Bài giảng Thực hành điều trị Helicobacter Pylori (H.P) – Vũ Trường Khanh

Thực hành điều trị Helicobacter Pylori (H.P) BS. TS. Vũ Trường Khanh Phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Lịch sử nghiên cứu H.P  Trung phi: 5800 năm  1875 - Nhà khoa học Đức: dạ dày người  1883 - Giulio Bizzozero (ý): ở chó  1899 - Walev Jaworski (balan): người  1950s - Mỹ  1979 - Robin Warren: phát hiện  1982 - Robin Warren và Barry Marshall: nuôi cấy Tình nhiễm H.P trên thế giới Helicobacter Foundation website: www.helico.com Tỉ lệ IgG của H.P Hoda M. Malaty. Clinical Gastroenterology 2007 Tỉ lệ IgG của H.P tại Việt Nam CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, 2005 Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam 981 người: từ 1-88 tuổi Tỉ lệ tái nhiễm H.P tại Việt Nam Wheeldon TU. Aliment Pharmacol Ther. 2005 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% Tái nhiễm Loét ở người tái nhiễm Loét ở người không tái nhiễm 23.9% 22.9% 6.3% 226 được theo dõi/290 BN Tỉ lệ tái nhiễm H.P tại Việt Nam Wheeldon TU. Aliment Pharmacol Ther. 2005226 được theo dõi/290 BN 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% Chủng cũ Chủng mới 58.8% 41.2% H.P gây bệnh đã được khẳng định MALT lyphoma Loét hành tá tràng Ung thư dạ dày Chứng khó tiêu chức năng Loét dạ dày XH Giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên Thiếu máu thiếu sắt, vitamin B12 H.P có liên quan một số bệnh Bệnh TK: đột quỵ, Alzheimer Parkinson? Hen phế quản ? Béo phì ? Bệnh lý mạch vành và xơ vữa động mạch? Viêm loét đại tràng chảy máu H.P thấp hơn? Ung thư phổi có H.P cao hơn ? Test nhanh urease  Khi nội soi: dễ làm  Độ nhạy: > 98%  Độ đặc hiệu: 99%  Âm tính giả khi có XHTH  Sau điều trị độ nhạy giảm World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries August 2010 Test thở C 13, 14  Độ nhạy: 95%  Độ đặc hiệu: 96%  Có giá trị khi BN XHTH  PPI: dừng 2 tuần  K/S: dừng 4 tuần World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries August 2010 Chỉ định diệt H.P Có nhiễm H.P  Loét dạ dày  Loét hành tá tràng  Chứng khó tiêu chức năng  Thiếu máu thiếu sắt  XH giảm tiểu cầu  Ung thư dạ dày đã phẫu thuật hoặc cắt hớt niêm mạc Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report Chỉ định diệt H.P Dự phòng ung thư dạ dày  Những người có bố, mẹ, anh em ruột bị ung thư dạ dày  Khối u dạ dày: adenoma, polyp tăng sản, đã cắt hớt niêm mạc  Viêm teo toàn bộ niêm mạc dạ dày  Người làm ở môi trường có nguy cơ ung thư dạ dày: khai thác than, quặng.  Người quá lo lắng về ung thư dạ dày Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report H.P kháng kháng sinh trên thế giới Gastroenterology Research and PracticeVolume 2012 Review Article, Recent Insights into Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori Eradication Đặc tính H.P là cơ sở khoa học của điều trị Gastroenterology Research and PracticeVolume 2012, Article ID 723183, 8 pages Review Article, Recent Insights into Antibiotic Resistance in Helicobacter pylori Eradication Kháng sinh ổn định ở môi trường pH>4 1. Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 26-30 2. Erah PO, et al. J ò Antimicrobial Chemo; 1997; 39: 5-12 Hiệu quả các PPI ức chế bài tiết axit Omeprazole 20mg NTN 1,8 3,5 GERD 3,6 Pantoprazole 30mg NTN 2,9 40mg 3,5 GERD 2,9 3,6 Lansoprazole 40mg NTN 3,4 4,1 GERD 2,9 3,7 Rabeprazole 20mg NTN 3,5 4,5 GERD 3,3 3,3 Esomeprazole 40mg NTN 3,6 4,8 GERD 3,6 4,4 Đơn liều (pH) Đa liều (pH) Kirchheiner J. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Phác đồ diệt H.P  Phác đồ lựa chọn đầu tiên: Khi dùng 14 ngày − PPI và 2 trong 3 kháng sinh: − Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày. − Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày − Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày Diệt H.P Tuyên bố 9: Dùng PPI liều gấp đôi khả năng diệt H.P tăng 6 -10% Tuyên bố 10: Khi dùng 14 ngày có tỉ lệ thành công cao (5%) hơn so với 7 - 10 ngày. Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report Phác đồ diệt H.P  Phác đồ thay thế (lựa chọn thứ 2): − PPI − Colloidal bismuth subsalicylte/ subcitrate 120 mg x 4 lần/ngày − Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày − Tetraxycline 1000 mg x 2 lần/ngày − Hoặc thay PPI+ bismuth bằng RBC Hoặc − PPI − Levofloxacin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày − Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày Phác đồ diệt H.P  Phác đồ lựa chọn thứ 3: Khi hai phác đồ trên thất bại cần nuôi cây vi khuẩn H. P và làm kháng sinh đồ Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report Diệt H.P khi có tỉ lệ kháng clarithromycin cao Tuyên bố 16: Lựa chọn đầu tiên − PPI − Colloidal bismuth subsalicylate/ subcitrate 120 mg x 4 lần/ngày − Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày − Tetraxycline 1000 mg x 2 lần/ngày − Hoặc thay PPI+ bismuth bằng ranitidine + bismuth (RBC) Gut 2012;61:646-664. Management of Helicobacter pylori infection Maastricht IV/ Florence Consensus Report Diệt H.P khi có tỉ lệ kháng clarithromycin cao Tuyên bố 16: không có bismuth − PPI − Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày − Amoxicillin 1000 mg x 2 lần/ngày − Metronidazole 500 mg x 2 lần/ngày Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 23–34. Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication ofHelicobacter pylori Diệt H.P bằng 3 loại kháng sinh Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 23–34. Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication ofHelicobacter pylori Phác đồ diệt H.P kế tiếp “sequential treatment” 5 ngày PPI + Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày Tiếp theo 5 ngày PPI + Clarithromycin + Metronidazole hoặc Tinidazole Ann Intern Med. 17 April 2007;146(8):556-563 Sequential Therapy versus Standard Triple-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Trial Phác đồ diệt H.P kế tiếp sửa đổi “ Modified sequential treatment” 7 ngày PPI + Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày Tiếp theo 7 ngày PPI + Clarithromycin + Metronidazole hoặc Tinidazole Ann Intern Med. 17 April 2007;146(8):556-563 Sequential Therapy versus Standard Triple-Drug Therapy for Helicobacter pylori Eradication: A Randomized Trial Phác đồ diệt H.P kế tiếp “sequential treatment” Helicobacter Pylori Kháng Clarithromycin 20% PPI – Clari - Amoxicillin/Metronidazole Phác đồ 4 thuốc có Bismuth Nếu không có Bismuth Phác đồ kế tiếp hoặc 3 loại kháng sinh Phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc PPI - Levofloxacin/Amoxicillin PPI - Levofloxacin/Amoxicillin Kháng sinh đồ 1 2 3 Phác đồ diệt H.P sau khi phác đồ kế tiếp hoặc đồng thời thất bại 14 ngày Esomeprazole 80 mg + amoxicillin 2g + levofloxacin 500 mg và bismuth 40 Thành công 91% Gisbert JP et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr Kết luận Chỉ định đúng Thời gian Lựa chọn phác đồ Tăng liều PPI: thất bại Xin trân trọng cảm ơn