Bài giảng Thai lạc chỗ - Nguyễn Quang Trọng

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson THAI LẠC CHỖ (ECTOPIC PREGNANCY) BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG (Update 29/10/2008) KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM NỘI DUNG • Đại cương. • Kỹ thuật. • Thai lạc chỗ ở vòi trứng. • Thai lạc chỗ ở buồng trứng. • Thai lạc chỗ ở đoạn sừng tử cung. • Thai lạc chỗ ở kênh cổ tử cung. • Thai lạc chỗ trong ổ bụng. • Vừa thai trong tử cung vừa thai lạc chỗ. • Tài liệu tham khảo. ĐẠI CƯƠNG • Thai lạc chỗ có tần suất 1%. • Tần suất cao hơn ở phụ nữ bị bệnh viêm nhiễm vùng chậu (PID: pelvic inflammatory disease) hoặc mang thai có sự trợ giúp. • Lâm sàng: đau vùng chậu, ra huyết âm đạo, sờ thấy khối ở phần phụ (tam chứng cổ điển < 50%). • Khi thai vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng, nếu không cấp cứu kịp thời có thể tử vong. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • 95% thai lạc chỗ nằm ở vòi trứng, phần lớn ở đoạn bóng (ampulla) rồi đến đoạn eo (isthmus). • Thai ở đoạn kẽ (interstitial) hay còn gọi là đoạn sừng (cornual): thai làm tổ phần vòi trứng băng ngang qua thành TC. Biểu hiện là túi thai trông như ở trong TC, nhưng lệch tâm với phần cơ bao quanh có đoạn rất mỏng. Thai đoạn kẽ thường vỡ muộn so với các đoạn khác nhưng khi vỡ có thể gây xuất huyết ồ ạt trong ổ bụng. • Thai lạc chỗ làm tổ ở buồng trứng (ovarian ectopic pregnancy) hiếm gặp, chỉ chiếm 0,5% thai ngoài TC. • Thai lạc chỗ làm tổ ở kênh cổ TC (cervical ectopic pregnancy) rất hiếm (0,1%). • Thai lạc chỗ trong ổ bụng (abdominal ectopic pregnancy), vừa có thai trong TC vừa có thai lạc chỗ (heterotopic pregnancy) thì rất rất hiếm. • ßHCG ≥ 1000 mIU/ml (SIS): phải thấy túi thai trong TC. Nếu không, phải nghi ngờ thai lạc chỗ. • Bình thường thời gian nhân đôi của ßHCG là 2 ngày. Nếu ßHCG chỉ tăng < 60% sau 48h Æ Nghi ngờ khả năng thai lạc chỗ. • Thực tế lâm sàng luôn luôn có sự phối hợp giữa thăm khám lâm sàng + ßHCG + siêu âm để cho ra chẩn đoán chính xác nhất. ßHCG (+), HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CÓ THỂ LÀ: 1. Thai trong tử cung (intrauterine pregnancy): bình thường hoặc không bình thường. 2. Khối cạnh tử cung-buồng trứng (tubal mass – thai lạc chỗ). 3. Không có thai trong tử cung hoặc khối cạnh tử cung-buồng trứng: 3a. Thai trong tử cung giai đoạn sớm (chưa thấy trên siêu âm). 3b. Xảy thai tự phát (spontaneous abortion). 3c. Thai lạc chỗ (ectopic pregnancy). 80%10% 3% 0,5% 5% 0,1% KỸ THUẬT • Khởi đầu siêu âm qua ngã thành bụng để tìm khối u lớn, lượng dịch nhiều trong ổ bụng. • Tiếp đến khảo sát siêu âm qua ngã âm đạo. • Bốn mục tiêu cần khảo sát: – Nội mạc. – Phần phụ. – Dịch tự do. – Doppler. NỘI MẠC TỬ CUNG - Hình ảnh dày nội mạc tử cung. - Hình ảnh túi thai giả (pseudosac). - Hình ảnh nang màng rụng (decidual cyst). Túi thai giả (A) không có viền hồi âm dày, trong khi túi thai thật (B) có viền hồi âm dày (decidua capsularis). Sừng (P) Sừng (T) Bicornuate uterus Sừng (T) Right - Pseudosac Left - Pregnancy Dày nội mạc Pseudosac Decidual cyst Túi thi với phôi thai ở vòi trứng (P) Pseudosac Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part I - Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 PHẦN PHỤ (ADNEXA) - Thai lạc chỗ sống (live ectopic pregnancy). - Dấu hiệu vòng ống (tubal ring sign). - Ứ máu vòi trứng (hematosalpinx). Dày nội mạc TC Thai lạc chỗ 9 tuần còn sống Tubal ring sign (các đầu mũi tên), cạnh buồng trứng (mũi tên) Decidual cysts Right tubal ring sign Thai lạc chỗ ở đoạn sừng bên (T) với hình ảnh vòng ống (tubal ring) Left tubal ring sign (đầu mũi tên chỉ yolk sac) Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part I - Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 Nang màng rụng ở nội mạc TC (decidual cyst) Ứ máu vòi trứng (hematosalpinx) (P). Ứ máu vòi trứng (hematosalpinx) (T). Ứ máu vòi trứng (P) / Thai lạc chỗ Khối cạnh (P) tử cung (REIV: TM chậu ngoài (P)). ĐAU BỤNG CẤP, CÓ TRÀN DỊCH Ổ BỤNG, Ở PHỤ NỮ TRONG TUỔI SINH SẢN Æ hai chẩn đoán cần phải nghĩ đến: - ßHCG (-): vỡ nang hoàng thể. - ßHCG (+): thai lạc chỗ vỡ. * Lưu ý: • Một chút dịch tự do ở túi cùng là hoàn toàn sinh lý, nhưng nếu thấy dịch ở khoang Morrison thì lúc đó phải nghĩ đến tràn dịch ổ bụng. • Tràn dịch màng bụng cấp tính được nghĩ đến khi thấy thành túi mật mỏng. Thành túi mật dày ( > 3mm) trong các tràn dịch màng bụng do gan, thận, tim • Nghĩ đến tràn máu ổ bụng khi thấy được hình ảnh hồi âm dày không đồng nhất của cục máu đông hoặc dịch có hồi âm mặt kính mờ (ground glass). Tràn dịch màng bụng cấp tính / Thai lạc chỗ vỡ BN nữ, đau bụng cấp, dịch tự do trong ổ bụng. Nang hoàng thể buồng trứng (P) BN nữ, đau bụng cấp, ßHCG = 690, dịch có hồi âm mặt kính mờÆ Thai lạc chỗ vỡ. BN nữ, đau bụng cấp, ßHCG (+) Hình ảnh cục máu đông rất lớn ở túi cùng, đẩy TC ra trước Æ Thai lạc chỗ vỡ. DOPPLER - Doppler cho thấy tăng tưới máu, RI thấp. - Có thể thấy dấu hiệu vòng lửa (“ring of fire” sign). “Ring of fire” sign Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004; 183:737-742 “Ring of fire” sign, RI thấp “Ring of fire” sign “Ring of fire” sign, RI thấp Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part I - Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 “Ring of fire” sign, RI thấp Cấu trúc nang ở buồng trứng T (các mũi tên) Khảo sát nang: ring-of-fire, yolk sac (mũi tên) ? Khảo sát thêm: thai bình thường trong tử cung, hình ảnh giống như yolk sac thực chất là cục máu đông ! LƯU Ý - Dấu hiệu vòng lửa (“ring-of-fire”sign) không phải là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán thai lạc chỗ ở vòi trứng. Dấu hiệu này còn thấy ở nang hoàng thể. - Dấu hiệu vòng ống (tubal ring sign) với hồi âm dày tương đương nội mạc tử cung có giá trị hơn dấu hiệu vòng lửa trong chẩn đoán thai ngoài. - Cục máu đông trong nang hoàng thể có thể lầm với yolk sac ! THAI LẠC CHỖ Ở VÒI TRỨNG - Trong lòng TC có thể có túi thai giả (pseudogestational sac) (do máu hoặc chất tiết hình thành), có thể có nang màng rụng (decidual cyst). - Ít gặp nhưng điển hình là túi thai ngoài tử cung với phôi thai có tim thai hoặc yolk sac. + Có viền ngoài hồi âm dày “tubal ring”, độ hồi âm tương đương nội mạc tử cung, trong khi thành nang hoàng thể có độ hồi âm kém hơn nội mạc TC. + Doppler cho thấy tăng tưới máu, RI thấp, có dấu hiệu vòng lửa (“ring of fire” sign). - Thường gặp hơn là khối cạnh tử cung-buồng trứng (complex extra-ovarian adnexal mass): + Khối đặc, hỗn hợp hoặc dạng nang. + Khối cạnh TC-BT không chuyển động cùng với buồng trứng khi ta dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò (phân biệt với nang hoàng thể nằm trên buồng trứng, thường hình thành cùng với tình trạng thai nghén, nang hoàng thể sẽ chuyển động cùng với buồng trứng). - Dịch tự do trong ổ bụng từ lượng ít đến nhiều. LƯU Ý Nghiệm pháp đẩy đầu dò chỉ có giá trị tương đối: - Sự viêm dính giữa vòi trứng và buồng trứng (thường gặp trong viêm nhiễm vùng chậu) khiến cho khi ta đẩy đầu dò, khối cạnh TC- BT cùng chuyển động với buồng trứng, làm ta bỏ sót chẩn đoán thai lạc chỗ ở vòi trứng. - Dù hiếm gặp, nhưng thai lạc chỗ có thể làm tổ ở buồng trứng, lúc này, nếu không có yolk sac và phôi thai thì rất khó chẩn đoán phân biệt với nang hoàng thể. Túi thai ngoài TC với yolk sac Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004; 183:737-742 Túi thai ngoài TC với yolk sac Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thai ngoài TC, tim thai (+) Túi thai giả Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Khi khối cạnh TC không có yolk sac hoặc phôi thai, ta dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò để khảo sát liên quan của khối cạnh TC với buồng trứng: + Nếu khối cạnh TC không dính liền với buồng trứng Æ Thai ngoài TC. + Nếu cấu trúc này nằm trong buồng trứng Æ Nang hoàng thể. Thai ngoài TC, biểu hiện bằng khối cạnh tử cung, không dính liền với buồng trứng. Thai ngoài TC, biểu hiện bằng khối cạnh tử cung, tăng tưới máu, RI thấp. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Túi thai trong lòng TC (mũi tên), nang hoàng thể (các đầu mũi tên) có thành hồi âm kém hơn nội mạc TC. Marjorie W. Stein, MD et al. Sonographic Comparison of the Tubal Ring of Ectopic Pregnancy With the Corpus Luteum. J Ultrasound Med 2004 23:57-62. Túi thai ngoài TC (mũi tên lớn) vách hồi âm dày tương đương nội mạc TC, dày hơn nang hoàng thể kế cận (mũi tên nhỏ). Không thấy túi thai trong lòng TC. Marjorie W. Stein, MD et al. Sonographic Comparison of the Tubal Ring of Ectopic Pregnancy With the Corpus Luteum. J Ultrasound Med 2004 23:57-62. Không thấy túi thai trong lòng TC. Dấu hiệu vòng lửa cạnh buồng trứng, nang hoàng thể trong buồng trứng có thành hồi âm kém hơn túi thai. Túi thai cạnh ngoài TC (mũi tên) với yolk sac và phôi thai Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Túi thai cạnh ngoài TC (mũi tên) với yolk sac và phôi thai. Tràn máu ổ bụng lượng nhiều. Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Thai lạc chỗ ở vòi trứng hai bên ! Khối hỗn hợp cạnh TC-BT có ít dịch bao quanh Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004; 183:737-742 Khối cạnh buồng trứng (T), nghèo tưới máu, HCG (-) < 4UI/l Left ectopic tubal pregnancy rupture THAI LẠC CHỖ Ở BUỒNG TRỨNG - Cấu trúc túi thai nằm cạnh tử cung, dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò thấy túi thai dính liền với buồng trứng. - Các nang noãn bao quanh túi thai. - Thấy được sự tưới máu liên tục giữa buồng trứng và bánh nhau. - Thực tế cho thấy dễ chẩn đoán lầm với thai lạc chỗ ở vòi trứng. Không thấy túi thai trong TC Túi thai nằm trên buồng trứng (Ov) Vicki Nisenblat, MD et al. Primary Ovarian Ectopic Pregnancy Misdiagnosed as First- Trimester Missed Abortion. J Ultrasound Med 2005 24:539-543 Túi thai (R) nằm trên buồng trứng (O) Christine Comstock, MD et al. The Ultrasonographic Appearance of Ovarian Ectopic Pregnancies. Obstetrics & Gynecology 2005;105:42-45 ß-HCG=7 139 UI/l Buồng trứng (O) với hai cấu trúc nang (các mũi tên), ßHCG (+) Mũi tên đen chỉ nang hoàng thể, mũi tên trắng chỉ thai lạc chỗ ở buồng trứng THAI LẠC CHỖ Ở ĐOẠN SỪNG TỬ CUNG - Cornual ectopic pregnancy, còn gọi là thai lạc chỗ ở đoạn kẽ (interstitial ectopic pregnancy) - Cấu trúc túi thai nằm ở phần cao của tử cung, lệch về một bên. - Bề dày lớp cơ tử cung bao quanh túi thai, chỗ mỏng nhất có bề dày < 5mm. + Nếu chỗ mỏng nhất có bề dày ≥ 5mm: thai trong tử cung. - Dấu hiệu vòng lửa (“ring of fire” sign) quanh túi thai. Cắt ngang vùng đáy TC: túi thai nằm lệch về một bên với một phần vách TC rất mỏng (2mm) (mũi tên). Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 Tubal ring (mũi tên trắng) được bao quanh một phần bởi cơ tử cung, hiện diện một phần cơ tử cung (mũi tên mở) ngăn cách tubal ring với nội mạc tử cung (mũi tên đen). Đây được gọi là dấu hiệu đường kẽ (interstitial line sign). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Cấu trúc dạng phôi thai, không còn hoạt động tim thai (đầu mũi tên) “Ring of fire” sign Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thai lạc chỗ ở sừng P tử cung, 11 tuần vỡ Cắt ngang TC Cắt dọc TCCắt dọc TC, lệch về bên (P) THAI LẠC CHỖ Ở KÊNH CỔ TỬ CUNG - Cấu trúc túi thai nằm ở kênh cổ tử cung. - Tần suất cao hơn ở phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai (làm tổ tại vết mổ - Cesarean scar ectopic pregnancy). - Cần phân biệt với: + Xảy thai tiên phát đang tiến triển (spontaneous abortion-in- progress). + Thai làm tổ ở đoạn thấp của tử cung (lower uterine segment). Vết sẹo sau mổ lấy thai Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 SA qua ngã AĐ, TC gập trước, túi thai với yolk sac và phôi thai. Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 SA qua ngã AĐ, TC gập sau, túi thai với yolk sac và phôi thai có tim thai (+). Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai (mũi tên). Tim thai (+). SA hướng dẫn chích MTX (methotrexate) vào túi thai. Thai làm tổ tại vị trí mổ lấy thai (mũi tên). Tim thai (+). Thai đôi làm tổ tại vị trí mổ lấy thai Thai lạc chỗ ở kênh cổ TC (không thấy tim thai) ? Hình ảnh siêu âm 1 ngày trước Spontaneous abortion-in-progress Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 THAI LẠC CHỖ TRONG Ổ BỤNG - Cho đến nửa đầu tam cá nguyệt I, thai lạc chỗ trong ổ bụng có thể không phân biệt được với thai lạc chỗ ở vòi trứng, vì thai trong ổ bụng có thể nằm liền cạnh đáy tử cung. Từ nửa sau tam cá nguyệt I, nếu thai ngoài TC vẫn còn sống thì gợi ý rất nhiều đến thai lạc chỗ trong ổ bụng, bởi vì vòi trứng không thể chứa nổi một túi thai quá lớn. - Tỷ lệ tử vong của sản phụ có thai lạc chỗ trong ổ bụng cao hơn nhiều so với các thai lạc chỗ khác, vì tần suất xuất huyết trong ổ bụng cao hơn. - Thai nhi thường chết sớm, tuy vậy đôi khi thai nhi có sống đến tam cá nguyệt II, thậm chí tam cá nguyệt III. - Thai trong ổ bụng cần phải phẫu thuật loại bỏ. Tuy nhiên, phẫu thuật thường không thể loại bỏ hoàn toàn bánh nhau. Siêu âm lúc này đóng vai trò theo dõi sự hấp thu bánh nhau, cũng như các biến chứng có thể xảy ra (áp xe, xuất huyết). - Thai lạc chỗ trong ổ bụng có thể hình thành theo hai cách: + Thai làm tổ trực tiếp trong ổ bụng (primary abdominal pregnancy). + Thai làm tổ ở vòi trứng rồi sau đó làm tổ lại (reimplant) trong ổ bụng (second abdominal pregnancy) sau khi: - Hoặc vòi trứng vỡ. - Hoặc túi thai bị tống xuất qua loa vòi để vào ổ bụng. Túi thai nằm phía trên và tách rời khỏi TC (các mũi tên ngắn) Thai nhi khá lớn trong ổ bụng, nhau bám mặt trước. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 TC giới hạn rõ, không có túi thai trong TC. Thai nhi khá lớn trong ổ bụng (mũi tên ngắn), PL: bánh nhau. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thai nhi 14 tuần trong ổ bụng Túi thai giả trong lòng tử cung Túi thai nằm cạnh dưới thận (T) gây trướng nước thận (T) độ I. Jung Whee Lee et al. Retroperitoneal Ectopic Pregnancy. AJR 2005; 184:1600-1601 Túi thai với phôi thai có tim thai (+), 11-12 tuần nằm ở bờ dưới gan (P) Eric Delabrousse et al. Intrahepatic pregnancy: sonography and CT findings. AJR 1999; 173:1377-1378 Khối ở hố chậu P: khả năng là đầu thai nhi Sau mổ: thai trong ổ bụng BN nữ, 33 tuổi, trễ kinh 2 tuần, ra huyết âm đạo: Thăm khám thấy bụng mềm, ra ít dịch nâu ở cổ TC. SA qua ngã AĐ không thấy có thai trong hoặc ngoài TC, có nang hoàng thể buồng trứng P. ß–hCG = 36.800U/l Æ Khả năng thai lạc chỗ. Sau 24h, ß–hCG không giảm Æ nạo buồng tử cung: không thấy mô thai. Sau nạo, ß–hCG tiếp tục tăng (48h: 39.770, 72h: 42.380) Æ mổ bụng thám sát: có 1 lượng máu nhỏ (150ml) trong ổ bụng, ngoài ra TC và phần phụ bình thường với một nang hoàng thể nhỏ buồng trứng P. BN được chụp CT đầu-ngực-bụng có chích thuốc tương phản để loại trừ u bài tiết ß–hCG: phát hiện 1 cấu trúc giàu tưới máu, không đồng nhất ở vùng rốn lách SA thực hiện sau khi có kết quả CT: khối tròn hồi âm dày với trung tâm hồi âm trống, dấu hiệu vòng lửa (+) Æ thai lạc chỗ VỪA THAI TRONG TỬ CUNG VỪA THAI LẠC CHỖ - Siêu âm thấy được cả thai ở trong, lẫn thai ở ngoài tử cung. - Cần phải nghĩ đến chẩn đoán này khi bệnh nhân có thai trong tử cung bị đau bụng cấp có tràn dịch ổ bụng nhiều. Hai túi thai đều có yolk sac, một túi thai trong TC (mũi tên ngắn), một túi thai ở cạnh (T) TC (mũi tên dài). Thai lạc chỗ ở vòi trứng (T), cạnh buồng trứng. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 Thai trong TC (mũi tên) và thai lạc chỗ ở buồng trứng P (đầu mũi tên) Hai túi thai đều có yolk sac, một túi thai trong TC (mũi tên ngắn), một túi thai ở cạnh (P) TC (mũi tên dài). Tim thai của thai trong TC và của thai lạc chỗ Một thai trong TC, một thai lạc chỗ ở kênh cổ TC TÀI LIỆU THAM KHẢO • Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003 • Marjorie W. Stein, MD et al. Sonographic Comparison of the Tubal Ring of Ectopic Pregnancy With the Corpus Luteum. J Ultrasound Med 2004 23:57-62. • Ofer Benjaminov et al. Sonography of the Abnormal Fallopian Tube. AJR 2004; 183:737-742 • Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics. 2003;23:703-718 • Vicki Nisenblat, MD et al. Primary Ovarian Ectopic Pregnancy Misdiagnosed as First-Trimester Missed Abortion. J Ultrasound Med 2005 24:539-543 • Christine Comstock, MD et al. The Ultrasonographic Appearance of Ovarian Ectopic Pregnancies. Obstetrics & Gynecology 2005;105:42-45 • Jung Whee Lee et al. Retroperitoneal Ectopic Pregnancy. AJR 2005; 184:1600- 1601 • Eric Delabrousse et al. Intrahepatic pregnancy: sonography and CT findings. AJR 1999; 173:1377-1378 • Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies. Part I - Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649 • Yael Yagil, MD et al. Splenic Pregnancy - The Role of Abdominal Imaging. J Ultrasound Med 2007 26:1629-1632