Bài giảng Suy thận cấp

1 SUY THAÄN CAÁP BsCKII .Chaâu Thò Kim Lieân Trưởng Khoa Noäi Thaän I. ÑAÏI CÖÔNG Suy thaän caáp laø tình traïng giaûm ñoä loïc caàu thaän ñoät ngoät töø vaøi giôø ñeán vaøi ngaøy daãn ñeán söï öù ñoïng caùc saûn phaåm azot trong maùu, roái loïan caân baèng nöôùc, ñieän giaûi vaø kieàm toan. Suy thaän caáp coù theå daãn ñeán nhöõng bieán chöùng ñe doïa tính maïng nhö phuø phoåi, taêng kali, toan huyeát, vieâm maøng ngoaøi tim … Tuy nhieân neáu ñöôïc phaùt hieän vaø chöõa trò sôùm, haàu heát suy thaän caáp seõ hoài phuïc hoaøn toaøn. II. CHAÅN ÑOAÙN A. Laâm saøng: Trieäu chöùng laâm saøng khaùc nhau tuøy theo nguyeân nhaân suy thaän caáp vaø möùc ñoä toån thöông thaän, thöôøng coù caùc trieäu chöùng sau: 1. Thieåu nieäu ( nöôùc tieåu < 400ml/ngaøy) laø trieäu chöùng thöôøng gaëp, coù theå laø trieäu chöùng ñaàu tieân cuûa suy thaän caáp, hoaëc voâ nieäu (nöôùc tieåu < 50ml/ ngaøy) thöôøng do nguyeân nhaân taéc ngheõn. Tuy nhieân, coù tröôøng hôïp suy thaän caáp nhöng löôïng nöôùc tieåu khoâng giaûm vaãn > 400 ml/ ngaøy goïi laø suy thaän caáp theå khoâng thieåu nieäu, thöôøng coù nguyeân nhaân do thuoác 2. Trieäu chöùng cuûa ureâ huyeát cao: noân oùi, xuaát huyeát tieâu hoùa, roái loïan tri giaùc, hoân meâ, co giaät, taêng theå tích tuaàn hoaøn gaây phuø, phuø phoåi, phuø naõo, tieáng coï maøng tim, traøn dòch maøng tim, suy tim öù huyeát, cao huyeát aùp, roái loïan nhòp tim do taêng kali maùu … B. Caän laâm saøng: 1. Taêng BUN vaø creatinin maùu: toác ñoä taêng BUN töø 10 – 20 mg%/ ngaøy, creatinin taêng töø 0.5 – 1 mg%/ ngaøy, tæ leä BUN/ creatinin laø 10 – 20/1 Tröôøng hôïp taêng BUN nhieàu hôn taêng creatinin gaëp trong suy thaän caáp tröôùc thaän hoaëc sau thaän, beänh nhaân coù taêng dò hoùa protein. Coù tröôøng hôïp creatinin taêng nhanh hôn trong ly giaûi cô vaân, (creatinin taêng hôn 2 mg%/ ngaøy) 2. Toan chuyeån hoùa 3. Coù theå coù thieáu maùu, roái loïan chöùc naêng tieåu caàu, giaûm canxi vaø taêng phosphate. III. CHAÅN ÑOAÙN NGUYEÂN NHAÂN A. Nguyeân nhaân Suy thaän caáp ñöôïc chia thaønh 3 loïai: suy thaän caáp tröôùc thaän, taïi thaän vaø sau thaän 1. Suy thaän caáp tröôùc thaän: a) Do giaûm tuyeät ñoái theå tích máu hữu hieäu. Ví duï: maát maùu , maát nöôùc b) Do giaûm töông ñoái theå tích maùu . Ví duï: suy tim xung huyeát c) Taéc hoaëc heïp ñoäng maïch thaän 2. Suy thaän caáp taïi thaän a) Maïch maùu: Vieâm maïch maùu 2 b) Caàu thaän:Vieâm caàu thaän caáp c) Moâ keõ: Vieâm moâ keõ oáng thaän caáp do thuoác d) Hoïai töû oáng thaän caáp: • Do thieáu maùu cuïc boä: shock, nhieãm truøng … • Do ñoäc thaän: chaát ñoäc ngoïai sinh:ví duï: caùc thuoác ñoäc thaän Chaát ñoäc noäi sinh: ví duï saéc toá 3. Suy thaän caáp sau thaän do taéc ngheõn doøng nöôùc tieåu: hoaëc do taéc 2 nieäu quaûn, baøng quang hoaëc nieäu ñaïo B. Beänh caûnh laâm saøng: 1. Suy thaän caáp tröôùc thaän: Laâm saøng coù bieåu hieän: maát nöôùc do oùi möûa, tieâu chaûy hoaëc do giaûm löôïng dòch cung caáp Khaùm laâm saøng coù caùc daáu hieäu nghi ngôø giaûm theå tích dòch ngoïai baøo _ Khaùt nöôùc _ Khoâng coù moà hoâi naùch _ Giaûm troïng löôïng cô theå _ Maïch nhanh,giaûm huyeát aùp taâm thu _ Daáu veùo da _ Tónh maïch coå xeïp Phaân tích nöôùc tieåu: khoâng coù teá baøo, truï Phaân xuaát baøi tieát Na (FE Na 1.018 Suy thaän caáp phuïc hoài nhanh neáu phuïc hoài töôùi maùu thaän toát 2. Suy thaän caáp taïi thaän: Ña soá suy thaän caáp taïi thaän laø hoïai töû oáng thaän caáp do suy thaän caáp tröôùc thaän khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò ñuùng hoaëc do caùc chaát ñoäc thaän Phaân bieät suy thaän caáp tröôùc thaän vaø taïi thaän döïa vaøo laâm saøng vaø vaø caùc xeùt nghieäm. Nhöõng xeùt nghieäm giuùp ñieàu trò phaân bieät suy thaän caáp tröôùc vaø taïi thaän Xeùt nghieäm STC tröôùc thaän STC taïò thaän -Natri trong nöôùc tieåu Una(mEq/l) -Ñoä thaåm thaáu nöôùc tieåu(mosm/kg H20) -Phaân xuaát baøi tieát Na(FEna) -Tyû leä BUN/Creatinin -Caën laéng nöôùc tieåu <20 >500 <1 >20 Truï hyalin >40 <350 >1 <10 Truï haït naâu ñuïc FEna%= [(Una/Pna)/Ucr/Pcr)]×100 FEna coù theå <1 trong STC taïi thaän do vieâm caàu thaän,hoäi chöùng gan thaän, hoïai töû oáng thaän caáp do thuoác caûn quang, STC do tieåu hemoglobin vaø myoglobin, do moät soá thuoác… 3 3. Suy thaän caáp sau thaän: thöôøng coù trieäu chöùng voâ nieäu _ Voâ nieäu hoaëc xen keõ töøng ñôït voâ nieäu vôùi ña nieäu _ Caàu baøng quang(+) neáu coù taéc nieäu ñaïo, coå baøng quang _ Phaân tích nöôùc tieåu bìng thöôøng hoaëc tieåu maùu neáu coù soûi _ Xeùt nghieäm xaùc ñònh chaån ñoaùn: sieâu aâm coù daõn ñaøi beå thaän vaø nieäu quaûn, coù theå thaáy soûi hoaëc u cheøn eùp _ X Quang buïng khoâng chuaån bò coù theå phaùt hieän soûi nieäu _ CT scan vaø UPR khi nghi ngôø coù cheøn eùp töø ngoaøi. IV. ÑIEÀU TRÒ A. Suy thaän caáp tröôùc thaän 1. Buø dòch: Muïc tieâu laø phuïc hồi theå tích dòch trong loøng maïch. Truyeàn dòch, maùu hay huyeát töông tuøy tröôøng hôïp Caàn ñaùnh giaù coù truyeàn dòch quaù taûi ôû tuyeán tröôùc chöa vaø neáu nghi ngôø veà tình traïng tim maïch, phoåi cuûa beänh nhaân caàn ñaët CVP ñeå theo doõi vaø ñieàu trò Toác ñoä truyeàn tuøy tình huoáng laâm saøng, trung bình 150ml / giôø. Neáu coù choùang phaûi truyeàn nhanh ñeå kòp thôøi naâng huyeát aùp vaø aùp löïc tónh maïch trung taâm Loïai dòch truyeàn tuøy nguyeân nhaân ,Trong tröôøng hôïp khoâng xaùc ñònh roõ nguoàn dòch maát hoaëc khoâng coù ñuû loïai dòch ñeå truyeàn coù theå truyeàn nhanh 500 – 1000 ml NaCl 0.9% trong 30 – 60 phuùt ( chuù yù theo doõi tình traïng tim maïch) Ñaùnh giaù hieäu quaû buø dòch: neáu löôïng nöôùc tieáu taêng laø baèng chöùng bu ødòch ñuû. BUN vaø creatinin seõ trôû laïi bình thöôøng chaäm hôn 2. Thuoác vaän maïch: ñöôïc duøng sau khi ñaõ buø dòch ñuû. _ Dopamin hoaëc dobutamin lieàu 3- 5 mcg / kg/ phuùt. _ Digoxin neáu beänh nhaân coù suy tim. B. Suy thaän caáp taïi thaän 1. Ñieàu trò trong giai ñoïan khôûi ñaàu: a) Ñieàu trò ngay caùc nguyeân nhaân gaây suy thaän caáp: buø dòch, choáng choùang, ñieàu trò nhieãm truøng, ngöng caùc thuoác ñoäc thaän… b) Test lasix: _ Lasix 80 -400 mg (trung bình 240mg) tieâm tónh maïch chaäm. Coù theå laäp laïi moãi 4 -6 h nhö treân neáu chöa ñaùp öùng, lieàu toái ña 1000mg/ 24h. Neáu coù ñaùp öùng trong voøng 30 phuùt löôïng nöôùc tieåu taêng leân qua sonde, baáy giờ phaûi cho lasix vôùi lieàu giaûm daàn trong 24 giôø sau ñoù, sao cho löôïng nöôùc tieåu duy trì khoaûng 1 lít moãi ngaøy _ Neáu khoâng ñaùp öùng: suy thaän caáp thöïc theå, neân ngöng lasix vaø chuyeån qua ñieàu trò baûo toàn. 2. Ñieàu trò giai ñoïan thieåu nieäu: a) Caân baèng ñieän giaûi: _ Na: haïn cheá muoái 4 _ Kali: Taêng kali maùu luoân coù trong suy thaän caáp nguy cô gaây rung thaát, ngöng tim xaûy ra nhanh khoâng coù trieäu chöùng baùo tröôùc, vì theá phaûi theo doõi ion ñoà keát hôïp vôùi ñieän tim. • Haïn cheá taêng kali: _ Haïn cheá nguoàn nhaäp kali töø thöùc aên, thuoác … _ Loïai boû moâ hoïai töû, ñieàu trò nhieãm truøng neáu coù _ Giaûm thoùai bieán ñaïm noäi sinh. • Khi coù taêng kali ñieàu trò ngay: coù theå choïn moät hay nhieàu caùch sau tuøy tình huoáng laâm saøng _ Kayexalate 15 -30g vaø sorbitol 20 % 20ml uoáng moãi 4 giôø cho ñeán khi kali trôû veà bình thöôøng _ Glucose 20% 200ml + insulin (1 ñôn vò cho moãi 4 g glucose) TTM . _ Sodium Bicarbonate öu tröông 88 – 132 mEq TTM. _ Calcium gluconat 10% 10ml Tieâm tónh maïch chaäm trong 3 – 5 phuùt. b) Toan chuyeån hoùa: khi bicarbonate <15 mEq/ l , pH < 7,2 . Khi toan huyeát traàm troïng caàn chaïy thaän nhaân taïo vì khoâng theå truyeàn buø cho beänh nhaân moât löôïng bicarbonate quaù lôùn treân beänh nhaân coù beänh tim, cao huyeát aùp. c.Ñieàu trò bieán chöùng do ureâ cao Tim maïch: cao huyết áp,suy tim…, xuaát huyeát tieâu hoùa d.Chæ ñònh chaïy thaän nhaân taïo: _ BUN >100 mg% vaø creatinin > 10 mg% _ Taêng kali maùu khoâng ñieàu chænh ñöôïc baèng noäi khoa _ Toan huyeát naëng, quaù taûi tuaàn hoaøn: _ Bieán chöùng tim maïch, doïa phuø phoåi caáp. _ Bieán chöùng thaàn kinh. _ Suy thaän caáp ñi keøm caùc beänh lyù cô baûn naëng: ngoä ñoäc thuoác, phoûng naëng, tai bieán saûn khoa … 3. Ñieàu trò giai ñoïan phuïc hoài chöa hoøan toøan: giai ñoïan tieåu nhieàu nhöng thaän chöa hoài phuïc hoøan toøan, BUN, creatinin vaø kali vaãn coøn taêng _ Laøm laïi toøan boä bilan veà ñieän giaûi kieàm toan ñeå ñieàu chænh thích hôïp _ Ñieàu chænh lieàu khaùng sinh theo ñoä suy thaän _ Aên uoáng: • Neáu beänh nhaân chöa aên ñöôïc: Truyeàn dòch • Neáu aên ñöôïc: + Naêng löôïng 35 -50 kcal/kg/ ngaøy + Protein 0,6 – 0,8 g/kg/ ngaøy + Sinh toá B, C, acid folic vaø caùc yeáu toá vi löôïng C. Suy thaän caáp sau thaän :Giaûi quyeát nguyeân nhaân taéc ngheõn -Taéc nieäu ñaïo baøng quang: ñaët sonde BQ -Daãn löu thaän qua da trong taéc ngheõn nieäu quaûn nếu tình traïng beänh nhaân chöa cho pheùp phaåu thuaät laáy soûi, u … 5 V. THEO DOÕI Beänh nhaân suy thaän caáp caàn ñöôïc ñieàu trò ôû nôi coù phöông tieän loïc maùu Theo doõi nöôùc xuaát nhaäp moãi ngaøy XN BUN , creatinin, Ion ñoà , kieàm toan ít nhaát 2 ngaøy/ laàn Nhieãm truøng laø nguyeân nhaân haøng ñaàu gaây töû vong, caàn phoøng ngöøa vaø kieåm soaùt toát TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Charles L.Edelstein&Robert E. Cronin :The patient with acute renal failure. Manual of Nephrology, 5th Ed,ed by Robert W.schrier 2000.132-153 2. Gopa B. Green& Daniel W.Coyne; Acute Renal Failure.The Washington manual of Medical Therapeutics,31st Ed,254-259 3. Sudhir V.Shah:Acute renal failure.The Principles and Practice of Nephrology2nd ed 1995, 544-584