Bài giảng Tiếp cận chẩn đoản thuyên tắc động mạch phổi - Lê Khắc Bảo

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM Khoa Nội Hô hấp – BV NDGĐ – TPHCM NGUYÊN TẮC TIÊN ĐOÁN LÂM SÀNG DỰA TRÊN XÁC SUẤT TIỀN & HẬU NGHIỆM Crapo RO et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999 Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329 SPIN SNOUT MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Trình bày thang điểm Wells đánh giá xác suất tiền nghiệm D (+) thuyên tắc phổi 2. Biện luận kết quả D-Dimer, ECG, SA tim, DUS chi dưới trong D (+) thuyên tắc phổi 3. Phân tích kết quả CT scan D (+) thuyên tắc phổi 4. Nêu lưu đồ D (+) thuyên tắc phổi NỘI DUNG TRÌNH BÀY I. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc phổi II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc phổi III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc phổi CƠ CHẾ BỆNH SINH Ứ trệ tuần hoàn Rối loạn tăng đông Tổn thương lớp nội mạc TAM CHỨNG VIRCHOW YẾU TỐ NGUY CƠ Tổn thƣơng nội mạc Chức năng + Hút thuốc lá + Tăng HA Giải phẫu + Chấn thương + Phẫu thuật + Thủ thuật Tăng đông Di truyền +  protein C, S, antithrombin III, plasminogen +  fibrinogen, homocystein + Đột biến yếu tố V leiden, prothrombin Mắc phải + Tuổi lớn (> 60), thai kỳ, béo phì, thuốc ngừa thai + Ung thư, Lupus, kháng thể kháng phospholipid + HCTH + T/c bệnh thuyên tắc huyết khối Ứ trệ tuần hoàn Bất động lâu: + Suy tim, + TBMMN, + Hậu sản/phẫu  độ nhớt máu + leucemia, + đa hồng cầu, + mất nước, THANG ĐIỂM WELLS CHO HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU THANG ĐIỂM WELLS CHO THUYÊN TẮC PHỔI NỘI DUNG TRÌNH BÀY I. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc động mạch phổi II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc động mạch phổi DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH & THUYÊN TẮC PHỔI HẬU QUẢ THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi cấp Giai đoạn cấp Suy hô hấp  PaO2 (bất xứng V/Q,  CvO2, shunt P T, tổn thương surfactant) Nhồi máu phổi (do bệnh cơ bản gây tắc động mạch phế quản, tắc phế quản) Huyết động bất ổn, suy bơm ( giường mạch máu phổi, suy hô hấp - tuần hoàn, co thắt mạch) Giai đoạn mạn Ly giải cục huyết tắc & Di chứng : tổn thương thành mạch tăng áp phổi XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ THUYÊN TẮC PHỔI TRỰC TIẾP  Chụp động mạch phổi cản quang – Tiêu chuẩn vàng D: nhạy & chuyên cao nhất – Xâm lấn, chỉ định cho 4 trường hợp đặc biệt  CT scan xoắn ốc lồng ngực – Hay dùng nhất để D (+); độ chuyên > xạ hình – Nhạy & chuyên > 95% cho thuyên tắc nhánh lớn  Xạ hình tưới máu – Độ nhạy > CT: Kết quả (–) loại trừ D tốt hơn – Cần chuyên gia phân tích kết quả phù hợp X QUANG ĐỘNG MẠCH PHỔI CHỈ ĐỊNH 1/ Các xét nghiệm không xâm lấn khác (-) 2/ Không an toàn khi ngưng kháng đông 3/ Bệnh nhân rối loạn huyết động 4/ Lợi ích > nguy cơ rõ ràng CHẨN ĐOÁN (+) 1/ Hình khuyết 2/ Cắt cụt đột ngột KHẢ THI 1/ Xâm lấn cao 2/ Sẵn có thấp 3/ Phức tạp nhiều CT SCAN XOẮN ỐC LỒNG NGỰC XẠ HÌNH TƢỚI MÁU BÌNH THƢỜNG XẠ HÌNH TƢỚI MÁU BẤT THƢỜNG XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ THUYÊN TẮC PHỔI GIÁN TIẾP  Nguồn gốc phát sinh huyết tắc: – Siêu âm doppler (DUS) tĩnh mạch chi dưới  Ảnh hưởng hô hấp: – XQ: Nhồi máu phổi, Động mạch phổi lớn, TDMP – KMĐM:  PaO2,  PaCO2, hiếm khi  PaCO2  Ảnh hưởng tuần hoàn: – ECG: dấu hiệu tăng gánh thất phải – SA tim: tăng áp phổi, giãn thất phải  Ảnh hưởng huyết học: – D– Dimer tăng: tăng ly giải cục máu đông DUS TĨNH MẠCH SÂU DẤU HIỆU “HAMPTON HUMP” DẤU HIỆU “FLEISCHNER” DẤU HIỆU WESTERMARK DẤU HIỆU WESTERMARK ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI  Cơ chế điện sinh lý: – Tăng gánh áp suất thất phải nhĩ phải – Giãn nhĩ và thất phải gây thay đổi vị trí tim – Thiếu máu tâm thất phải – Kích thích thần kinh giao cảm (đau, lo âu, PaO2)  Ý nghĩa: – Giá trị chủ yếu là gợi ý mà thôi – Không thể dùng để D (+) hay (–) – Gặp trong nhiều chẩn đoán phân biệt khác ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI  Các loại rối loạn nhịp: – Nhanh xoang, nhanh nhĩ, rung cuồng nhĩ – Block nhánh phải (hoàn toàn hay không)  Tăng gánh áp suất thất phải – S1Q3T3 – R cao ở V1 – biểu hiện dãn buồng thất phải cấp – T đảo ở V1 – V4 ± DII, DIII, aVF – Thay đổi đoạn ST không đặc hiệu  Lớn nhĩ phải, thất phải: – Trục phải ; P phế ở DII,III, aVF – C/đạo trung gian chuyển trái (cùng chiều kim đồng hồ) ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI NỘI DUNG TRÌNH BÀY I. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc động mạch phổi II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc động mạch phổi trên lâm sàng LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Xác suất tiền nghiệm lâm sàng Thang điểm Wells thuyên tắc phổi Thấp 1) CT scan (+) 2) XQ ĐM phổi (+) 3) DUS (+) Vừa 1) CT scan (+) 2) Xạ hình V/Q (+) 3) XQ ĐM phổi (+) 4) DUS (+) Cao 1) CT scan (+) 2) Xạ hình V/Q (±) hay (+) 3) XQ ĐM phổi (+) 4) DUS (+) CHUYÊN CAO SPIN ! LƢU ĐỒ CHẨN ĐOÁN LOẠI TRỪ Xác suất tiền nghiệm lâm sàng Thang điểm Wells thuyên tắc phổi Thấp 1) D-Dimer (-) 2) Xạ hình V/Q (-) 3) CT scan+ DUS (-) 4) Xạ hình V/Q (±) + DUS hàng loạt (-) 5) XQ ĐM phổi (-) Vừa 1) Xạ hình V/Q (-) 2) CT scan+ DUS (-) 3) Xạ hình V/Q (±) + DUS hàng loạt (-) 4) XQ ĐM phổi (-) Cao 1) Xạ hình V/Q (-) 2) XQ ĐM phổi (-) NHẠY CAO SNOUT ! KẾT LUẬN 1) Yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi có cơ chế: – Ứ trệ tuần hoàn – Tổn thương mạch máu – Tăng đông 2) Xét nghiệm chẩn đoán thuyên tắc phổi: – Trực tiếp: X quang ĐM phổi; CT scan xoắn ốc; Xạ hình thông khí tưới máu – Gián tiếp: Doppler tĩnh mạch chi dưới, D-Dimer, X quang lồng ngực, ECG, Siêu âm tim, KMĐM KẾT LUẬN 3) Tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc phổi: – Bước 1: tính xác suất tiền nghiệm (thang điểm Wells) phân thành 3 nhóm thấp – vừa – cao – Bước 2: làm xét nghiệm tương ứng tùy theo xác suất tiền nghiệm – Bước 3: dựa trên xác suất tiền nghiệm & kết quả xét nghiệm chẩn đoán loại trừ hoặc xác định