Bài giảng Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép. DAPT trong HCMVS có gì mới trong năm 2016-2017 - Hồ Thượng Dũng

THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP DAPT TRONG HCMVC Có gì mới trong năm 2016- 2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TP HCM TP HCM 08/ 2017 3 Hồng cầu Bạch cầu Tiểu cầu Mảng xơ vữa HUYẾT KHỐI TRẮNG HUYẾT KHỐI ĐỎ 25/11/2014 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM Mảng XV không ổn định Cơ chế nền của HCMVC-NMCTC WHICH Y2P12 (-) 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 4 Which rationale for choosing P2Y12i drug in ACS patients? 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 5 Aspirin -22% CURRENT OASSIS7 Placebo APTC CURE Clopidogrel + ASA -20% +60% -15% +38% +44% Clopidogrel + ASA TRITON-TIMI +32% Prasugrel + ASA Ticagrelor + ASA No↑ PLATO -16% -19% Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al. lancet 2001;358:527-533 Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57 Bleeding risk Ischemic risk Development of anti-platelet therapy PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 7 30 ph 2-4 giờ PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 9 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 10 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 12 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 13 EARLY Pre- Treatment 4/21/2017 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 14 Why we need to pre-treat in ACS patient? Rationale: • To allow time for the drug to achieve full efficacy prior to performing PCI for patients who will require stenting • To provide antithrombotic protection against death/MI at the time of greatest thrombotic risk Definition: Pre-treatment: an antiplatelet drug, such as P2Y12 inhibitor drug, is given before coronary angiography is performed. (administration of a P2Y12 inhibitor in the ambulance (pre-hospital setting), in the emergency department, CCU, or in cath.lab before coronary angiography is performed, not immediately before a PCI) Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 The level of platelet inhibition over time in patients with P2Y12 pre-treatment PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM WHAT is the pre-treat in ACS patient? Benefits and harm when pre-treatment DAPT Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM Characteristics Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Class Thienopyridine Thienopyridine Non-thieno Direct acting No (prodrug) No (prodrug) Yes (active drug) Receptor binding Irreversible Irreversible Reversible PD onseta Slow (2-4h) Rapid (30min) Rapid (30min) IPA (%) 40–60 >80 >80 PD offset Slow Slow Rapid Non-responders Yes No No Properties of P2Y12 receptor antagonists a 50% inhibition of platelet aggregation Hamm WC, et al. ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 . Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM Davide Capodanno, Dominick J. Angiolillo. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002301. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002301 Pre-treatment in patients with stable coronary artery disease and NSTE-ACS PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM Davide Capodanno, Dominick J. Angiolillo. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e002301. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.002301 Pre-treatment in patients with STEMI PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM Nghiên cứu CURRENT- OASIS 7 Ảnh hưởng liều tải Clopidogrel trên Stent Thrombosis PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, BMôn Lão, ĐHYD, TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 25 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 26 PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 27 Tán nghiền viên thuốc Ticagrelor hoặc Prasugrel khi uống là quan trọng giúp hấp thu thuốc nhanh và đạt hiệu quả kháng tiểu cầu đủ hiệu lực và sớm hơn (so với uống nguyên viên) DAPT Longer is better to reduce recurrent cardiovascular events and mortality? 20/08/2016 31 PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM Bệnh nhân sẽ không biết được rằng chúng ta đã giúp phòng ngừa được bao nhiêu nhồi máu cơ timnhưng chắc chắn họ sẽ nhận biết biến chứng chảy máu xảy ra CÁC CHỈ SỐ ƯỚC TÍNH NGUY CƠ VÀ LỢI ÍCH về thời gian DAPT sau HCMVC/ Can thiệp PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- PARIS RISK SCORE PRECISE DAPT SCORE Khuyến cáo ACC/AHA 2016 về DAPT Trên BN HCMVC-NMCTC PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 20/08/2016 PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- 43 Khuyến cáo ACC/AHA 2016 về DAPT Trên BN HCMVC-NMCTC PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM • Việc chuyển từ 1 thuốc ức chế P2Y12 này sang 1 thuốc khác có thể đôi khi cần thiết - BN đang dùng clopidogrel bị HCMVC - Tác dụng phụ (Vd khó thở ở BN đang dùng Ticagrelor..) - Nguy cơ chảy máu tăng (VD xuất hiện chảy máu hoặc bắt đầu dung OAC) - Các CCĐ mà lúc đầu chưa nhận ra (VD TBMMN ở BN đang dung Prasugrel). - Vấn đề tài chính • BN đang dùng Cangrelor cần chuyển tiếp sang thuốc kháng TC uống. • Chiến lược chuyển tiếp trong bệnh cảnh cấp và mạn khác nhau TRANG THIẾT BỊ VŨ KHÍ NHANH HƠN, MẠNH HƠN Là tốt hơn? PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM Chuyển như thế nào? CHUYỂN LÊN (Upgrade) 20/08/2016 53 PGS TS Hồ Thượng Dũng - Bệnh viện Thống Nhất- CẤP MẠN PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM Chuyển như thế nào? CHUYỂN XUỐNG (Downgrade) Cơ sở của NC TOPIC Chuyển như thế nào? Chuyển như thế nào? Rollini, F. et al. Nat. Rev. Cardiol 2015; doi:10.1038/nrcardio.2015.113 •Save lives 23/08/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng BV Thống Nhất, TPHCM, 2015 61 •DAPT right •DAPT timely •DAPT enough KẾT LUẬN • Kháng kết tập TC kép- DAPT: là biện pháp điều trị không thể thiếu của HCMVC-NMCTC và sau đặt stent mạch vành • Trong bệnh cảnh cấp, các thuốc ức chế P2Y12 với khởi phát tác dụng nhanh và mạnh hơn tỏ ra có ưu thế hơn (class IIa) • Thời gian sử dụng kháng TC kép (DAPT) được điều chỉnh theo cá thể hóa (đặc điểm BN, bệnh cảnh LS và tổn thương). Một số chỉ số nguy cơ giúp dự đoán ích lợi và nguy cơ của kéo dài DAPT • Các khuyến cáo hiện tại đề cập đến việc chuyển đổi giữa các thuốc ức chế P2Y12 với khuynh hướng upgrade(nâng hạng) trong bệnh cảnh cấp PGS Hồ Thượng Dũng- BV Thống Nhất- TPHCM 62 4/21/2017 7/20/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng TPHCM, Thank you for your attention!