Bài giảng Thai ngoài tử cung - Huỳnh Văn Nhàn

1 THAI NGOÀI TỬ CUNG BSCK II HUỲNH VĂN NHÀN BỆNH VIỆN TỪ DŨ NĂM 2005 2 ĐẠI C ƯƠ NG TNTC: mô tả lần đ ầu vào TK 11 John Bard PT đ iều trị TNTC thành công đ ầu tiên tại New York (1759) Tần suất:1-2% các thai kỳ TL TỬ VONG: 200-400/10.000 ca 3 YẾU TỐ NGUY C Ơ Viêm vùng chậu: C.trachomatis, N.gonorrhoeae Tiền c ă n TNTC (10-25%), nguy c ơ t ă ng 7-13 lần Tiền c ă n PT vòi TC (thắt vòi TC...) Hỗ trợ sinh sản: 15% (clomiphene citrate, gonadotropin, IVF, IUI, GIFT), 1% nhiều vị trí (BT 1/30.000) Dụng cụ TC: 14% 4 SINH BỆNH HỌC 80% 2% 12% 5% 1,4% 2% 0,2% 5 LÂM SÀNG Tam chứng kinh đ iển: 50% BN Đau bụng, mất kinh, XHÂĐ Nôn ói, vú c ă ng, mệt mỏi, đ au bụng d ư ới, vọp bẻ, đ au vai, giao hợp đ au ...  “ nhạy bén”: luôn cảnh giác những triệu chứng này hay chỉ có t ă ng đ au vùng chậu, TC to, khối phần phụ 6 LÂM SÀNG Nhiều tình trạng có biểu hiện t ươ ng tự: Viêm phần phụ, viêm vòi TC Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai Xoắn buồng trứng Bệnh lý đư ờng niệu 7 XÉT NGHIỆM -  hCG Thai BT trong TC: gấp 2 mỗi 2 ngày (1,4-2,1 ngày) Kadar et al (1994): 2 ngày t ă ng ít nhất 66% T ă ng < 66%: thai trong TC bất th ư ờng hay TNTC 15% thai trong TC bình th ư ờng t ă ng 66% cần kết hợp XN khác Khuyết: chẩn đ oán thai kỳ bất th ư ờng chậm, không xác đ ịnh vị trí TNTC 8 XÉT NGHIỆM Progesteron Không phụ thuộc tuổi thai, khá hằng đ ịnh trong 3 tháng đ ầu > 25ng/mL: loại trừ TNTC 97,4% 5ng/mL: thai trong / ngoài TC không thể sống đư ợc ( đ ộ nhạy 100%) Khuyết: lập lờ 5- 25ng/mL, IVF, BN dùng progesteron 9 XÉT NGHIỆM Estradiol, inhibin, pregnancy-associated plasma protein A, pregnanediol glucuronide, placental proteins, creatinine kinase Bộ tứ progesterone, -hCG, estriol, và alfa-fetoprotein huyết thanh 10 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm Túi thai ( tim thai) lòng TC: loại trừ TNTC Ngoại lệ: thai ở nhiều vị trí tự nhiên 1/4000 - 1/30.000 Kích hoạt BT, trợ giúp sinh sản: thai nhiều vị trí t ă ng gấp 10 lần (dù thấy đư ợc thai trong TC) 11 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm SÂ ngã ÂĐ: thấy khi túi thai 2-3mm # thai 4 tuần1 ngày & 4 tuần 3 ngày Túi thai: thấy đ ầu tiên - viền echo dày quanh khối echo trống bên trong t ươ ng ứng với phản ứng màng rụng của lớp TB nuôi bao quanh khoang ối 12 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm Túi thai thật: lệch một bên trong TC Túi giả: chứa đ ầy trong khoang NMTC, do XH lớp nội mạc màng rụng hóa, th ư ờng kết hợp với TNTC Túi noãn hoàng: 5-5,5 tuần Phôi: phần dầy lên của rìa túi noãn hoàng 13 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm Tim thai: Lý thuyết: 36 ngày Thực tế: khi phôi dài 4-5mm Khoang phôi nang 14 CÁC HÌNH ẢNH TNTC/SA Túi thai nằm ngoài tử cung bên trong có phôi thai (+/-) tim thai hoặc túi noãn hoàng. Độ nhạy 8-34%, Độ đ ặc hiệu 100%. Dấu hiệu hình vòng (Echogenic ring). ĐN: 40-68%, ĐĐH: 100% Khối hỗn hợp nằm ngoài tử cung và tách khỏi buồng trứng. ĐN: 89-100%, ĐĐH: 92-99% DỊch cùng đ ồ sau. ĐN: 29-63%, ĐĐH: 21-96% 15 TNTC sớm: vòng echo dày Khối hỗn hợp có túi noãn hoàng nhỏ 16 Dấu hiệu vòng Dịch bao quanh TNTC 17 TNTC CÓ PHÔI Túi thai giả 18 TNTC VÀ DỊCH CÙNG ĐỒ 19 DẤU HIỆU VÒNG TNTC 20 TNTC CÓ TÚI NOÃN HOÀNG 21 TNTC VÀ TÚI NOÃN HOÀNG 22 TNTC VỠõ 23 Nang hoàng thể có cục máu đ ông giống hình ảnh TNTC CÓ PHÔI 24 XÉT NGHIỆM -hCG “Vùng phân biệt”: mức -hCG mà SÂ phải quan sát đư ợc tất cả thai trong TC SÂ ngã bụng: 6000-6500 mUI/mL SÂ ngã ÂĐ: 1500-1800 mUI/mL nếu không thấy thai trong TC có thể xem nh ư TNTC Kadar et al (1994): đ a thai cần > 2300 mUI/mL 25 KẾT HỢP SÂ - “VÙNG PHÂN BIỆT” CỦA -HCG Barnhart et al (1994,1200 BN): 78,8% chẩn đ oán xác đ ịnh ở mức -hCG cao h ơ n VPB nếu không tìm đư ợc thai trong TC cần nạo lòng TC / NS ổ bụng -hCG < VPB: XN mỗi 2 ngày SÂ khi -hCG đ ạt đ ến VPB T ă ng < 66% trong 2 ngày: nạo / NS ổ bụng đ ể loại trừ TNTC ( đ ộ nhạy 100%, đ ặc hiệu 99,9%) 26 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Giá trị SÂ Dịch tự do cùng đ ồ sau: không đ ặc hiệu cho TNTC vỡ vì có thể là d ịch ổ bụng sinh lý / máu kinh ng ư ợc dòng kèm TNTC ch ư a vỡ Phát hiện các dấu hiệu khác của TNTC 27 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SÂ Doppler T ă ng đ ộ nhạy - đ ộ đ ặc hiệu của SÂ ngã ÂĐ, đ ặc biệt khi túi thai nghi ngờ hoặc không thấy: Chẩn đ oán TNTC: từ 71% t ă ng lên 87% Sảy thai: 24% 59% Thai thấy đư ợc trong TC: 90% 99% CĐ sớm h ơ n dùng -hCG Xác đ ịnh TNTC co hồi trong ĐT nội khoa 28 TNTC CÓ DẤU HIỆU VÒNG LỬA 29 TC CÓ THAI và TNTC phần phụ (T) 30 -hCG (+) TC trống Quan sát ĐM xoắn Dòng chảy th ư a thớt Vận tốc đ ỉnh tâm thu cực thấp (< 6cm/s) Dòng chảy cuối tâm thu thấp/không có Thai ngoài TC 31 -hCG (+) TC trống Quan sát ĐM xoắn Nhiều đ ốm màu Thai trong TC rất sớm (< 5 tuần) hoặc mới sảy thai (a) 32 Thai/TC: ( ) thấy dòng chảy ĐM quanh nguyên bào nuôi bên trong ĐM xoắn: V đ ỉnh tâm thu > 8cm/s, tâm tr ươ ng cao (b) 33 THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nạo lòng TC Với BN không muốn giữ thai Không thấy gai nhau TNTC Âm giả: thai nhiều vị trí 34 THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chọc dịch cùng đ ồ Máu không đ ông TNTC Hiện các n ư ớc phát triển ít dùng: Âm giả cao 10-14%: TNTC ch ư a vỡ, vỡ nang hoàng thể, sảy thai không trọn, máu kinh ng ư ợc dòng SÂ và XN hormon có ĐN-ĐĐH cao h ơ n 35 THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nội soi ổ bụng BN đ au và/hoặc huyết đ ộng không ổn đ ịnh “Tiêu chuẩn”: Giúp CĐ xác đ ịnh & phân biệt Tiến hành ĐT ngay Bỏ sót 4% TNTC GĐ sớm, và vì TNTC ngày càng đư ợc CĐ sớm dự đ oán tỷ lệ âm giả NS sẽ càng t ă ng lên 36 TNTC phần bóng vòi TNTCâ đ oạn kẽ 12 tuần 37 TNTC vòi trứng 38 ĐIỀU TRỊ Nội khoa Methotrexate: huyết đ ộng ổn đ ịnh, không XH nội, SÂ thai < 3,5 cm, kết hợp -hCG BN có thể trở lại theo dõi, và sẵn sàng với nguy c ơ bị vỡ phần phụ CCĐ: -hCG > 15.000 UI/L, có tim thai, dịch cùng đ ồ sau, và CCĐ dùng methotrexate 39 ĐIỀU TRỊ Nội khoa CCĐ methotrexate: T ă ng nhạy với methotrexate Nuôi con bằng sữa mẹ Rối loạn khối l ư ợng tuần hoàn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu Bệnh phổi, loét dạ dày, suy gan thận 40 ĐIỀU TRỊ Ngoại khoa NS ổ bụng trong đ a số TNTC: huyết đ ộng không ổn đ ịnh, thai ở sừng TC Cắt vòi TC: khi BN đ ủ con và không muốn sinh thêm, tiền c ă n TNTC cùng bên, hoặc vòi TC bị tổn th ươ ng nặng PT tiệt c ă n: khi chảy máu không kiểm soát đư ợc 41 CHÂN THÀNH CẢM Ơ N