Bài giảng Vai trò của nước ối đối với sức khỏe và bệnh tật thai nhi - Huỳnh Văn Nhàn

VAI TRÒ CỦA N Ư ỚC ỐI ĐỐI VỚI SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT THAI NHI   BS. CKII. HUỲNH VĂN NHÀNBV TỪ DŨNĂM 2005 Vai trò của n ư ớc ối 1. Bảo vệ thai nhi chống lại những chấn th ươ ng c ơ học. 2. Cung cấp 1 môi tr ư ờng ấm áp ổn đ ịnh. 3. Cung cấp dinh d ư ỡng cho sự phát triển của phôi trong giai đ oạn đ ầu. 4. Giúp ng ă n ngừa nhiễm trùng. 5. Cho phép thai nhi phát triển co duỗi dễ dàng 6. Cho phép hệ hô hấp, tiêu hóa, c ơ x ươ ng phát triển một cách bình th ư ờng. THÀNH PHẦN CỦA N Ư ỚC ỐI N ư ớc ối gồm 97% là n ư ớc, còn lại là muối khoáng và các chất hữu c ơ . Các đ iện giải chính là Na+, K+, Cl+, ngoài ra còn có phosphor calcium và magnésium. Các thành phần hữu c ơ gồm: protein (urea, creatinine, acid uric, protide), glucide, lipide, các hormone (hCG, estrogen) và chất màu (bilirubine). Tế bào trong n ư ớc ối có nhiều loại gồm: Tế bào da (xuất hiện từ 16 tuần tuổi) Tế bào niêm mạc tróc ra từ niêm mạc của thai nhi Tế bào nhiều nhân, đ ại thực bào Tế bào không nhân Ng ư ời ta còn cấy tế bào trong n ư ớc ối đ ể khảo sát bất th ư ờng nhiễm sắc thể bào thai. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU N Ư ỚC ỐI N ư ớc ối xuất hiện từ ngày thứ 12 sau thụ tinh. Từ ngày thứ 12 28 sau khi thụ tinh, tuần hoàn nhau thai đư ợc thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và n ư ớc ối. Sau đ ó n ư ớc ối đư ợc tạo thành từ 3 nguồn gốc: thai nhi, màng ối, mẹ Trong giai đ oạn đ ầu, da thai nhi có liên quan đ ến sự tạo thành n ư ớc ối, chỉ khi chất gây xuất hiện, khoảng tuần 20 28 thì con đư ờng này mới chấm dứt. Trong nửa sau của thai kỳ thì thận và phổi thai nhi là 2 nguồn tạo n ư ớc ối, đ ặc biệt là thận của thai Sự chế tiết n ư ớc tiểu từ thận thai đư ợc ghi nhận từ tuần thứ 12. Vào tuần thứ 18, thận thai sản xuất ra 7 – 17 ml n ư ớc tiểu/ ngày và tiếp tục t ă ng lên trong thai kỳ. Do đ ó cần bắt buộc khảo sát hệ niệu thai nhi trong tr ư ờng hợp thiểu ối đ ể tìm những dị dạng nh ư bất sản thận thai thi. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU N Ư ỚC ỐI Thể tích n ư ớc ối bình th ư ờng ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ là bằng chứng có ít nhất 1 thận của thai hoạt đ ộng. Từ tuần thứ 20 xuất hiện nguồn n ư ớc ối từ khí – phế quản do huyết t ươ ng của thai nhi thẩm thấu qua niêm mạc hô hấp. Màng ối bao phủ bánh nhau và dây rốn cũng tiết ra n ư ớc ối. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU N Ư ỚC ỐI Sự tái hấp thu n ư ớc ối đư ợc th ư cï hiện chủ yếu qua hệ tiêu hóa của thai nhi (sự nuốt). Từ tuần thứ 20, thai nuốt n ư ớc ối. Khi tiêm chất cản quang vào trong buồng ối, sau đ ó chụp X quang sẽ thấy có chất cản quang trong ruột thai nhi. Trên lâm sàng th ư ờng thấy đ a ối do hẹp thực quản thai nhi. Ngoài ra n ư ớc ối còn đư ợc tái hấp thu qua da, dây rốn và màng ối. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU N Ư ỚC ỐI Nh ư vậy, có hiện t ư ợng tuần hoàn của n ư ớc ối. N ư ớc ối luôn đư ợc tái tạo. Vào cuối thai kỳ, n ư ớc ối đ ổi mới mỗi 3h, tức l ư u l ư ợng n ư ớc ối t ươ ng đươ ng 4 – 8 l/ ngày. Sự tái tạo này t ă ng dần lên khi thai đ ủ ngày và giảm dần sau đ ó. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU N Ư ỚC ỐI Các yếu tố ảnh h ư ởng lên sự tái tạo – hấp thu n ư ớc ối: Tuổi thai Cân nặng thai Huyết đ ộng học mẹ: cao huyết áp gây thiểu ối. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU N Ư ỚC ỐI CÁC PH ƯƠ NG PHÁP ĐÁNH GIÁ L Ư ỢNG N Ư ỚC ỐI  Thể tích n ư ớc ối thay đ ổi từ 50 ml ở thai 1 – 2 tháng đ ến 1000 ml lúc thai 38 tuần Sau đ ó thể tích n ư ớc ối giảm dần còn khoảng 800 ml vào tuần thứ 40 của thai kỳ. Các ph ươ ng pháp đ o l ư ờng n ư ớc ối:  1.Ph ươ ng pháp chủ quan: + ít ++ h ơ i ít +++ trung bình ++++ h ơ i nhiều +++++ nhiều 2.Ph ươ ng pháp đ o khoang ối lớn nhất (MVP): < 1cm vô ối 1 – 2 cm thiểu ối 6 cm thừa ối > 8 cm đ a ối 3.Ph ươ ng pháp đ o chỉ số ối (AFI): Chia tử cung thành 4 vùng, đ o đ ộ sâu khoang ối lớn nhất trong từng vùng (cm) rồi sau đ ó cộng lại ra AFI. 4.Ph ươ ng pháp đ o thể tích toàn phần khối l ư ợng tử cung: 5.Cắt ngang bụng thai nhi thấy khoang n ư ớc ối bên cạnh còn đ ủ chỗ đ ể chứa thêm một bụng thai nhi nữa là đ a ối. Kỹ thuật đ o AFI T ư thế sản phụ: nằm ngửa. Đầu dò: Linear, curvilinear hoặc sector. Tử cung đư ợc chia thành 4 phần, bằng cách sử dụng mặt cắt ngang qua rốn mẹ và mặt cắt đ ứng dọc giữa. Đầu dò phải đư ợc giữ song song với mặt phẳng đ ứng dọc (sagittal plane) và vuông góc với mặt phẳng đ ứng ngang (coronal plane) của c ơ thể mẹ. Kỹ thuật đ o AFI Chọn khoang ối sâu nhất không chứa dây rốn và các phần thai, rồi đ o theo ph ươ ng thẳng đ ứng (strictly vertical direction). Quá trình này đư ợc lặp lại cho mỗi phần t ư của bụng, sau đ ó cộng cả 4 vùng lại ta có chỉ số AFI. Nếu AFI < 8 cm thì tiến hành đ o 3 lần rồi lấy giá trị trung bình. Kỹ thuật đ o AFI Hill và Phelan đ ã nhận thấy cách đ o AFI này ch ư a đ ề cập đ ến việc nếu khoang ối có chứa dây rốn có đư ợc chọn hay không? Rutherford và cộng sự đ ã phát biểu rằng: dây rốn hoặc chi thai có thể b ă ng qua khoang ối đư ợc đ o (hình), nh ư ng nếu khoang ối này chứa đ ầy dây rốn hoặc chi thai thì nó không nên đư ợc chọn đ ể đ o. Tuy nhiên cần nhấn mạnh rằng hầu hết các nhà siêu âm đ ều chọn khoang ối không chứa dây rốn hoặc 1 phần thai (chi thai) đ ể đ o. Các yếu tố ảnh h ư ởng lên quá trình đ o khoang ối trên Siêu âm Khoang ối bị lấp đ ầy bởi dây rốn không nên đư ợc dùng đ ể đ o thể tích n ư ớc ối. (Doppler sẽ xác đ ịnh sự hiện diện của dây rốn) Thành bụng dầy mỡ cho ảnh giả hoặc sử dụng đ ầu dò có đ ộ phân giải thấp làm khoang ối đ o đư ợc nhỏ h ơ n thực tế. Ơ û 3 tháng cuối của thai kỳ, những chất trôi nổi tự do (chất gây) có thể làm cho khoang ối khó quan sát. Hình ảnh chụp tĩnh 1 khoang ối có thể không đ ại diện cho thể tích n ư ớc ối nó chứa đ ựng. THIỂU ỐI (oligohydramnios) Định nghĩa: Gọi là thiểu ối khi thể tích n ư ớc ối đ o đư ợc < 250 ml. Định nghĩa thiểu ối trên siêu âm khi: Đo khoang ối lớn nhất (MVP) < 1 cm. Hoặc AFI< percentile thứ 5 t ươ ng ứng với AFI < 7 – 8 cm THIỂU ỐI Tuy nhiên Rutherford và cộng sự lại dùng ng ư ỡng AFI < 5 cm, và một số ít tác giả khác lại dùng ng ư ỡng AFI < percentile thứ 1 đ ể chẩn đ oán thiểu ối. Dù còn nhiều tranh cãi nh ư ng giá trị AFI trong khoảng 5cm < AFI < 18– 20cm đư ợc hầu hết các nhà siêu âm xem là bình th ư ờng . Vì vậy nguyên tắc 1 cm đ ã đư ợc thay thế bằng 5 cm. THIỂU ỐI Khi có thiểu ối trên siêu âm bắt buộc phải tìm các bất th ư ờng về hình thái của thai nhi cũng nh ư phần phụ của trứng. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác của thai chậm t ă ng tr ư ởng trong tử cung cũng phải đư ợc thực hiện. THIỂU ỐI Nguyên nhân gây ra thiểu ối: 1. Về phía thai và các phần phụ của thai: Dị tật thai: th ư ờng gặp nhất là các dị tật hệ tiết niệu gây vô niệu cho thai nhi. Một tình trạng vô ối xuất hiện sớm là biểu hiện của 1 bệnh lý trầm trọng. Các bệnh lý th ư ờng gặp là: Bất sản thận. Loạn sản thận. Hẹp van niệu đ ạo sau. Thai chậm t ă ng tr ư ởng trong tử cung, thai quá ngày . Nhiễm khuẩn bào thai: trị liệu bằng kháng sinh có thể làm thể tích n ư ớc ối gia t ă ng trở lại. Động mạch rốn duy nhất. U mạch cuống rốn. Vỡ ối non. THIỂU ỐI NANG DÂY RỐN + 1 ĐỘNG MẠCH RỐN DUY NHẤT THẬN ECHO DÀY TRONG LOẠN SẢN THẬN GÂY THIỂU ỐI THẬN ECHO DÀY + TĂNG KÍCH TH Ư ỚC LOẠN SẢN THẬN GÂY THIỂU ỐI BẤT SẢN THẬN GÂY VÔ ỐI BẤT SẢN THẬN / DOPPLER: không thấy 2 ĐM Thận Nguyên nhân gây ra thiểu ối 2. Về phía mẹ: Mẹ mắc các bệnh lý gây thiếu oxy tr ư ờng dẫn cho thai, làm giảm l ư ợng máu qua thận và phổi thai nh ư : Cao huyết áp. Hút thuốc lá. Nh ư ợc giáp. Mẹ sử dụng các thuốc kháng prostagandine (VD: indomethacine) hay hóa trị liệu ung th ư cũng có thể gây thiểu ối. Từ tuần thứ 21 của thai kỳ, thận thai nhi nhạy cảm với indomethacine và đ áp ứng 1 cách nhanh chóng (gây giảm sản xuất n ư ớc tiểu một cách trầm trọng) ngay sau khi sử dụng thuốc đư ợc 5h và tiếp tục nặng lên ngay cả sau khi đ ã ng ư ng dùng thuốc. Tuy nhiên hiệu ứng không mong muốn này của thuốc lại đư ợc ứng dụng đ ể làm giảm n ư ớc ối ở những ca đ a ối. 3. Có 30 % các tr ư ờng hợp thiểu ối không tìm thấy nguyên nhân . THIỂU ỐI Hậu quả của thiểu ối Hậu quả của tình trạng giảm sút l ư ợng n ư ớc ối là những bất th ư ờng trong sự phát triển của bào thai, th ư ờng thấy nhất là: Thiểu sản phổi. Biến dạng hệ bì c ơ : các chi bị cứng khớp hoặc ở trong những t ư thế bất th ư ờng, mặt thai nhi bị biến dạng. Chèn ép dây rốn gây suy dinh d ư ỡng hoặc tử vong thai. THIỂU ỐI H ư ớng xử trí trên siêu âm tr ư ớc 1 ca thiểu ối Tr ư ớc tiên cần phải loại trừ khả n ă ng có 1 tình trạng vỡ ối non , đ iều này rất cần thiết bởi vỡ ối non chiếm 30 % các tr ư ờng hợp có ít n ư ớc ối trong buồng ối đư ợc phát hiện qua siêu âm. THIỂU ỐI Thận thai nhi Có Không Bất sản thận Hình dạng và kích th ư ớc Bìnhth ư ờng Bất th ư ờng Loạn sản thận (thận nhỏ echo dày hay thận lớn echo dày hay thận đ a nang) Bàng quang Bình th ư ờng Lớn + dãn nở bể thận Hẹp van niệu đ ạo sau Tắc nghẽn niệu quản Sự phát triển của thai nhi Bình th ư ờng Chậm phát triển Theo dõi sát ĐA ỐI (polyhydramnios) Định nghĩa: Gọi là đ a ối khi l ư ợng n ư ớc ối nhiều h ơ n bình th ư ờng ứng với tuổi thai nào đ ó hoặc khi l ư ợng n ư ớc ối > 1500 – 2000 ml vào quí 3 của thai kỳ. Siêu âm chẩn đ oán đ a ối khi MPV > 8 cm Hoặc AFI > 24 cm hoặc > percentile thứ 97 ĐA ỐI Đa ối gồm Đa ối mãn: chiếm 95% tr ư ờng h ơ p. Đa ối cấp: chiếm 5% tr ư ờng hợp. Đa ối mãn th ư ờng xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ, l ư ợng n ư ớc ối phát triển không nhiều, tiến triển từ từ, ít gây ảnh h ư ởng đ ến tình trạng ng ư ời mẹ. Đa ối cấp th ư ờng xảy ra sớm vào 3 tháng giữa của thai kỳ và là dấu hiệu của 1 bệnh lý của trứng hoặc dị dạng thai nhi, diễn tiến nhanh chóng, ảnh h ư ởng đ ến tình trạng ng ư ời mẹ. Phân nửa tr ư ờng hợp đ a ối cấp là do song thai 1 trứng. ĐA ỐI Nguyên nhân Có 3 nhóm nguyên nhân: Do mẹ: 20 % Do thai: 20 % Không rõ nguyên nhân: 60 % Tuy nhiên tr ư ớc khi đ i đ ến kết luận đ a ối không rõ nguyên nhân phải loại trừ bất th ư ờng nhiễm sắc thể hoặc rối loạn phát triển ( growth disturbances) của thai nhi ĐA ỐI Do mẹ có: 1. Các bệnh nội khoa nh ư tiểu đư ờng (th ư ờng gặp), thiếu máu nặng. 2. Các bệnh nhiễm trùng: giang mai, toxoplasmose, cytomegalo virus 3. Bất đ ồng nhóm máu mẹ – con. ĐA ỐI Do thai có: Gồm n ă m nhóm nguyên nhân 1. Đa thai , đ ặc biệt là đ a thai cùng 1 trứng. 2. Rối loạn nhiễm sắc thể . 3. Phù nhau thai . 4. Bất th ư ờng bánh nhau dây rốn : dây rốn chỉ có 1 đ ộng mạch, dây rốn thắt ruột 5. Dị tật bẩm sinh : các dị tật thai gây đ a ối th ư ờng gặp là: Dị tật hệ tiêu hóa. Dị tật hệ thần kinh trung ươ ng. Dị tật hệ tim mạch. Dị tật hệ c ơ x ươ ng. Dị tật hệ hô hấp. Dị tật hệ tiết niệu. ĐA ỐI Dị tật hệ tiêu hóa gồm: (Astomia) Teo thực quản (Esophageal atresia) Hẹp tá tràng (Duodenal stenosis) Tụy hình vòng (Annular pancreas) Thoát vị hoành (Diaphragmatic hernia) Hở thành bụng (Gastroschisis) Thoát vị rốn (Omphalocele) Chẻ vòm (Cleft palate) Dị tật hệ thần kinh trung ươ ng gồm: Thai vô sọ (Anencephaly). Não úng thủy (Hydrocephaly). Thoát vị não (Enecephalocele). Tật đ ầu nhỏ (Microcephaly). (Iniencephaly). (Hydranencephaly). ĐA ỐI Dị tật hệ tim mạch gồm: Khiếm khuyết van (Valvular incompetence) Hẹp van (Valvular stenosis) Loạn nhịp (Arrhythmias) (Ebstein ‘ s anomaly) (Twin – to – twin transfusion syndrome) Dị tật hệ c ơ x ươ ng gồm: Loạn sản x ươ ng (Skeletal dysplasia) Loạn d ư ỡng x ươ ng (Skeletal dystrophy) (Pena – Shokeir syndrome) Hội chứng mất/giảm (Fetal akinesia/hypokinesia syndrome) vận đ ộng thai Dị tật hệ hô hấp gồm: Tràn dịch nhũ trấp MPhổi (Chylothorax) (Cystic adenomatoid malformation of lung) Dị tật hệ tiết niệu gồm: Fetal renal hamartoma Unilateral ureteropelvic junction obstruction ĐA ỐI HẸP THỰC QUẢN + TÁ TRÀNG HÌNH ẢNH BÓNG ĐÔI TRONG HẸP TÁ TRÀNG THOÁT VỊ RỐN HỞ THÀNH BỤNG CHẺ ĐỐT SỐNG HOLOPROSENCEPHALY + THOÁT VỊ NÃO MÀNG NÃO Dạ dày thai nhi Có Không Teo thực quản Hình dạng và kích th ư ớc Bình th ư ờng Hình bóng đ ôi Hẹp tá tràng (Double bubble) Vị trí của dạ dày Bình th ư ờng Bất th ư ờng Thoát vị hoành Sự nuốt của thai nhi Có Không Dị dạng hệ thần kinh Sự phát triển của thai nhi Bình th ư ờng Thai to Tiểu đư ờng thai kỳ Nhiễm trùng? Ña oái Thieåu oái Ñònh nghóa Theå tích nöôùc oái > 2000 ml MVP > 8 cm AFI > percentile thöù 97 Theå tích nöôùc oái < 400 – 500 ml MVP < 1 cm AFI < percentile thöù 5 Nguyeân nhaân _Taêng tieát dòch oái töø baùnh nhau hoaëc caùc baát thöôøng thai gaây caûn trôû söï nuoát vaø haáp thu _Dò taät thai: thaàn kinh, tieâu hoùa, tim maïch, ngöïc, roái loaïn nhieãm saéc theå _Tieåu ñöôøng _Baát ñoàng nhoùm maùu _Song thai _Khoâng roõ nguyeân nhaân _Vôõ oái non _Thai löu _Thai chaäm taêng tröôûng _Thai quaù ngaøy _Giaûm cung caáp maùu cho nhau: tieàn saûn giaät, nhau bong non _Baát thöôøng heä nieäu Laâm saøng _Meï taêng caân nhanh choùng_Meï phuø hai chi döôùi _Meï taêng caân chaäm hay ñöùng caân_Thai nhoû hôn tuoåi thai XIN CHÂN THÀNH CẢM Ơ N