Bài giảng Suy hô hấp và thở máy ở bệnh nhân chấn thương

SUY HÔ HẤP VÀ THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG BS.CKII PHAN THỊ XUÂN - KHOA HSCC I. Suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thương: Đánh giá sự toàn vẹn của đường thở và tình trạng hô hấp của bệnh nhân để xử trí là bước đầu tiên phải làm khi tiếp nhận bệnh nhân chấn thương. 1. Các bước đánh giá sự toàn vẹn đường thở ở bệnh nhân chấn thương: - Quan sát mặt nạ oxy bệnh nhân đang thở có phủ một lớp hơi nước như sương mù hay không. - Nhìn xem bệnh nhân còn thở hay không. Nếu bệnh nhân nói được là một dấu hiệu chứng tỏ đường thở toàn vẹn. - Quan sát sự nở ra của lồng ngực và bất cứ dấu hiệu nào của suy hô hấp: phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp. Tìm các dấu hiệu của tổn thương đường thở. - Nhìn trong miệng bệnh nhân xem có máu, chất ói, mảnh xương gãy, răng gãy, răng giả và vật lạ không. - Lắng nghe bệnh nhân thở có tiếng rít hay khò khè không. 2. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân chấn thương: Lưỡi Tụt lưỡi là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở thường gặp ở bệnh nhân hôn mê Mô trên nắp thanh quản Gặp ở bệnh nhân béo phì gây tắc nghẽn đường thở vùng hạ họng và trên nắp thanh quản Phù nề đường thở Gặp ở bệnh nhân bỏng, hít khói trong đám cháy Bướu máu vùng cổ chèn vào đường thở Gặp ở bệnh nhân chấn thương kín hoặc hở ở vùng cổ Chấn thương vùng hàm mặt Gãy xương hàm dưới có thể gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn đường thở, làm cho bệnh nhân thở khò khè Chấn thương thanh quản Chấn thương kín vùng cổ có thể gây chấn thương thanh quản, gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn đường thở Đứt rời thanh quản – khí quản Chấn thương kín hoặc hở vùng cổ có thể gây đứt rời thanh quản – khí quản một phần hoặc hoàn toàn. Thường phải đặt nội khí quản qua máy nội soi phế quản. Hít máu và chất ói vào đường thở Hít lượng lớn máu và chất ói có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn đường thở. Hít lượng nhỏ chất ói có độ acid cao gây bỏng hóa chất và ARDS. Nội soi phế quản để làm sạch chất ói. Răng gãy và những vật lạ khác Chấn thương vùng hàm mặt có thể làm răng bị gãy và bệnh nhân hít răng gãy vào đường thở, chẩn đoán dựa vào thăm khám và X quang ngực. Khi thăm khám cần phải chú ý để lấy răng gãy và vật lạ ra khỏi họng bệnh nhân. Khi răng hoặc vật lạ lọt vào đường thở phải dùng máy nội soi phế quản để lấy ra. 3. Xử trí cơ bản về đường thở: - Bất động cột sống cổ cho đến khi loại trừ chấn thương cột sống cổ. - Cho bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao qua mặt nạ oxy. - Nâng cằm để giảm một phần tắc nghẽn đường thở (không nghiêng đầu). - Hút nhẹ nhàng để lấy sạch máu, chất ói và vật lạ. - Đặt ống mũi hầu hoặc miệng hầu ở bệnh nhân hôn mê. không có không có có không có không có không Sơ đồ xử trí suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thương Bệnh nhân thở bình thường lại ? Th Bệnh nhân bị suy hô hấp ở oxy Theo dõi sinh hiệu Thêm các điều trị khác tùy tình trạng BN Chuẩn bị đặt nội khí quản Có chỉ định đặt nội khí quản ? Có yếu tố đặt nội khí quản khó: - Chấn thương mặt, cổ - Béo phì, cổ ngắn - Không thể ngửa cổ, há rộng miệng, không nhìn được thành họng sau. - Tắc nghẽn thanh quản. - Dị tật đường thở Có thông khí qua mặt nạ được không nếu đặt nội khí quản khó ? Cân nhắc đặt nội khí quản: - Qua máy nội soi phế quản - Gây tê tại chỗ hoặc tê vùng. - Đặt đường mũi Đặt nội khí quản như bình thường, nếu thất bại đặt qua mặt nạ thanh quản - Mở khí quản. - Đặt nội khí quản ngược dòng. Đặt nội khí quản thất bại không có có không có không có không Thở máy nếu có chỉ định không Cung cấp oxy Nâng cằm Làm sạch đường thở Bệnh nhân còn th Đánh giá thông khí có đầy đủ không dựa vào - Tri giác - Dấu sinh tồn - Da, đầu chi - Âm phế bào - Phản xạ đường thở - SpO2 - Khí máu động mạch có - Bóp bóng giúp thở qua mặt nạ. - Ép vào sụn nhẫn. - Ngưng tim? → xử trí ngưng tim. ở không ? 4. Chỉ định đặt ống nội khí quản: để bảo vệ đường thở và để thở máy. Chỉ định đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở: - Bệnh nhân hôn mê, điểm Glasgow ≤ 8. - Gãy nặng xương hàm mặt. - Nguy cơ hít máu và chất ói vào phổi. - Tắc nghẽn hoặc nguy cơ tắc nghẽn đường thở: bướu máu lớn vùng cổ, chấn thương thanh quản, khí quản, bỏng nặng, thở rít, thở khò khè. Mở khí quản được thực hiện khi không thể đặt nội khí quản. 5. Nguyên nhân gây giảm oxy máu ở bệnh nhân chấn thương: Nguyên nhân Ví dụ PaCO2 Đáp ứng với oxy 100% Xử trí Áp lực khí quyển thấp (độ cao). Bình thường ↑ PaO2 Cung cấp oxy Môi trường (nồng độ FiO2 thấp) Nồng độ FiO2 thấp (cháy nhà, giếng sâu) Bình thường ↑ ↑ PaO2 Cung cấp oxy Giảm thông khí Mảng sườn di động Ngộ độc heroin Chấn thương cột sống ↑ ↑ ↑ PaO2 Cung cấp oxy rồi tăng thông khí phế nang Bất tương hợp thông khí / tưới máu Giảm thể tích máu Vt cao quá PEEP cao quá Bình thường ↑ ↑ PaO2 Cung cấp oxy, bù đắp thể tích tuần hoàn, điều chỉnh thông khí Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi. Cung cấp oxy Dẫn lưu màng phôi Shunt tại phổi Xẹp phổi Viêm phổi hít. Dập phổi. Thuyên tắc mỡ. ARDS. Quá tải tuần hoàn Bình thường ↑ PaO2 Cung cấp oxy PEEP Thêm lợi tiểu trong trường hợp có quá tải tuần hoàn Mất máu Xuất huyết Bình thường ↑ PaO2 Cung cấp oxy, truyền HC. Giảm cung lượng tim Giảm thể tích máu. Chèn ép tim. Tràn khí, tràn máu màng phổi. ↓ khi có toan chuyển hóa ↑ PaO2 Cung cấp oxy, sau đó điều trị nguyên nhân. Ức chế hô hấp tế bào Ngộ độc cyanide, ngộ độc khí CO Lúc đầu ↓ sau đó ↑ ↑ PaO2 Cung cấp oxy, sau đó dùng Nitrit - thiosulfate đối với ngộ độc cyanide và oxy cao áp đối với ngộ độc khí CO 6. Những tổn thương ở lồng ngực gây suy hô hấp có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng trên bệnh nhân chấn thương nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời - Tràn khí màng phổi áp lực - Tràn máu màng phổi lượng lớn - Vết thương ngực hở - Mảng sườn di động - Tràn máu màng tim II. Thở máy ở bệnh nhân chấn thương: 1. Chỉ định thở máy ở bệnh nhân chấn thương: - Thở chậm, thở hước, ngưng thở. - Thở nhanh trên 35 lần/phút. - SpO2 < 90% (PaO2 < 60 mmHg) dù đang thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ. - PaCO2 > 45 mmHg và khí máu động mạch có toan hô hấp. 2. Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số máy thở: 2.1. Mục tiêu của thở máy: là duy trì khí máu động mạch trong giới hạn bình thường (pH 7,35 - 7,45, PaO2 80 - 100 mmHg, PaCO2 35 - 45 mmHg), với ít biến chứng nhất, bao gồm ổn định huyết động và hạn chế tổn thương phổi do thở máy. Để hạn chế tổn thương phổi do thở máy cần cài mức FiO2 < 70%, duy trì áp lực bình nguyên của đường thở (P plateau) ≤ 30 cmH2O, cài PEEP ở mức thích hợp. 2.2. Cài đặt ban đầu: - Mode thở: A/C. - Vt: 8 ml/kg. - Tần số thở: 14 – 16 lần/phút. - FiO2: 100%. - PEEP: 5 cmH2O. Sau 30 phút thở máy, thử KMĐM để điều chỉnh các thông số máy thở. 2.3. Điều chỉnh các thông số máy thở: - Đổi sang mode thở SIMV hoặc PSV khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định, có khởi phát nhịp thở tự nhiên tốt. - Giảm Vt xuống 6 - 7 ml/kg nếu áp lực bình nguyên đường thở > 30 cmH2O, hoặc KMĐM có PaCO2 < 35 mmHg. - Tăng tần số thở nếu KMĐM có PaCO2 > 45 mmHg, sau khi đã kiểm tra xem bóng chèn nội khí quản có bị thủng không, dây máy thở có bị thủng hoặc các chỗ nối đã kín chưa. - Giảm dần FiO2 tùy theo SpO2, duy trì SpO2 95 - 98%. - PEEP: tăng mức PEEP khi bệnh nhân có biến chứng ARDS. 2.4. Thở máy ở bệnh nhân ARDS: Hội chứng này gặp ở các bệnh nhân chấn thương có dập phổi, truyền nhiều máu, viêm phổi hít, bội nhiễm phổi, nhiễm khuẩn huyết nặng. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân bị ARDS bao gồm: - Oxy máu giảm nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 ≤ 200. - X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù mô kẽ phổi và phế nang 2 bên. - Không có bằng chứng lâm sàng và X quang của gia tăng áp lực nhĩ trái. Khi bệnh nhân bị ARDS, để giảm tổn thương phổi do thở máy, có thể phải chấp nhận oxy máu ở mức tối thiểu PaO2 55-60 mmHg (SpO2 88-90%), và chấp nhận PaCO2 > 45 mmHg với điều kiện huyết động ổn định. Cài đặt máy thở ở bệnh nhân bị ARDS như sau: - Mode thở A/C. - Vt 5 - 7 ml/kg, duy trì áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O. - Tần số thở có thể tăng đến 35 l/phút để đưa PaCO2 về mức bình thường hoặc gần bình thường. - PEEP tăng dần mỗi 2 – 3 cmH2O, tối đa 23 cmH2O, để đạt mục tiêu oxy máu và có thể giảm FiO2 đến mức < 70%. - Giảm dần FiO2 tùy theo SpO2, sau khi đã tăng PEEP. Bảng gợi ý cài đặt cặp FiO2 – PEEP ở BN ARDS để đạt mục tiêu oxy máu FiO2 % 30 40 50 60 70 80 90 100 PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-23 Ở bệnh nhân bị ARDS, cần hút đàm kín để giảm thời gian mất PEEP gây giảm oxy máu nặng trở lại. 2.5. Thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não: - Thở máy làm giảm áp lực tưới máu não do giảm cung lượng tim, giảm huyết áp động mạch trung bình và tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm làm cho lượng máu từ não về tim giảm, làm tăng áp lực nội sọ. Vì thế bệnh nhân chấn thương sọ não có thở máy cần được duy trì cung lượng tim và huyết áp bình thường. - Mục tiêu thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não là duy trì oxy hóa máu đủ và PaCO2 ở mức bình thường 35 – 40 mmHg nếu không có tăng áp lực nội sọ, nếu có tăng áp lực nội sọ duy trì PaCO2 ở mức 30 - 35 mmHg. - Nếu cần phải dùng PEEP để cải thiện oxy máu nên cài PEEP ở mức ≤ 10 cmH2O, nếu cần phải dùng mức PEEP cao hơn cân nhắc thở máy tần số cao. - Tăng thông khí: được sử dụng để giảm áp lực nội sọ trong phù não, tăng tần số thở hoặc Vt để PaCO2 từ 25 – 30 mmHg trong 30 phút, được sử dụng sau khi đã dùng an thần, dẫn lưu dịch não tủy và TTM mannitol nhưng chưa giảm được áp lực nội sọ. Không sử dụng biện pháp này kéo dài, vì tăng thông khí gây giảm áp lực nội sọ thông qua cơ chế co thắt mạch máu não gây giảm lưu lượng máu tưới não, làm nặng hơn tình trạng thiếu máu não. 3. Sử dụng thuốc an thần, giảm đau ở bệnh nhân thở máy: - Phần lớn bệnh nhân thở máy đều cần dùng thuốc an thần, giảm đau để giảm tình trạng kích động, chống máy thở gây ra do đau, cảm giác khó chịu, bất an, lo lắng, hốt hoảng, tình trạng thiếu oxy máu. - Thuốc thường được sử dụng là giảm đau nhóm á phiện và an thần nhóm benzodiazepin. Chọn lựa loại thuốc nào tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần giảm đau hay cần an thần ? có thể phối hợp cả hai loại thuốc trên. Khởi đầu cho dưới dạng bolus tĩnh mạch, nếu phải tiêm tĩnh mạch hơn 1 lần trong 2 giờ nên duy trì thuốc dưới dạng truyền tĩnh mạch. Thuốc giãn cơ chỉ sử dụng khi bệnh nhân còn kích động nhiều mặc dù đã phối hợp thuốc giảm đau nhóm á phiện và an thần nhóm benzodiazepin. - Thuốc được duy trì để bệnh nhân trong tình trạng ngủ, đáp ứng khi có kích thích đau. Thường chỉ cần dùng trong một vài ngày đầu của thở máy. Liều lượng một số loại thuốc thường dùng: Thuốc Liều TM Liều TTM Thuốc giảm đau nhóm á phiện Morphin 2 – 5 mg 1 – 10 mg/giờ Fentanyl 25 – 50 μg 1 – 2 μg/kg/giờ Thuốc an thần nhóm benzodiazepin Diazepam 5 – 10 mg 1 – 10 mg/giờ Midazolam 1 – 2 mg 1 – 10 mg/giờ 4. Chống máy thở: Chống máy thở là tình trạng mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân, còn được gọi là tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân đang thở máy mà trước đó tình trạng suy hô hấp đã được cải thiện. Xử trí chống máy thở: nguyên tắc là bảo đảm thông khí hiệu quả cho bệnh nhân trong khi tìm nguyên nhân để xử trí. - Ngưng giúp thở bằng máy. Bóp bóng giúp thở với oxy 100%, cảm nhận sức cản đường thở và độ đàn hồi của phổi qua bóp bóng. - Đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân và các thông số theo dõi trên máy thở. - Kiểm tra sự toàn vẹn của đường thở: hở, tụt, xoắn, nghẹt ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản, tình trạng của bóng chèn. - Nếu tính mạng bệnh nhân bị đe dọa, chú ý đến 3 nguyên nhân thường gặp nhất là tắc hoặc tụt ống nội khí quản, ống mở khí quản, tràn khí màng phổi. - Bóp bóng bằng tay với oxy 100% là một biện pháp vừa điều trị, vừa chẩn đoán. Nếu tình trạng suy hô hấp cải thiện, nguyên nhân có thể do máy thở hoặc dây máy thở. Nếu tình trạng này vẫn còn, nguyên nhân liên quan đến ống nội khí quản hoặc bệnh nhân. 5. Cai máy thở: Tiến hành cai máy thở khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau: - Nguyên nhân gây suy hô hấp đã được điều trị. - Tiêu chuẩn về oxy hóa máu: PaO2 ≥ 60 mmHg với FiO2 ≤ 40%, hoặc tỉ lệ PaO2/FiO2 ≥ 150 – 200 mmHg, hoặc mức PEEP ≤ 5-8 cmH2O, FiO2 ≤ 40 - 50%, pH ≥ 7,25. - Ổn định huyết động, nếu đang dùng thuốc vận mạch thì liều vận mạch đang dùng là liều thấp. - Bệnh nhân có khởi phát nhịp thở tự nhiên tốt. Cách cai máy thở: - Ngưng thở máy, để bệnh nhân thở tự nhiên, cung cấp oxy cho bệnh nhân thông qua ống nối vào nội khí quản có hình chữ T. - Hoặc sử dụng các mode thở SIMV, PSV, ASV, nguyên tắc là giảm dần mức hỗ trợ của máy thở, theo dõi sự dung nạp của bệnh nhân cho đến khi có thể ngưng thở máy, với mode thở SIMV là khi tần số thở có thể giảm đến 6, với PSV là khi mức hỗ trợ áp lực 8 cmH2O. Cai máy thở thất bại khi trong quá trình cai máy xuất hiện 1 trong các dấu hiệu sau: - Tần số thở > 30-35 lần/phút. - Vt < 5 ml/kg. - Thay đổi huyết áp: HA tâm thu giảm 20 mmHg hoặc hơn; HA tâm thu tăng 30 mmHg hoặc hơn; HA tâm trương thay đổi ≥ 10mmHg. - Nhịp tim tăng > 20%, hoặc nhịp tim ≥ 140 lần/phút. - Xuất hiện ngoại tâm thu thất > 4-6 lần/phút. - Vã mồ hôi. - SpO2 45 mmHg. Tùy tình trạng bệnh nhân, có thể quay lại mức hỗ trợ thông khí trước đó mà bệnh nhân dung nạp được, hoặc phải dùng mode thở A/C. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kollef MH, Bedient TJ (2008), The Washington manual of critical care, Lippincott Williams & Wilkins. 2. Stone CK, Humphries RL (2007), Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine, 6ed , The McGraw-Hill Companies. 3. Tobin MJ (2006), Principle and practice of mechanical ventilation, 2ed , The McGraw-Hill Companies. 4. Wilson WC, Grande CM (2007), Trauma, Informa Healthcare USA.