Bài giảng Suy nhược thận mạn và cấp - Hoàng Thanh Huyền

BSNT. HOÀNG THANH HUYỀN 1. Đại cương 2. Nguyên nhân và Sinh lý bệnh 3. Triệu chứng 4. Chẩn đoán 5. Điều trị Lớp cầu: Mineralocorticoid Lớp bó: Glucocorticoid Lớp lưới: hormon sinh dục Tủy thượng thận: catecholamin Vỏ thượng thận HORMON vỏ thượng thận Đặc điểm chung:  Bản chất: Steroid  Tổng hợp: tiền chất cholesterol, acetyl CoA  Trong máu: vận chuyển chủ yếu dạng kết hợp  Chuyển hóa ở gan, bài tiết qua đường mật và thận Cholesterol Pregnenolone Progesterone 17-OH-Pregnenolone 17-OH-Progesterone Cortisol AndrogenAldosterone ALDOSTERON – tính sinh m ngạ Tăng tái h p thu Na+ và bài xu t K+ ng l n xa và ấ ấ ở ố ượ ng góp:ố Tăng th tích d ch ngo i bào 5-15% , tăng HA đ ng ể ị ạ ộ m ch 15 -25 mmHgạ Tăng tái h p thu Na+ và bài xu t K+ ng tuy n m hôi ấ ấ ở ố ế ồ và n c b tướ ọ Đi u hòa bài ti t:ề ế •Tăng K ngo i bào: tăng ti tạ ế •Tăng ho t đ ng h RAA: tăng ti t ạ ộ ệ ế •Tăng Na ngo i bào: gi m ti tạ ả ế CORTISOL – chuy n hóaể Chuy n hóa glucid: tăng đ ng huy t (G)ể ườ ế Tăng E chuy n hóa aa ể G ganở Tăng huy đ ng aa t mô (c ) vào ganộ ừ ơ Gi m tiêu th G t bàoả ụ ở ế Chuy n hóa protid: gi m protein c a t bàoể ả ủ ế Gi m protein c a t bào: tăng thoái hóa, gi m t ng h pả ủ ế ả ổ ợ Tăng v n chuy n aa vào t bào gan ậ ể ế G Tăng aa huy t t ng, gi m v n chuy n aa vào t bào (-gan)ế ươ ả ậ ể ế Chuy n hóa lipid: tăng lipid máu ể Tăng thoái hóa mô m ở ỡ Tăng oxy hóa ch t béo t do ấ ự năng l ngượ Tăng l ng đ ng m và r i lo n phân b m : m t, ng c, ắ ọ ỡ ỗ ạ ố ỡ ặ ự b ng: n ng đ caoụ ồ ộ CORTISOL: Ch ng stress – tính sinh m ngố ạ : feedback (+), do tăng năng l ng, tăng d ch ngo i bàoượ ị ạ Ch ng viêmố : gi m t t c các giai đo n c a quá trình viêmả ấ ả ạ ủ V ng b n màng lysosomữ ề  c ch E PPL- A2: gi m t ng h p PG và LTỨ ế ả ổ ợ Ch ng d ngố ị ứ : c ch gi i phóng histaminứ ế ả H t o máuệ ạ : Gi m Eo và Lp; Tăng t o h ng c uả ạ ồ ầ Gi m kích th c các mô lympho, gi m s n xu t Lp T và ả ướ ả ả ấ kháng thể Khác: Tăng bài ti t HCl d ch v ; Tăng áp l c nhãn c u; c ế ị ị ự ầ Ứ ch hình thành x ngế ươ Đi u hòa bài ti tề ế : ACTH t tuy n yên theo c ch feedback ừ ế ơ ế và theo nh p sinh h cị ọ ANDROGEN: hormon sinh d cụ Nam gi i: ớ tr nam: tăng kích th c d ng v t, phát tri n đ c ẻ ướ ươ ậ ể ặ tính sinh d c th phát. ụ ứ Ít vai trò ng i l n do l ng bài ti t không đáng kở ườ ớ ượ ế ể N gi i: ữ ớ Hi n t ng nam hóa: HC Cushing, u tuy n th ng ệ ượ ế ượ th n, tăng s n th ng th n b m sinhậ ả ượ ậ ẩ Ít vai trò khi tuy n sinh d c n bình th ngế ụ ữ ườ  Tác d ng và phá h y t i mô đích c a cortisol sau 1-2h ụ ủ ạ ủ và aldosteron sau 30p  Aldosteron: 6 ng/dl. Bài ti t 150 – 250 mcg/24hế  Cortisol: 12 mcg/dl. Bài ti t: 15-20 mg/24hế Sinh lý n i ti t – sinh lý h c 2006 – tr ng đ i h c Y Hà N iộ ế ọ ườ ạ ọ ộ  ĐN: gi m glucocorticoid +/- mineralcorticoid do:ả  Nguyên phát: suy v th ng th n (b nh Addison)ỏ ượ ậ ệ  Th phát: gi m s n xu t ACTH ứ ả ả ấ  Nguyên nhân ch y uủ ế  Tr c 1920: do laoướ  T 1950: do t mi n (80%), AIDS, suy ganừ ự ễ  Đ i t ng: n /nam: 2,6/1, tu i 30 – 40ố ượ ữ ổ  STT c p: th ng th phát c a b nh Addison: gây tr y ấ ườ ứ ủ ệ ụ m ch, h đ ng huy t, r i lo n đi n gi iạ ạ ườ ế ố ạ ệ ả  Suy th ng th n m n tính – b nh h c n i khoa t p 2 – 2012 – tr ng đ i h c Y Hà N iượ ậ ạ ệ ọ ộ ậ ườ ạ ọ ộ  T mi n (80%)ự ễ  Lao th ng th n (20%)ượ ậ  Phá h y tuy n th ng th n: ủ ế ượ ậ - C t b tuy n th ng th n 2 bênắ ỏ ế ượ ậ - Thu c Mitotan, ketoconazol, aminoglutethimid, rifampicin, ố gardenal, dihydan,  Ho i t tuy n th ng th n: nhi m n m, giang mai, HIV ạ ử ế ượ ậ ễ ấ (nhi m CMV ?)ễ  R i lo n đông máu, viêm t c đ ng m ch,nhi m trùng ố ạ ắ ộ ạ ễ huy t, HC Waterhouse - Friderichsenế  Thâm nhi m: nhi m s t, sarcoidose, K di cănễ ễ ắ  Thoái tri n tuy n th ng th n b m sinh, lo n d ng ch t ể ế ượ ậ ẩ ạ ưỡ ấ tr ngắ  R i lo n genố ạ  Dùng corticoid ngo i sinh kéo dàiạ  U tuy n yên ho c vùng d i đ iế ặ ướ ồ  Nhi m khu n, thâm nhi m: lao, di căn, ung th , sarcoidose ễ ẩ ễ ư th n kinhầ  Nh i máu não, ch y máu não: hc Sheehan, phình đm c nh ồ ả ả trong  Ch n th ng s nãoấ ươ ọ  Viêm tuy n yên lympho bàoế  B t th ng tuy n yên do đ t bi n genấ ườ ế ộ ế  Thi u ACTH đ n đ cế ơ ộ  Thi u globulin có tính ch t gia đìnhế ấ  Stress trên suy tuy n yên m nế ạ  Ch y máu, ho i t th ng th n c pả ạ ử ượ ậ ấ  Ho i t tuy n yên c pạ ử ế ấ  Suy th ng th n m n b đi u tr ho c có stress, h ượ ậ ạ ỏ ề ị ặ ạ Na  90% STT m n di n bi n t t và không có bi u hi n lâm ạ ễ ế ừ ừ ể ệ sàng. 25% BN STT c p trên n n STT m n không đ c ch n ấ ề ạ ượ ẩ đoán khi g p các y u t gây stressặ ế ố  Xu t huy t tuy n th ng th n: gi m đ t ng t 2 lo i ấ ế ế ượ ậ ả ộ ộ ạ hormon gây STT c pấ  STT nguyên phát do gi m ti t ACTH trong máuả ế  Tri u ch ng c a STT: do gi m ti t hormonệ ứ ủ ả ế - Cortisol: m t m i, chán ăn, bu n nôn, h áp, h Na, h ệ ỏ ồ ạ ạ ạ đ ng huy tườ ế - Mineralcorticoid: m t n c, h huy t áp, h Na, tăng K, ấ ướ ạ ế ạ nhi m toanễ - Androgen: r ng lông, m t kinh (n ); suy sinh d c (nam)ụ ấ ữ ụ - Gi m hormon corticoid ả tăng ti t ACTH, MSH: x m daế ạ  Mệt mỏi:  Thể xác, tinh thần, sinh dục.  Ngay từ khi ngủ dậy, tăng dần về chiều, tăng khi gắng sức  Chậm chạp, vô cảm, trầm cảm  Gầy sút: do mất muối nước, kém ăn  Rối loạn tiêu hóa:  Đau bụng thượng vị, có thể buồn nôn  làm tăng nặng bệnh; bài tiết dịch vị giảm  Xạm da, niêm mạc (nền STT tiên phát):  Da nâu đồng điển hình: vùng da hở, nếp gấp, cọ sát, sẹo mới, đầu vú, bộ phận sinh dục.  Đốm màu đen ở niêm mạc má, lợi, sàn miệng  S t, tr y m ch: m ch y u, h HA, t t HA t th , HA k tố ụ ạ ạ ế ạ ụ ư ế ẹ  H đ ng huy t: ạ ườ ế  Th n kinh: b n ch n, lãnh đ m ho c lú l n, không t p ầ ồ ồ ạ ặ ẫ ậ trung, bu n ng , l m , ho c kích thíchồ ủ ơ ơ ặ  Đau c kh p, chu t rútơ ớ ộ  T l g p c a các TCỷ ệ ặ ủ : • M t m i, sút cân: 100%ệ ỏ • X m da: 92%ạ • H HA 88%ạ • R i lo n tiêu hóa: 56%ố ạ • Thèm ăn m n: 19%ặ • Ch m ch p, tr m c m: 12%ậ ạ ầ ả Xét nghi m thông th ngệ ườ  ĐTĐ: đi n th th p, hình nh do r i lo n natriệ ế ấ ả ố ạ  XQ ng c: tim nh hình gi t n cự ỏ ọ ướ  XQ b ng: vôi hóa tuy n th ng th n do laoụ ế ượ ậ  CTM: thi u máu nh c s c, gi m Ba, tăng Eoế ượ ắ ả  Đ ng máu khi đói th pườ ấ  ĐGĐ: gi m Na, tăng Kả  Toan máu, tăng Ca máu  Cô đ c máu: tăng ure, creặ  Gi m kh năng th i n c t do, Na ni u tăngả ả ả ướ ự ệ Đ nh l ng hormonị ượ  Cortisol huy t t ng (8h sáng): < 80-540 nmol/lế ươ  17 OH corticosteroid ni u th p < 3 mg/24hệ ấ  17 cetosteroid ni u th p <5 mg/24h (nam), <3 mg/24h ệ ấ (n )ữ  Aldosteron <140 – 690 nmol/24h  ACTH (BT: <11 pmol/l) • >55,5: STT tiên phát • <4,4: STT th phátứ  Nghiệm pháp động  Test synacthene (cosyntropin) nhanh: định lượng cortisol 8h synacthene immediate 0,15mg IV hoặc IM định lượng cortisol sau 1h (bt: >500 – 550 nmol/l) • STT tiên phát: cortisol máu không đổi hoặc tăng ít • STT thứ phát: thay đổi ít hoặc không đủ cao  Test synathene chậm: định lượng cortisol 8h synacthene retard 1 mg IM định lượng cortisol sau 30p, 1h, 2h, 3h, 4h, 5h (bt: >500 – 550 nmol/l) • Kết quả (-): sau 1h: cortisol tăng gấp 2; sau 2-3h: tăng gấp 3; sau 4-5h: tăng gấp 4 STT nguyên phát • Kết quả (+): không tăng cortisol máu STT tiên phát  Nghiệm pháp động  Nghiệm pháp Robinson (gây đái nhiều): bn uống 15 ml nước/kg lúc 7-8h sáng lấy nước tiểu 9h, 11h, 12h đo số lượng, tỉ trọng • Bình thường: nước tiểu nhiều nhất sau 2h, sau 3h được ¾ số lượng, tỉ trọng < 1,005 • STT: 2/3 số lượng nước tiểu sau 3h, tỉ trọng > 1,005  Test khác (nguy hiểm) • Test metopyrone: • Test giảm đường huyết bằng insulin: tiêu chuẩn vàng phân biệt STT cấp tiên phát và thứ phát  Mệt do nguyên nhân tâm thần  Da đen, xạm da: hemochromatose, dân tộc, tăng nhạy cảm tia cực tím sau dùng thuốc, bệnh Crohn STT t iên phát STT thứ phát Lâm sàng • TC của thiếu cả 3 hormon • Sạm da, sạm niêm mạc • Không có suy tuyến yên: sinh dục, suy giáp • TC của thiếu glucocorticoid, • Da niêm mạc nhợt nhạt • Biểu hiện suy tuyến yên: sinh dục, suy giáp, đái tháo nhạt, đau đầu, giảm thị lực Xét nghiệm • Cortisol máu nền 8h thấp • Định lượng ACTH máu cao • Cortisol máu nền 8h thấp • Định lượng ACTH máu thấp hoặc bình thường Nghiệm pháp thăm dò • Nghiệm pháp kích thích ACTH (synacthen nhanh) (-) • Nghiệm pháp kích thích ACTH (synacthen nhanh) đáp ứng • Test insulin: không đáp ứng  STT tiên phát:  Lao tuyến thượng thận: 1-2 năm sau, vôi hóa tuyến thượng thận, không có kháng thể kháng tuyến thượng thận  Tự miễn; nữ trẻ; HLAB8, DW3 (+); kháng thể kháng thượng thận (+), bệnh tự miễn phổi hợp; không có tiền sử lao, không vôi hóa  Do thầy thuốc: điều trị op’DDD, ketoconazol (nizoral), Cushing, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận 2 bên, PT cắt u thượng thận 1 bên  Bệnh hệ thống: hemochromatose, Wilson  Xâm lấn thượng thận: leucemia, Hodgkin, di căn ung thư phổi, lưỡi, dạ dày, lympho  Nhiễm trùng: HIV, mycobacteria, toxoplasma  Chảy máu thượng thận 2 bên: sau PT, điều trị chống đông, HC W-F STT thứ phát  Tiến triển từ từ: • Adenome tuyến yên, u sọ hầu, di căn ung thư tới tuyến yên • Điều trị: tia xạ tuyến yên hoặc vùng đầu; phẫu thuật sọ não • Điều trị corticoid dài ngày, HC hố yên rỗng  Tiến triển đột ngột: • Tràn máu tuyến yến, phình động mạch cảnh trong, HC Sheehan • Sau PT tuyến yên trong HC Cushing • Chấn thương sọ não, Glucocorticoid:  Hydrocortison: • Thể trung bình: 20 -30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần (sáng 2/3, chiều 1/3) (uống hoặc tiêm) • Khi stress: tăng liều gấp 2-3 lần  Hoặc prednison: 5-7,5 mg/ngày Mineralcorticoid: flurohydrocortison  9-alpha flurohydrocortison: florinef 50mcg*1-2 viên/ngày, uống sáng. Liều cao có thể gây phù, suy tim, tăng huyết áp (10% -20% TH cấp chỉ cần dùng GC)  hormon thay thế khi phẫu thuật  trước mổ: Hydrocortison 100 mg IM  Tại phòng mổ: hydrocorison 50 mg IV/6h  Sau mổ: hydrocortison 25 mg/6h * 3-5 ngày  Bn sốt, hạ HA: tăng liều hydrocortison lên 200 – 400 mg/ngày chế độ ăn, sinh hoạt Ăn đủ đường muối Tăng liều hydrocotisol khi cần Tránh các yếu tố mất bù  Bảo đảm dấu hiệu sống  Bù nước điện giải: 2-3 l NaCl 0,9% hoặc Glu 5% pha thêm NaCl nếu đường huyết thấp duy trì CVP Hormon thay thế  Hidrocortison: 100 mg IV/6h ổn định: 50 mg IV/6h * 4-5 ngày. Có thể kết hợp flurohydrocortion (không cần dùng khi liều cortisol > 50 mg/ngày)  Duy trì (STT mạn).Tăng liều khi có stress  Khi chưa rõ chẩn đoán: dùng dexamethasone 4 – 6 mg IV/12h trước np  Theo dõi:  Dấu hiệu sinh tồn  Cận lâm sàng: điện giải, đường huyết,  STT xảy ra khi thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt đối glucocorticoid +/- mineralcorticoid  Triệu chứng chính: rối loạn nước, điện giải, đường huyết  Chẩn đoán: giảm cortisol máu + test synacthene  Điều trị STT cấp:điều chỉnh các rối loạn + cortisol thay thế  Điều trị STT mạn: duy trì cortisol thay thế + hạn chế đợt mất bù  Cần nghĩ tới STT cấp ở bn trụy mạch không đáp ứng điều trị  1. W. Arlt và B. Allolio (2003). Adrenal insufficiency. The Lancet, 361 (9372), 1881-1893.  1. K. L. Becker (2001). Principles and practice of endocrinology and metabolism, Lippincott Williams & Wilkins,  1. W. Arlt và P. M. Stewart (2005). Adrenal corticosteroid biosynthesis, metabolism, and action. Endocrinology and Metabolism Clinics, 34 (2), 293-313.  1. S. Melmed (2016). Williams textbook of endocrinology, Elsevier Health Sciences,  1. K. E. Henderson, T. J. Baranski, P. E. Bickel và cộng sự (2008). The Washington Manual Endocrinology Subspecialty Consult, Lippincott Williams & Wilkins,  MIMS Endocrinology Guide