Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp – Nguyễn Thị Mai Hoàng

BM DLS 2016 1 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng Mục tiêu Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể: 1. Trình bày được nguyên nhân và phân loại THA 2. Trình bày được mục tiêu điều trị THA 3. Phân tích đặc điểm và chọn lựa thuốc điều trị THA 4. Vận dụng được kiến thức để giải quyết các tình huống lâm sàng bệnh THA và hướng dẫn bệnh nhân 2 BM DLS 2016 2 Nội dung  Đại cương về tăng huyết áp  Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp vô căn  Các thuốc hạ huyết áp  Chọn lựa thuốc hạ huyết áp  Đối tượng đặc biệt  Tình huống lâm sàng minh họa 3 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP  Định nghĩa  Các yếu tố ảnh hưởng  Phân loại  Tăng huyết áp vô căn 4 BM DLS 2016 3 ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 5 Định nghĩa  Huyết áp = áp lực máu tác động lên thành động mạch  Thì tâm thu huyết áp tâm thu (SBP)  Thì tâm trương huyết áp tâm trương (DBP)  Bình thường ~ 120 / 80 mmHg 6 BM DLS 2016 4 Định nghĩa  Tăng huyết áp  Là tình trạng tăng dai dẳng huyết áp động mạch  Ngưỡng chẩn đoán  Tại phòng khám: SBP > 140 mmHg HOẶC DBP > 90 mmHg  Tại nhà (ban ngày) SBP > 135 mmHg HOẶC DBP > 85 mmHg  7 Các yếu tố ảnh hưởng Huyết áp Cung lượng tim Thể tích nhát bóp Nhịp tim Thể tích tuần hoàn Kháng lực ngoại biên Đường kính mạch máu Khả năng đàn hồi mạch máu Độ nhớt máu 8 BM DLS 2016 5 Phân loại – theo nguyên nhân  THA nguyên phát  > 90%  Không rõ nguyên nhân (Vô căn)  THA thứ phát  < 10%  Do một bệnh lý cụ thể  Thường gặp ở trẻ em 9 Tăng huyết áp vô căn  Phân loại (JNC)  Người lớn (> 18 tuổi)  Chưa dùng thuốc hạ huyết áp 10 BM DLS 2016 6 Tăng huyết áp vô căn  Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (ISH)  SBP ≥ 140 mmHg và DBP < 90 mmHg  Thường gặp ở người cao tuổi  Cơn tăng huyết áp: DBP ≥ 120 mmHg  Tăng huyết áp khẩn cấp (hypertensive urgency)  Không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích  Tăng huyết áp cấp cứu (hypertensive emergency)  Có bằng chứng tổn thương cơ quan đích 11  Tổn thương cơ quan đích trong THA Tăng huyết áp vô căn 12 THA ác tính BM DLS 2016 7 Tăng huyết áp vô căn  Yếu tố nguy cơ 13 Yếu tố nguy cơ Tuổi Tiền sử gia đình Bệnh thận Chế độ ăn Béo phì Ít vận động Nghiện rượu Khác ─ Giàu Na ─ Giàu chất béo bão hòa ─ Ít K, Ca, Mg ─ Kháng insulin ─ Chủng tộc ─ Hút thuốc lá ─ Stress Tăng huyết áp vô căn  Bệnh sinh: RỐI LOẠN CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA HA 14 Yếu tố thần kinh Yếu tố thể dịch Nội mô mạch máuCác yếu tố tự điều hòa ngoại biên BM DLS 2016 8 Tăng huyết áp vô căn  Biểu hiện  Một số trường hợp HA quá cao (cơn THA, THA ác tính)  Nhức đầu (vùng chẩm *)  Chảy máu cam  Chóng mặt  Rối loạn thị giác  Đau ngực  Phù chân  15 Tăng huyết áp vô căn  Biến chứng 16 BM DLS 2016 9 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA VÔ CĂN  Chẩn đoán  Đánh giá trước khi điều trị  Nguyên tắc điều trị  Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc  Mục tiêu điều trị  Chiến lược dùng thuốc 17 Chẩn đoán  Đo huyết áp (JNC7)  Ít nhất 2 lần đo/lần khám, lấy trung bình  Lặp lại ở ít nhất 2 lần khám  Dụng cụ được chuẩn hóa mỗi 6 tháng với huyết áp kế Hg 18 Máy cơMáy điện tửMáy đo HA 24h BM DLS 2016 10 Chẩn đoán  Lưu ý khi đo huyết áp 19 Đánh giá trước khi điều trị  Mục đích  Tìm tổn thương CQ đích/ bệnh tim mạch sẵn có  Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch  Xác định các yếu tố nguy cơ của THA  Tìm nguyên nhân gây THA thứ phát, VD: thuốc (nếu có) 20 BM DLS 2016 11 Đánh giá trước khi điều trị  Các thông tin cần khai thác  Tiền sử (bệnh, thuốc, yếu tố nguy cơ, lối sống )  Khám lâm sàng  Cận lâm sàng  Ion đồ  Creatinin huyết  Đường huyết đói  Tổng phân tích nước tiểu (± albumin niệu)  Bilan lipid  ECG (+/- siêu âm tim) 21 Đánh giá trước khi điều trị  Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch (ESH-ESC 2013)  THA  Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)  Đái tháo đường  LDL-C (cholesterol toàn phần) cao / HDL-C thấp  eGFR < 60 mL/phút  Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi / nữ < 65 tuổi)  Microalbumin niệu  Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2) – béo bụng : vòng eo ≥ 102 cm (nam) / 88 cm (nữ) *  Ít vận động  Hút thuốc lá 22 * Ngưỡng thấp hơn với người châu Á BM DLS 2016 12 Nguyên tắc điều trị Thay đổi lối sống Thuốc 23 Nguyên tắc điều trị  Thay đổi lối sống  Bỏ hút thuốc lá 24 Điều chỉnh Khuyến cáo Giảm SBP Giảm cân Duy trì cân nặng BT 5 – 20 mmHg /10 kg Chế độ ăn Trái cây, rau xanh Chế phẩm sữa ít/không béo Hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol 8 – 14 mmHg Giảm ăn muối (Na) NaCl < 6g/ngày 2 – 8 mmHg Tập thể dục 30 – 60 phút/ngày 4 – 7 ngày/tuần 4 – 9 mmHg Tiết chế uống rượu Nam : ≤ 2 ly /ngày Nữ : ≤ 1 ly /ngày 2 – 4 mmHg 1 ly # 360 mL bia # 150 mL rượu vang # 45 mL whisky 80% BM DLS 2016 13 Nguyên tắc điều trị  Chế độ ăn 25 Dietary Approach to Stop Hypertension Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc  Theo JNC 8 (2014) 26 BN ≥ 60 tuổi SBP ≥ 150 mmHg (A) DBP ≥ 90 mmHg (A) BN < 60 tuổi SBP ≥ 140 mmHg (E) 30 – 59 tuổi: DBP ≥ 90 mmHg (A) 18 – 29 tuổi: DBP ≥ 90 mmHg (E) BM DLS 2016 14 Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc 27 JNC8 2014 Thay đổi lối sống trước khi dùng thuốc với BN THA độ 1 ESH/ESC 2013 ASH/ ISH 2014 AHA/ ACC/ CDC 2014 Ngưỡng HA cần điều trị bằng thuốc  Bệnh nhân đái tháo đường, mọi độ tuổi  SBP ≥ 140 mmHg (E)  DBP ≥ 90 mmHg (E)  Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), mọi độ tuổi  SBP ≥ 140 mmHg (E)  DBP ≥ 90 mmHg (E) 28 BM DLS 2016 15 Mục tiêu kiểm soát huyết áp  Theo JNC 8 (2014) 29 BN ≥ 60 tuổi SBP < 150 mmHg (A) DBP < 90 mmHg (A) BN < 60 tuổi SBP < 140 mmHg (E) 30 – 59 tuổi: DBP < 90 mmHg (A) 18 – 29 tuổi: DBP < 90 mmHg (E) BN ≥ 60 tuổi đang điều trị ổn định với SBP < 140 mmHg, dung nạp tốt vẫn tiếp tục duy trì điều trị như cũ Mục tiêu kiểm soát huyết áp  Bệnh nhân đái tháo đường, mọi độ tuổi  SBP < 140 mmHg (E)  DBP < 90 mmHg (E)  ESH/ ESC 2013: DBP 80 – 85 mmHg (IA)  Bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), mọi độ tuổi  SBP < 140 mmHg (E)  DBP < 90 mmHg (E) 30 BM DLS 2016 16 Chiến lược dùng thuốc  AHA (2007) 31 THUỐC KHỞI ĐẦU Không có chỉ định bắt buộc Có chỉ định bắt buộc THA độ 1 (140-159/ 90-99 mmHg) ACEI (A-1), ARB (A-2), CCB (A-1), LT thiazid (A-1) Phối hợp thuốc (B-2) THA độ 2 (≥ 160/ 100 mmHg) Phối hợp 2 thuốc (A-1) ACEI/ ARB + CCB (A-2) ACEI/ARB + LT thiazid (B-2) Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc Mức độ khuyến cáo A : tốt B : trung bình C : kém 1: hơn 1 RCT 2: ít nhất 1 NC thiết kế tốt 3: ý kiến chuyên gia Chiến lược dùng thuốc  ESH/ESC (2013) 32 Tùy chọn THA mức độ nhẹ Nguy cơ tim mạch thấp / trung bình THA mức độ nặng Nguy cơ tim mạch cao / rất cao 1 thuốc Đổi thuốc Tăng liều 1 thuốc liều mục tiêu 2 thuốc liều mục tiêu 2 thuốc liều mục tiêu Thêm thuốc 2 thuốc 2 thuốc liều mục tiêu 3 thuốc liều mục tiêu BM DLS 2016 17 Chiến lược dùng thuốc  Khi nào cần phối hợp thuốc?  THA độ 2  HA cao hơn mục tiêu > 20 / 10 mmHg  Khi điều trị ban đầu (1 thuốc) chưa giúp kiểm soát HA  Tăng liều 1 thuốc đến tối đa nhiều tác dụng không mong muốn chỉ nên tăng liều 1 bậc phối hợp/ thay thuốc  Thêm 1 thuốc khác với liều thấp  Thay thế thuốc khác ở liều thấp 33 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2015 Chiến lược dùng thuốc  ESH/ ESC 2013 34 Nebivolol* BM DLS 2016 18 Chiến lược dùng thuốc  Lưu ý  Luôn phải phối hợp thay đổi lối sống  Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt  Khởi đầu với liều thấp → tăng liều từ từ  Theo dõi tác dụng phụ và kiểm tra sự tuân thủ của BN  JNC7 (2003)  KHÔNG dùng CCB tác dụng nhanh để trị THA  Chỉ nên dùng aspirin liều thấp sau khi đã kiểm soát HA  NÊN có 1 liều buổi tối để kiểm soát HA về đêm 35 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension: Recommendations - UptoDate 2015 CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  Các nhóm thuốc chính  Ức chế men chuyển (ACEI)  Đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB)  Chẹn kênh calci (CCB)  Lợi tiểu  Beta-blocker 36 • JNC 8 • ESH/ ESC 2013 • ASH/ ISH 2014 • Uptodate 2015 BM DLS 2016 19 37 Cung lượng tim HUYẾT ÁP Thể tích máu Tiền gánh Tĩnh mạch Co thắt / Nhịp tim Tim Kháng lực ngoại biên Động mạch Độ thanh thải Thận Trung tâm vận mạch Não Aldosteron Renin Angiotensin α2 - agonist Lợi tiểu ACEI ARB BB Ức chế Renin BB Giãn mạch LT thiazide BB ACEI CCB - DHP ACEI / ARB 38 BM DLS 2016 20 ACEI / ARB 39 ACEI / ARB  Lợi ích  Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở BN không đái tháo đường hay BN đái tháo đường có protein niệu  Cải thiện huyết động và tỷ lệ sống còn ở BN suy tim tâm thu  Giảm nhanh dày thất trái  Chống chỉ định: phụ nữ có thai 40 BM DLS 2016 21 ACEI / ARB  Tác dụng không mong muốn  ACEI: Ho khan (nữ, bệnh nhân gốc Á hay Phi)  Phù mạch: ít gặp (* BN da đen, ACEI > ARB)  Tăng creatinin – có thể hồi phục khi ngưng thuốc (BN hẹp động mạch thận, xơ mạch máu thận, bệnh thận đa nang, bệnh thận mạn, suy tim hay mất dịch nghiêm trọng do nôn, tiêu chảy) Kiểm tra creatinin 3 – 5 ngày sau khi dùng thuốc Ngưng thuốc nếu creatinin tăng hơn 30% so với ban đầu trong 6-8 tuần đầu dùng thuốc  Tăng kali huyết (BN suy thận, đái tháo đường, cao tuổi, thuốc giữ K)  Tụt huyết áp liều đầu (BN giảm thể tích dịch do lợi tiểu, kiêng muối, suy tim) Bỏ 1 liều lợi tiểu trước khi bắt đầu dùng ACEI 41 CCB 42 BM DLS 2016 22 CCB  CCB non DHP (diltiazem, verapamil)  Giảm nhịp tim kiểm soát nhịp tim (BN rung nhĩ, đau thắt ngực ổn định)  Giảm protein niệu  CCB loại dihydropyridin (DHP) tác dụng dài  Giảm biến cố tim mạch và đột quỵ  Đỏ bừng mặt, nhức đầu, tim nhanh phản xạ  Phù ngoại biên : liều cao giảm khi phối hợp ACEI/ ARB 43 CCB 44 BM DLS 2016 23 Lợi tiểu 45 Lợi tiểu thiazid  Lợi ích: Giảm đột quỵ, biến cố tim mạch (chlorthalidon, indapamid > hydrochlorothiazid) 46 BM DLS 2016 24 Lợi tiểu thiazid  Tác dụng phụ trên chuyển hóa  Hạ Na, K, Mg  Tăng đường huyết, cholesterol, acid uric huyết liều thấp  Hydrochlorothiazid / chlorthalidon 12,5 – 25 mg/ngày  Indapamid 1,25 mg/ngày (ưu tiên)  Lưu ý:  Uống thuốc buổi sáng, trưa  BN suy thận nặng: tác dụng giảm, nguy cơ tăng nitơ máu  CCĐ: BN vô niệu 47 BB 48 BM DLS 2016 25 BB 49 BB  Ít giảm nguy cơ đột quỵ hơn các thuốc khác (* BN > 60 tuổi, hút thuốc lá)  Ưu tiên ở BN có tiền sử NMCT và BN suy tim (kiểm soát nhịp tim) không ngưng thuốc đột ngột  Cách giảm liều  BB tác dụng ngắn (propranolol, metoprolol tartrat, carvedilol) 2 lần/ ngày 1 lần/ ngày x 1 tuần 1 lần/ 2 ngày x 1 tuần ngưng  BB tác dụng dài (atenolol, metoprolol succinat, nadolol) 1 lần/ ngày ½ liều / ngày x 1 tuần ½ liều / 2 ngày x 1 tuần ngưng 50 BM DLS 2016 26 BB  Tác dụng phụ  Tăng đường huyết, đặc biệt khi phối hợp lợi tiểu  Che dấu hiệu hạ đường huyết (run, tim nhanh)  Giảm khả năng tình dục  Giảm khả năng gắng sức, mệt  Tăng cân  Các beta-blocker giãn mạch (celiprolol, carvedilol, nebivolol)  Giảm huyết áp trung tâm và xơ cứng động mạch > atenolol, metoprolol  Giảm nhạy cảm insulin < metoprolol 51 CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  JNC8 - 2014 52 BM DLS 2016 27 Chống chỉ định 53 Thuốc Chống chỉ định Không nên dùng Lợi tiểu thiazid Gout Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose PNCT Tăng calci huyết Hạ kali huyết BB Hen suyễn Block nhĩ – thất độ 2 – 3 Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose Vận động viên, người hoạt động thể lực nặng COPD (trừ nhóm BB giãn mạch) CCB DHP Tim nhanh / Suy tim CCB không DHP Block nhĩ – thất độ 2 – 3, block 3 nhánh Suy thất trái nặng Suy tim ACEI PNCT Phù mạch thần kinh Tăng kali huyết Hẹp động mạch thận 2 bên Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ARB PNCT Tăng kali huyết Hẹp động mạch thận 2 bên Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ESH/ ESC 2013 CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  α1-blocker (prazosin, terazosin, doxazosin)  Chỉ ưu tiên ở BN có triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến và nguy cơ tim mạch thấp  α2-agonist (methyldopa, clonidin)  Hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị  Giãn mạch trực tiếp (minoxidil, hydralazin)  Hỗ trợ điều trị BN THA kháng trị  Đối kháng renin (aliskiren)  Ít kinh nghiệm sử dụng  Chỉ dùng khi THA có hoạt tính renin cao 54 BM DLS 2016 28 CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  JNC 8 (2014)  Điều chỉnh thuốc sau 1 tháng nếu không đạt mục tiêu  BB không còn được ưu tiên, trừ khi có chỉ định bắt buộc 55 Bệnh nhân Thuốc khởi đầu THA ± ĐTĐ Không phải người da đen Lợi tiểu thiazid / ACEI / ARB / CCB đơn trị hay phối hợp THA ± ĐTĐ Người da đen Lợi tiểu thiazid / CCB đơn trị hay phối hợp THA + bệnh thận mạn ± ĐTĐ ACEI / ARB đơn trị hay phối hợp nhóm thuốc khác CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  ESH-ESC 2013 56 Bệnh kèm Thuốc ưu tiên Tổn thương cơ quan đích không triệu chứng - Dày thất trái ACEI, CCB, ARB - Xơ vữa động mạch không triệu chứng CCB, ACEI - Microalbumin niệu ACEI, ARB - Suy thận ACEI, ARB BM DLS 2016 29 CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  ESH-ESC 2013 57 Bệnh kèm Thuốc ưu tiên Biến cố tim mạch - Tiền sử đột quỵ Bất cứ thuốc nào giúp kiểm soát HA - Tiền sử nhồi máu cơ tim BB, ACEI, ARB - Đau thắt ngực BB, CCB - Suy tim Lợi tiểu, BB< ACEI, ARB, thuốc đối kháng receptor mineralocorticoid - Phình động mạch chủ BB - Phòng ngừa rung nhĩ Cân nhắc ARB, ACEI, BB hay thuốc đối kháng receptor mineralocorticoid - Kiểm soát nhịp thất trong rung nhĩ BB, CCB không DHP - ESRD/ protein niệu ACEI, ARB - Bệnh động mạch ngoại biên ACEI, CCB CHỌN LỰA THUỐC HẠ HUYẾT ÁP  ESH-ESC 2013 58 Bệnh kèm Thuốc ưu tiên Khác - THA tâm thu đơn độc Lợi tiểu, CCB - Hội chứng chuyển hóa ACEI, ARB, CCB - Đái tháo đường ACEI, ARB - PNCT Methyldopa, BB, CCB BM DLS 2016 30 ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT  Bệnh nhân cao tuổi (* ISH)  Phụ nữ có thai  Phụ nữ cho con bú  THA khẩn cấp  THA cấp cứu 59 Bệnh nhân cao tuổi  Lối sống  Ăn nhạt  Giảm cân (nếu béo phì)  Tập thể dục  Chọn lựa thuốc  CCB DHP / lợi tiểu thiazid > ACEI / ARB  Nếu HA > 10 / 5 mmHg so với mục tiêu  Nên khởi đầu bằng CCB DHP  Phối hợp ACEI / ARB khi chưa kiểm soát được HA 60 BM DLS 2016 31 Bệnh nhân cao tuổi  Lưu ý  Liều khởi đầu = 50% so với người trẻ  Tăng liều chậm hơn “START SLOW, GO SLOW !”  Nguy cơ hạ huyết áp tư thế thay đổi tư thế từ từ  Thận trọng với BN rất già yếu (> 80 tuổi) quyết định điều trị tùy thuộc tình trạng tinh thần và thể chất của BN 61 Phụ nữ có thai  Hậu quả của THA  Tổn thương thai / chết thai  Sinh non / tử vong sơ sinh  Phân loại  THA mạn  THA thai kỳ  Tiền sản giật  Tiền sản giật trên nền THA mạn 62 BM DLS 2016 32 Phụ nữ có thai  Tăng huyết áp mạn  HA ≥ 140 / 90 mmHg trước 20 tuần thai  Không trở về bình thường sau 12 tuần sau sinh  Sử dụng thuốc hạ áp khi  HA ≥ 160 / 110 mmHg (cân nhắc: HA ≥ 150 / 100 mmHg)  Có tổn thương CQ đích  BN đang dùng thuốc hạ áp có HA < 120 / 80 mmHg giảm liều / ngưng thuốc và theo dõi HA chặt dùng lại thuốc hạ áp khi SBP ≥ 150 / DBP 95 – 99 mmHg 63 Phụ nữ có thai  Tăng huyết áp mạn  Chọn lựa thuốc  Ưu tiên 1: Methyldopa, labetalol  Ưu tiên 2: Nifedipin XR  Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO)  Huyết áp mục tiêu  Không tổn thương CQ đích 140 – 150 / 90 – 100 mmHg  Có tổn thương CQ đích < 140 / 90 mmHg 64 Management of hypertension in pregnant and postpartum women, UptoDate 2015 BM DLS 2016 33 Phụ nữ có thai  Tăng huyết áp thai kỳ  HA ≥ 140 / 90 mmHg từ tuần 20 trở về sau (nặng ≥ 160 / 110 mmHg)  KHÔNG protein niệu / tổn thương cơ quan đích  Đo ít nhất 2 lần, cách nhau ít nhất 4h  Trở về bình thường khoảng 12 tuần sau sinh 65 Phụ nữ có thai  Tăng huyết áp thai kỳ  Sử dụng thuốc hạ áp khi  HA ≥ 160 / 110 mmHg (cân nhắc: HA ≥ 150 / 100 mmHg)  Có tổn thương CQ đích  Chọn lựa thuốc và mục tiêu điều trị tương tự THA mạn  Methyldopa  Labetalol  Nifedipine XR  Thuốc hỗ trợ: hydralazin (PO)  Dùng thuốc IV khi THA nghiêm trọng, không đáp ứng thuốc PO 66 Gestational hypertension, UptoDate 2015 BM DLS 2016 34 Phụ nữ có thai  Tiền sản giật  THA kèm protein niệu / tổn thương CQ đích mới xuất hiện sau 20 tuần thai ở BN không THA trước đó  Đo ≥ 2 lần, cách nhau ≥ 4h (vài phút nếu HA ≥ 160/ 110 mmHg)  Protein niệu ≥ 0,3 g/ 24h HOẶC protein (mg/dL)/ creatinin (mg/dL) ≥ 0,3 HOẶC que thử nước tiểu 1+  THA mới xuất hiện, không protein niệu, KÈM THEO  PLT < 100.000/ mcL  SCr > 1,1 mg/dL hay SCr tăng gấp đôi mà không có bệnh thận  Transaminase tăng ≥ 2 lần  Phù phổi  Triệu chứng rối loạn thần kinh / thị giác 67 Phụ nữ có thai  Tiền sản giật  Sử dụng thuốc hạ áp khi  HA ≥ 150 / 95 - 100 mmHg (cân nhắc sớm hơn khi có triệu chứng suy tim mất bù, triệu chứng thần kinh : nhức đầu nặng, lú lẫn, rối loạn thị giác, đau ngực, thở dốc)  Có bằng chứng tổn thương CQ đích  Mục tiêu điều trị  Không hạ HA trung bình quá 25% trong vòng 2h đầu  HA 130 – 150 / 80 – 100 mmHg 68 BM DLS 2016 35 Phụ nữ có thai  Tiền sản giật  Chọn lựa thuốc  Cấp cứu:  Labetalol tiêm/ truyền IV : ưu tiên 1  Hydralazine tiêm IV  Nifedipine SR (PO) / Nicardipine phóng thích nhanh (PO / IV)  Nitroglycerin truyền IV (* khi có phù phổi)  Khi không đáp ứng: labetalol / nicardipine (bơm tiêm điện) / Na nitroprussiat truyền IV  Duy trì: tương tự điều trị THA mạn 69 Management of hypertension in pregnant and postpartum women, UptoDate 2015 Phụ nữ có thai  Các thuốc cần tránh  ACEI / ARB / ức chế renin  Na nitroprussiat  Lưu ý  Khám thai định kỳ  Theo dõi HA thường xuyên  Giảm ăn mặn (không cần quá nghiêm ngặt)  Không uống rượu bia, không thuốc lá  Tập thể dục tùy theo khả năng 70 BM DLS 2016 36 Phụ nữ cho con bú  Điều trị THA mạn như trước khi có thai  Chọn lựa các thuốc không / ít phân bố trong sữa mẹ  Propranolol, metoprolol, labetalol  Diltiazem, verapamil, nifedipin, nicardipin 71 THA khẩn cấp  Mục tiêu điều trị  KHÔNG giảm quá 25 – 30% trong vài giờ đầu  HA ≤ 160 / 100 mmHg trong vài giờ đến vài ngày (chậm hơn ở người cao tuổi vài tuần)  Chọn lựa thời gian hạ áp tùy vào đánh giá nguy cơ tim mạch, đột quỵ của BN  Phương pháp  Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh 30 phút, theo dõi HA  Nếu không hạ dùng thuốc 72 BM DLS 2016 37 THA khẩn cấp  Chọn lựa thuốc  Cần hạ áp trong vài giờ  Furosemid PO 20 mg (BN quá tải dịch)  Clonidine PO 0,2 mg  Captopril PO 6,25 – 12,5 mg (BN không mất dịch)  CCĐ nefedipin đặt dưới lưỡi 73 THA khẩn cấp  Chọn lựa thuốc  Cần hạ áp trong vài ngày  BN đã dùng thuốc hạ áp trước đó  BN chưa tuân thủ tư vấn, không đổi thuốc  Tăng liều / thêm thuốc  Thêm thuốc lợi tiểu + kiêng muối với BN ăn mặn  BN chưa điều trị THA  Phối hợp thuốc  Ưu tiên phối hợp có thể giúp duy trì kiểm soát HA lâu dài 74 Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults, UptoDate 2015 BM DLS 2016 38 THA cấp cứu  Mục tiêu điều trị  Giảm từ từ HA trung bình 10 – 20% trong giờ đầu tiên  Giảm thêm 5 – 15% trong 23 giờ tiếp theo  Ngoại lệ  Bóc tách ĐMC cấp: SBP mục tiêu 100 – 120 mmHg trong 20 phút  Đột quỵ thiếu máu não: KHÔNG điều trị hạ áp khi  HA < 185 / 110 ở BN cần điều trị tái tưới máu  HA < 220 / 120 ở BN không cần điều trị tái tưới máu 75 Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults, UptoDate 2015 THA cấp cứu  Chọn lựa thuốc: tùy theo tổn thương CQ đích  IV  Nitrate : Na nitroprussiat, nitroglycerin  CCB: clevidipin, nicardipin  Chủ vận Dopamin-1: fenoldopam  BB: labetalol, esmolol  Khác: hydralazin, enalaprilat, phentolamin  Uống  Khi BN rời ICU, giảm liều thuốc IV 76 Drugs used for the treatment of hypertensive emergencies, UptoDate 2015 BM DLS 2016 39 TÌNH HUỐNG 1 77 Một PN 60 tuổi đến nhà thuốc mua 1 đơn thuốc gồm: 1. Salbutamol (xịt) 200 μg prn 2. Beclomethasone (xịt) 200 μg bqd 3. Diltiazem XL 180 mg qd 4. Atenolol 50 mg qd Bà cho biết BS mới thêm atenolol do HA của bà vẫn chưa kiểm soát tốt. Là dược sĩ, bạn cần lưu ý điều gì ở đơn thuốc này? TÌNH HUỐNG 2 78 Ông B 45 tuổi đến BV vì đau đầu nhiều ở vùng trán từ 2 ngày nay. Thăm khám cho thấy BN khỏe mạnh, HA đo được 180-185/123-128 mmHg. BN không có tiền sử THA. Soi đáy mắt không thấy xuất huyết, tiết dịch hay phù gai thị. Các thăm khám khác bình thường. BUN, điện giải, SCr bình thường. Phân tích nước tiểu bình thường. ECG cho thấy có dày thất trái. Chỉ định nào sau đây thích hợp nhất cho BN này? A. Phối hợp β-blocker + thiazide B. Catapres-TTS (clonidine) C. Nhập viện, truyền nitroprusside và theo dõi D. Nhập viện, labetalol IV, sau đó chuyển sang PO E. Captopril PO BM DLS 2016 40 TÌNH HUỐNG 3 79 Bà L. 38 tuổi, có 3 con (còn sống) vào BV vì THA ở tuần thứ 16 của kỳ thai. HA đo được 162/110 mmHg. Tháng cuối của lần mang thai thứ 3, HA đo được là 170/100 mmHg – đã trở lại BT sau khi sinh, các lần mang thai trước bình thường. XN CLS: Hemoglobin 10 g/dL BUN 10 mg/dL Acid uric huyết 4,0 mg/dL SCr 0,8 mg/dL Phân tích nước tiểu protein âm tính Khám LS bình thường. Chỉ định nào sau đây thích hợp? A. Na nitroprusside B. Enalapril C. Labetalol D. Hydralazine E. Losartan TÌNH HUỐNG 3 (tt) 80 BS điều trị chỉ định labetalol 100 mg, 2 lần/ngày. Sau 1 tháng, bà L. cảm thấy khỏe hơn, HA đo được là 130/76 mmHg. Tuy nhiên, khi tái khám vào tuần 32 của kỳ thai, BN than nhức đầu. HA lúc này là 180/105 mmHg. XN CLS: Hemoglobin 8 g/dL Phân tích nước tiểu protein 2+ Chỉ định nào sau đây thích hợp cho bà L? A. Enalapril B. Hydralazine + hydrochlorothiazide C. Cho BN nhập viện D. Methyldopa E. Nifedipine BM DLS 2016 41 TÌNH HUỐNG 4 81 BN nữ 61 tuổi có tiền sử đái tháo đường type 2 và bệnh gout. BN cho biết đã từng bị nhồi máu cơ tim cách đây 1 năm. Huyết áp hiện nay là 154/98 mm Hg, nhịp tim 68 lần/phút K+ = 4,6 mEq/L và SCr = 1,1 mg/dL. Bà ta bắt đầu dùng hydrochlorothiazid 12,5 mg/ngày cách đây 2 tháng, nhưng phải ngưng 2 tuần sau đó vì bộc phát cơn gout cấp. Hiện tại bà không sử dụng bất kỳ thuốc trị tăng huyết áp nào. Chế độ dùng thuốc nào sau đây thích hợp nhất với bệnh nhân này? A. amlodipin B. ramipril C. ramipril với metoprolol D. chlorthalidone với losartan 82