Bài giảng Tràn dịch màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI MỤC TIÊU tổng quát về tràn dịch màng phổi Thăm khám và chẩn đoán tràn dịch màng phổi Sơ cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Xử lý cấp cứu bệnh nhân tràn dịch màng phổi Tổng quát về tràn dịch màng phổi Khái niệm: Là hiện tượng bệnh lý mà lượng dịch trong khoang màng phổi nhiều hơn bình thường.Bình thường: có khoảng 10ml dịch màng phổi mỗi bên. Nguyên nhân Rối loạn quá trình hình thành và hấp thu dịch: 1. Tăng hình thành dịch: . Tăng áp lực thủy tĩnh (Suy tim) . Giảm áp lực keo ( HC thận hư, xơ gan) . Tăng tính thấm thành mạch ( nhiễm trùng, u bướu) . Dịch thoát lên từ khoang bụng ( báng bụng) . Giảm áp lực khoang màng phổi ( xẹp phổi) . Một số hội chứng hiếm gặp như Demon-Meigs, BBS 2. Giảm hấp thu dịch: . Tắc Bạch mạch . Ứ trệ bạch mạch Phân Loại dịch Máu ( chấn thương ngực) Dịch thấm ( Hội chứng thận hư, suy tim xung huyết,) Dịch tiết ( Viêm phổi, Lao, ung thư) Mủ ( áp xe màng phổi ) Dưỡng chấp ( vỡ ống ngực) Lượng ít: < 300ml hay thấp hơn 1/3 phế trường. Lượng vừa: 700ml- 1500ml hay thấp hơn 2/3 phế trường. Lượng nhiều: >1500ml hay cao hơn 2/3 phế trường. Phân độ tràn dịch màng phổi Các giai đoạn của tràn dịch màng phổi Giai đoạn xuất tiết: dịch từ các mô kẽ, mao mạch, mạch máu lớn, từ ổ mủ, ống ngực đổ vào khoang màng phổi. Dịch trong giai đoạn này có thể tự hấp thu nếu lượng ít và được điều trị thích hợp. Giai đoạn fibrin- mủ: Giai đoạn có sự xâm nhập của vi khuẩn và lắng đọng fibrin có xu hướng khu trú hình thành các ổ mủ. Giai đoạn tổ chức hóa: Giai đoạn hình thành ổ cặn màng phổi. Ổ cặn này chính là đối tượng cho can thiệp ngoài khoa Cơ năng: đau ngực, Khó thở, ho khan, có thể có ho ra máu, ho khạc ra đờm mủ, hơi thở ngắn, có thể có thay đổi huyết động khi có chèn ép tim, sốt, sụt cân, Thực thể: Hội chứng ba giảm, tiếng cọ màng phổi, tiếng dê kêu, Chẩn đoán Xquang ngực thẳng có hình ảnh tù góc sườn hoành, đường cong damoiseau, mức nước mức hơi nếu có tràn khí kèm theo. ( chỉ có giá trị khi lượng dịch trên 150ml) Xquang ngực nghiêng có thể phát hiện những trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ít. Một số thể tràn dịch đặc biệt: TDMP thể dưới phổi mặc dù lượng dịch khá nhưng không thấy được trên Xquang. Tràn dịch màng phổi khu trú có thể thấy hình ảnh giả u trên xquang ngực thẳng. Cần thêm xquang nghiêng và siêu âm để chẩn đoán phân biệt. Xquang Siêu âm có nhiều ý nghĩa cả trong chẩn đoán và điều trị ( Chọc dò, chọc hút khoang MP). Có thể phân biệt được dịch và U và chẩn đoán TDMP thể dưới phổi. CT: có ưu thế lớn nhất là chẩn đoán nguyên nhân TDMP Siêu âm và CT scanner Thông số Bình thường Bất thường Chẩn đoán Sinh hoá: pH 7.6 < 6 6-7 < 7.4 Thủng thực quản RA, tràn mủ MP, TDMP cận viêm. Lao Protein 1-2 g/l 7-8 g.l Đa u tủy LDH < 50% LDH    HT 1.000 UI/L Tràn mủ MP, RA Glucose # huyết tương < 60mg/dl hay DMP/HT < 0.5 RA, K, Lao, Lupus, tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm Amylase > 200 UI/L Viêm tuỵ cấp, u nang giả tuỵ, K phổi Bổ thể DMP/HT < 0.4 Lupus ANA   DMP/HT ≥ 1 Lupus Tế bào: * Hồng cầu > 100.000 Ung thư, chấn thương, nhồi máu phổi * Bạch cầu > 10.000 Nhiễm trùng sinh mủ * Lympho 85-95% RA, lao, K, TD dưỡng trấp, lymphoma *Eosinophile > 10% Có khí, máu trong màng phổi, TDMP do kí sinh trùng * Tế bào trung mô > 5% Loại trừ TDMP do lao Adenosine deaminase < 45 U/l > 70 U/L Lao Lysozyme > 15 mg/dl Lao Lysozyme DMP/HT > 1.2 Lao Xét nghiệm dịch màng phổi Tiêu chuẩn Light: giúp xác định dịch tiết khi có một trong ba tiêu chuẩn sau: Protein DMP/HT > 0.5. LDH > 200 đơn vị/ lít. LDH    DMP/ HT > 0.6. Với mục đích chẩn đoán loại dịch từ đó hướng tới nguyên nhân. Khi xác định là dịch tiết, cần làm thêm các xét nghiệm: tế bào, glucose, amylase, cấy vi khuẩn ái khí và hiếm khí, Mycobacteria và nấm. Bảng tóm tắt các xét nghiệm dịch màng phổi: ( Theo dõi trong sách nội bệnh học 1) Chỉ định trong nghi ngờ TDMP ác tính, TDMP do lao. TDMP ác tính có tỉ lệ chẩn đoán thấp hơn so với TDMP do lao do các tổn thương phân bố không đồng đều. Nên kết hợp với nội soi để cho kết quả cao hơn Sinh thiết màng phổi Chẩn đoán nguyên nhân Trên một bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh lý ác tính, Sự hiện diện của TDMP có thể là dấu hiệu của sự di căn trong 50% trường hợp. Cần thêm CT và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán xác định. Tính chất dịch trong TDMP ác tính: Dịch tiết. Dịch có máu ( > 100.000 hc/mm3). Tế bào phần lớn là lympho bào. Nồng độ CEA tăng. Nồng độ S- amylase tăng. Tràn dịch màng phổi ác tính: Nếu TDMP là triệu chứng được phát hiện trước tiên, chẩn đoán lao màng phổi nghĩ đến khi: Bệnh nhân tiếp xúc với nguồn bệnh Xét nghiệm PPD dương tính Dịch MP là dịch tiết lympho bào Hầu hết TDMP do lao là do tăng tính phản ứng với vk lao hơn là sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn lao vào khoang màng phổi. => các xét nghiệm vi khuẩn học cho kết quả thấp. TDMP do lao Tràn máu màng phổi Nghĩ đến khi chọc hút dịch MP có hình ảnh đại thể của máu. Hematocrit của dịch từ ½ trở lên so với máu bệnh nhân. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương ngực hay các bệnh lý ác tính, tắc động mạch phổi, vỡ phình động mạch chủ ngực . XỬ TRÍ CẤP CỨU Tràn dịch màng phổi lượng lớn Sốc: do mất máu kết hợp với tình trạng suy hô hấp. Có thay đổi huyết động: do mất máu, đè đẩy trung thất, xoắn vặn các mạch máu lớn như TM chủ. Rối loạn hô hấp: do xẹp phổi, kết hợp với tràn khí màng phổi có thể có trung thất lắc lư, hô hấp đảo ngược Khi nào cần xử trí cấp cứu Khó thở: nhịp thở 25-40 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ Xanh tím đầu chi. Có thể không có nếu có thiếu máu. Nhịp tim nhanh nhỏ, huyết áp tăng hoặc hạ ( thường tăng trước khi hạ Kích thích vật vã hay li bì, lờ đờ, hôn mê. Khám thấy phổi bên tràn dịch có hội chứng 3 giảm rộng. Thông khí kém hoặc mất. Phổi đối diện tăng thông khí. Xquang cho hình ảnh tràn dịch lượng lớn. Khí máu: SaO2 thấp, PaO2 có thể thấp dưới 60mmHg, PaCO2 trên 50mmHg, pH máu giảm, Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn hô hấp Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu Vị trí đặt: khoang liên sườn 4 5 6 đường nách giữa. Không chọc thấp quá dưới khoang liên sườn 8 do nguy cơ thủng cơ hoành. Sau khi đặt ống cần: theo dõi liên tục. đảm bảo lực hút liên tục. Đường dẫn lưu kín. Chụp phổi kiểm tra vị trí đầu ống , độ giãn nở phổi. Tai biến: chảy máu do đứt động mạch gian sườn hoặc động mạch vú trong gây tắc ống, nhiễm khuẩn xung quanh vị trí chọc, có thể tràn mủ màng phổi, tràn khí dưới da. Liệu pháp oxy Cấp cứu tràn dịch màng phổi lượng lớn/ rối loạn hô hấp Chẩn đoán: có nguyên nhân mất máu rõ, Cung lượng tim giảm ( hạ huyết áp, SaO2 < 50), mạch nhanh nhỏ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ và thường hạ trước huyết áp động mạch. tiểu ít, hạ huyết áp khi dựng bệnh nhân dậy, CVP giảm, Đánh giá mức độ chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Cấp cứu chống sốc Xử trí: Bồi phụ tuần hoàn+ xử lí nguyên nhân. Dựa vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nước tiểu. Mạch nhanh, huyết áp hạ dần là dấu hiệu của sự tiếp tục chảy máu. với người lớn, CVP giảm khoảng 0.5 mmH2O cho 100ml máu mất đi Chọn dịch gì? : Máu, ringer lactat, NaCl 0.9%. Bất kì dung dịch đẳng trương nào cũng tốt khi có trong tay. Cấp cứu chống sốc Cần có dịch thay thế ngay khi chờ đợi lấy nhóm máu. Phải truyền nhanh bằng nhiều đường khi huyết áp không đo được và máu vẫn chảy để đạt 500ml trong 5 phút. Khi huyết áp đạt 70-80mmHg thì bắt đầu giảm tốc độ truyền. Đưa về huyết áp bình thường càng sớm càng tốt nhưng không nên quá 100mmHg ở người trẻ và 130-140 ở người già Dấu hiệu đã bù đủ dịch: huyết áp tâm thu trên 100mmHg, mạch dưới 110l/p, tiểu trên 50ml/h, da hồng hào, ấm. Cấp cứu chống sốc Điều trị Chọc hút khoang màng phổi: Chỉ định khi chẩn đoán nguyện nhân, chẩn đoán giai đoạn, làm thuyên giảm triệu chứng. Có thể chọc hút nhiều lần. Không lấy quá 1.5lit trong 1 lần chọc. Ngừng chọc khi áp lực MP dưới -20cmH2O. Đảm bảo SpO2 trên 95% Biến chứng: tràn khí màng phổi, nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hoàn do chảy máu . Nội khoa Chỉ định khi: Tràn máu màng phổi, tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi lượng lớn hay TDMP bất kể lượng khi bệnh nhân có suy hô hấp. Dẫn lưu khoang màng phổi Chỉ định trong TDMP ác tính, TDMP tái phát và có triệu chứng. Tác nhân gây dính màng phổi: bột Talc, Doxycycline, Bleomycine, Quinacrine. Gây dính màng phổi Chọc tháo, mở màng phổi dẫn lưu sớm, kết hợp bơm rửa hàng ngày với natri clorua 0,9 %. Trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đã vách hóa: cần tiến hành mở màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm màng phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Kháng sinh: dùng trong 4 – 6 tuần . Đường tiêm tĩnh mạch, liều cao, thích hợp với các vi khuẩn gây bệnh trong các trường hợp viêm màng phổi do vi khuẩn, dùng ít nhát 2 kháng sinh . Lúc đầu khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kị khí, liên cầu, phế cầu và các trực khuẩn Gram (-): amoxicilin + acid clavulanic 3-6g/ngày hoặc Cephalosporin thế hệ 3: 3-6g/ngày; dùng kết hợp với gentamicin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần. Nếu không có điều kiện có thể dùng penicilin liều cao (10-50 triệu đơn vị/ngày tùy theo cân nặng). Nếu dị ứng với penicilin thì dùng Clindamycin. Thay đổi thuốc theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. Điều trị các bệnh toàn thân, các ổ nhiễm trùng nguyên phát. Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn phổi màng phổi Nguyên tắc: Chọc tháo hết dịch màng phổi sớm là biện pháp tốt nhất để chống dính màng phổi. Dùng thuốc chống lao (tham khảo thêm phác đồ điều trị của chương trình chống lao quốc gia). + Liều dùng các thuốc chống lao: Streptomycin 15mg/kg/ngày. Rifampicin 10mg/kg/ngày. INH 5mg/kg/ngày. Pyrazinamid 25mg/kg/ngày. Ethambutol 20mg/kg/ngày. + Phác đồ chống lao: 2 HRZS (E)/4 RH. Có một số phác đồ điều trị khác cũng với nguyên tắc kết hợp 3- 5 thứ thuốc chống lao. Ngoài ra, còn có một số phác đồ riêng cho các trường hợp có bệnh lí gan, thận. Vitamin B6 25mg X 5 viên/ngày phòng biến chứng thần kinh của INH. Kiểm tra mắt trước khi điều trị và khi có bất thường trong quá trình điều trị. Kiểm tra chức năng gan, thận 2 lần trong tháng đầu tiên rồi mỗi tháng 1 lần cho đến khi kết thúc điều trị. Lưu ý kiểm tra lại chức năng gan, thận ngay khi có biểu hiện bất thường (vàng da, vàng mắt, mệt mỏi, nôn, chán ăn, ). Phát hiện các tác dụng phụ khác của thuốc (nhìn mờ, đau khớp, chóng mặt, ). + Phục hồi chức năng: tập thở, thổi bóng, tập các động tác làm giãn nở lồng ngực bên bị bệnh sớm và kéo dài. Điều trị tràn dịch màng phổi do lao Bóc vỏ màng phổi. Mổ nội soi phá các vách fibrin để dẫn lưu hiệu quả hơn. Tạo shunt khoang màng phổi- Khoang phúc mạc. Cột ống ngực, khâu đóng các lỗ trên cơ hoành. Ngoại Khoa