Bài giảng Triage trong cấp cứu chấn thương

1 TRIAGE TRONG CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG I. MỤC TIÊU VÀ KHÁI NIỆM TRIAGE: 1. Triage: Nguồn gốc từ tiếng Pháp, thuật ngữ Triage bao hàm ý nghĩa đánh giá, phân loại bệnh nhân thành ba nhóm, dựa trên cơ sở đánh giá mức độ ưu tiên theo tình trạng khẩn cấp của bệnh nhân. Ngày nay triage cần thiết và hiệu quả trong đánh giá và xử trí ban đầu tại hiện trường cũng như tại các khoa cấp cứu. 2. Mức độ ưu tiên (ƯT): ¾ Ưu tiên 1 (ƯT1): Khẩn cấp, mạng sống của bệnh nhân đang bị đe dọa, cần khám xét và xử trí ngay. ¾ Ưu tiên 2a (ƯT2a): Cấp cứu, bệnh nhân có khả năng nguy hiểm tính mạng (chưa xảy ra) ¾ Ưu tiên 2b (ƯT2b): Ổn định, bệnh nhân có tổn thương hoặc bệnh lý cấp tính nhẹ. ¾ Ưu tiên 3 (ƯT3): không cấp cứu, bệnh nhân có bệnh lý kéo dài hay ở trong tình trạng không nguy hiểm. II- TRIAGE BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG 1. Trước tiên đánh giá tình trạng A-B-C-D-E: A (Airway): Thông khí và bất động cột sống cổ B (Breathing): Hô hấp C (Circulation): Tuần hoàn và kiểm soát sự chảy máu D (Disability): Tri giác E ( Exposure/ Environment ): Bộc lộ và khám toàn thân. Bệnh nhân chấn thương cần khám xét đầy đủ để chắc chắn không sót tổn thương. 2. Dấu sinh tồn: Các bệnh nhân ngưng thở, tụt huyết áp, bất tỉnh sau chấn thương cần khám xét ngay Chủ động thông khí cho bệnh nhân ngưng thở, thiết lập đường truyền cho bệnh nhân choáng, bất động cột sống cổ nếu bệnh nhân đau cổ (hoặc bệnh nhân mê) 3. Triệu chứng của choáng: ¾ Các thông số bất thường: o Mạch >100 lần/phút o Huyết áp tâm thu < 90mmHg o Huyết áp kẹp ¾ Những dấu hiệu nhìn thấy: Vật vã, bứt rứt, tri giác giãm, vã mồ hôi ¾ Những dấu hiệu sờ thấy: Lạnh, ẩm đầu chi, hồi lưu mao mạch kém 4.Cơ chế chấn thương: Tổn thương của một chấn thương nghiêm trọng thường phụ thuộc cơ chế chấn thương. Khai thác tốt cơ chế chấn thương sẽ biết các thương tổn và phát hiện các thương tổn đi kèm 5.Triệu chứng thực thể: Trong chấn thương, khi có thương tổn một cơ quan cần lưu ý phát hiện tổn thương cơ quan bên trên và bên dưới. Nếu tổn thương hai cơ quan phải khám kỹ để phát hiện thương tổn của cơ quan lân cận. III- CÁC CHẤN THƯƠNG THƯỜNG GẶP: 1. CHẤN THƯƠNG ĐẦU 1.1. Những thương tổn đe dọa mạng sống: ƒ Chấn thương mặt có tổn thương đường thở. ƒ Máu tụ nội sọ lan rộng. 2 1.2. Triệu chứng cơ năng: ƒ Quên. ƒ Mất tri giác >10 phút. ƒ Đau đầu ngày càng tăng. ƒ Chóng mặt hoặc nôn, ói. 1.3. Triệu chứng thực thể: ƒ Choáng: nếu có choáng cần tìm tổn thương khác phối hợp. ƒ Đồng tử : đồng tử hai bên không đều khả năng do máu tụ nội sọ. ƒ Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow (G.C.S). ƒ Đánh giá tình trạng yếu liệt chi, dấu nứt lõm sọ, chảy dịch não tủy qua mũi, tai hay máu tụ ở xương chũm (Battle’s sign). Nứt sàn sọ cần khám ngay vì tiên lượng xấu. 1.4. Triage: ƒ ƯT1: + Chấn thương đầu trung bình (Glasgow: 9 –12). + Chấn thương đầu nặng (Glasgow ≤8). + Đồng tử không đều hai bên hay yếu liệt chi. + Tri giác thay đổi giao động. + Vết thương sọ não hở. ƒ ƯT2a: Chấn thương đầu nhẹ (Glasgow ≥ 13) trong 24 giờ đầu và có triệu chứng (chóng mặt, ói vài lần, đau đầu). ƒ ƯT 2b: + Chấn thương đầu nhẹ trong 24 giờ đầu và không triệu chứng. + Chấn thương đầu nhẹ trên 24 giờ. 1.5. Kế hoạch xử trí: ƒ Chăm sóc vết thương. ƒ Cần bất động cột sống cổ đối với bệnh nhân có đau cổ, lơ mơ hay hôn mê. 2. CHẤN THƯƠNG NGỰC 2.1. Những tổn thương đe dọa mạng sống: ƒ Tắc đường thở cấp tính. ƒ Tràn khí màng phổi áp lực dương. ƒ Lắc lư trung thất. ƒ Chèn ép tim. ƒ Tràn máu màng phổi nhiều. ƒ Vết thương ngực hở. 2.2. Các tổn thương nghiêm trọng: ƒ Chấn thương cơ tim. ƒ Dập phổi. ƒ Vỡ động mạch chủ. ƒ Vỡ thực quản. ƒ Tổn thương khí phế quản. ƒ Vỡ cơ hoành. 2.3. Cơ chế chấn thương và triệu chứng cơ năng: ƒ Cơ chế chấn thương: vô lăng xe hơi, dây an toàn trong tai nạn giao thông, té cao. ƒ Tổn thương cơ quan khác: chấn thương ngực và bụng hay đi đôi với nhau. ƒ Các dấu hiệu chấn thương ngực: + Khạc ra máu. + Khó thở. 3 + Đau ngực. 2.4. Triệu chứng thực thể: ƒ Dấu sinh tồn: + Suy hô hấp, tím tái hay khò khè (bệnh cảnh tắc đường thở). + Dấu hiệu của choáng. ƒ Tĩnh mạch cổ nổi, khí quản bị đẩy lệch, phổi gõ vang hay đục, âm phế bào giãm. ƒ Dấu hiệu của tràn khí màng phổi: choáng, tĩnh mạch cổ nổi, khí quản bị đẩy lệch, gõ vang, âm phế bào giãm. ƒ Dấu hiệu của tràn máu màng phổi: choáng, khí quản bị đẩy lệch, gõ đục, âm phế bào giãm. ƒ Dấu hiệu chèn ép tim: choáng, tĩnh mạch cổ nổi, khí quản không lệch, gõ trong hai phế trường, âm phế bào bình thường, tiếng tim mờ. ƒ Tràn khí dưới da do vết thương thủng phổi: tiếng lép bép. ƒ Nếu có bầm máu trước ngực nên nghi có dập cơ tim. 2.5. Triage: ƒ ƯT1: + Tắc đường thở cấp tính. + Suy hô hấp hay tím tái. + Choáng. + Bệnh cảnh đe dọa mạng sống ngay hay tổn thương nghiêm trọng. + Ho ra máu. ƒ ƯT2a: Đau ngực ở bệnh nhân chấn thương ngực. ƒ ƯT2b: Chấn thương ngực trên 24 giờ không thấy khó chịu với dấu sinh tồn ổn định. 2.6. Kế hoạch xử trí: ƒ Thở oxy và chuyển ngay đến phòng hồi sức tất cả bệnh nhân có tổn thương đe dọa mạng sống. ƒ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch. ƒ Đặt nội khí quản hay dẫn lưu màng phổi khi cần. ƒ Băng kín các vết thương hở. ƒ Cố định mảng sườn di động. ƒ Đo điện tim. 3. CHẤN THƯƠNG BỤNG: 3.1. Tổn thương đe dọa mạng sống: Chảy máu trong do nhiều nguyên nhân khác nhau: gan, lách, thận hay tạng sau phúc mạc. 3.2. Tổn thương nghiêm trọng: ƒ Vết thương thấu bụng lòi tạng ra ngoài. ƒ Tổn thương gan và lách đột nhiên diễn tiến xấu đi trong 06 giờ đầu sau chấn thương. 3.3. Triệu chứng cơ năng: ƒ Chấn thương bụng kín khó chẩn đoán tổn thương, nên khám xét ngay. Nên hỏi bệnh nhân vị trí đau, triệu chứng ói hay nôn ra máu hoặc tiểu máu. 3.4. Triệu chứng thực thể: ƒ Lưu ý suy hô hấp và choáng. ƒ Vị trí tổn thương bên ngoài nhìn thấy được chỉ điểm khả năng tổn thương bên trong: 4 + Chấn thương ở hạ sườn phải hoặc trái nghỉ đến tổn thương gan hoặc lách. + Chấn thương vùng lưng, hông gợi ý đến tổn thương thận. ƒ Hung khí cắm vào bụng (không nên rút ra). ƒ Ruột có thể phòi ra ngoài qua vết thương thấu bụng. ƒ Chướng bụng và đề kháng thành bụng có thể có. ƒ Nên khám ngực vì chấn thương bụng có khả năng đi kèm tổn thương ở ngực. 3.5. Triage: ƒ ƯT1: Tất cả bệnh nhân đau bụng sau chấn thương và có dấu hiệu sinh tồn bất thường hoặc đau tăng lên. ƒ ƯT2a: Bệnh nhân không đau nhiều và có dấu sinh tồn ổn định. ƒ ƯT2b: Bệnh nhân ổn định sau chấn thương 24 giờ. 3.6. Kế hoạch xử trí: ƒ Bắt đầu bằng truyền tĩnh mạch. ƒ Đắp gạc pha nước muối ấm lên ruột lộ ra ngoài. ƒ Bệnh nhân với tổn thương vùng hông hay bẹn nên thử nước tiểu. 4. CHẤN THƯƠNG VÙNG CHẬU 4.1. Tổn thương đe dọa mạng sống: ƒ Chảy máu: Bệnh nhân có thể mất 4 đến 5 lít máu từ khung chậu. ƒ Các tổn thương phối hợp: gan, lách và cơ hoành. 4.2. Tổn thương khung chậu nghiêm trọng: ƒ Phối hợp các tổn thương đốt sống thắt lưng - cùng với chèn ép thần kinh. ƒ Phối hợp chấn thương niệu – sinh dục. ƒ Phối hợp với thương tổn trực tràng. 4.3. Cơ chế chấn thương và triệu chứng cơ năng: ƒ Tổn thương khung chậu thường do ba cơ chế: Xe hơi cán qua, vật rất nặng đụng vào một bên, té cao. ƒ Cần khai thác các triệu chứng đau bụng; tiêu, tiểu không tự chủ; bí tiểu, tiểu máu hay chảy máu trực tràng. ƒ Hỏi bệnh nhân có thể đi được sau chấn thương không. 4.4. Triệu chứng thực thể: ƒ Choáng: Mất máu là nguyên nhân tử vong chủ yếu của tổn thương khung chậu. ƒ Bệnh nhân suy hô hấp khả năng có tổn thương cơ quan khác như vỡ cơ hoành. ƒ Ép khung chậu đau, tuy nhiên nếu không có cũng chưa loại trừ chấn thương khung chậu. ƒ Cử động đùi giúp đánh giá tổn thương cột sống – tủy sống. ƒ Luôn nhớ rằng bệnh nhân chấn thương khung chậu có thể đi kèm tổn thương lách, gan hay cơ hoành. ƒ Quan sát các lổ tự nhiên: Niệu đạo, âm đạo, trực tràng. ƒ Tụ máu bìu hay môi lớn gợi ý chấn thương niệu – sinh dục. 4.5. Triage: ƒ ƯT1: Tất cả các trường hợp chấn thương khung chậu cấp, ngoại trừ các bệnh nhân có thể đi được. ƒ ƯT2a: Chấn thương khung chậu có thể đi được hay đến khám sau 24 giờ. 4.6. Kế hoạch xử trí : ƒ Thở oxy và chuyển đến phòng hồi sức các bệnh nhân choáng. ƒ Đường truyền tĩnh mạch. 5 ƒ Bệnh nhân có tổn thương thần kinh tủy sống phải được chăm sóc. 5. TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG 5.1. Tổn thương đe dọa mạng sống: chấn thương cột sống cổ với liệt cơ hô hấp. 5.2. Tổn thương nghiêm trọng: Choáng thần kinh. 5.3. Tổn thương gây thương tật nặng nề: Các thương tổn tủy sống có ảnh hưởng thần kinh. 5.4. Triệu chứng cơ năng: ƒ Đau ở bên tổn thương (Luôn bất động cột sống cổ nếu bệnh nhân đau ở cổ hay hôn mê). ƒ Khai thác về chức năng thần kinh (tê, yếu, tiêu tiểu không tự chủ) để phân biệt mức độ nặng, nhẹ. ƒ Hỏi cơ chế chấn thương. 5.5. Triệu chứng thực thể: ƒ Nếu ngưng thở phải duy trì đường thở. ƒ Tìm dấu hiệu choáng (mất máu hay thần kinh). ƒ Khảo sát cảm giác và vận động. 5.6. Triage: ƒ ƯT1: + Nghi tổn thương tủy có rối loạn chức năng thần kinh. + Có tổn thương phối hợp (tổn thương thận). ƒ ƯT2a: Các nghi ngờ tổn thương tủy cấp khác. 5.7. Kế hoạch xử trí: ƒ Bất động trên ván cứng, bất động cột sống cổ ở bệnh nhân đau cổ hay mê. ƒ Quyết định cần chăm sóc tủy không. ƒ Có choáng chuyển tới phòng hồi sức. 6. TỔN THƯƠNG CHI: Thường ấn tượng và lôi kéo sự chú ý, làm mất cảnh giác đối với các vấn đề cơ bản của chấn thương là đường thở, hô hấp và tuần hoàn.Ngược lại ở bệnh nhân đa thương, các tổn thương chi không lớn hay bị bỏ sót. Tổn thương chi thường ít khi đe dọa mạng sống nhưng lại gây tàn phế. 6.1. Tổn thương đe dọa mạng sống : ƒ Mất máu không kiểm soát được từ các mạch máu lớn. ƒ Tổn thương khác nghiêm trọng hơn đi kèm. 6.2. Tổn thương nghiêm trọng: ƒ Tắc mạch do mỡ ƒ Tổn thương mạch máu thần kinh và mô trầm trọng ƒ Hội chứng chèn ép khoang ƒ Thiếu máu chi 6.3. Triệu chứng cơ năng: ƒ Đau, mất cơ năng ở chi tổn thương. 6.4. Triệu chứng thực thể: ƒ Choáng do mất máu. Gãy hở có thể mất nhiều máu hơn (có thể mất 5 – 6 lít máu vì gãy khung chậu, 2 lít cho gãy 01 xương đùi, 01 lít cho gãy xương chày, ½ lít cho gãy xương cánh tay). ƒ Đánh giá tuần hoàn các chi bị tổn thương: màu sắc, hồi lưu mao mạch, mạch xa (dưới tổn thương). ƒ Triệu chứng của gãy xương: sưng, đau, tiếng lạo xạo, cử động bất thường và biến dạng. 6 6.5. Triage: ƒ ƯT1: + Bệnh nhân choáng. + Bệnh nhân đang chảy máu từ động mạch lớn. + Tuần hoàn chi không đủ. ƒ ƯT2a: + Gãy xương. + Tổn thương gân. + Vết thương rộng và sâu. ƒ ƯT2b: + Vết thương đơn giản. + Chấn thương phần mềm. ƒ ƯT3: Vết thương cũ (còn đau sau vài tuần). 6.6. Kế hoạch: ƒ Nếu không có tổn thương phối hợp; chỉ định chụp Xquang. ƒ Băng ép chổ chi cụt hay chổ chảy máu. ƒ Đặt nẹp cố định (bất động gãy xương). ƒ Cho thuốc giãm đau. ƒ Phần chi đứt lìa có thể bảo quản sống được bằng cách đắp gạt tẩm nước muối ấm đặt trong bao nhựa và bao nầy đặt trong một bao chứa nước đá. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Surgeons (2004) – Initial assessment and management. Advanced Trauma Life Support, 7th Edition, pp.12 – 13. American College of Surgeons, Chicago. 2. Anthony F.T.Brown & Michael D.Cadogan (2006) – Multiple Injuries – Emergency Medicine, 5th Edition, pp 206 – 209 – Hodder Arnold – Hacchette Livre UK, London. 3. Commonwealth of Australia (2007). Emergency Triage Education Department of Health and Ageing – Casemix Development Project Section - Canberra 4. Edward E. Cornwell III (2007) – Initial Approach to Trauma, Judith.E.Tintinalli Emegency Medicine, 5th Edition, pp 1609 – 1614 American College of Emergency Physicians – Mc-Graw – Hill Company, New York 5. Susan L Gin Shaw, Robert C Jorden (2002) – Multiple Trauma – John A Marx; Rosen’s Emergency Medicine – Concept and Clinical Practice, 5th Edition, pp 242 – 255, Mosby, Missouri.