Bài giảng Ung thư dạ dày - Nguyễn Hoàng Bắc

UNG THƯ DẠ DÀY Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Bắc Trưởng trung tâm huấn luyện phẫu thuật nội soi ĐHYD Phó giám đốc Bệnh viện ĐHYD Dịch tễ học Tỉ lệ: Gặp ở mọi Châu lục. Phương tây 10/100.000 dân. Phương đông 100/100.000 dân. Gia đình: Nhiều gia đình có tỉ lệ UTDD cao hơn Giới: Nam gấp hai lần nữ. Ở tuổi trẻ, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. Tuổi: Trung bình 60, tuổi trẻ ít gặp Yếu tố thuận lợi Loét dạ dày: Trước kia người ta cho rằng ổ loét lành tính ở dạ dày có khả năng thoái hóa thành ung thư. Có ý kiến cho rằng loại thương tổn mà người ta tưởng là loét ung thư hóa chính là ung thư thể loét tiến triển chậm. Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori: loại xoắn khuẩn này được phát hiện từ năm 1983. HELICOBACTER PYLORI NHIỄM HP Viêm niêm mạc cấp Loét Viêm niêm mạc mãn Lymphoma Viêm teo mãn Chuyển sản ruột Loạn sản UNG THƯ DẠ DÀY Giải phẫu bệnh Vị trí Ung thư dạ dày có thể nằm ở bất cứ vị trí nào của dạ dày: tâm vị, phình vị, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước hay mặt sau thân vị, hang môn vị. Hang môn vị khoảng 2/3. Loét hầu hết nằm dọc bờ cong nhỏ. Giải phẫu bệnh Đại thể Thể sùi: u hình dạng như bắp cải, có thể có chỗ hoại tử loét. Thể thâm nhiễm: thành dạ dày cứng lại tạo thành một mảng dày. Thể loét: một ổ loét nông, bờ không cao. Giải phẫu bệnh Đại thể Thể loét Giải phẫu bệnh Vi thể Ung thư biểu mô (carcinoma) xuất phát từ lớp biểu mô niêm mạc, chiếm khoảng 95%. Ung thư tế bào liên kết (sarcoma) xuất phát từ các tế bào liên kết ở thành dạ dày, chỉ chiếm khoảng 5%. Giải phẫu bệnh T Primary Tumor T1 U ở lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc T2 U tới thanh mạc T3 U quá thanh mạc T4 U tới tạng lân cận N Nodal Involment N0 Hạch không bị thâm nhiễm N1 Hạch cách u dưới 3 cm bị thâm nhiễm N2 Hạch cách u trên 3 cm bị thâm nhiễm lấy được N3 Hạch cách u trên 3 cm bị thâm nhiễm, không lấy được M Distal Metastasis M0 Không di căn xa M1 Có di căn xa Giải phẫu bệnh Theo UICC (Quốc tế) Giai đoạn Thương tổn Vị trí O Tis Biểu mô Ia T1 Ib T2 Dạ dày Ic T3 II T4 Vùng N1 III N2 Ngoài vùng IV M1 Di căn xa Theo AJCC (Mỹ), JCC (Nhật) ... Triệu chứng và chẩn đoán Lâm sàng Giai đoạn sớm Triệu chứng mơ hồ và không đặc hiệu. Vì vậy nguyên tắc chẩn đoán trong giai đoạn này là: phải nghĩ đến ung thư dạ dày khi một người, nhất là người đứng tuổi xuất hiện các triệu chứng: Ăn không ngon miệng Chán ăn, không hào hứng khi ăn Cảm giác chậm tiêu Ậm ạch, đầy bụng, khó tiêu Xác định chẩn đoán bắt buộc phải sử dụng cận lâm sàng. Triệu chứng và chẩn đoán Lâm sàng Giai đoạn tiến triển Có thể có đau nhưng không đau nhiều, thường đau về đêm. Da xanh do thiếu máu rất thường thấy vì chảy máu rỉ rả ở mô ung thư. Các triệu chứng phụ thuộc vị trí của thương tổn Triệu chứng và chẩn đoán Lâm sàng Ung thư hang vị Khối ung thư mỗi ngày một to, chiếm dần lòng hang vị làm hang vị hẹp dần lại, có khi chỉ để lại một khe nhỏ gây nên tình trạng hẹp hang môn vị. Khám bụng phát hiện một khối u vùng trên rốn lệch bên phải, với các tính chất sau: tròn, cứng, ranh giới rõ, ấn không đau, di động. Cần chẩn đoán phân biệt với K gan phải, K đầu tụy, K đại tràng ngang Ung thư hang vị Triệu chứng và chẩn đoán Lâm sàng Ung thư thân vị Có thể là không có triệu chứng gì, vì vậy thường được phát hiện rất muộn. Đôi khi sờ được khối u nấp dưới bờ sườn trái, khó xác định tính chất. Cần chẩn đoán phân biệt K gan trái, K tụy, K phần trái đại tràng ngang Ung thư thân vị Triệu chứng và chẩn đoán Lâm sàng Ung thư vùng tâm vị Nếu thương tổn chưa lan tới tâm vị thì không có triệu chứng gì Khi tâm vị bị mô ung thư xâm nhập thì có triệu chứng nuốt nghẹn. Có khi bệnh nhân đến khám vì không thể ăn cơm, chỉ uống nước cháo. Uống sữa, uống nước. Cần chẩn đoán phân biệt với K thực quản, co thắt tâm vị Ung thư vùng tâm vị Triệu chứng và chẩn đoán Lâm sàng Giai đoạn muộn Thể trạng suy kiệt Da xanh do thiếu máu nặng. Nhiều khi hồng cầu dưới 2.000.000/mm 3 , hematocrit dưới 20%. Chân phù Có khi là vàng da ngày một đậm do đường mật bị mô ung thư chèn ép. Đau rõ rệt, liên tục. Mức độ đau nhiều ít khác nhau tùy theo tình trạng xâm lấn của mô ung thư. Đau rất nhiều phía sau lưng khi tụy bị mô ung thư xâm nhiễm. Triệu chứng và chẩn đoán Lâm sàng Giai đoạn muộn Bụng có khối u to chiếm gần hết vùng trên rốn, lổn nhổn, ranh giới không rõ, hoàn toàn không di động, ấn không đau nhiều. Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư tụy Bụng báng. Đôi khi phát hiện được các di căn xa (hạch trên đòn trái Troisier, u buồng trứng Krukenberg, nhân rải rác ở gan). Cận lâm sàng Xquang Tác dụng Chẩn đoán xác định trong 80-90% các TH. Chụp đối quang kép và phương pháp quan sát hình ảnh trên màn huỳnh quang có truyền hình cho kết quả chẩn đoán xác định cao hơn. Chẩn đoán vị trí của thương tổn: ung thư nằm ở hang vị, thân vị hay tâm phình vị. Chẩn đoán mức độ thương tổn: to hay nhỏ. Chẩn đoán hình thái của thương tổn: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm. Cận lâm sàng Xquang Nhược điểm Bỏ sót một số vùng (vùng mù của X quang) Không phát hiện được những thương tổn nhỏ và nông, chỉ mới khu trú ở lớp niêm mạc. Trong nhiều trường hợp không phân biệt một ổ loét bờ cong nhỏ lành tính hay một ung thư thể loét. Cận lâm sàng Xquang Hình ảnh của thể sùi là hình khuyết vì vùng này không có thuốc cản quang do khối u chiếm chỗ trong lòng dạ dày. Hình khuyết có đường bờ nham nhở. Cận lâm sàng Xquang Hình ảnh của thể loét là một ổ đọng thuốc thường khá lớn, rộng và không sâu, bờ nham nhở, các nếp niêm mạc từ chung quanh đi tới dừng lại ở xa ổ đọng thuốc hay là hình thấu kính. Cận lâm sàng Xquang Hình ảnh của thể nhiễm cứng là một đoạn dài hay ngắn mất tính chất mềm mại mà thay vào đó là một đoạn thẳng, nổi cao hơn hay lõm xuống so với bờ cong nhỏ. Trên màn huỳnh quang thấy đoạn này mất nhu động với hình ảnh “tấm ván nổi trên mặt sóng”. Cận lâm sàng Nội soi Nguyên tắc Nội soi DDTT được sử dụng cho mọi bệnh nhân. Dùng trong chương trình và trong cấp cứu chảy máu đường tiêu hóa trên. Cận lâm sàng Nội soi Tác dụng Có thể nhìn thấy tất cả mọi vùng của dạ dày. Hình ảnh rất rõ vì dạ dày được chiếu sáng bằng một nguồn ánh sáng lạnh. Phát hiện những thương tổn mới bắt đầu, đó là những thay đổi hình dạng của niêm mạc trên một diện nhỏ. Có thể chải niêm mạc làm xét nghiệm tế bào và sinh thiết làm xét nghiệm mô học. Với máy chụp hình có thể ghi lại hình ảnh, với máy quay hình cho phép quan sát nhu động. Cận lâm sàng Nội soi Hạn chế: Hầu như phương tiện nội soi chỉ có một nhược điểm là máy nhiều tiền và dễ hỏng nên việc bảo quản phải rất cẩn thận. Ngày nay nội soi là phương tiện chủ yếu trong chẩn đoán bệnh và trong việc đi rà tìm ung thư dạ dày ở những người có nguy cơ cao. Nội soi dạ dày Cận lâm sàng Siêu âm Siêu âm rất tốt trong việc xác định nước báng trong ổ bụng, rà tìm hạch vùng, hạch dọc động mạch chủ, nhân di căn gan, u di căn buồng trứng... Vì vậy, siêu âm là bắt buộc khi đánh giá khả năng phẫu thuật. Ngày nay siêu âm có đầu dò nội soi giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán bệnh và trong xác định độ xâm lấn của thương tổn. Cận lâm sàng CT scan CT Scan cho thấy khối u choán chỗ trong lòng dạ dày, bề dày của thành dạ dày, cho thấy các hạch trong vùng, u xâm lấn vào tụy, vào gan, nhân di căn gan, di căn buồng trứng. CT Scan không phải là phương tiện chẩn đoán sớm bệnh ung thư dạ dày. Cận lâm sàng Xét nghiệm Không có XN đặc hiệu của ung thư dạ dày. 1. Hồng cầu và hematocrit giảm vì chảy máu rỉ rả từ thương tổn ung thư và do bệnh nhân ăn uống kém. Có khi hồng cầu chỉ còn 1.000.000/mm 3 , hematocrit 10%. 2. Có hồng cầu trong phân. 3. CEA (Carcino Embryonic Antigen) có thể cao. Biến chứng Hẹp môn vị Là biến chứng gặp nhiều vì vị trí hang vị của ung thư chiếm tới 2/3 trong ung thư dạ dày. Biểu hiện lâm sàng gần giống như hẹp môn vị do loét. Khác ở chỗ thường không có tiền sử của loét dạ dày tá tràng và nhiều khi sờ được khối u vùng trên rốn lệch phải. Thủng Thủng do hoại tử mô ung thư từ niêm mạc ra tới thanh mạc. Biểu hiện lâm sàng giống như trong thủng do loét dạ dày tá tràng. Khác ở chỗ thường không có tiền sử. Chảy máu Máu chảy rỉ rả từ mô ung thư bị hoại tử Có thể chảy từ mạch máu do hoại tử thành mạch. Phẫu thuật Không còn chỉ định phẫu thuật khi Có di căn xa không cắt được: gan, phổi, xương, hạch trên đòn. Di căn xa mà có thể cắt bỏ được (di căn gan trái, di căn buồng trứng...), Khi tình trạng bệnh nhân quá xấu hay có kèm theo các bệnh mãn tính nặng nề. Khi bụng có nhiều nước báng. Khi khối u to, hoàn toàn không di động. Phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Tùy vị trí của khối u ung thư mà Cắt dạ dày bán phần dưới, Cắt dạ dày bán phần trên, Cắt dạ dày toàn bộ. Ung thư dạ dày di căn vào hạch rất sớm nên bao giờ cũng phải lấy các chuỗi hạch tương ứng với vùng dạ dày mang khối ung thư. Lấy toàn bộ mạc nối lớn vì ở đây có nhiều hạch. Hóa trị Hóa trị có tính chất hỗ trợ. Các hóa chất được dùng là 5-FluoroUracil (5-FU), Adriamycin, Mitomycin C, Methotrexate..., trong đó được sử dụng nhiều là 5- FU. Có nhiều cách dùng: 5-FU dùng 6 đợt (đợt một tuần), mỗi đợt 3 ngày liền, mỗi ngày 500mg hay dùng 6 đợt (đợt bốn tuần), mỗi đợt 5 ngày liền, mỗi ngày 500mg, có thể phối hợp với folinic acid. Kết quả lâu dài Phụ thuộc vào kích thước, độ xâm lấn, di căn hạch, di căn xa, vị trí u và phương pháp phẫu thuật, tính biệt hoá của mô ung thư. Tỉ lệ sống 5 năm sau mổ nói chung vào khoảng 10%, của các tác giả Nhật bản là 40-50% vì phát hiện được nhiều ung thư ở giai đoạn sớm. Tỉ lệ sống 5 năm sau mổ của ung thư giai đoạn sớm có thể tới 90-95%. Vì vậy, với ung thư dạ dày muốn cải thiện kết quả chủ yếu là phải phát hiện sớm.