Bài giảng Thực hành quản lý sự cố y khoa theo Thông tư 43 ban hành ngày 26/12/2018 tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

THỰC HÀNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA THEO THÔNG TƯ 43 BAN HÀNH NGÀY 26/12/2018 TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM THS. NGUYỄN THÀNH LUÂN PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN LƯU ĐỒ QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK Nguyên tắc:  Mọi cá nhân đều có thể tiếp cận và báo cáo  Tiện dụng: có thể đăng nhập và báo cáo ở bất cứ đâu (Internet, 3G) mà không nhất thiết là tại Bệnh viện  Bảo mật thông tin. XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK Hệ thống báo cáo sự cố trực tuyến: XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK Hệ thống báo cáo “Hộp thư tự nguyện”: XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK XÁC MINH SỰ CỐ Nguyên tắc  Sau khi tiếp nhận sự cố, Phòng QLCLBV có 24g tiến hành xác minh sự cố (càng sớm càng tốt) từ khi tiếp nhận.  Phòng QLCLBV là đơn vị đầu mối xác minh, phân tích và phản hồi SC. XÁC MINH SỰ CỐ Tổ chức nhóm xác minh  Phòng QLCLBV là đơn vị chủ trì, nhưng không phải là đơn vị duy nhất đi xác minh sự cố Tuỳ theo nội dung SC báo cáo, Phòng QLCL sẽ phối hợp vời các đơn vị đi cùng: P.Điều dưỡng, P.KHTH, P.TCCB, P.IT, XÁC MINH SỰ CỐ Đối tượng xác minh Nạn nhân (nếu có đủ năng lực giao tiếp) Đại diện đơn vị liên quan Người phát hiện sự cố đầu tiên NVYT tiếp cận NB đầu tiên Thân nhân  “Hàng xóm”/ người cùng phòng  Hồ sơ bệnh án, camera quan sát. XÁC MINH SỰ CỐ Phương pháp xác minh  Xác minh từng đối tượng trong nhóm (Xác minh riêng lẻ từng đối tượng)  Ghi nhận tất cả thông tin các đối tượng khai, theo trình tự nội dung thống nhất:  Thời gian SC  Địa điểm xảy ra SC  Các biểu hiện bất thường của nạn nhân trước, trong và sau khi xảy ra SC  Các giải pháp tiến hành xử lý SC  Các thực phẩm, thuốc, can thiệp y tế nạn nhân đã sử dụng trước đó  Ký tên xác nhận các thông tin vừa khai.  Tổng hợp toàn bộ các xác minh về Phòng QLCLBV XÁC MINH SỰ CỐ PHÂN TÍCH SỰ CỐ Nguyên tắc Không cố gắng tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ với các vấn đề liên quan sâu đến biến chứng, tai biến của tình trạng bệnh tật.  Phân tích tìm ra nguyên nhân để tìm giải pháp khắc phục các sự cố lặp lại, không phải phân tích để tìm ra thủ phạm hoặc quy trách nhiệm cho 1 cá nhân.  Phân tích dựa trên các bằng chứng thu thập, hạn chế sử dụng những suy đoán cá nhân. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ Phương pháp phân tích Căn cứ vào nội dung các biên bản xác minh sự cố đã ghi nhận, nhóm xác minh sẽ tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân gây ra sự cố  Sử dụng các công cụ hỗ trợ: + Biểu đồ cây xương cá + 5 WHYs  Sau khi xác định nguyên nhân, ghi biên bản phân tích theo thông tư 43 đề xuất. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ Công cụ phân tích – Biểu đồ cây xương cá PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ Phân loại  Bảng phân loại mức độ nghiêm trọng (HẬU QUẢ): PHẢN HỒI SỰ CỐ Nguyên tắc Công khai, minh bạch.  Phản hồi nhằm mục đích GIÚP cá nhân, đơn vị xác định RÕ nguyên nhân gây ra sự cố và đề xuất các giải pháp khắc phục nhằm tránh lặp lại.  Phản hồi ko nhằm mục đích nêu đích danh cá nhân sai phạm nhằm hướng sự chỉ trích của dư luận. PHẢN HỒI SỰ CỐ Phương pháp phản hồi Đa dạng phương pháp: + Phản hồi bằng văn bản và gửi về cho đơn vị xảy ra sự cố. + Phản hồi trong cuộc họp giao ban toàn viện. + Phản hồi trong cuộc họp giao ban tại đơn vị xảy ra sự cố + Phản hồi trong buổi họp rút kinh nghiệm chuyên môn. PHẢN HỒI SỰ CỐ Phương pháp phản hồi Hình thức xử lý: + KHÔNG XỬ PHẠT với sự cố ở mức NC1, NC2 xảy ra lần đầu và được xác định nguyên nhân do sai sót của cá nhân. + NHẮC NHỞ với các sự cố ở mức NC1, NC2 lặp lại lần thứ 2 tại các đơn vị + CẢNH CÁO VÀ CHẾ TÀI với các sự cố NC3 xảy ra và được xác định nguyên nhân do sai sót của cá nhân hoặc tập thể PHẢN HỒI SỰ CỐ TRUYỀN THÔNG VỀ SỰ CỐ Ý nghĩa Cơ hội để các cá nhân, đơn vị BIẾT và RÚT KINH NGHIỆM nhằm phòng ngừa và tránh xảy ra sự cố tại đơn vị của mình. Xây dựng VĂN HOÁ TỐT VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH Khuyến khích báo cáo sự cố ngày càng nhiều, đặc biệt là các sự cố near- miss TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ Hình thức truyền thông Đa dạng về hình thức Bản tin an toàn người bệnh Góc truyền thông GDSK Họp mạng lưới QLCL Trang Web Nội bộ TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA Nguyên tắc giám sát Giám sát nhằm mục đích xác định SỰ TUÂN THỦ các quy trình, quy định về An toàn người bệnh, không nhằm mục đích tố cáo SỰ KHÔNG TUÂN THỦ.  “Làm mù” đối tượng được giám sát để đảm bảo tính khách quan và trung thực. Cỡ mẫu giám sát phải đại diện Kết quả giám sát nhanh chóng được phản hồi toàn viện, đặc biệt là các phòng, khoa liên quan. GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA Hình thức giám sát  Đa dạng: + Thường quy: quan sát và ghi nhận trực tiếp + Giám sát chéo + Role – play + Camera quan sát, dữ liệu IT + Giám sát thông qua NB, khách hàng + Tổ chức hội thi kiến thức + Tracer: giám sát ngẫu nhiên GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA Phương pháp tổ chức giám sát Lên chương trình giám sát năm cho các quy trình, quy định trọng điểm về ATNB. Tập trung 6 mục tiêu ATNB. Xây dựng bảng kiểm phù hợp với quy trình, quy định ban hành Tổ chức nhóm giám sát: có sự tham gia của các thành viên mạng lưới và các Phòng, Khoa liên quan. Lập kế hoạch và xác định cỡ mẫu giám sát đủ và đại diện. Triển khai thực hiện GIÁM SÁT PHÒNG NGỪA TÌNH HUỐNG CỤ THỂ CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ THEO DÕI