Bài giảng Tuổi động mạch: Những hiểu biết mới và khả năng ứng dụng lâm sàng - Đặng Vạn Phước

TUỔI ĐỘNG MẠCH: Những hiểu biết mới và khả năng ứng dụng lâm sàng GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Những điều vẫn rất quan trọng? • Thay đổi lối sống là một biện pháp cực kỳ quan trọng trong phòng và điều trị THA • Một khâu quan trọng trong kê đơn điều trị THA là dựa trên đánh giá tổng thể từng người bệnh (patient “buy-in”) • Việc điều trị THA cần đánh giá và điều trị tổng thể các nguy cơ tim mạch và bảo vệ mạch máu The 2012 CHEP Recommendations (Khuyến cáo của Chương Trình Giáo Dục THA của Canada 2012) Khuyến cáo 2012 CHEP về Đánh giá tổng thể các nguy cơ tim mạch để tăng tuân thủ điều trị cho bệnh nhân • Cần phải thông tin cho BN về nguy cơ tổng thể của họ để cải thiện hiệu quả của việc thay đổi các yếu tố nguy cơ • Nên sử dụng các các khái niệm để mô tả một cách so sánh các nguy cơ của bệnh nhân như: “ Tuổi tim mạch - Cardiovascular Age”, “Tuổi Mạch - Vascular Age” hoặc “Tuổi Tim - Heart Age” để BN dễ hiểu và nắm bắt được nguy cơ của họ Tuoåi vaø beänh tim maïch • Tuoåi – yeáu toá nguy cô tim maïch coù aûnh höôûng nhieàu nhaát. • Caùc thay ñoåi caáu truùc vaø chöùc naêng cuûa caùc ñoäng maïch lieân quan vôùi tuoåi coù keát hôïp vôùi caùc thay ñoåi gaây ra bôûi caùc yeáu toá nguy cô khaùc vaø daãn ñeán haäu quaû taêng nguy cô tim maïch. Najjar et al. Hypertension 2005; 46:454-462. Taêng taàn suaát maéc taêng HA vaø caùc beänh tim maïch Taêng thôøi gian chòu taùc ñoäng cuûa caùc YTNC Thay ñoåi thaønh ñoäng maïch Laõo hoùa Laõo hoùa ñoäng maïch 6 CÁC PHƯƠNG PHÁP LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH ? ✤ Thang điểm Framingham ✤ Thang điểm SCORE Cách tính thang điểm Framingham Based on Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83(1):356-62 TUỔI ĐỘNG MẠCH LÀ GÌ ? 8 10 “L’homme n’a que l’âge de ses artères” (William Osler; in The Principles & Practice of Medicine, NY, 1906) Tuoåi oät ngöôøi baèng tuoåi caùc ñoäng maïch cuûa ngöôøi ñoù” (William Osler; in The Principles & Practice of Medicine, NY, 1906) 12 TUỔI TIM / TUỔI ĐỘNG MẠCH ? ✤ Nhằm giúp đơn giản hóa các khái niệm về các thang điểm nguy cơ tim mạch. Người ta đưa ra khái niệm “Tuổi tim” (Heart Age) ✤ Tuổi tim của một cá thể được tính toán dựa trên tuổi thực của cá thể đó và các nguy cơ kèm theo ✤ Tuy nhiên, “tuổi tim” chỉ là khái niệm đơn giản trong thực hành chăm sóc sức khỏe ban đầu giúp BN dễ dàng tuân thủ điều trị. Tuổi tim phản ánh mức độ già đi của mạch máu ==> Tuổi tim phản ảnh khái niệm “Tuổi mạch” (Vascular Age). D’ Agostino et al, Circulation 2008; 117: 743 - 53 13 TUỔI TIM / TUỔI ĐỘNG MẠCH ✤ Tuổi mạch liên quan tới sự thay đổi cấu trúc và chức năng mạch máu. ✤ Tuổi mạch tăng gây GIẢM độ đàn hồi và làm TĂNG độ cứng thành mạch. ✤ Bình thường, quá trình lão hóa mạch máu do giảm lượng elastin và tăng lượng collagen. Nilson P, Vascular Health and Risk Management 2008; 4(3) 547 - 52 14 ✤ Lão hóa mạch máu sớm (Early Vascular Age) là quá trình song song với lão hóa mạch máu tự nhiên. ✤ Lão hóa mạch máu sớm được đặc trưng bởi sự hình thành mảng xơ vữa do lắng đọng lipid ==> Giảm chức năng nội mạc, giảm khả năng giãn mạch. LÃO HÓA MẠCH MÁU SỚM Nilson P, Vascular Health and Risk Management 2008; 4(3) 547 - 52 15 ✤ Tăng độ cứng thành mạch và vận tốc sóng mạch. ✤ Suy giảm chức năng nội mạch và giảm giãn mạch. ✤ Viêm mạch mạn tính. ✤ Làm dày lớp áo giữa và xơ vữa động mạch sớm ✤ Làm rối loạn dòng máu chảy trong lòng mạch. ✤ Rối loạn chuyển hóa glucose và lipid. Tăng đề kháng insulin. ✤ Tăng stress oxi hóa ✤ Tăng calci hóa động mạch. ✤ Phì đại thành tim trái. ✤ Tăng thoái hóa mạch máu nhỏ ở não và thận. CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA LÃO HÓA MẠCH MÁU SỚM Nilson P, Vascular Health and Risk Management 2008; 4(3) 547 - 52 16 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TÍNH TUỔI ĐỘNG MẠCH Siêu âm Doppler mạch đo bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh Tính tuổi động mạch dựa trên thang điểm Framingham AI GIÀ HƠN AI? 17 18 TÍNH TUỔI ĐỘNG MẠCH ? ✤ Dựa trên nghiên cứu thuần tập Framingham người ta xây dựng cách tính tuổi mạch. ✤ Tuổi mạch được tính dựa trên các yếu tố: Tuổi, Huyết áp tâm thu (được điều trị hoặc không được điều trị), Hút thuốc lá, Đái tháo đường, Cholesterol toàn phần, HDL. ✤ Thang điểm được xây dựng riêng cho Nam & Nữ giới. D’ Agostino et al, Circulation 2008; 117: 743 - 53 19 TÍNH TUỔI MẠCH CHO NAM GIỚI HuyÕt ¸p mm Hg Kh«ng ®iÒu trÞ <120 120-129 130-139 140-159 160 - 2 0 1 2 3 HDL mg/dL 60 50-59 45-49 35 - 44 < 35 -2 - 1 0 1 2 Cholesterol toàn phần <160 160-199 200-239 240-279 280 0 1 2 3 4 Kh«ng hót Cã hót thuèc 0 4 <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 < 30 30 32 34 36 38 40 42 45 48 51 54 57 60 64 68 72 76 > 80 1 2 5 3 6 4 Tuæi ĐiÓm 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 0 2 5 6 8 10 11 12 14 15 Cã ®iÒu trÞ 0 2 3 4 5 0 3 Kh«ng ĐTĐ Cã ĐTĐ Hút thuốc Đái tháo đường D’ Agostino et al, Circulation 2008; 117: 743 - 53 Tæng sè ®iÓm Tuổi mạch ĐiÓm ĐiÓm ĐiÓm ĐiÓm 20 TÍNH TUỔI MẠCH CHO NỮ GIỚI <120 120-129 130-139 140-149 150 - 159 160 - 3 0 1 2 4 5 HDL mg/dL 60 50-59 45-49 35 - 44 < 35 -2 - 1 0 1 2 Cholesterol toàn phần <160 160-199 200-239 240-279 280 0 1 3 4 5 Kh«ng hót Cã hót thuèc 0 3 Tæng sè ®iÓm Tuổi mạch <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14  15 < 30 31 34 36 39 42 45 48 51 55 59 64 68 73 79 > 80 1 2 5 3 6 4 Tuæi 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 0 2 4 5 7 8 9 10 11 12 0 2 3 5 6 7 0 4 Kh«ng ĐTĐ Cã ĐTĐ Hút thuốc Đái tháo đường D’ Agostino et al, Circulation 2008; 117: 743 - 53 HuyÕt ¸p mm Hg Kh«ng ®iÒu trÞ Cã ®iÒu trÞ ĐiÓm ĐiÓm ĐiÓm ĐiÓm ĐiÓm 21 CA LÂM SÀNG 1 ✤ BN nữ 61 tuổi, không có tiền sử THA ✤ Không có tiền sử ĐTĐ ✤ Hút thuốc lá ✤ HA tâm thu: 124 mmHg ✤ Cholesterol toàn phần: 180 mg/dl ✤ HDL: 47 mg/dl Điểm Nguy cơ ? TUỔI ĐỘNG MẠCH ? 9 0 3 0 1 0 13 73 tuổi D’ Agostino et al, Circulation 2008; 117: 743 - 53 22 CA LÂM SÀNG 2 ✤ BN nữ 43 tuổi, có tiền sử THA ✤ Có tiền sử ĐTĐ ✤ Hút thuốc lá ✤ HA tâm thu (điều trị): 160 mmHg ✤ Cholesterol toàn phần: 6.5 mmol/dl ✤ HDL: 0.8 mg/dl Điểm Nguy cơ ? TUỔI ĐỘNG MẠCH ? 5 3 4 4 3 2 21 >80 tuổi D’ Agostino et al, Circulation 2008; 117: 743 - 53 Ai già hơn ai? 23 Tuổi đời 43 Tuổi động mạch 80 24 TUỔI THỰC SO VỚI TUỔI ĐỘNG MẠCH ? Theo Ủy ban Chống Tăng huyết áp Pháp 2009: Tại Pháp có 83% bệnh nhân THA có tuổi mạch máu lớn hơn so với tuổi thực của họ. 43 ĐÁNH GIÁ TUỔI ĐỘNG MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH KHÁC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM THỰC TRẠNG VỀ TUỔI ĐỘNG MẠCH CỦA BN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI VIỆT NAM Nam (n=2167) Nữ (n=2021) Tuổi thực 62.1 ± 9.9 61.4 ± 9.4 Tuổi động mạch 76.0 ± 7.6 76.4 ±7.6 P 0.00001 0.00001 Caùc ñaëc ñieåm cuûa söï laõo hoùa ñoäng maïch • Xô cöùng ñoäng maïch • Ñoäng maïch trôû neân cöùng: VOP ↑ , Aix ↑, PP ↑ • Roái loaïn chöùc naêng noäi moâ • ↓NO, ↓ FMD, ↑ vieâm taïi choã • Xô vöõa ñoäng maïch • IMT, maûng, IPS, chæ ñieåm sinh hoïc Nilsson PM, et al. Hypertension 2009 Laøm caùch naøo ñeå ñaùnh giaù söï laõo hoùa ñoäng maïch sôùm? Đánh giá độ cứng của ĐMC • Central blood pressure (Central aortic pressure) • Pulse wave velocity (PWV) • Augmentation index ( AI) 29 ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM CENTRAL AORTIC PRESSURE 30 • Chỉ số biểu hiện độ cứng và độ giãn nở của thành mạch • Theo khuyến cáo của ESH: là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch • Có mối tương quan tuyến tính với tuổi • Đáp ứng khác nhau với thuốc điều trị khác nhau ÁP LỰC TÂM THU ĐỘNG MẠCH CHỦ Pressure wave amplification toward periphery in younger younger Pressure wave amplification toward periphery in younger and equalisation in older younger older What is “normal” Central Blood Pressure ? 35 Williams B. ESC Stockholm. Central blood Pressure. To the heart of matter Sept. 2010 < 130/90 mmHg Figure 1 HUYEÁT AÙP ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ TRUNG TAÂM: MOÁI LIEÂN KEÁT BÒ BOÛ QUEÂN • Vaân toác cuûa soùng phaûn xaï vaø soùng ñi ra phuï thuoäc vaøo ñoä cöùng cuûa caùc ñoäng maïch maø caùc soùng naøy truyeàn doïc theo. • Vì vaäy neáu ñoäng maïïch bò cöùng, soùng phaûn xaï seõ ñi ngöôïc laïi nhanh hôn, • trôû veà tim sôùm hôn. Figure 1 D LVL PP HUYEÁT AÙP ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ TRUNG TAÂM: MOÁI LIEÂN KEÁT BÒ BOÛ QUEÂN Huyeát aùp ñoäng maïch chuû trung taâm lieân quan chaët cheõ ñeán caùc bieán coá tim maïch. Taát caû caùc thuoác choáng taêng huyeát aùp khoâng laøm giaûm huyeát aùp ñoäng maïch chuû trung taâm. Rieâng Coversyl thì coù. Ñoät quî Phì ñaïi thaát traùi Tai bieán maïch vaønh (nhoài maùu cô tim..) Keát luaän: Vieäc taêng ñoä cöùng ñoäng maïch laøm taêng huyeát aùp ñoäng maïch chuû trung taâm vaø do ñoù cuõng laøm taêng nguy cô taát caû 3 bieán coá tim maïch chính 3 hơn • HA trung tâm chi phối trực tiếp hơn HA tại ĐM não, tim ,thận • HA trung tâm có ý nghĩa tiên lượng biến cố tim mạch tốt hơn HA cánh tay • HA trung tâm đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị HA chính xác hơn HA cánh tay 38 VẬN TỐC SÓNG MẠCH PULSE WAVE VELOCITY ( PWV ) 39 VẬN TỐC SÓNG MẠCH Khoảng thời gian Khoảng cách Vận tốc sóng mạch (PWV) = Khoảng cách / khoảng thời gian A B . dV Volume DV DP Bramwell and Hill, 1922 dP V .  DL Dt PWV  Pressure Compliance = DV / DP Vận tốc sóng mạch là phương pháp đo trực tiếp độ cứng động mạch Vận tốc sóng mạch ĐM cảnh – đùi là phương pháp xác định trực tiếp độ cứng động mạch chủ . dV dP V .  DL Dt PWV  Vận tốc sóng động mạch cảnh – đùi «Step by step method » Động mạch cảnh L Dt Động mạch đùi Simultaneous recording Complior ® ARTECH-medical www.artechmedical.com Amplitude Slope carotid Amplitude Slope femoral Dt First derivative of the pressure wave SphygmoCor KỸ THUẬT BPro HuyÕt ¸p, tÇn sè sãng m¹ch, ¸p lùc t©m thu ®m chñ, ¸p lùc TB ®m chñ, ... Sãng m¹ch ®îc chuÈn, ®o lêng, ph©n tÝch LÊy mÉu - 60 Hz to 300 Hz BPro® - PWV động mạch chủ là yếu tố tiên đoán biến chứng tim mạch mạnh hơn số đo huyết áp trung bình. Vận tốc sóng mạch của ĐMC là chỉ số của cứng động mạch (Aortic Pulse Wave Velocity (APWV) as Index of Arterial Stiffness) (Circulation. 2006) PWV động mạch chủ tăng thêm 1.0 m/giây, nguy cơ tim mạch tăng thêm 14% 46 Vận tốc sóng mạch PWV (Pulse wav velocity) Blacher et al. 1999 PWV predicts overall survival Blacher et al. 1999 Probability of survival (all- cause mortality) in end-stage renal disease patients according to the level of aortic pulse wave velocity (PWV) divided in tertiles (P< .0001). left ESC 2013 48 CHỈ SỐ GIA TĂNG AUGMENTATION INDEX 49 50 Augmentation index Thông số tham chiếu Augmentation Index (AI): AP/PP 51 Thông số tham chiếu độ cứng của ĐMC • Central blood pressure > 130/90 mmHg • Pulse wave velocity (PWV) > 10m/s • Augmentation index > 50% 52 Cách đo độ cứng mạch Techniques for assessing central blood pressure. (A) Invasive cardiac catheterization; (B) direct applanation tonometry of the carotid artery; (C) applanation tonometry of the radial artery; (D) cuff-based oscillometry at the brachial artery. 53 Mobil-O-Graph® 54 Assessment of Arterial Stiffness CÓ THỂ TRẺ HÓA TUỔI ĐỘNG MẠCH KHÔNG? 56 Phoøng ngöøa hoaëc söûa chöõa caùc bieán ñoåi • Laøm chaäm laïi söï xô cöùng ñoäng maïch (elastin- collagen) • Tích cöïc choáng xô vöõa ñoäng maïch (lipid-vieâm) • Traùnh tích tuï caùc saûn phaåm « gaây cöùng » (AGE, Canxi) • Caân naëng : 1.5 kg ; Dieän tích : > 800 m2 • Toång hôïp > 250 hoaït chaát • Caùc teá baøo cheát ñi vaø töï taùi taïo moät caùch lieân tuïc NỘI MÔ MẠCH MÁU Toác ñoä cheát TB CT bình thöôøng: 3% Lôùp noäi moâ ñöôïc baûo toàn Cheát TB CT quaù möùc Khaâu ñaàu cuûa quaù trình XVÑM Baûo veä choáng XVÑM CHẾT TẾ BÀO NỘI MÔ THEO CHƯƠNG TRÌNH VÀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH Nöùt, vôõ maûng XVÑM Söï toaøn veïn lôùp noäi moâ Nilsson P, Hypertension. 2009 TÁC DỤNG KHÁC NHAU CỦA CÁC THUỐC TRÊN HA ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 Br SBP C SBP Aix % Morgan T, et al. AJH 2004; 17:118–123 Nghieân cöùu luaân chuyeån Moãi thuoác duøng trong 4 tuaàn Tuoåi trung bình: 77. ÖCMC Cheïn  Cheïn Ca Thiazide 0 5 10 15 20 25 10 5 Beta-blockers not effectively protect against cardiovascular events as it’s central systolic pressure 63 ESC 2013 SỰ GIẢM ĐỘ CỨNG ĐỘNG MẠCH SAU KHI ĐIỀU TRỊ PERINDOPRIL TRONG THA NGUYÊN PHÁT 0 2 4 6 8 10 12 M0 M3 M4 Vaän toác soùng maïch (m/giaây) dV VdP t L PWV . . D D Dt L Asmar R et al. Circulation 1988 ** ** * P<0.05 ** P<0.01 Vaän toác soùng maïch ñoäng maïch caûnh-ñuøi, chæ soá cuûa ñoä cöùng ñoäng maïch M3 M4 Giaû döôïc Perindopril placebo M0 Möùc haï HA Dahlof B et al. Lancet 2005 Central aortic pressure may be an important independent determinant of clinical outcomes Cardiovascular mortality reduced by 24% 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Amlodipine perindoprill (No. of events 263) Atenolol thiazide (No. of events 342) HR = 0.76 p = 0.0010 % 67 Brachial and Central Aortic Systolic Blood Pressure (± 95% CI) 115 120 125 130 135 140 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 Time (Years) m m H g Brachial SBP Diff Mean (AUC) = 0.7 (-0.4,1.7) mm Hg Central SBP Diff Mean (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm Hg AUC 133.9 133.2 121.2 125.5 P=.07 P<.0001 Atenolol 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 Amlodipine 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042 Circulation. 2006;113:1213-1225 Atenolol thiazide Amlodipine perindopril 68 Augmentation Index (%) by Treatment Arm 15 20 25 30 35 40 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 Time (Years) A lx ( % ) AUC Atenolol 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 Amlodipine 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042 31.9 25.3 Diff Mean (AUC) = -6.5 (5.8, 7.3)% P<.0001 Circulation. 2006;113:1213-1225 Atenolol thiazide Amlodipine perindopril Normal vascular aging 100% bình thöôøng 100% bieán ñoåi T h a øn h ñ o än g m a ïc h Thôøi gian Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009 EVA Lão hóa mạch máu sớm EVA Thôøi gian ADAM (giai ñoaïn treã) ADAM (giai ñoaïn sôùm) Nilsson P, Boutouyrie P, Laurent S. Hypertension 2009 Normal vascular aging Giai ñoaïn phaùt hieän sôùm vaø thoaùi trieån thaønh coâng T h a øn h ñ o än g m a ïc h 100% bình thöôøng EVA: Early Vascular Aging ADAM Aggressive Decrease of Atherosclerosis Modifier 100% bieán ñoåi * Tuổi động mạch là một thông số quan trọng, đơn giản đánh giá tổng thể các nguy cơ tim mạch giúp chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh nhân THA và các nguy cơ tim mạch * Lão hóa sớm ĐM thể hiện qua XN: PWV và IMT của ĐM cảnh = Tissue biomarkers. * Nhiều lọai thuốc có thể làm giảm thiểu được tình trạng lão hóa sớm ĐM, trong đó ACEI ,chẹn kênh Caxi là những thuốc có nhiều triển vọng và bằng chứng nhất. KẾT LUẬN XIN CẢM ƠN !