Bài giảng Tiếp cận và xử trí BN hôn mê - Nguyễn Sỹ Tùng

Tiếp cận và xử trí BN hôn mê Y6: Nguyễn Sỹ Tùng CLB Y KHOA TRẺ EMERGENCY COMA HÔN MÊ BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30% số bệnh nhân hồi sức cấp cứu Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng bước có hệ thống Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn và nắm rõ phương pháp khám Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản trong mọi tình huống Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích thích khác nhau có vai trò rất quan trọng Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở các BN có tổn thương vùng đầu và rất dễ sử dụng THỐNG KÊ ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ Tình trạng bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng thức tỉnh, đáp ứng và chức năng nhận thức, bên cạnh đó còn có những rối loạn tim mạch hô hấp và thực vật kèm theo.Các trạng thái lú lẫn, ngủ gà và u ám kể trên đ­­ợc gọi chung là giai đoạn tiền hôn mê (PGS.TS Nguyễn Văn Chương _ Thần kinh học) Hôn mê là trình trạng không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của bệnh nhân trước các kích thích, đây là tình trạng rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự, các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của bệnh nhâ n (Bacsinoitru.com) ARAS (RAS) ascending reticuler activaiting system ARAS là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên ( là 1 nhóm neuron đặc biệt) có chức năng kích thích các bán cầu đại não ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại eo não, cuống não vươn tới vùng não trung gian ở phía trên và hạ não phía dưới. Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng ARAS được duy trì bởi chất trung gian là catecholamin Nhiệm vụ của ARAS Ý thức là chức năng của vỏ não, biểu hiện bằng khả năng nhận biết thế giới quan. Khả năng nhận biết thế giới quan hoạt động được nhờ trạng thái thức tỉnh. Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào sự kích thích các bán cầu đại não bởi hệ thống ARAS => Để có một ý thức bình thường thì các bán cầu não phải bình thường và hệ thống lưới phải bình thường. ARAS CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm: Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê Các rối loạn thần kinh thực vật như : Rối loạn hô hấp , rối loạn tuần hoàn PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS KINH ĐIỂN: GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích GĐ 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng vận động phù hợp (cấu véo đúng) GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động không phù hợp, có thể có rối loạn TKTV GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật. THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này k phù hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ) Chẩn đoán # Hôn mê Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn). Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme akinétique) : Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ. Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi : còn v ươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh ngay. Hội chứng khoá trong (locked in syndrome) Rối loạn tk chức năng : RL tâm thần, Hysteria. NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ Gồm 3 loại nguyên nhân: Tổn thương trên lều Tổn thương ngoài não: Tổn thương trong não: Tổn thương dưới lều Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp xe.. Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa Thiếu nguyên liệu của não: ? Nhiễm độc tb não: ? Bệnh toàn thân: ? Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan, điện giải, Rối loạn thân nhiệt, Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn mê Phải xác định đó là hôn mê Hồi sức ban đầu Khai thác thông qua gia đình, hoặc người chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện hôn mê, diễn biến.. Khám thần kinh theo thứ tự Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất cả BN mê) Khám tim mạch Tìm các NK, các rối loạn hệ thống.. Tiếp tục Hồi sức BN: Hô hấp, tuần hoàn, thuốc Đối với BN hôn mê sâu  đánh giá nhanh như sau: Đồng tử: co hay giãn, phải xạ ánh ánh còn hay mất Mức độ tri giác T – Tỉnh táo H – Hỏi có trả lời B – Biết đau K – Không đáp ứng Khám thứ tự ABC Tìm những dấu hiệu rõ ràng chẩn đoán sơ bộ nguyên nhân Bệnh sử Khám tổn quan Không quên khám dấu màng não Cố gắng xác định các nguyên nhân thường gặp để có thể xử lý đảo ngược nhanh chóng: Naloxon: Ngộ độc OPIAT Thiamin: các bệnh thiếu hụt thiamin (Wernicke & Korsakoff, beriberi..) Dextrose: Hạ đường huyết, nhiễm độc ở BN có bệnh gan.. HÔN MÊ Khám thần kinh: Phản xạ thân não Khám thần kinh khu trú Có dấu hiệu TK Khu trú Không có dấu hiệu TK khu trú Nghi ngờ tổn thương cấu trúc: Chẩn đoán hình ảnh ngay lập tức Chẩn đoán phân biệt Nghi ngờ tổn thương lan tỏa & bệnh não chuyển hóa Xét nghiệm về chuyển hóa, nhiễm trùng, nhiễm độc Chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán phân biệt CHẨN ĐOÁN Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn huyết động) vào khoa cấp cứu: Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có nguy cơ nôn sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt NKQ thì tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy kính 3-6l/phút, mắc monitor theo dõi Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung đường ngay) Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng các trường hợp shock hoặc ngừng tuần hoàn sau đó) đồng thời lấy luôn máu đầy đủ Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp cứu BVHNĐK như sau: Làm ECG Khám tổng quan lại theo thứ tự Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa số) Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và chắc chắn thì chẩn đoán và chẩn đoán bệnh kèm theo Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì theo dõi và hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác bằng các Xét nghiệm (sinh hóa, dịch não tủy..) Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp Xét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt rét nếu có yếu tố dịch tễ . Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác . Xét nghiệm chất thải: chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc chất nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc . Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên quan đến bệnh lý tim mạch . Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do thuốc ngủSoi đáy mắt thường quy C hụp phim sọ tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ chấn thương sọ não (CT sọ não nên chỉ định sớm nếu các thăm khám khác không đủ giúp chẩn đoán , còn MRI or chụp mạch chỉ thực hiện hạn chế trong các trường hợp cụ thể )  NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặ c Kiểm soát chức năng hô hấp Kiểm soát chức năng tuần hoàn Cân bằng nước điện giải, toan kiềm (nếu có) Chống phù não và tăng áp lực nội sọ (nếu có) Chống co giật (nếu có) Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng ( viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm não ) Lọc máu và giải độc (nếu cần) Các chỉ định phẫu thuật Các biện pháp điều trị khác : Thông đái, sonde dạ dày, hút đờm dãi, kiểm soát thân nhiệt Thứ t ự xử trí BN hôn mê Trước các trường hợp hôn mê không r õ nguyên nhân, nên cân nhắc ngay: Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin). Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi ) Thiamine trong các trường hợp nghi ngờ thiếu hụt B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff..) Dextrose trong các trường hợp hạ đường huyết; ngộ độc; nhiễm độc ở BN bị bệnh gan CHÚ Ý Nguyên nhân gây hôn mê: Ngoại khoa Nội khoa Cơ địa BN Tuổi Thể trạng Tiền sử bệnh Mức độ hô mê: Dựa vào thang điểm Glasgow Thời gian hôn mê: Tiên lượng BN hôn mê: