Bài giảng Vảy nến – Trần Ngọc Khánh Nam

Ths.BS.Trần Ngọc Khánh Nam VẢY NẾN ĐẠI CƯƠNG Là bệnh đỏ da có vảy mãn tính (2-5% dân số TG, 2,2% dân số VN) Chưa rõ nguyên nhân, có thể liên quan tới MD, Di truyền Yếu tố nguy cơ: stress, nhiễm khuẩn, thuốc, rượu, thuốc lá. Tăng nguy cơ mắc kèm: viêm khớp, bệnh tim, béo phì, ung thư và tăng huyết áp, nguy cơ tăng dần theo tuổi. THỂ LÂM SÀNG Theo hình thái tổn thương: *Vảy nến thể giọt *Vảy nến mụn mủ *Vảy nến thể mảng mãn tính *Đỏ da toàn thân do vảy nến *Vảy nến nhạy cảm với ánh sáng *Vảy nến do HIV *Hội chứng Reiter THỂ LÂM SÀNG Theo vị trí khu trú: *Vảy nến da đầu *Vảy nến móng *Vảy nến lòng bàn tay-bàn chân *Vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân * Vảy nến mụn mủ khu trú đầu chi * Vảy nến ở các kẽ (Vảy nến thể đảo ngược) *Viêm khớp vảy nến *Vảy nến ở dương vật và h/c Reiter LÂM SÀNG Sẩn, Mảng đỏ da có vảy, giới hạn rõ Hình bầu dục, đa cung Bề mặt phủ nhiều lớp vảy màu trắng Đối xứng Số lượng và kích thước của sẩn, mảng thay đổi LÂM SÀNG Vị trí thường gặp: - Mặt duỗi các chi: khuỷu, gối, bờ trụ cẳng tay - Thắt lưng cùng - Da đầu - Móng tay móng chân - Toàn thân LÂM SÀNG Týp 1: khởi phát trước 40 tuổi (75%), nặng hơn týp 2, có tính gia đình cao hơn, liên quan tới HLA-Cw6 Týp 2: khởi phát sau 40 tuổi, tiên lượng tốt hơn týp 1 VẢY NẾN THỂ MẢNG Thể phổ biến nhất TTCB: Mảng đỏ da hình tròn, oval hoặc dạng đồng tiền, giới hạn rõ. Vòng Woronoff Vảy trắng xám, độ dày khác nhau, dấu Auspitz VẢY NẾN THỂ GIỌT Sẩn vảy kt <1cm Theo sau nhiễm liên cầu 1-2 tuần Khởi phát đột ngột các sẩn vảy vùng thân và chi (ngoại trừ lòng bàn tay chân) Có thể thoái lui tự nhiên sau vài tuần hoặc vài tháng, đáp ứng điều trị nhanh hơn thể mảng Nên ngoáy họng cấy tìm Liên cầu, điều trị 10 ngày với Peni/amox. Nếu dị ứng thì thay bằng cephalosporin 1/clindamycin/clarithromycin 10 ngày hoặc 5 ngày với Azithromycin VẢY NẾN MỤN MỦ TOÀN THÂN Vảy nến của Von Zumbusch Thể nặng có thể gây tử vong, tái phát Bệnh nhân mệt mỏi, sốt tăng bạch cầu Đỏ da→mụn mủ li ti trên nền da đỏ→hồ mủ Yếu tố nguy cơ: ngưng corticoid toàn thân/tại chỗ Điều trị: Corticoid bôi nhóm V Acitretin/cyclosporin/methotrexate → ưu tiên dùng→đáp ứng sau vài ngày VẢY NẾN Ở MÓNG TÁCH MÓNG: giống nấm sợi MẢNH VỤN DƯỚI MÓNG RỖ MÓNG: thường gặp, do bong tróc tế bào bản móng VẾT DẦU DƯỚI MÓNG: Mảnh vụn tế bào và huyết tương tích tụ lại trong 1 khoang. Nhìn như giọt dầu. BIẾN DẠNG MÓNG: tổn thương mầm móng kéo dài→mất tính toàn vẹn→nứt, gãy, vụn móng Vảy nến niêm mạc VẢY NẾN DA ĐẦU Vị trí thường gặp, có thể là vị trí duy nhất. Mảng đỏ da có vảy dày lan ra đến rìa trán Vảy dày có thể bao phủ toàn bộ đầu, tóc không bị ảnh hưởng Vảy nến da đầu VẢY NẾN LÒNG BÀN TAY BÀN CHÂN Khu trú ở lòng bàn tay bàn chân hoặc trong bệnh cảnh chung của Vảy nến Mảng đỏ da nông, vảy dày (dễ nhầm) hoặc mảng đỏ da sâu, trơn láng Vảy nến ở bàn chân Vảy nến ở mặt VIÊM KHỚP VẢY NẾN Viêm mạn tính của khớp ngoại biên, cột sống và điểm bám tận, với RF(-), anti-CCP(-), liên quan đến HLA-B27, đi sau tổn thương da 15% BN tổn thương khớp xuất hiện trước tổn thương da Tổn thương da càng nặng thì khả năng mắc viêm khớp vảy nến càng cao. 80% bnh viêm khớp vảy nến có tổn thương móng đi kèm NHƯNG tổn thương móng không giúp dự đoán trước Viêm khớp Vảy nến Xuất hiện sau chấn thương, cải thiện khi mang thai VIÊM KHỚP VẢY NẾN CƠ NĂNG: Viêm khớp không đối xứng Đau, cứng khớp khớp kéo dài >30 phút vào buổi sáng hoặc khi bất động kéo dài. Cải thiện khi hoạt động Liên quan tới khớp trục lớn: đau cứng vùng lưng, giảm biên độ vận động của khớp cột sống Đau, sưng điểm bám tận Viêm gân/viêm bao hoạt dịch Tổn thương mắt VIÊM KHỚP VẢY NẾN THỰC THỂ: Nhạy cảm, sưng đau khớp Viêm ngón (khớp bàn ngón-khớp đốt xa- khớp đốt giữa bàn tay-bàn chân và mô mềm)→ngón tay xúc xích Viêm điểm bám tận TIÊU CHUẨN CASPAR LÂM SÀNG ĐIỂM Vảy nến đang hoạt động 2 điểm Tiền sử vảy nến 1 điểm Tiền sử gia đình vảy nến 1 điểm Viêm ngón tay-ngón chân 1 điểm Tiền sử viêm ngón tay-ngón chân 1 điểm Tổn thương móng 1 điểm Hình thành gai xương quanh khớp trên XQ 1 điểm RF(-) 1 điểm ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP VẢY NẾN NSAIDs Methotrexate 5-30mg/tuần (cải thiện đáng kể sau 2-6 tuần) VẢY NẾN ĐỎ DA TOÀN THÂN Thể nặng Thường xảy ra ở bn đã bị vảy nến hoặc có thể là biểu hiện đầu tiên Yếu tố làm dễ: corticoid toàn thân, corticoid tại chỗ quá nhiều, bôi quá nhiều các thuốc gây kích ứng da, biến chứng của quang hoá trị liệu hoặc do stress. Dự báo trước nhiễm trùng Điều trị: Nghỉ ngơi tại giường, tránh AS, thoa nhiều dưỡng ẩm, bổ sung dinh dưỡng, kháng histamin, tránh corticoid bôi nhóm mạnh Cyclosporin và inflĩimab/methotrexate và acitretin VẢY NẾN THỂ ĐẢO NGƯỢC VỊ TRÍ: Nếp gian mông, nách, háng, dưới vú, sau tai TTCB: Mảng đỏ, trơn láng, nằm sâu. Bề mặt ẩm ướt, mủn, khô nứt ở đáy kẽ Có thể bị kèm với V iêm kẽ, nấm candida Yếu tố khởi phát: nhiễm khuẩn, chà xát và nhiệt độ cao VẢY NẾN DO ÁNH SÁNG ASMT làm cải thiện tổn thương Quá nhiều ASMT gây tổn thương da do hiện tượng Koebner THỂ LÂM SÀNG Theo thể địa: * Ở trẻ em *Ở người lớn trên 50 tuổi *Ở bệnh nhân nhiễm HIV THỂ LÂM SÀNG Các thể nặng : *Đỏ da toàn thân do vảy nến *Vảy nến thể khớp *Vảy nến mụn mủ toàn thân TIẾN TRIỂN Mạn tính thành từng đợt Tuổi khởi bệnh thay đổi, tồn tại suốt đời Cường độ và thời gian bộc phát thay đổi tuỳ từng cá thể Giai đoạn lui bệnh: tồn tại các tổn thương ở kt tối thiểu Phơi nắng làm cải thiện GIẢI PHẪU BỆNH CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Vảy nến thường: *Vảy phấn hồng Gibert *Viêm da nhờn *Eczema dạng đồng tiền *Giang mai 2 dạng vảy nến CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Theo các thể lâm sàng *VN các kẽ VỚI viêm kẽ do nấm / VK *VN quy đầu VỚI Bowen/hồng sản *VN lòng bàn tay-bàn chân VỚI Dày sừng do các NN khác *VN mụn mủ toàn thân VỚI NĐDDT, ghẻ, eczema bội nhiễm *VN móng VỚI Nấm *VN khớp VỚI viêm đa khớp dạng thấp/Viêm CS dính khớp *Đỏ da vảy nến VỚI eczema, nhiễm độc thuốc ĐIỀU TRỊ Tại chỗ: - Corticoide bôi tại chỗ - Dẫn xuất vitamin D3: calcipotri ene - Dẫn xuất vitamin A acid ( Tazarotene) - Ức chế calcineurin (Talimus, Pimecrolimus) - Acid Salicylic - Goeckerman Quang hoá trị liệu: UVB 311nm PUVA; R-PUVA ĐIỀU TRỊ Toàn thân: CHỐNG CHỈ ĐỊNH DÙNG CORTICOID TOÀN THÂN - Methotrexate - Retinode (acitretin) - Cyclosporin - Dapsone - Kháng sinh toàn thân - TNF alpha ĐIỀU TRỊ Phương pháp khác: Băng bịt P hẩu thuật MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH VN ít lan rộng: điều tr ị tại chỗ VN lan rộng: quang hoá trị liệu VN nặng: VN mụn mủ và đỏ da toàn thân do VN: nhập viện Viêm khớp vảy nến: methotrexate, DDS (diamino-diphenyl sulfone), sulfasalazine