Bài giảng Viêm khớp dạng thấp - Nguyễn Thị Kim Liên

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Ths. Bs. Nguy n Th Kim Liênễ ị Đ i h c Y Hà n iạ ọ ộ ĐẠI CƯƠNG  Là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp.  Là bệnh mang tính chất XH: thường có, diễn biến kéo dài, hậu quả tàn phế  Nhiều tên gọi: Thấp khớp teo đét, VĐKDT, VK mãn tính tiến triển, VĐKNK không đặc hiệu., VKDT.  0,5-3% dân số . 20% điều trị tại viện.  Phụ nữ trung niên: 70% nữ, 60-70% >30 tuổi  Có tính chất gia đình Nguyên nhân 1. Yếu tố tác nhân gây bệnh: Vi rus ??? 2. Yếu tố cơ địa: Giới, tuổi 3. Yếu tố di truyền: có tính chất gia đình, VKDT: 60-70% HLADR4 4. Yếu tố thuận lợi: suy yếu, mệt mỏi, bệnh truyền nhiễm, lạnh ẩm kéo dài, phẫu thuật. Cơ chế sinh bệnh Tác nhân gây bệnh Cơ địa Kháng thể Tự kháng thể Phức hợp miễn dịchThực bàoMen tiêu thể Màng hoạt dịch khớp Viêm khớp không đặc hiêu Dính biến dạng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Viêm khớp 1.1. Khởi phát: - Viêm 1 khớp (2/3): khớp nhỏ bàn tay (1/3), 1/3 khớp gối, 1/3 các khớp khác. - Tính chất:sưng đau rõ, hình thoi, cứng khớp buổi sáng 10-20% - Diễn biến: 1 vài tuần- vài tháng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.2. Giai đoạn toàn phát: Vị trí Tỉ lệ Bàn tay Cổ tay 90% Khớp ngón gần 90% Khớp bàn ngón 80% Khớp khuỷu 60% Khớp gối 70% Bàn chân Cổ chân 70% Ngón chân 60% Các khớp khác Hiếm gặp TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Tính chất viêm: - Đối xứng 95% - Sưng phần mu tay - Sưng, đau, hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có dịch khớp gối. - Cứng khớp buổi sáng 90% - Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng) - Các ngón tay hình thoi (ngón 2, 3, 4) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Diễn biến: - Viêm khớp nặng dần, tăng dần, phát triển thêm các khớp khác - Dính biến dạng khớp (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò, dính khớp gối) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2. Triệu chứng toàn thân, ngoài khớp: 2.1. Toàn thân: - Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da niêm mạc xanh, rối loạn thần kinh thực vật TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.2. Da: - Hạt dưới da: 10-20% (VN: 5%) + cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, không đau, không lỗ rò, không di động vì dính vào nền xương ở dưới, có kích thước 5-20mm + Vị trí: xương trụ gần khớp khuỷu, xương chầy gần khớp gối, hoặc khớp khác, 1 đến vài hạt Da khô, teo và xơ (các chi) - Lòng bàn tay chân giãn mạch đỏ hồng. - Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch: loét vô khuẩn ở chân, phù chi (chi dưới) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.3. Cơ, gân, dây chằng, bao khớp: - Teo cơ rõ rệt vùng quanh khớp tổn thương: + Cơ gian cốt, cơ giun, cơ đùi, cẳng chân. - Viêm gân: Viêm gân Achille - Dây chằng: Viêm co rút, hoặc giãn dây chằng - Bao khớp: Phình ra thành kén hoạt dịch (kén Baker) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.4. Nội tạng: Rất hiếm gặp - Tim: kín đáo VMNgTim, rối loạn dẫn truyền, ít tổn thương màng trong tim và van tim - Hô hấp: Viêm MF nhẹ, xơ phế nang - Hạch: nổi to, và đau ở mặt trong cánh tay. - Lách: Lách to, giảm bạch cầu (HC Felty) - Xương mất vôi, gãy xương tự nhiên TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.5. Mắt, thần kinh, chuyển hóa: - Viêm giác mạc, viêm mống mắt thể mi - Chèn ép dây thần kinh ngoại biên - Thiếu máu nhược sắc - Rối loạn thần kinh thực vật - Nhiễm amyloid: thận, xuất hiện muộn Xét nghiệm 1. XN chung: - CTM: hồng cầu giảm, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm. - VSS tăng - Sợi huyết tăng, phản ứng lên bông (+) - Điện di Pr: alb giảm, globulin tăng - Haptoglobin, seromucoid, orosomucoid, C pr(+) Xét nghiệm 2. XN miễn dịch: - Waaler- Rose và latex: + Phát hiện yếu tố dạng thấp (tự KT) - Cánh hoa hồng dạng thấp - Tế bào Hargraves, KTKN, KT kháng acid nhân, KT kháng quanh nhân - Anti CCP: Anti-cyclic citrullinated peptide Có đô đặc hiệu cao, độ nhậy kém Chỉ ở VKDT Xét nghiệm 3. Dịch khớp: - Mucin giảm, dich khớp lỏng, giảm độ nhớt, màu vàng nhạt. - Lượng tế bào tăng nhiều: BC DDNTT, bào tương có nhiều hạt nhỏ (KN_KT)- ragocytes - Waaler- Rose và latex: (+) sớm hơn cao hơn so với máu - Lượng bổ thể trong dich khớp giảm Sinh Thiết 1. Sinh thiết MHD: - Tăng sinh các hình lông của MHD - Tăng sinh lớp TB phủ hình lông - Đám hoại tử giống tơ huyết - Tăng sinh nhiều mạch máu tân tạo ở phần tổ chức đệm. - Lymphocyst, Plasmocyst 2. Sinh thiết hạt dưới da: - Ở giữa: đám lớn hoại tử dạng tơ huyết - Xung quanh: nhiều tế bào Lympho, plasmocyst X Quang 1. Dấu hiệu chung: - Đầu tiên: Mất vôi đầu xương, cản quang phần mềm quanh khớp. - Hình khuyết nhỏ, bào mòn xương giữ sụn khớp và đầu xương, khe khớp hẹp. - Hủy hoại sụn khớp, đầu xương gây nên dính và biến dạng khớp. X Quang 2. Hình ảnh đặc biệt: Bàn ngón tay - Khe khớp, ranh giới giữa các xương hẹp mờ, sau sẽ dính một khối. - Đầu xương bàn ngón tay: Hình khuyết, khe khớp hẹp rồi dính - Không thấy tổn thương khớp ngón xa TI N TRI NẾ Ể  Diễn biến kéo dài nhiều năm, từ từ tăng dần, hoặc từng đợt.  Nặng lên khi: lạnh, chấn thương, nhiễm khuẩn, phẫu thuật.  4 giai đoạn Steinbroker Giai đoạn I: - tổn thương mới khu trú ở MHD - Sưng đau phần mềm - XQ chưa có thay đổi - Còn VĐ được gần như bình thường TI N TRI NẾ Ể Giai đoạn II: - Tổn thương 1 phần đến đầu xương, sụn khớp. - XQ: hình khuyết, khe khớp hẹp. - VĐ bị hạn chế: tay còn nắm được, đi lại bằng gậy, nạng TI N TRI NẾ Ể Giai đoạn III: - Tổn thương nhiều đến đầu xương, sụn khớp. - XQ: DÍnh khớp một phần - VĐ còn ít:bệnh nhân tự phục vụ SHHN, không đi lại được Giai đoạn IV: - Dính khớp và biến dạng khớp trầm trọng - Mất hết chức năng vận đông, tàn phế hoàn toàn - Thường sau 10- 20 năm Biến chứng - Nhiễm khuẩn phụ: Lao - Do dùng thuốc điều trị VKDT: Steroid, NSAID, giảm đau, choloroquin, muối vàng, ức chế MD - Chèn ép TK - Tim, thận, và mắt: Hiếm Tiên l ngượ  Bệnh nặng: tt nội tạng, số khớp viêm, phản ứng Waaler-Rose(-)  Chẩn đoán và điều trị muộn Thể lâm sàng A. Thể bệnh theo triệu chứng 1. Thể một khớp: hay ở khớp gối, chẩn đoán khó, sinh thiết MHD 2. Thể lách to: - HC Felty: lách to, BC giảm, gan to, nổi hạch, xạm da 3. Thể kèm hội chứng Sjogren Gougerot - VKDT + Teo tuyến nước bọt, tuyến nước mắt: HC khô mắt, miệng 4. Thể xuất hiện sau bệnh bụi phổi (HC Caplan):bụi than, silic Th b nh theo ti n tri nể ệ ế ể 1. Thể lành tính: Tiến triển chậm, số lượng khớp viêm ít 2. Thể nặng: nhiều khớp, có sốt, có biểu hiện nội tạng, tiến triển rất nhanh, liên tục 3. Thể ác tính: sốt cao, tràn dịch khớp gối, tiến triển rất nhanh dẫn đến dính và biến dạng khớp. Thể theo cơ địa 1. Thể ở nam giới: nhẹ, không điển hình 2. Thể ở người già: sau 60 tuổi, bệnh nhẹ, dễ nhầm với thoái hóa khớp 3. Thể có phản ứng Waaler- Rose (-): thể huyết thanh (-). Bệnh nặng, khó điều trị Chẩn đoán 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ARA (1987): - Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ - Sưng đau kéo dài trên 6 tuần, tối thiểu 3 vị trí trong số 14 khớp: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2) - Sưng đau 1 trong 3 vị trí: khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay - Sưng khớp đối xứng - Có hạt dưới da - Dấu hiệu XQ: điển hình (bào mòn đầu xương, hẹp khe) - Phản ứng Waaler- Rose, test latex (+) Chẩn đoán xác định: >= 4 tiêu chuẩn Chẩn đoán 2. Tiêu chuẩn của Việt nam - Nữ, tuổi trung niên - Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (cổ tay, àn ngón, ngón gần), khớp gối, cổ chân, khuỷu. - Đối xứng - Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng - Diễn biến kéo dài trên 2 tháng. Chẩn đoán phân biệt 1. Giai đoạn đầu - Thấp khớp cấp - Thấp khớp phản ứng: xh sau các bệnh NK, VK không đối xứng, không để lại di chứng - Hội chứng Reiter: Viêm khớp, niệu đạo và kết mạc mắt Chẩn đoán phân biệt 2. Giai đoạn sau: - Hội chứng Pierre Marie: Viêm nhiều khớp, có ngón tay, ngón châm dùi trống (U phế quản) - Luput ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì - Gout - Viêm CSDK - Thấp khớp vẩy nến - Bệnh tiêu hóa có biểu hiện khớp (viêm đại trực tràng chảy máu), bệnh thần kinh (bệnh tabes), bệnh máu, ung thư - Thoái hóa khớp ĐIỀU TRỊ A. Nguyên tắc chung: - Điều trị kiên trì, liên tục - Kết hợp nhiều biện pháp - Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng - Theo dõi, quản lí bệnh nhân ĐIỀU TRỊ Thuốc sử dụng 1. Chống viêm : Corticoid, NSAID 2. Giảm đau: Paracetam 3. Điều trị cơ bản: Cloroquin, Methotrexat, Cellcept (Mycophenolate, Transfonex) 4. Điều trị hỗ trợ: Calci, Kali, Dạ dày Đi u tr không dùng thu cề ị ố  VLTL  T p luy nậ ệ ĐIỀU TRỊ B. Cụ thể 1. Giai đoạn 1: - Chlorquin 0,2g-0,4g/ ngày - Hydrocortison tại chỗ - Vật lí trị liệu - Tránh lạnh, ẩm, làm việc nhẹ ĐIỀU TRỊ 2. Giai đoạn 2: - NSIAD - Chloroquin 0,2-0,4g/ngày - Steroid 40mg/ngày - VLTL ĐIỀU TRỊ 3. Giai đoạn 3: nặng - Steroid 1,5mg/kg/ ngày hoặc 100-200mg TM - Giảm dần liều, duy trì liều tối thiểu 5mg (1v prednisolon) - Sử dụng thêm: Methotrexat 2,5mg x 3-5v / tuần Hoặc : Endoxan 1-2 mg/kg/ ngày Cellcept 2g/ngày - Tập luyện chống dính khớp ĐIỀU TRỊ 4. Điều trị ngoại khoa - Cắt bỏ MHD, thay khớp nhân tạo PH C H I CH C NĂNGỤ Ồ Ứ  M t bi n pháp quan tr ng và b t bu cộ ệ ọ ắ ộ : tránh  đ c th p nh t các di ch ng, tr l i kh năng ượ ấ ấ ứ ả ạ ả  lao đ ng ngh nghi p cho b nh nhân.ộ ề ệ ệ  Sau khi dùng thu c đi u tr b nh nhân gi m ố ề ị ệ ả đau thì ph i k t h p v t lý tr li u và v n đ ng ả ế ợ ậ ị ệ ậ ộ li u pháp. ệ PH C H I CH C NĂNGỤ Ồ Ứ + T m n c nóng, n c m, bó parafin, dùng ắ ướ ướ ấ đèn h ng ngo i, t ngo i chi u vào kh p viêm, ồ ạ ử ạ ế ớ t m bùn...ắ : * Giãn m ch, tăng c ng l u thông máu, tăng ạ ườ ư ti t m hôi, giãn c và gi m đau t i ch .ế ồ ơ ả ạ ỗ + Dùng dòng đi n m t chi u, xoay chi u, đi n ệ ộ ề ề ệ cao t n, siêu âm v i c ng đ và b c sóng ầ ớ ườ ộ ướ khác nhau. PH C H I CH C NĂNGỤ Ồ Ứ + Xoa bóp và b m huy t: th y thu c làm và ấ ệ ầ ố h ng d n b nh nhân th c hi n, xoa bóp có ướ ẫ ệ ự ệ tác d ng làm l u thông máu, gi m đau, tăng ụ ư ả tính đàn h i c a da, gi m x hoá da và dây ồ ủ ả ơ  ch ng.ằ + V n  đ ng li u pháp và ph c h i ch c năng: ậ ộ ệ ụ ồ ứ h ng d n  b nh nhân v n đ ng thích h p:ướ ẫ ệ ậ ộ ợ PH C H I CH C NĂNGỤ Ồ Ứ  T p v n đ ng b ng tay không, t p v i các ậ ậ ộ ằ ậ ớ d ng c ph c h i ch c năng: t p b ng g y, ụ ụ ụ ồ ứ ậ ằ ậ t p t , t p trèo thang, co, kéo, bàn đ p.ậ ạ ậ ạ + N c su i khoáng, n c bi n và bùn tr li u:ướ ố ướ ể ị ệ - N c khoáng: khi ngu n n c có đ hoà tan t ướ ồ ướ ộ ừ m t gam ch t r n tr lên trong m t lít n c, ộ ấ ắ ở ộ ướ ho c n c nóng > 30ặ ướ đ ộ C n đ nh.ổ ị Ca bệnh  B nh nhân n , 60 tu i, b b nh h n 5 tháng, ệ ữ ổ ị ệ ơ s ng đau các kh p 2 g i, c chân, bàn ngón ư ớ ố ổ chân 2 bên, có d u hi u c ng kh p bu i sángấ ệ ứ ớ ổ  Đã đi u tr NSAID v n s ng đau các kh pề ị ẫ ư ớ