Bài giảng Thăm khám tiền mê chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Lê Hữu Bình

THĂM KHÁM TIỀN MÊ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ CÁC GIAI ĐOẠN GÂY MÊ GIAI ĐOẠN TIỀN MÊ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ THĂM KHÁM TIỀN MÊ THÔNG TIN BN CUNG CẤP THÔNG TIN BN CUNG CẤP  Tự trả lời bảng câu hỏi soạn sẵn trước pt.  Bảng câu hỏi ngắn gọn, với các câu hỏi "có" hoặc “không”, có không gian cho BN cung cấp thông tin thêm và có câu hỏi mở. Ưu điểm: • Tiết kiệm thời gian • Khách quan hơn. • Là bằng chứng pháp lý THĂM KHÁM TIỀN MÊ THỜI ĐIỂM Nên tiến hành thăm khám tiền mê ít nhất 24 giờ trước mổ đối với phẫu thuật chương trình.  Đối với phẫu thuật cấp cứu cũng nên thăm khám tiền mê trong thời gian cho phép. BỆNH HIỆN TẠI Là bệnh bệnh nhân cần phải phẫu thuật. Xem xét ảnh hưởng của bệnh phẫu thuật lên các cơ quan:  Pt cấp cứu thường gây mất máu, mất dịch, rối loạn nước điện giải,  Các bệnh ung thư gây thiếu máu, suy kiệt, di căn các cơ quan TIỀN SỬ Tiền sử vô cảm trước đó Sử dụng thuốc Bệnh nội khoa đi kèm Dị ứng Tiền sử xã hội TIỀN SỬ VÔ CẢM Đáp ứng của bệnh nhân với các thuốc dùng trong gây mê, tê. Tham khảo các tai biến, biến chứng xảy ra trước đó: đặt nkq khó, nôn ói hậu phẫu, Không nên sử dụng halothane lập lại nếu đã sử dụng trong vòng 3 tháng SỬ DỤNG THUỐC Ghi nhận các loại thuốc bệnh nhân đang sử dụng có thể ảnh hưởng trong gây mê: kháng đông, lợi tiểu, ức chế men chuyển, tiểu đường, Quyết định tiếp tục sử dụng hay ngưng tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh, thời gian bán hủy và sự tương tác với thuốc gây mê BỆNH NỘI KHOA ĐI KÈM Những bệnh nội khoa đi kèm có thể gây biến chứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật. Trong một vài tình huống sự hội chẩn chuyên khoa tiền phẫu nên được đề nghị. Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, đau thắt ngực, loạn nhịp tim, Bệnh hô hấp: hen, COPD, lao phổi, Bệnh nội tiết: tiểu đường, bướu giáp, Bệnh tiêu hóa: đau dạ dày, suy dinh dưỡng, DỊ ỨNG Khai thác tác nhân gây dị ứng trước đó nếu được: thuốc, thức ăn. Tránh sử dụng các tác nhân gây mê phóng thích histamin như atracurium. Chuẩn bị các thuốc cấp cứu sốc phản vệ. TIỀN SỬ XÃ HỘI Hút thuốc:  Ngưng 6 tuần trước phẫu thuật làm giảm co thắt và giảm tăng tiết phế quản  Ngưng 12 giờ trước phẫu thuật cải thiện tình trạng oxy của bệnh nhân. Uống rượu:  Có thể gây ngộ độc rượu cấp tính, hạ đường huyết, viêm tụy cấp,  Ngưng rượu có thể gây hội chứng cai rượu: run rẩy, nói sảng, co giật, Ma túy:  Làm tăng đáng kể lượng thuốc phiện trong gây mê cũng như hậu phẫu TIỀN SỬ GIA ĐÌNH Bệnh di truyền: sốt cao ác tính, bất thường cholinesterase, Đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân chưa từng trải qua cuộc gây mê nào KHÁM THỰC THỂ Tổng trạng: tri giác, suy kiệt, da niêm, xuất huyết, Khám cơ quan: tim mạch, hô hấp, Khám đánh giá đường thở: di động cột sống cổ, khoảng cách giáp cằm, độ mở miệng, răng, Mallampati, Cormack và Lehane, Khám vùng định làm thủ thuật: HA đm xâm lấn, CVP, gây tê vùng, Scene and SituationLook Externally Neck Mobility Obstruction valuate 3-3-2 Mallampati Score ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ LOOK EXTERNALLY Răng hô Cằm lẹm Cổ ngắn, to Khối u hầu họng Biến dạng mặt Chấn thương vùng mặt . Mouth opens at least 3 fingers width? Evaluate 3- 3-2 Thyromental Distance-3 fingers? Evaluate 3- 3-2 Mandibulohyoid Distance- 2 fingers? Evaluate 3- 3-2 Giải phẫu Chấn thương Vật lạ Phù Bỏng Obstruction Cormack & Lehane Grading Grade I =  success & ease of intubation <1% <5% 10-30% % listed = incidence Neck Mobility Gập cằm vào ngực và ngữa cổ ra sau Vấn đề: Không cử động cột sống cổ Viêm cứng khớp Viêm khớp dạng thấp . XÉT NGHIỆM TIỀN PHẪU Huyết học : Công thức máu (Hct, lượng Hb, hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu), đông cầm máu, nhóm máu. ECG: BN có tiền căn và triệu chứng bệnh tim, những bệnh có ảnh hưởng trên tim ( cao huyết áp, ĐTĐ, mập phì, bệnh mạch máu ngoại biên). X quang lồng ngực: BN có triệu chứng bệnh phổi, ung thư, bệnh tim, tiền sử hút thuốc nhiều, BN cao tuổi. Phân tích nước tiểu: có giá trị không cao trong đánh giá tiền phẫu. Dùng trên những BN có bệnh thận, rối loạn nước-điện giải, ĐTĐ XÉT NGHIỆM TIỀN PHẪU Ion đồ, đường huyết, BUN, creatinine: Trên những BN cao huyết áp, ĐTĐ, bệnh thận, bệnh tim mạch, hay trên những BN dễ rối loạn nước-điện giải. BN dùng thuốc digoxin, lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển. Chức năng gan: Ít là thường quy. Thường trên BN có bệnh gan, viêm gan, vàng da, dùng thuốc có ảnh hưởng trên gan. BN có tiền sử nghiện rượu hay nghiện ma túy. Ngoài ra, tùy vào từng bệnh cụ thể có thể xét nghiệm bổ sung: chức năng hô hấp, siêu âm tim, PHÂN LOẠI ASA( AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) ASA TIÊU CHUẨN TỶ LỆ TỬ VONG(%) I Bn khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo 0.05 II Bn mắc bệnh nhẹ, không ảnh hưởng chức năng cơ quan trong cơ thể 0.4 III Bn mắc bệnh nặng, ảnh hưởng chức năng cơ quan trong cơ thể 4.5 IV Bn mắc bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính mạng bn và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể 25 V Bn đang hấp hối, có thể tử vong trong 24 giờ dù mổ hay không mổ 50 VI Bn đã chết não, có thể lấy cơ quan để ghép Nếu PT khẩn cấp thêm vào E (emergency): IE, IIE, CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ * Đối với mổ cấp cứu: Ổn định bệnh nhân đến mức tối thiểu có thể như bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, điều chỉnh đường huyết, thể keton trong nước tiểu. * Đối với bệnh nhân mổ chương trình: có thời gian để chuẩn bị một cách tốt nhất cho cuộc mổ. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ TRÌ HOÃN PHẪU THUẬT Có một số lý do cần phải trì hoãn phẫu thuật:  Viêm hô hấp trên cấp  Bệnh đi kèm chưa kiểm soát tốt  Thuốc sử dụng: kháng đông, tiểu đường,  Bệnh nhân chưa hồi sức đầy đủ  Nhịn ăn chưa đủ thời gian  Bệnh nhân chưa đồng ý phẫu thuật Xem xét lợi ích và nguy cơ giữa nguyên nhân trì hoãn và bệnh phẫu thuật. Khi trì hoãn phẫu thuật phải thông báo rõ cho bệnh nhân, phẫu thuật viên, bác sĩ liên quan. TRÌ HOÃN PHẪU THUẬT CHUẨN BỊ TÂM LÝ Cung cấp thông tin cuộc mổ: phương pháp vô cảm, cách thực hiện thủ thuật, các biến chứng có thể gặp, Phải có thời gian trao đổi và giải đáp thắc mắc của bệnh nhân Phải có sự đồng ý của bệnh nhân TRUYỀN MÁU Mục tiêu truyền máu là đủ phân phối oxy đến mô được duy trì trong thời gian chu phẫu. Tuy nhiên việc truyền máu đem lại nhiều tai biến Dự trù máu dựa vào Hb trước mổ và khả năng mất máu trong mổ. Ứng dụng các kỹ thuật hạn chế truyền máu ngoại lai: erythropoietin, cell salvage, pha loãng máu,. NHỊN ĂN TRƯỚC PT THỨC ĂN THỜI GIAN NHỊN TỐI THIỂU Dịch trong( có thể nhìn xuyên thấu): nước, nước ép, nước ngọt, trà, cà phê đen 2h Sữa mẹ 4h Sữa không phải của mẹ 6h Thức ăn nhẹ( bánh mì, dịch trong) 6h Thức ăn chiên xào, nhiều mỡ, thịt >=8h Phẫu thuật trên đường tiêu hóa cần chuẩn bị theo hướng dẫn của ngoại tiêu hóa DỊCH TRUYỀN  Khối lượng dịch cần truyền tuỳ thuộc vào mức độ mất dịch.  Loại dịch truyền được lựa chọn dựa vào mất nước loại gì, loại điện giải mất kèm theo.  Những thiếu hụt cần phải được bồi hoàn đến mức tối thiểu để gây mê và phẫu thuật an toàn.  Thời gian bồi hoàn tuỳ thuộc vào tính cấp bách của phẫu thuật và tình trạng cấp hay mạn tính. DINH DƯỠNG o Bệnh nhân suy dinh dưỡng khi mổ sẽ bất lợi: o Cử động khó khăn. o Hô hấp không hữu hiệu. oĐộng tác ho không dễ dàng. o Tác động của cuộc mổ, thuốc, hạn chế ăn uống sau mổ, stress làm tăng sử dụng năng lượng. => trước mổ người bệnh cần chế độ dinh dưỡng cao BỆNH LÝ Các bệnh đi kèm cần được kiểm soát tốt trước phẫu thuật Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, đau thắt ngực, loạn nhịp tim, Bệnh hô hấp: hen, COPD, lao phổi, Bệnh nội tiết: tiểu đường, bướu giáp, DƯỢC LÝ Mục đích  Giảm lo âu, an thần, gây quên: midazolam, diazepam,  Giảm nôn ói hậu phẫu: ondansetron, dexamethasone,  Giảm đau trong và sau mổ: paracetamol, thuốc phiện,  Giảm tiết: atropine (ngày nay ít sd)  Giảm thể tích và tăng pH dịch dạ dày: ranitidine, sodium citrate,  Giảm phản xạ vagal: atropine  Giảm đáp ứng giao cảm: ức chế beta AN TOÀN PHẪU THUẬT Chuẩn bị trang thiết bị đặc biệt: HA xâm lấn, cvp, máy tạo nhịp, Tháo trang sức, răng giả, tẩy móng tay, thiết bị phụ trợ kính áp tròng, máy trợ thính Tránh nhầm lẫn: đeo vòng tay, đánh dấu vùng mổ Không lái xe sau mổ Cần một người chăm sóc BN giai đoạn sau xuất viện Nhiều nơi sử dụng video hướng dẫn AN TOÀN PHẪU THUẬT PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 1. Chuẩn bị bệnh nhân 2. Chuẩn bị vùng da 3. Sát trùng bàn tay/cánh tay đối với những thành viên của kíp mổ 4. Kháng sinh dự phòng 5. Thông gió phòng mổ 6. Làm sạch và khử khuẩn các bề mặt môi trường 7. Tiệt khuẩn dụng cụ mổ 8. Quần áo mổ và săng mổ 9. Vô trùng và kỹ thuật mổ 10.Duy trì cân bằng nội môi của bệnh nhân Chuẩn bị bệnh nhân 1. Nhận diện và điều trị mọi nhiễm khuẩn xa nơi PT trước PT chương trình và hoãn cuộc mổ cho đến khi nhiễm khuẩn được giải quyết. 2. Đo glucose máu ở mọi bệnh nhân và kiểm soát định kỳ và giữ cho glucose máu <200mg/dL PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 3. Yêu cầu BN không hút thuốc lá ít nhất 30 ngày trước khi mổ chương trình 4. Cố gắng để thời gian BN nằm viện trước khi mổ càng ngắn càng tốt nhưng phải bảo đảm chuẩn bị chu đáo tiền phẫu. 5. Trước khi mổ đại tràng theo chương trình, phải thụt tháo và cho BN uống thuốc xổ. Chuẩn bị bệnh nhân PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Chuẩn bị vùng da 1. Không cạo lông tóc trước khi mổ ngoại trừ phần lông tóc mọc ngay tại hoặc xung quanh vị trí mổ ảnh hưởng đến cuộc mổ. 2. Nếu cần cạo lông tóc thì phải cạo ngay trước khi mổ bằng cách sử dụng dao cạo điện có lưỡi dao dùng một lần 3. Hướng dẫn bệnh nhân tắm với Chlohexidine Gluconate 2% vào buổi tối trước ngày mổ và vào buổi sáng ngay ngày mổ. Bệnh nhân phải mặc pijama sạch và phải thay vải trải giường sau đó. PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 4. Chùi rửa thật sạch xung quanh và ngay tại nơi mổ bằng Chlohexidine Gluconate 4% trước khi sát trùng da. 5. Sát trùng da bằng thuốc sát khuẩn theo hình những vòng tròn đồng tâm từ trong ra ngoài. Vùng da được chuẩn bị phải đủ rộng để mở rộng đường mổ hoặc thực hiện những đường mổ mới hoặc đặt ống dẫn lưu nếu cần. Chuẩn bị vùng da PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ CHUẨN BỊ KHÁC Dự phòng thuyên tắc Dự phòng hít sặc Dự phòng PONV Dự phòng suy thượng thận 