Bài giảng Sự liên quan giữa viêm phổi do Covid 19 và ARDS - Nguyễn Quý Khoáng

1SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI DO COVID 19 VÀ ARDS BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS NGUYỄN QUANG TRỌNG 2DÀN BÀI I-Ý NGHĨA CỦA CÁC DẤU HIỆU TRÊN CT VIÊM PHỔI COVID-19 1/ Tổn thương kính mờ (GGO= Ground glass opacity) 2/ Dấu lát gạch “vô tổ chức” (Crazy paving pattern) 3/ Dấu đông đặc phổi với khí ảnh nội phế quản (Air bronchogram) II- ARDS (HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN) III- SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VỚI ARDS IV- KẾT LUẬN CT CỦA BỆNH NHÂN BỊ VIÊM PHỔI DO COVID 19 Bệnh nhân nam 75 tuổi tại Vũ Hán bị COVID 19. CT ngực= 1/ Nhiều mảng kính mờ (GGO) 2/ Hình mạng lưới và dầy vách liên tiểu thùy. Ba ngày sau nhập viện, đông đặc lan tỏa. HÌNH ẢNH KÍNH MỜ (GROUND-GLASS OPACITY) ◼ Gọi là hình ảnh kính mờ (GGO) khi có sự gia tăng đậm độ nhu mô phổi, trong khi vẫn thấy rõ bờ mạch máu và phế quản. Hình ảnh kính mờ có khi kết hợp với dấu hiệu khí ảnh nội phế quản (air bronchogram). ◼ Cần phải phân biệt với đông đặc phổi (consolidation): bờ mạch máu-phế quản bị xoá. ◼ Đây là hình ảnh thường gặp nhưng không đặc hiệu cho Viêm phổi do COVID-19 vì còn gặp trong: SARS, viêm phổi do dị ứng, xuất huyết phổi (pulmonary hemorrhage), phù phổi (pulmonary edema). 5Ngày 1 Ngày 5 Ngày 7 SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 2003 6SARS Ngày 3/ 2003 Ngày 5/ 2003 7VIÊM PHỔI NHÀ NÔNG (Poumon de fermier) VIÊM PHỔI DO SIÊU MẪN CẢM “HYPERSENSITIVITY PNEUNONITIS” (TRƯỚC VÀ SAU KHI ĐIỀU TRỊ BẰNG CORTISTEROID) DẤU LÁT GẠCH “VÔ TỔ CHỨC” (Crazy Paving sign) Hình lát gạch: kết hợp giữa kính mờ và dày vách liên tiểu thùy Nguyên nhân: Pulmonary alveolar proteinosis, Pneumocystis pneumonia, Influenza và vi khuẩn khác.. Bệnh nhân nam 24 tuổi, HIV (+) (Pneumocystis pneumonia: - crazy paving - immunosuppression - lung cysts - ± secondary spontaneous pneumothorax) ĐỌNG PROTEIN TRONG PHẾ NANG (Crazy Paving sign) Dầy lan tỏa các vách liên thùy và liên tiểu thùy trong những vùng ảnh kính mờ trên bệnh nhân bị đọng protein trong phổi. hinhanhykhoa.com DẤU LÁT GẠCH “VÔ TỔ CHỨC” (Crazy Paving sign) 26 February 2020 12 Hội chứng phế nang-mô kẽ Xơ phổi (pulmonary fibrosis Comet tail artifacts (B lines) không phải là hình ảnh đặc hiệu trong hội chứng phế nang-mô kẽ, mà hình ảnh này còn gặp trong Xơ phổi (pulmonary fibrosis). Đông đặc phổi và Khí ảnh nội phế quản (air bronchogram) 14 Khí ảnh nội phế quản(air bronchogram) 15 Viêm phổi (Có air bronchogram) ◼ Giá trị lớn nhất mà dấu hiệu này đem là, đó là khi có Air bronchogram sign (+) thì ta có thể khẳng định tổn thương ở nhu mô phổi,loại trừ tổn thương có nguồn gốc từ màng phổi, từ thành ngực, cũng như từ trung thất. ◼ Dấu hiệu khí ảnh nội phế quản thường gặp nhất trong Viêm phổi, nhưng cũng có thể gặp trong các bệnh lý khác như Phù phổi, Nhồi máu phổi, thậm chí cả trong bướu phổi (bronchioloalveolar carcinoma, lymphoma). Khí ảnh nội phế quản (air bronchogram) 26 February 2020 17 Viêm phổi: BN 32 tuổi, ho sốt, khạc mủ. Air bronchogram trên XQ và siêu âm. Viêm phổi Sau 5 ngày điều trị kháng sinh 26 February 2020 18 VIÊM PHỔI TRÒN Sonographic fluid bronchogram và Sonographic air bronchogram 19 ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (ACUTE LUNG INJURY) ◼ Khoảng 80 bệnh nhân/ 100.000 dân/ năm với tử vong # 31% (ở Hoa Kỳ theo báo cáo về ARDS năm 2019). ◼ Các nguyên nhân như: Nhiễm trùng, hạ huyết áo, hít các chất độccó thể làm tổn thương nội bào mao mạch và liên bào phế nang gây nên tiết dịch vào phế nang và suy hô hấp nặng. 20 NGUYÊN NHÂN CỦA OAP VÀ ARDS ALVEOLAR PULMONARY EDEMA ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME -Left heart failure. -Mitral valve disease. -Renal failure. -Overhydration. -Drowning. -Neurogenic. -Postembolic. -Sepsis. -Hypotension (“VietNam lung”,”DaNang lung”, ”shock lung”). -O2 toxicity. -Noxious inhalation (includes cocaine). -Aspiration. -Embolism (air, fat, amniotic). -Pancreatitis. -Disseminated intravascular coagulation. -Virulent pneumonias (SARS, Avian flu, COVID 19). hinhanhykhoa.com 21 HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN (ARDS) Có 9 tiêu chuẩn của PETTY để chẩn đoán ARDS trong đó nên lưu ý: ◼ Không có tình trạng Suy tim trái hay COPD. ◼ Áp lực mạch phổi < 12 mm Hg. ◼ Có tình trạng thiếu Oxy trong máu trầm trọng: Pa O2< hay =50mmHg mặc dù bệnh nhân được đưa Oxy hít vào Fi O> 60%. 22 X QUANG ARDS DẤU HIỆU KHÔNG CHUYÊN BIỆT DẤU HIỆU CHUYÊN BIỆT 1- Không phù quanh trục mạch máu- phế quản. 2- Mờ màu kính đục. 3- Không có tràn dịch màng phổi. 1- Mạch máu phổi không dãn to và không đảo ngược. 2- Phù phổi rải rác ở ngoại biên. 3- Tim không to. 23 X QUANG ARDS 24 X QUANG ARDS *0-12 giờ→X quang ngực bình thường. *12-24 giờ→ Phù phổi mô kẽ cho ra hình kính mờ và hình “lát gạch vô tổ chức”. *24-48 giờ→ Đông đặc các chùm phế nang, rải rác chủ yếu ở ngoại biên. Không có TDMP nếu không kèm bội nhiễm phổi. *5-7 ngày→phù phổi biến mất từ từ. Đông đặc từng vùng. *> 7 ngày→ Xơ hóa mô kẽ. 25 X QUANG ARDS PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) ARDS trên bệnh nhân bị đa chấn thương do tai nạn giao thông. -Tổn thương phế nang lan tỏa ngoại biên. - Bóng tim bình thường, 26 PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (INJURY PULMONARY EDEMA) MENDELSON’S SYNDROME -Phù phổi cả 2 bên do bệnh nhân hít dịch vị từ dạ dày trào ngược lên. - Hình ảnh thấy được 24 h sau tai nạn. -Tỷ lệ tử vong cao. 27 SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 15/03/2003 19/03/2003 20/03/2003 28 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) DÂÚ HIỆU KHÔNG CHUYÊN BIỆT DÂÚ HIỆU CHUYÊN BIỆT 1. Phù quanh trục mạch máu-phế quản. 2. Tràn dịch rãnh liên thùy. 3. Tràn dịch màng phổi. 1.Tái phân phối mạch máu phổi. 2. Phân bố hình cánh bướm. 3. Đường Kerley B. 29 X QUANG PHÙ PHỔI CẤP PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM (CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA) 30 Hai phim X Quang của Phù phổi cấp trước và sau điều trị 31 32 Dày vách liên tiểu thùy 33 SO SÁNH GIỮA OAP VÀ ARDS PHÙ PHỔI CẤP ARDS 1. ĐƯỜNG KERLEY Thường có Thường không 2. RÃNH LIÊN THUỲ Dầy Normal 3.TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Thường có, nhất là bên phải Thường không có hoặc ít 4.MẠCH MÁU PHỔI Tái phân phối Bình thường 5.THÀNH PHẾ QUẢN Dầy Dầy (+/- ) 6.KÍCH THƯỚC TIM To Bình thường 7.PHÂN BỐ Quanh rốn phổi Ngoại biên hoặc lan tỏa vào trong 8.CUỐNG TIM Rộng Bình thường ARDS: 1/ Đo áp suất mao mạch phổi bít (PCWP) < 12mmHg. 2/ Hút dịch từ phế quản(ARDS: protein > 50g/l) 34 SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI - Phù phổi thấm(Transudative pulmonary edema) do ↑ASTT hoặc ↓ALKHT và mao mạch còn nguyên vẹn nên protein không thấm qua được → OAP - Phù phổi tiết (Exudative pulmonary edema) do tổn thương mao mạch và biểu mô phế nang và tăng TTMM nên protein vào được phế nang →ARDS 35 SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS Cơ chế sinh bệnh của nhiễm trùng huyết đưa đến ARDS: * Các chất trung gian trong huyết tương và trong tế bào ( humoral and cellular mediators) gồm cytokines and chemokines tác động với nhau gây tổn thương các tế bào nội mạch và liên bào phế nang khiến tính thấm phế nang tăng lên đưa đến phù phổi. Dịch phế nang trong ARDS giàu protein với tỷ lệ 0,75-1 trong khi dịch phế nang do tăng áp thủy tĩnh trong OAP < 0,6. * Tổn thương phế bào týp II khiến chất Surfactant được sản xuất kém đi. Từ đó, các protein trong huyết tương ở dịch phế nang cản trở hoạt động của chất surfactant đưa đến xẹp phổi nhiều ổ li ti. 36 SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS 37 SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS * Một nghiên cứu mới trong tạp chí Lancet thấy rằng người bị COVID-19 có thể bị ARDS và tử vong. * Ngoài hình ảnh kính mờ, hình mạng lưới (reticulation) cũng là dấu tổn thương phổi thường kết hợp với ARDS. • *Theo các nhà nghiên cứu ở Thượng Hải: - 77% trong số 50 bệnh nhân bị Viêm phổi do COVID-19 có tổn thương kính mờ trên CT ngực. - 45% có tổn thương dạng lưới, hình lát gạch “vô tổ chức”. - 60% có đông đặc phổi. 38 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA VIÊM PHỔI DO COVID-19 1/ Giai đoạn sớm (0-4 ngày sau triệu chứng đầu tiên)= Có thể phát hiện một số mảng kính mờ ở dưới màng phổi tại thùy dưới một hoặc hai phổi. 2/ Giai đoạn tiến triển ( ngày thứ 5 đến thứ 8) = Nhiễm trùng tăng nhanh, lan ra nhiều thùy của 2 phổi với hình kính mờ, lát gạch vô tổ chức và đông đặc phổi. 3/ Giai đoạn đỉnh (ngày thứ 9 đến thứ 13)= Những tổn thương tiến triển từ từ, chủ yếu thành các vùng đông đặc. Còn tổn thương kính mờ, lát gạch và dải chủ mô sót lại. 4/ Giai đoạn hấp thu (từ ngày14 đến 26)=Nhiễm trùng đã được kiểm soát, các vùng đông đặc được hấp thu từ từ, thay vào đó là tổn thương kính mờ. Hình lát gạch vô tổ chức biến mất. 39 SINH THIẾT TRÊN BỆNH NHÂN TỬ VONG VÌ COVID 19 Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020 Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD. Bệnh nhân nam 50 tuổi đến Vũ Hán từ 8 đến 12 tháng 01/ 2020, bị sốt, mệt mỏi , khó thở nên nhập viện tại một bệnh viện ở Bắc Kinh từ ngày 14/01/2020. Hình CT cho thấy nhiều tổn thương kính mờ 2 phổi. Xét nghiệm PCR chất quét họng (+) với Novel Coronavirus 19. Bệnh nhân đã được điều trị tích cực nhưng 14 ngày sau đã tử vong. Bệnh nhân đã được sinh thiết các mô: phổi, gan và tim. Mô học cho thấy tổn thương phế nang lan tỏa ở 2 phổi với các phế bào bị tróc và chất màng trong được tạo lập. 40 KẾT LUẬN 1/ Viêm phổi do COVID-19 có thể đưa đến ARDS do nhiễm trùng huyết (sepsis) nặng và dễ gây tử vong. 2/ Các tổn thương phế nang thường nằm rải rác ở ngoại biên, phía sau và dưới 2 phổi. Thường không kèm theo tràn dịch màng phổi (trừ khi có bội nhiễm) và không có hạch phì đại. 3/ Các dấu hiệu X Quang, CT và Siêu âm của Viêm phổi do COVID-19 không đặc hiệu cho bệnh này vì còn gặp trong nhiều bệnh lý khác. 4/ Do đó, các dấu hiệu CT ngực để chẩn đoán COVID-19 chỉ là một trong 5 tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh sử (dịch tễ), dấu hiệu lâm sàng, diễn tiến của bệnh, CT ngực, xét nghiệm. 41 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020 Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD. 2/ Chest CT Findings of Patients Infected With Novel Coronavirus 2019-nCoV Pneumonia Study describes in detail findings from 51 patient cases . RSNA February 6, 2020 Fegxniang Song Nannan Shi, Fei Shan, Zhiyong Zhang, Jie Shen, Hongzhou Lu, Yun Ling, Yebin Jiang, Yuxin Shi . 3/Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery from 2019 Novel Coronavirus (COVID-19 Pneumonia) 4/ COVID-19 Dr Henry Knipe and Dr Daniel J Bell et al. 43 5/ ARDS Authored by Dr Laurence Knott, Reviewed by Dr Adrian Bonsall | Last edited 21 Jan 2019 | Certified by The Information Standard 6/ China is diagnosing coronavirus patients by looking for 'ground glass' in their lungs. Take a look at the CT scans. Weifang Kong and Prachi P. Agarwal 7/ What is the pathogenesis of sepsis-induced ARDS in sepsis/septic shock?Updated, : Jan 11/ 2019 Author: Andre Kalil, MD, MPH; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, CM, Dr(HC), FCCP, FAPS, MCCM more... 8/ Septic Shock Updated: Jan 11, 2019 Author: Andre Kalil, MD, MPH; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD, CM, Dr(HC), FCCP, FAPS, MCCM more... 44 XIN CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ THEO DÕI