Bài giảng Thực hành sử dụng hs-troponin trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp – Nguyễn Thanh Hiền

THỰC HÀNH SỬ DỤNG Hs-TROPONIN TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Bs Nguyễn Thanh Hiền NỘI DUNG Chẩn đoán xác định Chẩn đoán các thể NMCT theo phân loại mới Chẩn đoán NMCT tái phát CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM MỞ ĐẦU CHẨN ĐOÁN Kết luận MỞ ĐẦU: VAI TRÒ CỦA CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM (cardiac biomarker)  PHÂN TẦNG NGUY CƠ, TIÊN LƯỢNG  TẦM SOÁT BỆNH  CHẨN ĐOÁN (xác định và loại trừ)  CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ : • Can thiệp • Theo dõi tình trạng bệnh QUÁ TRÌNH PHÁT HIỆN CÁC CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 AST in AMI CK in AMI Electrophoresis for CK and LD CK – MB Myoglobin assay RIA for ANP CK-MB mass assay cTnT assay RIA for BNP and proANP cTnl assay RIA for proBNP POCT for myoglobin CK-MB, cTnI Immuno assay for proBNP IMA Genetic Markers AST: aspartate aminotransferase ANP: atrial natriuretic peptide CK: creatine kinase BNP: brain natriuretic peptide LD: lactate dehyydrogenase POCT: point-of-care testing cTn: cardiac-specific troponin IMA: ischaemia-modified albumin Thời gian [năm] Hs Troponin KHOẢNG PHÁT HIỆN CỦA CÁC THẾ HỆ XÉT NGHIỆM TROPONIN KHÁC NHAU Bách phân vị thứ 99 2-6 sau sự cố >8-12 sau sự cố Adapted from: Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594 Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao Xét nghiệm Troponin hiện tại Xét nghiệm Troponin trước đây Hoại tử Thiếu máu hoặc hoại tử nhỏ Nồng độ bình thường N ồ n g đ ộ T ro p o n in Bắt đầu nhồi máu cơ tim 5 Company Confidential © 2013 Abbott ĐỊNH NGHĨA XÉT NGHIỆM TROPONIN ĐỘ NHẠY CAO Liên đoàn quốc tế về hóa lâm sàng (International Federation of Clinical Chemistry-IFCC) khuyến cáo 1 ≤10% cv Độ sai biệt tại bách phân vị thứ 99 : 50% Cá thể khỏe mạnh Trong khoảng từ giới hạn phát hiện (Limit of detection – LoD) đến bách phân vị thứ 99 phải đo được ít nhất Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology -ESC) Khuyến cáo 2 3 giờ Khoảng thời gian làm lại xét nghiệm khi sử dụng xét nghiệm độ nhạy cao trong quyết định xuất viện là 6 References: 1, Apple_Clin Chem 2012 58(11) p 54-61 2, Hamm_EHJ 2011, 32 p,2999-3054 TÁI PHÂN LOẠI UA/NSTEMI BẰNG HSTROPONIN 22% NSTEMI 18% Unstable Angina Reichlin et al. Am J Med. 2012 Dec;125(12):1205-1213 1124 consecutive patients presenting with suspected acute myocardial infarction MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? • Hs –troponin đã được đưa vào sử dụng gần đây trong thực hành LS • Độ nhạy tăng dẫn tới giảm độ đặc hiệu, làm cho nhiều BN không có tình trạng TM cấp tính (ACS) có nồng độ trên giá trị bình thường • Guideline hiện nay hướng dẫn: Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim Troponin, với ít nhất một giá trị trên 99% URL • Các NC gần đây cho thấy giá trị >99% phụ thuộc vào đặc điểm quần thể mà nồng độ này xác định: tuổi, giới... So với mẫu Troponin chuẩn, hsTroponin có các đặc điểm: Có giá trị tiên đoán âm cao hơn cho NMCT cấp Giảm được “khoảng mù troponin” dẫn đến phát hiện NMCT cấp sớm hơn Tăng 4% trị tuyệt đối và 20% trị tương đối phát hiện NMCT typ 1 và làm giảm chẩn đoán ĐTN không ổn định Làm tăng gấp 2 lần phát hiện NMCT typ 2 Mức độ hsTroponin nên được diễn dịch như 1 dấu ấn định lượng cho tổn thương cơ tim (mức độ tăng cao hơn, khả năng phù hợp với NMCT nhiều hơn) Tăng hơn 5 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT typ 1 cao (> 90%) Tăng đến 3 lần giới hạn trên giá trị tham khảo có giá trị tiên đoán dương cho NMCT cấp chỉ ở mức giới hạn (50-60%) và có thể gặp phổ rộng các tình trạng khác Cũng thường phát hiện được troponin trong tuần hoàn ở những người khỏe mạnh Mức độ Troponin tăng và/hoặc giảm khác biệt giữa tổn thương cơ tim cấp và mạn (sự thay đổi rõ ràng hơn, khả năng phù hợp NMCT cấp cao hơn) MỞ DẦU: SIÊU NHẠY LÀ RẤT TỐT? HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: SLB VÀ PHÂN LOẠI Braunwald’s Heart diseade. 2015. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NMCT CẤP • (1) Tăng và/hoặc giảm giá trị men tim (thường dùng Troponin), với ít nhất một giá trị trên 99% URL và kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu sau:  Triệu chứng lâm sàng thiếu máu cục bộ cơ tim.  Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.  Biến đổi ECG chứng tỏ thiếu máu cục bộ cơ tim (ST chênh lên hay chênh xuống) or block nhánh trái mới.  Bằng chứng hình ảnh học mất vùng cơ tim còn sống hay bất thường vận động mới  Can thiệp ĐMV (ví dụ: chụp ĐMV chứng tỏ có tắc động mạch). • (2) GPB chứng tỏ NMCT cấp. 13 LƯU Ý:TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LS • Triệu chứng TMCB: hiện diện đau ngực, thượng vị, cổ, cằm hay tăng cấp hay khó chịu hoặc cảm giác đè nặng mà không có nguyên nhân không tim mạch hiện diện. • Suy tim sung huyết hay sốc tim cấp với không có nguyên nhân bệnh tim không do động mạch vành(non-CHD) • Triệu chứng không điển hình như: mệt, nôn, buồn nôn, đau bụngkhông được sử dụng như chỉ tiêu chẩn đoán dù nó có ích về phương diện lâm sàng trong việc đạt chẩn đoán chính xác. Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h BN đến trễ, hs-troponin tăng: động học sẽ ntn? It is important to note that hs-cTn changes over a 3–6 h period in patients presenting with subacute AMI may be < 20%*. *European Heart Journal (2015) 33, 2252–2257 Phaân loaïi LS caùc theå NMCT CHẨN ĐOÁN THỂ NMCT ST CHÊNH LÊN CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT • Nhồi máu tái phát : – Thử ngay troponin – Mẫu thứ hai: sau 3-6h. – NMCT tái phát : • tăng > 20% giá trị trong mẫu thứ hai. Hoặc • tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thứ hai. ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI. EHJ 2007;28: 2525-2538. Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008. CHẨN ĐOÁN NMCT TÁI PHÁT Jaffe.AS: troponin, creatinine kinase and CK isoforms as biomarkers of cardiac injury. Uptodate 16.1. 2008. Tình huống lâm sàng Thôøi gian bieán coá Trong 24h sau PCI Trong 24h sau CABG Trong 24h sau STEMI Troponin tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thử 2 + ít nhất 1 dấu hiệu sau : • HA không ổn • đau thắt ngực • thay đổi ECG Troponin tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thử 2 Troponin tăng > 20% giá trị trước và tăng thêm ở mẫu thử 2 sau 24h STEMI Hay Hay sóng Q mới sóng Q mới Tăng troponin ở thời điểm biến cố ST chênh lại+ ít nhất 1 chỉ tiêu sau: •Đau thắt ngực lại •Huyết động không ổn CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM • Loại trừ sớm ACS ở BN đau ngực? • Điểm cắt riêng cho nữ? • Chẩn đoán ACS ở đơn vị hồi sức: – Tăng troponin là do NMCT? NMCT type I or II? HAY – Tăng troponin do tổn thương tim? Bởi tình trạng không do ACS? • Ở Bn suy thận? CÁCH ĐÁNH GIÁ VỀ XÉT NGHIỆM CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM A. Thử thích hợp : ít nhất 2 mẫu cùng chất chỉ điểm sinh học tim (CĐSHT- cardiac biomarker- thường dùng troponin) cách nhau ít nhất 6 giờ (3H) B. CĐSHT có giá trị chẩn đoán: ít nhất 1 mẫu (+) theo mẫu thử thích hợp biểu hiện tăng hay giảm phù hợp tình trạng TMCBCT trên lâm sàng và không có nguyên nhân khác không phải thiếu máu cục bộ gây bất thường CĐSHT. AHA/ESC/WHFC on Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2543-2549. CÁCH ĐÁNH GIÁ VỀ XN CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM C. CĐSHT mơ hồ: chỉ đo 1 lần mà (+), hay tăng hoặc giảm không phù hợp với TMCBCT trên lâm sàng hoặc hiện diện nguyên nhân không TMCBCT gây tăng DASHT D. CĐSHT không đo: không thực hiện đo DASHT. E. CĐSHT bình thường: có đo nhưng không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán (+) F. CĐSHT (+): ít nhất một giá trị vượt quá 99% phân bố ở người bình thường AHA/ESC/WHFC on Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 2543-2549. Loại trừ sớm ACS ở BN đau ngực? Xác định chẩn đoán: sơ đồ 0/3h *European Heart Journal (2012) 33, 2252–2257 23 24 NGƯỠNG THAM KHẢO Hs-TROPONIN 25 QUẦN THỂ NGHIÊN CỨU 26 NHỒI MÁU CƠ TIM TYPE 1 27 NHỒI MÁU CƠ TIM TYPE 2 OR TỔN THƯƠNG TIM KẾT LUẬN CỦA NC • Sử dụng chung điểm cắt hs-troponin dẫn tới bỏ sót chẩn đoán NMCT ở nữ • Áp dụng ngưỡng chẩn đoán riêng biệt theo giới làm tăng chẩn đoán NMCT ở nữ 13-23%) và ít ảnh hưởng ở nam (23-24%) • Trong thực hành nên dùng ngưỡng cắt riêng theo giới CHẨN ĐOÁN NMCT Ở ĐƠN VỊ HS-CC • Tăng troponin là thường gặp, tiên lượng xấu bất chấp bệnh lý nền • Tăng troponin chứng tỏ: – NMCT type 1 – NMCT type 2 – Tổn thương tim có thể có or k có hoại tử cơ tim do nhiễm độc, tăng catecholamin tuần hoàn • Đòi hỏi cần đánh giá và chăm sóc cẩn thận, toàn diện. Tìm hiểu bệnh lý mạch vành sau này khi BN ổn nếu có nguy cơ 2016 UpToDate®, , ESC 2012 ESC 2012 CHẨN ĐOÁN NMCT Ở ĐƠN VỊ HỒI SỨC LÂM SÀNG ECG TROPONIN XN KHÁC LƯU Ý: BIẾN ĐỔI MEN TIM Melansao.S.E.F et al: Cardiac troponin assay: a view from the clinical chemostry laboratory. Circulation 2007; 116: e501-504. -Trong NMCT: troponin tăng nhanh và giảm dần , về bt sau 1-2 tuần. -Trong tổn thương cơ tim tối thiểu: troponin tăng nhẹ và nhanh chóng về bt ( thường sau 2 ngày). -- TỔN THƯƠNG CƠ TIM NẶNG??? (MEN TIM TĂNG CAO, KHÔNG ĐỘNG HỌC) TĂNG MEN TIM TROPONIN KHÔNG DO ACS Chẩn đoán Cơ chế Thiếu máu do cung cầu Nhiễm trùng/hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Cơ tim bị suy yếu/ mất cân bằng cung cầu Tụt huyết áp Áp lực tưới máu giảm Tụt thể tích Áp lực đổ đầy giảm/ cung lượng tim giảm Nhịp nhanh tim trên thất/rung nhĩ Mất cân bằng cung cầu Dày thất trái Thiếu máu dưới nội mạc Thiếu máu cục bộ cơ tim Co thắt mạch vành Thiếu máu cơ tim kéo dài, hoại tử cơ tim Xuất huyết nội sọ hoặc đột quỵ Mất cân bằng hệ thần kinh tự động Uống thuốc cường giao cảm Ảnh hưởng giao cảm trực tiếp Tổn thương cơ tim trực tiếp Vết thương tim Chấn thương Chuyển nhịp tim trực tiếp Chấn thương Bệnh tim thâm nhiễm Đè nén cơ tim Thuốc hóa trị Độc cơ tim Viêm cơ tim Viêm Viêm màng ngoài tim Viêm Ghép tim Viêm/qua trung gian miễn dịch Tăng gánh cơ tim Suy tim sung huyết Tăng gánh thành cơ tim Thuyên tắc phổi Tăng gánh thất phải Tăng áp phổi hoặc khí phế thủng Tăng gánh thất phải Gắng sức quá mức Tăng gánh thất Suy thận mạn Không rõ TĂNG MEN TIM TROPONIN KHÔNG DO ACS TROPONINS AS BIOMARKERS OF CARDIAC INJURY • Năm nguyên nhân tăng troponin rất cao (Very high troponin levels): – NMCT, viêm cơ tim bệnh cơ tim do stress (Takotsubo –ít gặp), shock phản vệ (hiếm) và bệnh thận mạn. – 3 nguyên nhân đầu hay có troponin tăng và giảm. 2 nguyên nhân sau có xu hướng ít có động học. – Nồng độ troponin càng cao, khả năng NMCT or VCT càng cao. Tuy nhiên chưa có ngưỡng đơn độc để phân định các nguyên nhân này. – Cần sử dụng troponin đo hàng loạt để đánh giá động học, và sử dụng cả giá trị tuyệt đối cũng như HC lâm sàng để xác định nguyên nhân tổn thương tim Morrow. DA. Uptodate 2016 TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ CHẠY THẬN NHÂN TẠO. • Tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như BN không suy thận (troponin tăng và sóng Q mới trên ECG là rất có ý nghĩa). • Sử dụng thêm tiêu chuẩn hình ảnh khi cần (SAT) • Lưu ý: – Biến đổi ECG có thể do hậu quả rối loạn điện giải. – Sử dụng Troponin (thường dùng troponin I> T). Nên thử nhiều lần. Nếu không có thay đổi, chứng tỏ không phải tổn thương cơ tim mới. Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. JACC. 2002; 40: 2065-2071. Zipes. DJ et al: Braunwald”s heart disease. 8th 2008; p: 2162-2163. Chẩn đoán NMCT/ BN suy thận và chạy thận nhân tạo Ảnh hưởng của bệnh lý thận lên kết quả Troponin (Circulation. 2015;131:2041-2050. DOI: 0.1161/CIRCULATIONAHA.114.014245.) Tại lúc nhập viện •Thăm khám lâm sàng (bệnh sử, biểu hiện LS, ECG 12 chuyển đạo, SpO2, XN máu thường quy & XQ ngực) •Định lượng Troponin và creatinine máu Theo dõi lại sau vài giờ • Định lường lại troponin tim • Nếu BN có biểu hiện NMCT rõ, không cần làm thêm xét nghiệm theo dõi • 2 chuyên gia tim mạch cùng hội chẩn cho ra chẩn đoán Theo dõi tiếp sau 3, 12 và 24 tháng • theo dõi tình hình sức khỏe qua điển thoại  7 xét nghiệm được dùng: 4 hsTn & 3 cTn 1. Hs-cTnT - Roche Elecsys 2. Hs-cTnI - Siemens Vista 3. Hs-cTnI - Beckman Access 2 4. Hs-cTnI - Abbott 5. Abbott cTnI 6. Siemens Ultra-s TnI 7. Beckman Accu sTnI  Rối loạn chức năng thận: eGFR < 60 ml/min . 1.73 /m2  Loại trừ các trường hợp BN không có kết quả creatinine máu lúc nhập viện HOẶC không có kết quả troponin đo bằng một trong 7 xét nghiệm trên HOẶC chẩn đoán không rõ ràng - KẾT QUẢ: HSTNI ĐÁNH GIÁ ĐÚNG TROPONIN TIM HƠN CÁC XN KHÁC Xét nghiệm % BN RL chức năng thận với kết quả Troponin > 99%ile lúc nhập viện nhưng KHÔNG phải do NMCT % BN chức năng thận BÌNH THƯỜNG với kết quả Troponin > 99%ile lúc nhập viện nhưng KHÔNG phải do NMCT Abbott hsTnI 17% 6% Roche hsTnT 71% 15% Siemens hsTnI (đang n/cứu) 46% 23% Beckman hsTnI (đang n/cứu) 54% 21% Abbott cTni 12% 7% Siemens Ultra-sTnI 20% 7% Beckman Accu sTnI 12% 7% (Circulation. 2015;131:2041-2050. DOI: 0.1161/CIRCULATIONAHA.114.014245.) NGƯỠNG 99THILE CỦA HSTNI TRÊN BỆNH NHÂN CÓ RLCN THẬN Xét nghiệm Ngưỡng cắt chẩn đoán tối ưu cho BN có RL CN thận so với ngưỡng 99th ile Abbott hsTnI 1.1 lần Roche hsTnT 2.1 lần Siemens hsTnI (đang n/cứu) 3.6 lần Beckman hsTnI (đang n/cứu) 2.8 lần Abbott cTni 1.0 lần Siemens Ultra-sTnI 1.2 lần Beckman Accu sTnI 0.9 lần (Circulation. 2015;131:2041-2050. DOI: 0.1161/CIRCULATIONAHA.114.014245.) c T n E le v a ti o n ( % ) hs-TnT hs-TnI > 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 eGFR (mL/min) Slide courtesy of Prof. Aw Tar Choon, Changi General Hospital, Singapore TSIC symposium 2014, Hochiminh city, Vietnam TROPONIN I ÍT BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI BỆNH LÝ THẬN 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Lưu đồ chẩn đoán ACS/ Bệnh thận Giai đoạn cuối (ESRD) Tăng troponin / bn BTM Có triệu chứng Có Không Có kết quả Troponin lần trước Có Không Có thay đổi nhiều (>50%) thử lại sau 2-4h Có Nhiều khả năng ACS Ít khả năng ACS Không ĐT như ACS & theo dõi 10/06/2016 42 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM PHÂN BIỆT GIỮA NMCTC TÝP1 VÀ TÝP 2 CÁC GỢI Ý LÂM SÀNG HƠN LÀ “TIÊU CHUẨN”  Không có nguyên nhân không-huyết khối  Biến đổi ECG kiểu TMCT với HA/ nhịp tim bình thường (...)  Kiểu khởi phát: điển hình của CĐTN  Có nguyên nhân gây mất cân bằng cung/ cầu có thể nhận diện  Nhịp tim/HA phù hợp với mất cân bằng cung/cầu  Có Dh/triệu chứng của tình huống N Nhân i 10/06/2016 43 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM “TIÊU CHUẨN” CHO NMCTC TÝP 2  Hemoglobin: nam < 5.5 mmol/L, nữ< 5.0 mmol/L  Sốc: HATT <90 mmHg + giảm tưới máu tạng  Nhịp chậm phải điều trị  Suy HH với giảm PaO2+ Dh suy HH> 20’  Phù phổi cấp do THA: HA tt> 160mmHg + PPC +...  THA với HATT> 160 mmHg kèm LVH trên ECG hay siêu âm tim...  Nhịp nhanh trên thất/thất >150 bpm, ≥20’ KẾT LUẬN • Giúp loại trừ sớm ACS tại phòng cấp cứu và xác định sớm tổn thương tim trong bệnh lý kết hợp. • Cần thử nhiều lần khi nghi ngờ chẩn đoán NMCT • Chẩn đoán NMCT đòi hỏi phải thay đổi có ý nghĩa khi thử hàng loạt troponin. • Cần làm lúc nhập viện và sau 3h nếu cần. Trường hợp nghi ngờ, có thể làm thêm sau 6-12h or muộn hơn khi cần. • Nên dùng điểm cắt riêng cho nam và nữ và ít bị ảnh hưởng bởi BL thận hơn • Kết hợp với LS và cận LS khác là cần thiết để tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Đề nghị sử dụng Hs-troponin trong biện luận kết quả hsTnI Đau ngực cấp NSTE-ACS Không đau ngực, GRACE<140 hoặc TIMI ≤1, loại trừ chẩn đoán phân biệt d hsTnI Thay đổi không đáng kể Đau< 6 Giờ Nam≤34.2 pg/mL (ng/L) Nữ≤ 15.6 pg/mL (ng/L) ∆ Thay đổi 50% và/hoặc > Giá trị phân vị thứ 99 Đau>6 Giờ Xuât viện/Test gắng sức Tìm chẩn đoán phân biệt Điều trị xâm lấn Xét nghiệm lại hsTnI sau 3 giờ, hsTnI Thay đổi không đáng kể Điều trị xâm lấn Nam ≥ 34.2 pg/mL (ng/L) Nữ ≥ 15.6 pg/mL (ng/L) Kết quả cao bất thường (10x giá trị phân vị thứ 99) + Biểu hiện lâm sàng <Giới hạn phát hiện (ng/L) 45 Xét nghiệm nền hsTnI NGUY CƠ *Mỗi bệnh viện phải xác định delta phù hợp cho bệnh nhân, đây có thể là điểm bắt đầu tốt để đánh giá các mục đích hsTnI= Abbott STAT high sensitive troponin I, GRACE=global registry of acute coronary events, TIMI=thrombolysis UA/NSTEMI, NSTE- ACS = Non ST Elevation Acute Coronary Syndrome Nghi ngờ HCMVC/ nằm hs, cấp cứu (đau ngực, khó thở, rối loạn huyết động) Thử troponin I (cùng đánh giá ls, cls) K tăng ‹ 5 lần › 5 lần TnI lần 2 K tăng Tăng TnI lần 2 ‹ 5 lần › 5 lần Loại NMCT TnI lần 3 Ít khả năng NMCT › 5 lần Type I › 5 lần ‹ 5 lần Có động học Khả năng NMCT Type II ‹ 5 lần Tăng K động học 1 2 3 Hơn 5 lần giá trị ngưỡng. Càng cao càng có ý nghĩa Cần theo dõi TnI và dùng các triệu chứng khác để quyết định Tăng rất cao, có khả năng NMCT 1 2 3 1 Thank you! TROPONIN TRONG SUY THẬN VÀ CHẠY THẬN NHÂN TẠO • Bệnh cơ xương do urê huyết cao (uremia skeletal myopathy) : nguồn gốc tăng troponin T? • Tổn thương cơ tim yên lặng (silent myocardial damage): – Bệnh động mạch vành ngoài tim lan tỏa – Tổn thương vi mạch – Hoại tử khu trú • Hậu quả của ST và phì đại thất trái do suy thận Freda.BJ et al: cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. JACC. 2002; 40: 2065-2071. Adam.J et al: Markers in Cardiology : a case-oriented approach. Blackwell. 2007; p: 3-100. CƠ CHẾ TĂNG TROPONIN CƠ CHẾ PHÓNG THÍCH TROPONIN  Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, viêm, thâm nhiễm, chấn thương, nhiễm độc, do nguyên nhân chuyển hoá.  Do chết chương trình: các tế bào cơ tim bị chết chương trình do hoạt hoá men caspase.  Do các tế bào phóng thích các chất ly giải troponin từ sự thoái hoá các chất trong cơ thể.  Do sự tăng tính thấm của màng tế bào: tổn thương màng tế bào cơ tim và làm thay đổi tính thấm màng tế bào. 2016 UpToDate® CHẤT ĐÁNH DẤU TIM (MEN TIM): Braunwald heart disease. 2008; P: 1225. -Troponin được giải phóng từ cytoplasma và bộ phận gây co cơ (Cơ cấu sinh học hai khoang của troponin ). -Trponin tăng nhanh sau đó giảm dần trong 7-10 ngày. -Khi NMCT càng rộng, tăng troponin càng nhiều. 54 XÁC ĐỊNH DELTA TỐI ƯU: GIẰNG CO GIỮA ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU