Bài giảng Viêm tụy cấp: Chẩn đoán và điều trị - Phạm Thị Hảo

VIÊM TỤY CẤP CHẨN ĐÓAN VÀ ĐiỀU TRỊ BS PHẠM THỊ HẢO Bộ Môn Nội-ĐHYD TPHCM MUÏC TIEÂU „ 1.Neâu ñöôïc nguyeân nhaân vieâm tuïy caáp „ 2.Trình baøy ñöôïc sinh lyù beänh cuûa vieâm tuïy caáp „ 3.Moâ taû ñöôïc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa VTC „ 4.Keå tieâu chuaån chaån ñoaùn vieâm tuïy caáp „ 5.Keå caùc chaån ñoaùn phaân bieät cuûa vieâm tuïy caáp „ 6.Trình baøy caùch ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa vieâm tuïy caáp „ 7.Keå ñöôïc bieán chöùng cuûa vieâm tuïy caáp „ ÑAÏI CÖÔNG  Laø 1 beänh thöôøng gaëp ôû khoa caáp cöùu caùc BV  Nhaäp vieän vôùi beänh caûnh ñau buïng caáp „ 10%-15% VTC dieãn tieán naëng coù theå töû vong  Nguyeân nhaân thöôøng gaëp thöù 14 cuûa töû vong do beänh lyù TH-GM ôû Hoa kyø → Caàn nhaän ñònh, ñaùnh giaù möùc ñoä naëng nheï, chaån ñoùan sôùm caùc cas VTC naëng → Xöû trí thích hôïp laøm giaûm tæ leä töû vong cuûa beänh ÑÒNH NGHÓA VTC VTC : quaù trình vieâm caáp tính cuûa tuî vôùi caùc sang thöông vieâm thay ñoåi ôû moâ tuî hoaëc/vaø ôû caùc cô quan xa VTC : quaù trình vieâm cuûa tuî hoaëc moâ chung quanh tuî do hieän töôïng hoaït hoaù men tuî ngay trong moâ tuî, ñaëc bieät laø trypsin VT ñöôïc xem laø VTC tröø khi coù caùc daáu hieäu cuûa VT maïn phaùt hieän ñöôïc treân CTscan hay ERCP NGUYEÂN NHAÂN TAÉC NGHEÕN „ 1/ Soûi maät „ - Laø nguyeân nhaân cuûa 40% VTC „ - Thöôøng xaûy ra khi coù soûi d< 5mm „ - Soûi gaây taéc ngheõn thoùang qua / keùo daøi ôû nhuù taù traøng „ - Soûi rôi vaøo loøng taù traøng trong ngaøy ñaàu tieân khôûi phaùt VTC „ - Soûi keït keùo daøi trong ñöôøng maät hoaëc nhuù taù traøng thöôøng gaây beänh caûnh naëng neà NGUYEÂN NHAÂN TAÉC NGHEÕN „ 2/ Soûi buøn / vi soûi „ - Do söï keát tuï cuûa caùc tinh theå trong maät „ - Coù theå gaây caùc ñôït VTC taùi phaùt khoâng giaûi thích ñöôïc nguyeân nhaân „ 3/ Khoái u „ - VTC coù theå laø bieåu hieän cuûa K tuïy nguyeân phaùt hoaëc di caên „ - Neân tìm ng nhaân K tuïy ôû BN lôùn tuoåi bò VTC NGUYEÂN NHAÂN RÖÔÏU, ÑOÄC CHAÁT, THUOÁC „ 1/ Röôïu „ - Laø ng nhaân cuûa cuûa ít nhaát 30% cas VTC „ - Cô cheá chöa roõ, coù caùc giaû thuyeát ñeå giaûi thích „ 2/ Ñoäc chaát „ - Methyl alcohol „ - Thuoác dieät coân truøng nhoùm phosphor höõu cô „ - Noïc ñoäc boï caïp NGUYEÂN NHAÂN „ RÖÔÏU, ÑOÄC CHAÁT, THUOÁC „ 3/ Thuoác „ - Cô cheá chöa roõ „ - Coù theå do phaûn öùng ñaëc dò vôùi thuoác, xaûy ra trong voøng 2 thaùng töø khi baét ñaàu duøng thuoác „ - Moät soá thuoác gaây VTC ñaõ ñöôïc chöùng minh: L-asparginase, azathioprine,6-mercaptopurine estrogen, ÖCMC,sulfasalazine, valproate NGUYEÂN NHAÂN CHUYEÅN HOÙA „ 1/ Taêng Triglyceride maùu „ - Nguyeân nhaân thöù 3 thöôøng gaëp „ - Triglyceride > 1000 mg/dL ( 11mmol/L ) „ - Amylase coù theå khoâng taêng nhieàu „ - Beänh sinh chöa roõ „ 2/ Taêng calcium maùu „ - Taát caû ng nhaân gaây taêng calcium maùu ñeàu laøm taêng men tuïy nhöng hieám khi gaây vieâm tuïy „ - Do laéng ñoïng calcium trong oáng tuïy vaø laøm hoïat hoùa trypsinogen trong nhu moâ tuïy NGUYEÂN NHAÂN NHIEÃM VI SINH VAÄT 1/ Virus - Virus quai bò thöôøng gaëp - Coxsackie virus - Virus vieâm gan ( HBV) - Influenza A vaø B - Enterovirus, CMV , rubella - HIV/ AIDS NGUYEÂN NHAÂN NHIEÃM VI SINH VAÄT „ 2/ Vi truøng „ - Salmonella species, Shigella species, „ - Thöôøng VTC khoâng phaûi laø bieåu hieän ñaàu tieân „ 3/ Kyù sinh truøng „ - Khoûang 15% cas VTC do beänh ñöôøng maät coù theå lieân quan nhieãm giun ñuõa „ - Coù theå do Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis NGUYEÂN NHAÂN NGUYEÂN NHAÂN KHAÙC (10%) - Pancreas divisum - Di truyeàn - Do BS gaây ra : sau ERCP, haäu phaãu vuøng buïng - Beänh maïch maùu : thieáu maùu cuïc boä, XVÑM - Chaán thöông - Loùet maët sau HTT - Linh tinh NGUYEÂN NHAÂN „ KHOÂNG ROÕ NGUYEÂN NHAÂN „ - Khoûang 10 -20% thaät söï voâ caên „ - Huùt thuoác laù coù theå laø nguy cô cuûa vieâm tuïy do röôïu vaø vieâm tuïy voâ caên Cấu trúc mô học bình thường của tụy SINH LYÙ Bình thöôøng, caùc teá baøo nang tuyeán cuûa tuïy töï baûo veä baèng moät soá cô cheá : + Caùc men tuïy ñöôïc toång hôïp vaø döï tröõ trong caùc haït zymogen döôùi daïng tieàn men chöa hoaït hoùa (trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase, proelastase, vaø prophospholipases) + Caùc haït zymogen coù ñoàng thôøi caû men tuïy chöa hoaït hoùa vaø chaát öùc cheá trypsin + Enterokinase hieän dieän ôû khu vöïc ruoät non SINH LYÙ BEÄNH  söï hoaït hoùa men tuïy  söï öùc cheá tieát men tuïy  caùc bieán ñoåi veà maïch maùu  söï tham gia cuûa heä TK SINH LYÙ BEÄNH : söï hoaït hoùa men tuïy „ Trong vieâm tuïy caáp : „ caùc tieàn men seõ ñöôïc hoaït hoùa ngay trong teá baøo nang tuyeán „ Cô cheá naøo daãn ñeán hieän töôïng naøy vaãn coøn ñang ñöôïc nghieân cöùu SINH LYÙ BEÄNH : söï öùc cheá tieát men tuïy „ Söï öùc cheá tieát men tuïy ñöôïc quan saùt treân nhieàu moâ hình thöïc nghieäm „ Do söï roái loaïn cuûa caùc boä maùy protein trong khung teá baøo chòu traùch nhieäm trong söï xuaát baøo taïi cöïc ñænh cuûa teá naøo nang tuyeán „ Söï öùc cheá tieát men tuïy naøy daãn ñeán vieâm tuïy vì ngaên caûn söï phoùng thích caùc men tuïy ñaõ hoaït hoùa ra khoûi teá baøo nang tuyeán SINH LYÙ BEÄNH : caùc bieán ñoåi veà maïch maùu „ -Coù söï bieán ñoåi veà maïch maùu xaûy ra sôùm trong caùc tröôøng hôïp dieãn tieán tôùi vieâm tuïy hoaïi töû „ Vuøng hoaïi töû laø vuøng töôùi maùu bôûi caùc maïch maùu bò co thaét phaùt hieän ñöôïc qua phim chuïp maïch maùu ôû giai ñoaïn sôùm ôû nhöõng beänh nhaân dieãn tieán ñeán vieâm tuïy hoaïi töû SINH LYÙ BEÄNH : söï tham gia cuûa heä TK „ Treân thöïc nghieäm: Khi kích thích thoaùng qua thuï theå vanilloid -1 (TRPV-1) ôû tuïy seõ gaây phoùng thích chaát P vaø calcitonin töø caùc taän cuøng thaàn kinh caùc chaát naøy gaây vieâm tuïy ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu hiện các tín hiệu nội bào làm tăng sản xuất cytokines, chemokines và các yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm Cytokines ñöôïc saûn xuaát seõ gaây suy chöùc naêng cuûa gan, phoåi, vaø maïch maùu Cytokines naøy taùc ñoäng tröïc tieáp leân caùc cô quan ñích gaây toån thöông teá baøo vaø suy chöùc naêng cô quan Cytokines taùc ñoäng giaùn tieáp baèng caùch hoaït hoùa caùc BCÑNTT trong tuaàn hoaøn, ñi ñeán caùc cô quan ñích vaø laøm trung gian cho nhöõng ñaùp öùng coù haïi ôû nhöõng cô quan ôû xa SINH LYÙ BEÄNH : heä quaû cuûa vieâm tuïy naëng 1. Vieâm tuïy phuø moâ keõ ( Interstitial oedematous pancreatitis) -Ñaïi theå: tuïy to lan toûa ( hoaëc khu truù ) do vieâm -Treân CTscan: tuïy to vôùi nhu moâ ñoàng nhaát caùc thay ñoåi do vieâm ôû moâ môõ quanh tuïy (vuøng môø , caùc daûi môõ) tuï dòch taïi tuïy / quanh tuïy PHAÂN LOÏAI VIEÂM TUÏY CAÁP Vieâm tuïy phuø neà moâ keõ PHAÂN LOÏAI VIEÂM TUÏY CAÁP „ 2. Vieâm tuïy hoïai töû ( Necrotising pancreatitis )  Thöôøng gaëp : hoïai töû nhu moâ tuïy vaø hoïai töû moâ quanh tuïy  Ít gaëp hôn: hoïai töû moâ quanh tuïy  Hieám gaëp : hoïai töû moâ tuïy 3. Hoïai töû tuïy nhieãm truøng ( Infected pancreatic necrosis ) PHAÂN LOÏAI VIEÂM TUÏY CAÁP 1.Ñau buïng: (95%) -Do caêng tuyeán tuïy, do thoùat dòch sau phuùc maïc hay vieâm phuùc maïc. -Tính chaát : + ñau thöôïng vò, quanh roán, haï söôøn traùi + lan sau löng + ñaït ñænh sau > 30 phuùt ‟ vaøi giôø + keùo daøi nhieàu giô ø- nhieàu ngaøy + giaûm ñau khi cuùi ra tröôùc, naèm nghieâng traùi TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG 2.Buoàn noân vaø noân ( 85%) -Noân xong khoâng giaûm ñau -Noân raát nhieàu duø khoâng lieät ruoät vaø heïp moân vò TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG „ Soát + Gaëp ôû 60% tröôøng hôïp + Soát nheï + Soát cao coù theå coù vieâm ñöôøng maät, hoaëc hoaïi töû voâ truøng hoaëc coù nhieãm truøng • Maïch nhanh vaø haï huyeát aùp + Gaëp ôû 40% tröôøng hôïp + Do giaûm theå tích noäi maïch, taêng tính thaám thaønh maïch, daõn maïch vaø xuaát huyeát TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: TCTT -Caûm öùng thaønh buïng, ñeà khaùng thaønh buïng thöôøng gaëp -Nhu ñoäng ruoät giaûm hoaëc maát -Traøn dòch maøng phoåi thöôøng laø beân traùi, coù theå caû 2 beân -Vaøng da nheï cuõng thöôøng gaëp -Veát xuaát huyeát döôùi da ôû söôøn löng traùi vaø hoâng traùi ( daáu Turner-Grey), ôû quanh roán ( daáu Cullen) laø daáu hieäu cuûa xuaát huyeát sau phuùc maïc TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG: TCTT CAÄN LAÂM SAØNG 1.Ñònh löôïng men tuïy Amylase maùu + Taêng trong voøng vaøi giôø sau khôûi phaùt vieâm tuïy caáp, + Veà bình thöôøng sau 24-48 giôø ( 3-5 ngaøy ) + Amylase maùu taêng gaáp 3 laàn giôùi haïn treân ngöôõng bình thöôøng coù giaù trò ñaëc hieäu cao ñeå chaån ñoaùn VTC +Coù yù nghóa chaån ñoùan, khoâng lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa vieâm tuïy caáp NGUYEÂN NHAÂN TAÊNG AMYLASE MAÙU Chaán thöông tuïy Vieâm tuïy Nang giaû tuïy AÙp-xe tuïy Ung thö tuïy Beänh lyù ñöôøng maät Vieâm tuùi maät caáp Taéc ngheõn oáng maät chuû Thuûng oå loeùt DD-TT Taéc ruoät Thieáu maùu hay nhoài maùu ruoät Vieâm phuùc maïc Vieâm ruoät thöøa caáp Vôõ thai ngoaøi töû cung Vôõ/ boùc taùch tuùi phình ñoäng maïch chuû Vôõ laùch Suy thaän Nhieãm cetone-acide do ÑTÑ Boûng Beänh lyù tuyeán nöôùc boït Quai bò Ung thö : tuïy, thöïc quaûn, buoàng tröùng Macroamylasemia ( tình traïng taêng keùo daøi cuûa amylase maùu do thaän giaûm thaûi tieát amylase coù trong löôïng phaân töû cao) Ñònh löôïng Lipase maùu coù ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cao hôn amylase Bình thöôøng : 0,2 ‟ 0,5UI/ml VTC: taêng gaáp 2-3 laàn -Lipase taêng sôùm, song song vôùi amylase, keùo daøi hôn amylase maùu neân ñöôïc duøng ñeå chaån ñoaùn vieâm tuïy sau khi ñaõ qua khoûi côn caáp CAÄN LAÂM SAØNG 1.Ñònh löôïng men tuïy CAÄN LAÂM SAØNG Caùc xeùt nghieäm chæ ñieåm hieän töôïng vieâm + Baïch caàu taêng trong maùu: coù khi coù phaûn öùng gioáng beänh baïch caàu ngay caû khi khoâng coù nhieãm truøng + C-reactive protein (CRP) taêng leân vaøo ngaøy thöù hai sau khôûi phaùt VTC + Caùc xeùt nghieäm naøy khoâng coù giaù trò chaån ñoaùn nhöng coù yù nghóa tieân löôïng CAÄN LAÂM SAØNG Caùc xeùt nghieäm coù chæ ñieåm toån thöông ôû ñöôøng maät: + Taêng ALT laø xeùt nghieäm nhaïy nhaát ñeå phaùt hieän taéc ngheõn ñöôøng maät caáp do soûi Men ALT/AST taêng nhanh vaø giaûm nhanh laø daáu hieäu ñaëc tröng cuûa VTC do soûi keøm vôùi söï taéc ngheõn ñöôøng maät thoaùng qua taïi vuøng nhuù taù traøng + Amylase maùu treân 2000 IU/L cuõng gôïi yù cho caên nguyeân ñöôøng maät cuûa VTC + Taêng bilirubin maùu thöôøng gaëp ôû VTC do soûi maät CAÄN LAÂM SAØNG  Xquang buïng khoâng söûa soïan: „ ”buïng ngoïai khoa” „ “quai ruoät canh gaùc”: quai ruoät non öù khí ôû haï söôøn traùi „ “ ñaïi traøng caét cuït” : ñoaïn ñaïi traøng ngang bò caét cuït ôû vuøng tuïy vieâm „ traøn dòch ñaùy phoåi traùi „ noát hoùa voâi vuøng tuïy „ Soûi maät ( daïng soûi can-xi hoaù) Sieâu aâm buïng: +caùc toån thöông tuïy - Tuïy phuø neà, ñoä phaûn aâm giaûm - Taêng kích thöôùc - Caùc oå hoïai töû vuøng tuïy - Tuï dòch quanh tuyeán tuïy - Nang giaû tuïî +beänh lyù ñöôøng maät ñi keøm -soûi, giun trong ñöôøng maät, tuùi maät → sieâu aâm tuïy : khaûo saùt khoù do tình traïng tröôùng hôi trong quai ruoät CAÄN LAÂM SAØNG CT scan Coù theå bình thöôøng trong 30% VTC nheï Luoân baát thöôøng trong cas VTC vöøa hay naëng Neân thöïc hieän khi nghi VTC naëng vaø coù bieán chöùng Cho hình aûnh roõ hôn sieâu aâm Khoâng bò aûnh höôûng bôûi tình traïng tröôùng hôi trong quai ruoät Coù caùc tieâu chuaån veà kyõ thuaät cuûa CT scan ñeå chaån ñoaùn vieâm tuî CAÄN LAÂM SAØNG CT scan trong VTC 1/ Ñeå loaïi tröø nhöõng beänh lyù naëng khaùc trong oå buïng ( nhoài maùu maïc treo, thuûng oå loeùt,) 2/ Phaân ñoä naëng cuûa VTC 3/ Xaùc ñònh bieán chöùng 4/ Choïc huùt tuî vôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm hay CT giuùp xaùc ñònh nhieãm Choáng chæ ñònh CT scan coù tieâm thuoác caûn quang ôû BN coù tieàn söû dò öùng thuoác vaø coù suy thaän (creatinine > 2 mg/dL) Hình aûnh vieâm tuî hoaïi töû coù theå chöa xuaát hieän cho ñeán 48- 72 giôø sau khi baét ñaàu beänh COÄNG HÖÔÛNG TÖØ (MRI) „ + Hình aûnh cuõng gioáng nhö CT scan. Khi tieâm gadolinium, MRI cho thaáy hình aûnh giaûm töôùi maùu tuïy „ + MRI ñaét hôn, thöïc hieän laâu hôn CT „ + Ít choáng chæ ñònh hôn ( nhö luùc coù thai, dò öùng thuoác caûn quang) „ + MRI coù ñoä nhaïy ñeán 90% trong phaùt hieän soûi maät CHUÏP MAÄT TUÏY NGÖÔÏC DOØNG QUA NGAÕ NOÄI SOI (ERCP) „ + Khoâng coù vai troø trong chaån ñoaùn vieâm tuïy caáp „ + Coù ích trong chaån ñoaùn vieâm tuïy caáp taùi phaùt nhieàu laàn maø khoâng tìm ñöôïc nguyeân nhaân. Ñaëc bieät laø vieâm tuïy maïn nheï, pancreas divisum, beänh lyù cô voøng Oddi „ + Coøn ñöôïc duøng ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vieâm tuïy caáp do soûi maät toàn taïi keùo daøi SIEÂU AÂM QUA NOÄI SOI Endoscopic Ultrasonography ( EUS ) „ + Coù ích trong moät soá tröôøng hôïp vieâm tuïy caáp, nhö phaùt hieän soûi ñöôøng maät, soûi boùng Vater, töø ñoù giuùp phaùt hieän beänh nhaân coù chæ ñònh laøm ERCP „ + Coù ích trong chaån ñoaùn phaân bieät VTC khoâng tìm ñöôïc nguyeân nhaân, phaùt hieän ñöôïc u nhoû ôû tuïy, u boùng Vater, pancreas divisum, vieâm tuïy maïn „ + Höôùng daãn choïc huùt nang giaû tuïy qua noäi soi „ CHAÅN ÑOÙAN Chaån ñoaùn xaùc ñònh • Chaån ñoùan thöôøng ñöôïc chaáp nhaän khi coù 2 trong 3 TC sau : • (1) ñau buïng caáp kieåu VTC • (2) amylase vaø/hoaëc lipase /maùu ≥ 3 laàn giôùi haïn treân cuûa trò soá BT (3) hình aûnh ñieån hình cuûa VTC treân CT scan CHAÅN ÑOÙAN Nhöõng yeáu toá hoã trôï cho chaån ñoaùn  Côn ñau buïng khôûi phaùt thình lình  Tieàn söû coù nhöõng côn ñau tröôùc ñaây, thöôøng lieân quan uoáng röôïu ( chaån ñoaùn phaân bieät ñôït caáp cuûa vieâm tuïy maïn)  Buoàn noân, noân, vaõ moà hoâi  Khaùm : buïng ñau nhieàu, buïng tröôùng, soát  XN maùu: BC taêng, amylase/ lipase taêng CHAÅN ÑOÙAN Chaån ñoaùn phaân bieät  Beänh caáp cöùu ngoïai gaây ñau buïng caáp + Thuûng taïng roãng, ñaëc bieät laø thuûng oå loeùt DD-TT + Nhoài maùu maïc treo + Taéc ruoät caáp + Vieâm tuùi maät caáp + Phình ñoäng maïch chuû boùc taùch Beänh noäi khoa gaây ñau buïng caáp: + Nhoài maùu cô tim + Côn ñau do vieâm loùet daï daøy-taù traøng + Vieâm phoåi + Nhieãm toan-ceton do ñaùi thaùo ñöôøng + Beänh lyù moâ lieân keát keøm vieâm maïch maùu Trường hợp lâm sàng BEÄNH NHAÂN COÙ TC CUÛA VTC CÑ XAÙC ÑÒNH CÑ KHAÙC Khoâng coù Ñaùnh giaù ñoâ naëng cuûa VTC Ñieàu trò theo höôùng daãn NN cuûa VTC? naëng nheï e 5 Khoâng soûi maät -Buø dòch vaø caùc bieän phaùp hoã trôï -Nuoâi aên -Giaûm ñau Soûi maät vieâm ñöôøng maät, ngheõn taéc ñöôøng maät? Caét tuùi maät Khoâng coù ERCP vaø sphincterotomy ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP Raát caàn thieát  Ñeå toái öu hoùa vieäc ñieàu trò  Ñeå phoøng ngöøa, haïn cheá xaûy ra suy cô quan vaø bieán chöùng cuûa beänh Ñieàu trò VTC phöùc taïp vì :  Khoâng theå phaân bieät beänh naëng nheï trong gñ sôùm cuûa beänh  VTC naëng chuû yeáu döïa treân LS ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP  Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng coù yù nghóa trong:  Tieân löôïng: döï ñoaùn bieán chöùng hoaëc nhu caàu theo doõi saùt ôû khoa chaêm soùc tích cöïc Tieân löôïng seõ höôùng daãn vieäc söû duïng khaùng sinh phoøng ngöøa, chuïp hình ñöôøng maät khaån caáp, thöïc hieän ERCP sôùm Tieân löôïng giuùp döï ñoaùn ñöôïc khaû naêng thaønh coâng hay thaát baïi cuûa ñieàu trò „  Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng döïa treân 3 yeáu toá: „ +Xeùt nghieäm maùu chuyeân bieät „ +Laâm saøng „ +Chaån ñoaùn hình aûnh ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP Caùc yeáu toá nguy cô cuûa VTC naëng:  Tuoåi > 60  Beùo phì BMI ≥ 30  Coù keøm beänh khaùc ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP Chæ ñieåm cuûa VTC naëng trong voøng 24 giôø:  HC ñaùp öùng vieâm toaøn thaân ( SIRS )  Coâ ñaëc maùu HCt > 44 %  BISAP : BUN > 22mg%, Impaired mental status, SIRS ( 2/4 TC ) , Age > 60, Pleural Effusion / XQ ( BISAP > 3 : taêng 7 -12 laàn nguy cô xuaát hieän suy cô quan )  Suy cô quan: HA max130, hoâ haáp PaO2 2mg/dL ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP „ Chæ ñieåm cuûa VTC naëng trong luùc ôû BV: „ Suy cô quan keùo daøi ( ≥ 48 giôø ) „ Hoaïi töû tuïy „ Nhieãm truøng trong BV Chæ soá VTC khoâng naëng ( HAPS – harmless acute pancreatitis score) „ Döï ñoaùn VTC khoâng naëng vôùi ñoä chính xaùc 98% „ Goàm: buïng khoâng ñeà khaùng, HCt bình thöôøng , creatinin bình thöôøng ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP Xeùt nghieäm chuyeân bieät: „  Dung tích hoàng caàu: „ +Laø 1 xeùt nghieäm ñôn giaûn „ +Hct > 44% taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän, hoaëc ôû möùc cao vaø khoâng giaûm sau 24 giôø buø dòch laø daáu hieäu cuûa coâ ñaëc maùu do maát dòch vaøo khoang sau phuùc maïc. Ñaây laø yeáu toá tieân löôïng naëng „ +Hct <44% taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän vaø khoâng taêng trong 24 giôø ñaàu thì tæ leä vieâm tuïy hoaïi töû chæ 4% ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP Xeùt nghieäm chuyeân bieät:  C-reactive protein (CRP): „ +Tieân löôïng hoaïi töû tuïy „ +CRP > 150mg/L gaëp ôû 95% vieâm tuïy coù hoaïi töû ôû ngaøy thöù 2 nhaäp vieän  Procalcitonin: Phaân bieät VTC nheï vaø naëng trong 24 giôø ñaàu ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP „  Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm toaøn thaân „ ( Systemic Inflammatory Response Syndrome)(SIRS) „ + Laø daáu hieäu baùo tröôùc cho hoäi chöùng suy chöùc naêng ña cô quan, ñaëc bieät khi keùo daøi treân 48 giôø „ + Goàm nhöõng tieâu chuaån sau : „ Thaân nhieät > 380C hoaëc < 360C „ Nhòp tim >90 laàn/ phuùt „ Hoâ haáp > 20 laàn/phuùt „ Baïch caàu >12000 hoaëc < 4000 /mm3 „ + SIRS ñöôïc xaùc ñònh khi coù ≥ 2 tieâu chuaån YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG Laâm saøng Caän laâm saøng (J.H.C.Ranson) 1.Tình traïng soác 2.Daáu vieâm phuùc maïc 3.Suy hoâ haáp caáp 4. Suy thaän caáp 5. Xuaát huyeát (da nieâm, noäi taïng) Luùc nhaäp vieän Qua 48 giôø theo doõi -Tuoåi >55 -Taêng Ureâ maùu > 5mg/dL -BC>16000/mm 3 -PaO 2 <60 mmHg -Ñöôøng huyeát>10mmol/l -Calci maùu <2mmol/l(<8mg/dL) -LDH >350UI/L -Giaûm Hct >10% -AST (SGOT) > 250UI/L -Döï tröõ kieàm giaûm >4 mmol/L -Thoaùt dòch moâ keõ> 6lít  Neáu coù töø 3 tham soá neâu treân laø vieâm tuïy caáp naëng ( VTC do röôïu ) YEÁU TOÁ TIEÂN LÖÔÏNG NAËNG Vieâm tuïy caáp khoâng do röôïu • Luùc nhaäp vieän Qua 48 giôø theo doõi • -Tuoåi >70 -Ureâ maùu taêng > 2 mg/dL • -BC>18 000/mm3 -PaO 2 <60 mmHg • -Ñöôøng huyeát >220mg/dL -Calci maùu <2mmol/l ( <8mg/dL) • -LDH > 400UI/L -Hct giaûm >10% • -AST (SGOT)>440UI/L -Döï tröõ kieàm giaûm >5 mmol/L -Thoaùt dòch moâ keõ > 6L Neáu coù töø 3 tham soá neâu treân laø vieâm tuïy caáp naëng ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP TIEÂU CHUAÅN ATLANTA „ Suy cô quan : - Choaùng : HAmax < 90 mmHg - Suy hoâ haáp : Pa O2 ≤ 60 mmHg - Suy thaän : Creatinin ht > 2mg/dL - Xuaát huyeát tieâu hoùa > 500 mL/24 giôø „ Bieán chöùng taïi choã: - Hoaïi töû -Aùp-xe -Nang giaû „ Daáu hieäu tieân löôïng sôùm khoâng toát - Tieâu chuaån Ranson’s ≥ 3 - Ñieåm APACHE ‟II > 8 Giai đọan của VTC: gđ sớm • Thường kết thúc vào cuối tuần thứ 1 • Có thể kéo dài đến tuần thứ 2 • Các rối lọan do đáp ứng của cơ thể với tổn thương tại tụy • Nếu có SIRS sẽ tăng nguy cơ của suy cơ quan • Độ nặng của VTC dựa vào sự hiện diện và thời gian kéo dài của suy cơ quan Classification of acute pancreatitis-2012, Gut 2012 Giai đọan của VTC: gđ trễ • Có các dấu hiệu tòan thân của hiện tượng viêm • Có biến chứng tại chỗ • Thường xảy ra ở VTC mức độ nặng-trung bình hoặc VTC nặng • Suy cơ quan kéo dài là yếu tố chính để đánh giá độ nặng của VTC • Cần có tiêu chuẩn chẩn đóan về LS và hình ảnh học Classification of acute pancreatitis-2012, Gut 2012 ĐỘ NẶNG CỦA VTC • VTC mức độ nhẹ • VTC mức độ nặng trung bình/ vừa • VTC mức độ nặng Suy cơ quan tạm thời : < 48 giờ Suy cơ quan kéo dài: > 48 giờ Biến chứng tại chỗ: ổ tụ dịch quanh tụy và tụ dịch họai tử cấp Biến chứng tòan thân: bệnh mắc đồng thời nặng lên do VTC ĐỘ NẶNG CỦA VTC  Có SIRS và SIRS kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ VTC có biến chứng BN nên được đt như VTC nặng Suy CQ từ những ngày đầu tiên thường có nguy cơ tử vong cao ( 36-50% ) Mức độ VTC ( Atlanta hiệu chỉnh 2012) • VTC nhẹ - Không suy cơ quan - Không biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân • VTC nặng trung bình/vừa - Suy CQ tạm thời ( <48 giờ) và/hoặc - Biến chứng tại chỗ hoặc tòan thân, không kèm suy cơ quan • VTC nặng - Suy CQ kéo dài ( >48 giờ) Suy 1 cơ quan Suy nhiều cơ quan CƠ QUAN ĐIỂM 0 1 2 3 4 Hô hấp (PaO2/FiO2) > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101 Thận: Creatinin máu (µmol/l) Creatinin máu (mg/dl) < 134 < 1,4 134 – 169 1,4 – 1,8 170 – 310 1,9 – 3,6 311 – 439 3,6 – 4,9 > 439 > 4,9 Tuần hòan (HATT, mmHg), không vận mạch > 90 < 90, đáp ứng dịch < 90, không đáp ứng dịch < 90, pH < 7,3 < 90, pH < 7,2 THANG ĐIỂM MARSHALL CHO SUY CƠ QUAN Classification of acute pancreatitis-2012, Gut 2012 ĐIỂM ≥ 2 Ở BẤT KỲ CƠ QUAN NÀO -> SUY CƠ QUAN ÑAÙNH GIAÙ ÑOÄ NAËNG CUÛA VIEÂM TUÏY CAÁP CT scan buïng 5 ñoä naëng cuûa VTC A.Tuïy bình thöôøng phuø hôïp vôùi vieâm tuî nheï B. Tuî to khu truù hay lan toaû, hình daïng khoâng ñeàu vaø khoâng ñoàng nhaát, khoâng vieâm quanh tuî C. Nhö B vaø coù vieâm quanh tuî D. Nhö C vaø coù tuï dòch ñôn ñoäc E. Nhö C vaø coù tuï dòch quanh tuî ( ≥ 2 ) hay coù khí trong tuî/ sau phuùc maïc Balthazar grade score : A=0 B=1 C=2 D=3 E=4 Computed Tomography Grading System of Balthazar CT scan trong VTC • Chæ soá hoaïi töû (Necrosis score): 0 = khoâng hoaïi töû 2= hoaïi töû ñeán 1/3 tuî 4= hoaïi töû ñeán 50% tuî 6= hoaïi töû > 50 % tuî CTSI = Balthazar grade score + necrosis score Chæ soá cao nhaát = 10 ( Balthazar grade E + hoaïi töû > 50%) KHỞI PHÁT VIÊM TỤY CẤP ( Onset of Acute Pancreatitis) • Được tính từ lúc khởi phát cơn đau bụng cấp • Không phải tính từ lúc nhập viện • Thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc nhập viện lần đầu tiên cần được ghi nhận Classification of acute pancreatitis -2012, Gut 2012 CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN  3 nguyeân nhaân thöôøng gaëp: soûi, röôïu, Triglyceride/maùu  Caùc nguyeân nhaân ít gaëp khaùc  Nguyeân nhaân caàn xem xeùt khi coù nhieàu ñôït taùi phaùt cuûa VTC khoâng roõ NN: - Beänh tieàm aån cuûa ñöôøng maät/ oáng tuïy ( vi soûi, soûi buøn ) - Do thuoác - Taêng Triglyceride maùu - Ung thö tuïy - Pancreas divisum - Roái loaïn chöùc naêng cô voøng Oddi - Xô hoùa nang - Khoâng roõ NN BIEÁN CHÖÙNG „ Bieán chöùng taïi tuïy 1. Tuï dòch caáp tính taïi tuïy 2. Hoaïi töû 3. Vieâm tuïy hoaïi töû nhieãm truøng 4. Nang giaû tuïy 5. Aùp-xe tuïy 6. Baùng buïng 7. Roø tuïy 8. Bieán chöùng maïch maùu 9. Taéc ngheõn daï daøy ‟ruoät 10. Xuaát huyeát tieâu hoùa BIEÁN CHÖÙNG Bieán chöùng heä thoáng „ 1. Suy chöùc naêng ña cô quan „ Bieán chöùng taïi phoåi: ARDS, xeïp phoåi, traøn dòch maøng phoåi, vieâm phoåi „ 2. Hoaïi töû môõ ôû caùc cô quan khaùc ngoaøi tuïy „ 3. Caùc bieán chöùng heä thoáng khaùc - Choaùng tim, suy thaän caáp „ - Hoân meâ, luù laãn do phuø naõo „ - Ñoâng maùu noäi maïch lan toûa „ - Chuyeån hoùa: haï calci maùu, haï magne maùu, taêng ñöôøng maùu „ - XHTH do loeùt trôït, hoaëc do bieán chöùng maïch maùu. „ - Muø thoaùng qua „ ÑIEÀU TRÒ Nguyeân taéc  Giaûm ñau  Buø dòch, caân baèng ñieän giaûi  Cho tuïy nghæ ngôi: Nhòn aên ñöôøng mieäng, giaûm tieát tuïy trong VTC naëng  Dinh döôõng: nuoâi aên baèng ñöôøng ruoät, hoaëc ñöôøng tónh maïch trong VTC naëng  Söû duïng khaùng sinh hôïp lyù  Giaûi quyeát bieán chöùng  Ñieàu trò nguyeân nhaân KEÁT LUAÄN  VTC laø beänh thöôøng gaëp ôû phoøng caáp cöùu / BV  Tröùôc 1 cas ñau buïng caáp, neân thöû Amylase maùu vaø NT  Nguyeân nhaân thöôøng gaëp ôû VN: soûi maät, röôïu vaø taêng TG  VTC nheï va øVTC naëng coù tieân löôïng raát khaùc nhau: VTC nheï töû vong < 10% VTC naëng töû vong töø 40-60%  Tieáp caän chaån ñoaùn vaø ñieàu trò VTC neân theo caùch tieáp caän theo töøng giai ñoaïn beänh