Bài giảng Ứng dụng NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim - Hồ Thượng Dũng

PGS. TS. Hồ Thượng Dũng BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TPHCM ỨNG DỤNG NT-proBNP trong chẩn đoán Suy Tim HÀ NỘI- 10/ 2016 Nguyên nhân Suy tim Ischemic heart disease (Coronary artery disease) Valve disease Cardiomyopathies Congenital heart defects Infections (endocarditis, myocarditis) Drugs, toxins Others Hypertension Myocardal infarction SUY TIM  Tim bình thường  Tim Suy Các peptid lợi niệu (bài niệu) Phóng thích từ tim Tim bình thường bài tiết (NT- pro) ANP và lượng nhỏ (NT- pro)BNP. Chú ý: Đó có thể là lý do, tại sao (NT-pro)BNP được phát hiện trong máu người khoẻ mạnh Suy tim: (NT-pro)ANP và lượng (NT-pro)BNP cao hơn rất nhiều được phóng thích dẫn đến sự khác biệt giữa tim bình thường và tim bị suy. Vì vậy, (NT-pro)BNP có độ nhạy lâm sàng cao hơn (NT-pro)ANP. Chú ý: Trong suy tim thất trái lớn to lên, thường được gọi là phì đại ANP NT-proANP BNP NT-proBNP BNP NT-proBNP ANP NT-proANP Phì đại NT-proBNP Released from the heart NT-proBNP BNP Blood Inactive protein Longer half life (60 to 120 min) Higher sensitivity Level directly correlates with level of overstretching of heart muscle Active protein Shorter half life (20 min) WALL STRESS proBNP1-108 Heart Natriuretic peptides So sánh BNP và NT-proBNP Mueller T et al. Clin Chim Acta 2004;341: 41-48.; Yeo KT et al. Clin Chim Acta 2003; 338: 107-115. NT-proBNP BNP Không có hoạt tính Có hoạt tính hormon thần kinh 76 amino acids 32 amino acids Thời gian bán hủy: 60-120 min 20 min Nồng độ cao trong huyết tương, phản ánh toàn cảnh tình trạng của tim Nồng độ thấp hơn trong huyết tương, tùy thuộc vào thời điểm hiện tại của bệnh nhân Ổn định đến 3 ngày ở nhiệt độ phòng Ít ổn định Không bị ảnh hưởng bới thuốc điều trị Bị ảnh hưởng khi điều trị bằng BNP tái tổ hợp 5 Nồng độ BNP trong suy tim TL : Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 202 Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP và Phân độ NYHA trên bệnh nhân suy tim •NT-proBNP giúp bạn xác định được mức độ nghiêm trọng của suy tim. Có mối liên quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP và bảng phân loại suy tim NYHA giúp phân biệt một cách đáng tin cậy những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất. Suy tim mạn Suy tim mất bù cấp Chẩn đoán phân biệt BN khó thở cấp 8 Cơ quan Đau ngực Cơ quan Khó thở cấp Tim 45% Phổi 56% Musculoskeletal 14% Tim 43% Psychogenic 8% Psychogenic Phổi 5% Upper airway obstruction Gastrointestinal 4% Metabolic/endocrine Nguyên nhân Đau ngực và Khó thở Tại Khoa Cấp cứu Erhardt et al., (2002); Ray et al., (2006) Chẩn đoán phân biệt là quá trình cân nhắc, xem xét và loại trừ/xác định nguyên nhân gây bệnh. Thách thức chẩn đoán Triệu chứng TC 1, vd: đau ngực Bệnh C vd: AMI* Bệnh B Bệnh A TC 2, vd: khó thở Bệnh E Bệnh D Vd: PE** Diagnostic measures necessary Mark (2008) Cần chẩn đoán xác định nhanh để BN nào cần can thiệp ngay so hay cho xuất viện. * Acute myocardial infarction ** Pulmonary embolism Can Biomarkers help? Các yếu tố dự đoán Suy tim Yếu tố tiên đoán Tỉ lệ OR Khoảng tin cậy 95% P value Tăng NT-proBNP 44 21.0-91.0 <0.0001 Phù mô kẽ phổi trên X-quang ngực 11 4.5-26.0 <0.0001 Khó thở khi nằm 9.6 4.0-23.0 <0.0001 Đã dùng thuốc lợi tiểu quai vào lúc nhập viện 3.4 1.8-6.4 0.01 Nghe phổi có ran 2.4 1.2-5.2 0.05 Tuổi (theo năm) 1.03 1.01-1.05 0.01 Ho 0.43 0.23-0.83 0.05 Sốt 0.17 0.05-0.50 0.03 Januzzi et al, AJC 2005 13 0500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Acute HF (N=209) No prior HF (N=355) Prior HF (N=35) Not acute HF (N=390) Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 N T -p ro B N P ( p g /m L ) P<0.001 Results NT-proBNP Levels 15 Ứng dụng của NT-proBNP trong đánh giá ban đầu triệu chứng khó thở •Giá trị ngưỡng tối ưu để loại trừ suy tim dựa trên giá trị dự đoán âm tính •NT-proBNP: 125 hay 450 ng/L ở bệnh nhân 75 tuổi là một gợi ý. •Các giá trị khác 50/100/300 ng/L ở bệnh nhân độ tuổi 75 cho độ chính xác cao hơn. 16 •Dữ liệu đồng thuận quốc tế về NT-proBNP: • 300 pg/ml, không phụ thuộc tuổi • Độ nhạy 99% • Độ đặc hiệu 60% • Giá trị dự đoán âm tính 98% Giá trị “loại trừ” không phụ thuộc tuổi Januzzi, et al, Eur H Journal 2005 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1-Specificity (False Positives) S e n si ti v it y ( T ru e P o si ti v e s) Đánh giá lâm sàng, AUC=0.90 NT-proBNP, AUC=0.94 NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006 Kết hợp, AUC=0.96 Combined versus NT-proBNP, p=0.04 Combined versus Clinical Judgment, p<0.001 NT-proBNP: Giúp chẩn đoán suy tim cấp chính xác Tiết kiệm chi phí rõ ràng: PRIDE Siebert, et al, Am J Cardiol, 2006;98:800. $3,779 $3,289 $2,900 $3,000 $3,100 $3,200 $3,300 $3,400 $3,500 $3,600 $3,700 $3,800 $3,900 Conventional NT-proBNP Giảm chi phí do: Thời gian nằm viện ít hơn, giảm nhập viện, giảm hoàn toàn siêu âm không cần thiết, cũng như giảm biến chứng/tử vong Không khả năng ST Đánh giá nguyên nhân khó thở không do tim Tiên lượng tốt Có khả năng ST Cần thiết tương quan lâm sàng Phân tầng và điều trị thích hợp, có thể xuất viện sớm Rất có khả năng ST Phân tầng và điều trị thích hợp Nếu có ST trước đây, đánh giá Δ >25% so với NT- proBNP “khô” (lúc ổn định) ST rất nặng và nguy cơ rất cao Nhập viện, theo dõi chặt chẽ NT-proBNP < 300 ng/L NT-proBNP > 10000 ng/L NT-proBNP > điểm cắt theo tuổi NT-proBNP vùng xám Bệnh sử, khám lâm sàng, CXR, ECG, Đo NT-proBNP Sử dụng hợp lý giá trị Natriuretic Peptide Phác đồ chẩn đoán Suy tim cấp Bệnh nhận nhập viện khó thở cấp 21 Bệnh nhân có giá trị NT-proBNP trong vùng xám có tiên lượng xấu van Kimmenade, et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386 Cho dù không thể chẩn đoán có suy tim hay không, bệnh nhân có kết quả NT-proBNP trong vùng xám thường có tiên lượng không tốt bằng những người có kết quả NT- proBNP thấp! - GIÁ TRỊ VÙNG XÁM - GIÁ TRỊ VÙNG XÁM NT-proBNP trong bệnh mạch vành thể ổn định 1 Kragelund C, et al, N Engl J Med, 2005; 352: 666. NT-proBNP trong HC mạch vành cấp James SK, GUSTO-IV substudy, Circulation, 2003; 108:275. Januzzi JL et al, Arch Intern Med 166 (2006); 315. Nguy cơ tử vong dài hạn: PRIDE Tiên lượng dài hạn của bệnh nhân khó thở cấp dựa trên giá trị NT- proBNP. Cho dù bệnh nhân có suy tim hay không, tỷ lệ tử vong thường cao hơn ở những bệnh nhân có giá trị NT-proBNP cao. Natriuretic Peptides- Nguy cơ tử vong dài hạn ở bệnh nhân khó thở Rehman, et al, in preparation Đo natriuretic peptide một lần lúc nhập viện có giá trị tiên đoán nguy cơ đến hơn 4 năm! >300 ng/L (N=352) 300 ng/L (N=247) NT-proBNP và chức năng thận NT-proBNP vẫn có giá trị dự đoán nguy cơ tử vong sớm trên bệnh nhân có suy giảm độ thanh thải creatinine1. NT-proBNP giúp tiên lượng tốt hơn trong bệnh cảnh có rối loạn chức năng thận2. Hầu hết các ca tử vong ở các bệnh nhân suy giảm chức năng thận đều có tăng cao NT- proBNP. 1 Anwaruddin S, et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:91. 2 van Kimmenade R, et al,, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621. VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ NT-proBNP Vai trò Chẩn đoán và tiên lượng trong Suy tim mạn 36 Liệu có thể phát hiện sớm SUY TIM MẤT BÙ và phòng các biến cố có hại? 0 10 20 30 40 50 60 70 Ngày P e p ti d e lợ i n iệ u Tăng cân Triệu chứng Nhập viện 43 Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại Chúng ta có thể phát hiện một tín hiệu sinh học tại đây? Source: J. Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010 44 Mô hình chăm sóc suy tim hiện tại Hay tại đây? (Tầm Soát) Source: J. Januzzi, APAC Cardiology Forum 2010 45 Diễn giải NT-proBNP ở bệnh nhân có tiền căn suy tim •Bệnh nhân có tiền căn suy tim đang ổn định vào thời điểm đánh giá thường có giá trị NT-proBNP thấp hơn khá nhiều so với bệnh nhân không ổn định. •So sánh giá trị đo được với “dry” NT-proBNP (đo tại phòng khám khi bệnh nhân đã ổn định). •Thay đổi >25% so với “dry” NT-proBNP thường là dấu hiệu có thay đổi tình trạng lâm sàng đáng kể. •Cho dù sự ổn định lâm sàng, “dry” NT-proBNP luôn có giá trị tiên lượng! Tầm quan trọng của đo nhiều lần NT-proBNP để tiên lượng trong suy tim mạn Đánh giá tiên lượng của BN Suy tim mạn không ổn định Januzzi JL, et al, Eur Heart J, 2006; 27:330. Tương quan giữa giá trị NT- proBNP và nguy cơ tử vong sớm do suy tim mất bù. Log rank P value <.001 Dữ liệu về việc sử dụng NT-proBNP đánh giá nguy cơ tử vong sớm do suy tim mất bù của nghiên cứu “International Collaborative of NT-proBNP” P <.00001 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 All Non-systolic HF Systolic HF % m o rt a li ty a t o n e y e a r NT-proBNP <5180 pg/ml NT-proBNP >5180 pg/ml Tử vong trong vòng một năm: NT-proBNP và phân nhóm HF NT-proBNP hỗ trợ hướng dẫn điều trị suy tim Troughton, et al, Lancet, 2002 1.7 7.3 15.5 7.3 20 30.9 20.3 31.3 23.4 0 5 10 15 20 25 30 35 1-Year 2-Years 3-years M o rt a li ty ( % ) NT-proBNP Clinical Usual Care Nghiên cứu BATTLESCARRED Tử vong ở bệnh nhân <75yrs NT-proBNP trong Quản lý sau suy tim mất bù Lựa chọn mục tiêu • % NT-proBNP lúc nhập viện có ý nghĩa quan trọng hơn giá trị đo được lúc xuất viện trong việc dự đoán khả năng tái nhập viện1,2. • Nguy cơ tử vong hay nhập viện cao ở những bệnh nhân có NT- proBNP giảm không đáng kể hoặc tăng (P <.001)2. 1 Bayes-Genis M, et al,.Eur J Heart Fail, 2004; 6:301. 2 Bettencourt p, et al, Circulation, 2004; 110:2168. Tầm soát Suy tim Nhóm bệnh nhân nguy cơ 54 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 bình thường 1-2x normal >2x normal >3x normal >4x normal NT-proBNP values % C a rd io v a s c u la r d is e a s e NT-proBNP tầm soát Bệnh tim dưới lâm sàng có ý nghĩa Các mức NT-proBNP gia tăng và tỉ lệ bệnh tim mạch From Galasko, et al, Eur Heart J, 2005; 26:2269. Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá khó thở tại Phòng khám EHJ 2010 The International Collaborative study of Natriuretic peptides in Primary Care (ICON-PC), EHJ 2010 57 Điểm cắt NT-proBNP: <50 tuổi: 50 ng/L 50 – 75 tuổi: 75 ng/L >75 tuổi: 250 ng/L Natriuretic peptides Giá trị lâm sàng trong Suy tim mạn Gustafsson F et al. Heart Drug 2003; 3: 141-146.; Nielsen et al. Eur J Heart Failure 2004; Mant J et al. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii. Natriuretic peptides < cut-off Loại trừ suy tim (rule out) BN đến khám tại Phòng khám Bác sĩ Nội Tổng Quát •Khó thở •Phù •Không dung nạp thể lực Ngược lại: Chuyển đến BS chuyên khoa 58 NT-proBNP Liên hệ chặt chẽ các giai đoạn Suy tim Thông số có giá trị tiên lượng các giai đoạn suy tim Các bằng chứng COPERNICUS Val-HEFT PRIDE ICON GUSTO-IV, FRISC-II Richards et al Kragelund et al Heart and Soul PEACE HOPE Zethelius et al McKie et al D C B A AHA HF Stages ỨNG DỤNG LÂM SÀNG của NPs NT-proBNP:Tầm soát- Chẩn đoán- Tiên lượng-Theo dõi 60