Bài giảng Theo dõi đái tháo đường trong thai kì - Nguyễn Thị Diễm Ngọc

THEO DÕI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KÌ ThS.BS Nguyễn Thị Diễm Ngọc ThS.BS Phạm Như Hảo BM Nội tiết – ĐHYD.TPHCM Nội dung • Theo dõi đái tháo đường trong lúc mang thai • Theo dõi đái tháo đường trong chuyển dạ • Theo dõi đái tháo đường sau sanh Theo dõi ĐTĐ trong lúc mang thai Nguy cơ trong thai kì • sẩy thai tự nhiên • dị tật thai • tiền sản giật • thai chết trong tử cung • con to • hạ đường huyết sơ sinh • tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra còn làm tăng nguy cơ béo phì và ĐTĐ típ 2 ở trẻ sau sinh • “We recommend” →1 • less strong recommendations: “we suggest” →2 • +: very low quality evidence • ++: low quality evidence • +++: moderate quality evidence • ++++: high quality evidence Endocrine society 2013 Các vấn đề cần theo dõi ❖Đường huyết – A1c – Cân nặng ❖Các biến chứng: • Nhiễm toan ceton • Bệnh lý võng mạc • Tăng huyết áp • Bệnh lý thận • Rối loạn lipid máu ❖Theo dõi thai: BS Sản khoa Theo dõi đường huyết cá nhân SMBG (Self Monitoring of Blood Glucose) Tất cả thai phụ ĐTĐ đều nên có máy thử đường huyết mao mạch. Nên hướng dẫn BN theo dõi đường huyết cá nhân (1|++++). Các thời điểm cần thử: • Đường huyết đói • Đường huyết sau ăn 1 giờ hoặc 2 giờ (chọn bữa ăn nào ước lượng sẽ có nguy cơ tăng đường nhiều) • Đường huyết trước khi đi ngủ hay đường huyết ban đêm (2|++) Endocrine society 2013 Mục tiêu đường huyết trong thai kì Cả ADA và Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kì đều khuyến cáo: • Đường huyết đói ≤ 95 mg/dL (5.0 mmol/L) và • 1 giờ sau ăn ≤ 140 mg/dL (7.8 mmol/L) hoặc • 2 giờ sau ăn ≤ 120 mg/dL (6.7 mmol/L) Cá nhân hóa điều trị khi thai phụ có nguy cơ hạ đường huyết American Diabetes Association 2017 Theo dõi đường huyết liên tục (Continuous glucose monitoring) • Nên thực hiện theo dõi đường huyết liên tục đối với ĐTĐ trong thai kì vì SMBG (Self Monitoring of Blood Glucose) và A1c không cung cấp đủ thông tin việc kiểm soát đường huyết (bao gồm cả cơn hạ đường hay tăng đường) (2|++) • Các đối tượng cần theo dõi đường huyết liên tục ✓ĐH rối loạn, dao động nhiều ✓Nguy cơ có cơn tăng đường huyết ✓Nguy cơ có cơn hạ đường huyết Endocrine society 2013 Theo dõi ĐH liên tục Mục tiêu HbA1c Trong tam cá nguyệt đầu • A1C < 6–6.5% • Nếu mẹ có nguy cơ hạ ĐH → cá nhân hóa điều trị để đạt A1c < 7%. • Giá trị theo dõi A1c trong thai kì xếp sau theo dõi đường huyết cá nhân Trong tam cá nguyệt hai và ba: • Tối ưu A1c < 6% • Vì sự thay đổi động học của hồng cầu và đường huyết, A1c có thể thực hiện thường xuyên hơn (ví dụ mỗi tháng) American Diabetes Association 2017 Fructosamine • Không có giá trị để tầm soát ĐTĐ thai kì • Giúp ích để theo dõi đường huyết tốt hơn A1c • Tuy nhiên chưa có cut-off cho VN và chưa được thực hiện tại nhiều phòng XN nên chưa áp dụng rộng rãi trên LS Theo dõi cân nặng • Cân nặng BN ĐTĐ thai kì tương tự ở phụ nữ có thai bình thường ((1)│Ungraded recommendation) Endocrine society 2013 Theo dõi cân nặng Endocrine society 2013 Theo dõi biến chứng nhiễm (toan) ceton • Vẫn có thể gặp ở ĐTĐ thai kì, nhất là ĐTĐ 1 đã chẩn đoán • Tỉ lệ tăng lên khi thai phụ được sử dụng corticosteroids để trưởng thành phổi hoặc thuốc đồng vận β2 để chống co thắt • Trong thai kì thường xảy ra ở tam cá nguyệt 2 và 3 do tăng đề kháng insulin • Gia tăng nguy cơ tử vong cho cả mẹ lẫn con, là một cấp cứu nội khoa Theo dõi biến chứng nhiễm (toan) ceton • Có thể xảy ra khi mức đường huyết cao (nhưng vẫn thấp hơn ở không mang thai # 250mg/dl) • Nếu nghi ngờ, thử ceton nhanh trong nước tiểu. (cần phân biệt sự tăng ceton sinh lý trong thai kì) • Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, CLS (ceton máu, KMĐM, ion đồ) • Mời khám chuyên khoa khi có ĐTĐ nhiễm toan ceton trong thai kì. Common symptoms and signs of diabetic ketoacidosis in pregnancy Symptoms • Polyuria. • Polydipsia. • Nausea. • Vomiting. • Abdominal pain. • Weakness. • Weight loss. Signs • Hyperventilation. • Ketotic breath. • Tachycardia. • Hypotension. • Dry mucous membranes. • Disorientation. • Coma. Theo dõi bệnh lý võng mạc • Trước thai: Tất cả BN ĐTĐ đều phải được khám và tư vấn từ BS chuyên khoa mắt có kinh nghiệm trước khi quyết định mang thai. Nếu đã có bc võng mạc, trì hoãn mang thai đến khi điều trị ổn. (1│++++) • Trong thai kì: ✓Nếu BN đã có biến chứng võng mạc thì BN phải được giải thích mang thai có thể làm bệnh lý võng mạc nặng hơn trong thai kì. (1│++++) ✓Sản phụ có biến chứng võng mạc do ĐTĐ nên khám chuyên khoa mắt mỗi tam cá nguyệt, 3 tháng sau khi sinh và sau đó nếu cần. (1|+) ✓Nếu thai phụ đã có bc võng mạc, khi chuyển dạ hạn chế cho rặn, có thể làm xuất huyết võng mạc, xuất huyết vào thể kính hay bong võng mạc. Endocrine society 2013 Tăng huyết áp • Trước thai: ✓Đạt mục tiêu HA < 130/80 mmHg trước khi mang thai (1│++) ✓Tất cả các BN ĐTĐ đều nên ngưng ƯCMC hay ƯCTT trước khi thụ thai (1│++) • Trong thai: ✓Cân nhắc giữa lợi (bảo vệ thận) và hại (gây dị tật thai) khi sử dụng ƯCMC hay ƯCTT trong thai kì ✓BN THA làm gia tăng kết cục bất lợi trong suốt thai kì, đặc biệt là tiền sản giật. ✓Lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả để điều trị tăng huyết áp trong thai kì bao gồm methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidin và prazosin Theo dõi biến chứng thận • Tất cả BN ĐTĐ đều nên đánh giá chức năng thận trước khi quyết định mang thai (microalbumin, creatinine, eGFR) • BN ĐTĐ đã có suy giảm eGFR nên được đánh giá ở BS CK Thận về chức năng thận hiện tại và khả năng bệnh thận tiến triển nặng hơn trong thai kì. (Ungraded recommendation) Endocrine society 2013 Theo dõi rối loạn lipid máu • Hầu hết các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu (statin, fibrate) đều chống chỉ định trong thai kì nên không được sử dụng. • Quản lý bằng chế độ ăn giúp ích để giảm lipid máu • Theo dõi bằng XN CLS bilan lipid, nếu rối loạn nhiều không điều chỉnh được bằng chế độ ăn → chuyển khám chuyên khoa Theo dõi ĐTĐ trong lúc chuyển dạ Mục tiêu ĐH trong lúc chuyển dạ 72-126 mg/dl (*) (4 – 7 mmol/l) Áp dụng cho ĐTĐ típ 1, típ 2 và ĐTĐ thai kì Endocrine society 2013 Theo dõi ĐH • ĐTĐ thai kì kiểm soát tốt ĐH bằng chế độ ăn: hiếm khi cần insulin theo dõi ĐH lúc nhập viện Không cần theo dõi ĐH trong lúc chuyển dạ Theo dõi ĐH ĐTĐ cần kiểm soát ĐH bằng insulin: • Giai đoạn tiềm thời: ĐH mao mạch mỗi 2-4h • Giai đoạn hoạt động: ĐH mao mạch mỗi 1-2h • Truyền insulin: ĐH mao mạch mỗi giờ Theo dõi ĐH • Những thai thụ cần insulin để KS ĐH: • Gđ tiềm thời: insulin nền • Gđ hoạt động: nhu cầu insulin gần bằng 0 Glucose 2.5mg/kg/phút (L g/ph) Điều trị ĐTĐ trong lúc chuyển dạ Điều trị ĐTĐ trong lúc chuyển dạ (*) 2-4 đv insulin tác dụng nhanh TM mỗi giờ Sanh mổ • 1/3 liều insulin nền (TDD) trước sanh • Dextrose 5% (TTM) • Sau mổ: theo dõi ĐH mỗi 2 giờ đến khi ĐH ổn định (70- 150mg/dl) Giai đoạn ngay sau sanh: 24-48h đầu •Mục tiêu ĐH: 140-160 mg/dl •Sanh mổ: sliding insulin scale Xử trí tăng ĐH sau sanh Giai đoạn ngay sau sanh: 24-48h đầu •Sanh thường: ✓ĐTĐ típ 1: 1/3 - 1/2 liều insulin nền 1/3 - 1/2 liều insulin trước bữa ăn ✓ĐTĐ típ 2: hiếm khi cần insulin ✓ĐTĐ thai kì: hiếm khi cần insulin Sau sanh • Nguy cơ cho con: hạ ĐH, hạ calci huyết, tăng bilirulin máu => Khuyến khích bú mẹ sớm Sau sanh • Thực hiện lại sau sanh: ĐH sáng đói • Nếu ĐH sáng đói < 126 mg/dl ✓Tiếp tục tập thể dục, duy trì chế độ ăn, kiểm soát cân nặng để ngăn ngừa ĐTĐ ✓Thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g glucose sau 6-12 tuần sau sanh ✓Không cần theo dõi ĐH tại nhà Sau sanh • ĐTĐ thai kì cần kiểm soát ĐH bằng insulin: • xét nghiệm ĐH đói và 2h sau ăn trước xuất viện • 15% ĐTĐ thai kì vẫn còn rối loạn đường huyết hay trở thành ĐTĐ toàn phát sau sanh Ngừa thai sau sanh • Thuốc tránh thai phối hợp: ✓không ảnh hưởng ĐH hay làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích (đối với ĐTĐ típ 1) ✓không làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ típ 2 • Thuốc ngừa thai uống chỉ chứa progestin: không ảnh hưởng đến ĐH hay huyết áp (đối với ĐTĐ típ 1) • Dụng cụ tránh thai nội tử cung (chứa đồng hay phóng thích levonorgestrel) Tiên lượng • 10-50% ĐTĐ thai kì tiến triển thành ĐTĐ típ 2 sau 5 năm • 30-69% sẽ bị ĐTĐ thai kì ở lần mang thai sau. Chân thành cảm ơn!