Bài giảng Xoắn túi mật ở trẻ em đặc điểm lâm sàng và siêu âm - Bùi Thùy Diễm

XOẮN TÚI MẬT Ở TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM Báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn Báo cáo viên: BsCK1 Nguyễn Bùi Thuỳ Diễm Khoa CĐHA – Siêu âm, BV Nhi Đồng 1 • Tổng quan • Ca lâm sàng • Bàn luận • Kết luận Nội dung • Bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp, đặc biệt ở trẻ em. • Rất khó chẩn đoán trước mổ. • Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng: giống viêm túi mật. Tổng quan Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Tuổi 14 9 11 Giới Nam Nữ Nam Lý do nhập viện Đau bụng đột ngột vùng thượng vị -> vùng hạ sườn (P). Đau bụng vùng quanh rốn 3N Ói nhiều Sốt Đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị 2N, Buồn nôn, nôn 1 lần ra thức ăn và dịch. Đau ↑↑ Lâm sàng Ấn đau nhiều vùng hạ sườn phải, đề kháng (+). Bụng mềm, ấn đau nhiều vùng rốn và hạ sườn (P). Bụng không chướng, ấn đau vùng thượng vị, không rõ đề kháng CLS Công thức máu: BC 19.850/mm3, Neu 95%. Bilirubin máu, SGOT, SGPT và Amylase máu bình thường Siêu âm bụng CTM: bình thường (WBC:10980/mm3, N: 58,5%, L: 35,5%) CRP tăng ( 58,6mg/l) Siêu âm bụng CTM: BC 16920/ mm3, Neu: 83%. Bilirubine máu, men gan, amylase máu bình thường Siêu âm bụng Ca lâm sàng Ca lâm sàng Túi mật nông, trục xoay ngang, vách phù nề Cổ túi mật echo dày, có dấu whirpool Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Phẫu thuật nội soi Túi mật bị xoắn vùng cổ 1800, bị hoại tử hoàn toàn. Chỉ dính một phần ở cổ, phần giường không dính. Không thấy sỏi. Túi mật hoại tử đen. Cuống túi mật xoắn 1 vòng ngược chiều kim đồng hồ. Thân túi mật không dính vào gan. Túi mật căng to, xoắn hoại tử đen, chưa thủng, Giường túi mật nhỏ. Túi mật chỉ dính 1 phần nhỏ ở cổ túi mật Giải phẫu bệnh lý Hoại tử túi mật Hoại tử túi mật Hoại tử túi mật Ca lâm sàng • Năm 1898: Được mô tả lần đầu tiên bởi Wendel • Năm 2014: #500 ca được báo cáo. • Bệnh lý ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em. • G. Levard: hiếm khi được chẩn đoán trước mổ, có thể gây tử vong, chiếm 5%. • Là thách thức cho bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Bàn luận • Thường xảy ra ở người già, 60-80 tuổi, nữ nhiều hơn nam. • Trong dân số nhi khoa, đỉnh cao thường gặp: 6 đến 13 tuổi, • Tỉ lệ nam: nữ là 4:1. (*) • Bệnh cảnh lâm sàng rất giống với viêm túi mật. • Chẩn đoán sớm quan trọng -> tránh biến chứng như thủng hoặc viêm phúc mạc mật. Bàn luận **Cơ chế: • Chưa được biết rõ. • Nhiều giả thuyết: bẩm sinh, mắc phải. • Sự xáo trộn về sự di chuyển phôi thai của túi mật -> 3 biến thể giải phẫu: - Mạc treo túi mật nằm sấp - Mạc treo chỉ nâng cổ túi mật -> túi mật treo tự do, lơ lửng trong phúc mạc - Dạng trung gian: mạc treo chỉ đính 1 phần túi mật và cổ túi mật. Bàn luận Bàn luận **Yếu tố khởi phát: - Sự nặng lên và giãn ra của túi mật do sỏi hoặc tăng đột ngột lượng mật bên trong. - Sự di chuyển mạnh của cơ quan lân cận. - Sự di chuyển đột ngột của cơ thể hoặc trong chấn thương bụng. Bàn luận • Triệu chứng lâm sàng: không đặc hiệu • Hai thể xoắn túi mật (Carter và cs) : -Thể xoắn hoàn toàn (>180 độ): bệnh khởi phát cấp và bệnh cảnh cấp tính -Thể xoắn không hoàn toàn (<180 độ): bệnh khởi phát âm ỉ, lâm sàng có những đợt đau bụng tái diễn và tăng dần Bàn luận Bàn luận • Các xét nghiệm cũng không đặc hiệu, không giúp nhiều cho chẩn đoán. • Có thể tăng bạch cầu.(*) • Test chức năng gan bình thường . Bàn luận **Dấu hiệu siêu âm: ➢ Túi mật căng. Thành dày, cấu trúc lớp (+/-) ➢ Vị trí giải phẫu bất thường: - Trục xoay ngang - Nằm trước gan hoặc sang trái với dạng hình chóp. - Lơ lửng, thường không nằm ở vị trí giường túi mật. ➢ Thay đổi độ hồi âm của thành túi mật (hồi âm kém / hồi âm dày)(*) ➢ Đặc biệt vùng cổ túi mật vách hồi âm dày, có thể có dấu Whirlpool. ➢ Doppler màu: có thể không thấy tín hiệu dòng chảy ở vách. Bàn luận **Các phương tiện hình ảnh khác: ➢CTSan: túi mật dãn, vách dày, nằm ngoài giường túi mật, vách không tăng quang, có dịch ở quanh túi mật, có thể thấy dấu vòng xoáy. ➢MRI: túi mật dãn, không thấy được cổ túi mật trên mặt cắt Coronal, tăng tín hiệu ở vách trên hình T1 do hoại tử hoặc nhồi máu. Bàn luận Bàn luận Chẩn đoán phân biệt Siêu âm/ CT/ MRI Viêm túi mật cấp Sỏi mật, dày thành túi mật, túi mật giãn Viêm túi mật hoại tử/ khí thũng Khí trong thành hoặc trong lòng túi mật. Sung huyết thành túi mật trên siêu âm Doppler hoặc CT sau tiêm thuốc cản quang TM. Tín hiệu cao trên T1 của thành túi mật trên MRI nghi ngờ xuất huyết thành. Xoắn túi mật Chồng chéo với viêm túi mật hoại tử/ khí thủng vì chúng thường cùng xảy ra . Sỏi túi mật chỉ hiện diện khoảng 60% các trường hợp xoắn túi mật, ít hơn trong viêm túi mật cấp. Vị trí bất thường của túi mật. Túi mật nằm ngang , cổ túi mật nằm bên phải túi mật Cấu trúc hình nón ở vùng cổ túi mật. Dấu hiện vòng xoáy ở cổ túi mật Bàn luận • Xoắn túi mật là một bệnh lý ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em nhưng cần cảnh giác với bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm túi mật. • Chẩn đoán sớm dựa trên các dấu hiệu hình ảnh học, đặc biệt là trên siêu âm có thể tránh được biến chứng và giúp cải thiện tiên lượng bệnh. Kết luận • [1].Abu Daff N.S. Case report: Acute Torsion of the Gallbladder in a Child Eight Years of Age, 1985; 5(3): 187-188 • [2].Carter R, Thompson RJ, Jr., Brennan LP, Hinshaw DB. Volvulus of the gallbladder. Surg Gynecol Obstet. 1963;116:105– 108. • [3].Coquaz S, Gallbladder volvulus: two cases report, An Chir,2005; 130(4): 252-3 • [4].Elizabeth A. Boonstra et al.Torsion of the Gallbladder J. Gastrointest Surg. 2012 Apr; 16(4): 882–884. • [5].Levard G, Weil D, Barret D, Barbier J. Torsion of the gallbladder in children. J Pediatr Surg.1994;29:569–570 • [6].Janakan G, Ayantunde A, Hoque H. Acute gallbladder torsion: an unexpected intraoperative finding. WJES 2008;3:9. • [7].Nobuhisa Matsuhashi et al.,Volvulus of the gallbladder diagnosed by ultrasonography, computed tomography, coronal magnetic resonance imaging and magnetic resonance cholangio-pancreatography, World J Gastroenterol. 2006 Jul 28; 12(28): 4599–4601. • [8].Safra kesesi volvulusu, Gallbladder volvulus: Review of the literature and report of a case, Turk J Gastroenterol 2006; 17 (3): 209-211 • [9].Sharon Gabizon et al., Case Report Gallbladder Torsion: A Diagnostic Challenge Case Reports in Surgery, Volume 2014 (2014), Article ID 902814, 2 pages • [10].Stieber AC, Bauer JJ.Volvulus of the gallbladder. Am J Gastroenterol 1983;78:96–8. • [11].Shaikh AA, Charles A, Domingo S, Schaub G, Gallbladder volvulus: report of two original cases and review of the literature, Am Surg. 2005 Jan;71(1):87-9. • [12].Trevor C. Farnsworth and Carl A. Weiss, Diagnosis and Treatment of Gallbladder Torsion in a 6 Year Old, JSLS. 2013 Apr-Jun; 17(2): 327–329. • [13].Wendel AV. A case of floating gallbladder and kidney complicated with cholelithiasis with perforation of the gallbladder. Ann Surg 1898;27:199–20. Tài liệu tham khảo: XIN CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ ĐẠI BIỂU!