Bài giảng Sử dụng thuốc trong điều trị hen suyễn – Nguyễn Tuấn Dũng

2/27/2017 1 SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN PGS. TS. Nguyễn Tuấn Dũng 1. Ngyên nhân bệnh sinh 2. Chẩn đoán 3. Phân loai 4. Điều trị 5. Hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị NỘI DUNG 2/27/2017 2 • Dị ứng • Bệnh nghề nghiệp • Nhiễm trùng • Yếu tố nội sinh • Stress • Gắng sức (thể thao) • Không khí lạnh • Ô nhiễm • Hóa chất VIÊM CO THẮT PQ Phế quản quá nhậy cảm Triệu chứng hen suyễn 1. CĂN NGUYÊN BỆNH HEN SUYỄN Cơ trơn Đƣờng dẫn khí Biểu moâ Biểu mô bị tổn thƣơng Cơ trơn co thắt & phì đại Màng tế bào dầy lên Tăng tính thấm tế bào Chất nhầy đặc quánh Ơ người bình thường Ơ người bị hen suyễn SINH LÝ BỆNH Các biến đổi mô học trong đƣờng hô hấp ở bệnh nhân hen suyễn 2/27/2017 3 Thí dụ Béo phì Nguy cơ cao gắp 1,5 lần ngƣời BT Stress sau chấn thƣơng Chiến tranh Nhiễm trùng Siêu vi Trẻ không bú sữa mẹ Trẻ bú sửa mẹ giảm nguy cơ Giấc ngủ gián đoạn (<3 tuổi) - Lúc 6 tuổi, cao hơn 1,87 lần - Lúc 14 tuổi, cao hơn 2,18 lần Thuốc men Aspirin, NSAIDs, Paracetamol Aspirin-induced asthma (AIA) thƣờng phát triển sau khi nhiễm virus Ô nhiễm môi trƣờng Thành phố có mật độ dân số cao Viêm mũi dị ứng Nguy cơ cao gắp 3,5 lần ngƣời BT Thức ăn Trứng, hải sản YẾU TỐ NGUY CƠ AIA Aspirin-induced asthma Sau nhiễm virus “multiple attacks” Hen suyễn, nghẹt mũi, viêm mũi xoang Nocturnal Asthma (Nighttime Asthma) 75% bn hen suyễn (2-4 giờ sáng) Chứng tỏ việc kiểm soát bệnh HS kém EIA Exercise-Induced Asthma Khác với HS do dị ứng (allergic asthma) Một số trƣờng hợp (EIA + HS dị ứng) Xuất hiện một thời gian ngắn sau khi gắng sức # 10’, nhất là trong đk không khí lạnh và khô PTSD post-traumatic stress disorder 3.065 những ngƣời sinh đôi nam (1939 - 1956) Goodwin RD – Am J Respir Crit Care Med. 2007 Ngƣời có tiền sử về chứng trầm cảm có nguy cơ hen suyễn cao hơn so với nhóm những ngƣời lành mạnh YẾU TỐ NGUY CƠ (tt) 2/27/2017 4  Bạch cầu ƣa acid tăng  Chất cytokin tiền viêm tăng (interleukine)  Nồng độ cortisol buổi sáng giảm (trục HPA)  Cortisol / nƣớc bọt tăng  Epinephrine / nƣớc tiểu 24 giờ tăng Điều kiện kinh tế xã hội thấp /stress liên quan đến các chỉ dấu miễn dịch (immunologic markers ) Chen E, - Psychosom Med 2003; 65(6):984-992. Hiện nay : > 300 triệu BN , 6-8% ngƣời lớn, hơn 10% trẻ dƣới 15 tuổi ở nhiều nƣớc Cứ 10 năm độ lƣu hành hen tăng 20-50%, nhất là 20 năm vừa qua, tốc độ ngày một tăng. 2025 : thêm 100 triệu = 400 triệu BN hen 20.000 BN tử vong hàng năm do hen 1. World Asthma meeting 02/2004 2. World Asthma Burden – GINA 05/2004 TẦN SUẤT 2/27/2017 5 Tuổi Giới Chủng tộc Hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu ngƣời bị hen suyễn. Mức độ tử vong tuy không cao nhƣng đã gây giới hạn nặng nề cho cuộc sống ngƣời bệnh. Vì vậy, bệnh này vẫn đƣợc xem là một gánh nặng của toàn cầu. 2/27/2017 6 Theo công bố kết quả nghiên cứu ARIAP về tình hình hen suyễn năm 2003 tại các nƣớc châu Á Thái Bình Dƣơng, trong đó có Việt Nam, cho thấy : 53% bệnh nhân suyễn bị hạn chế trong việc chơi thể thao, 51% có triệu chứng hen suyễn ban ngày, 44% phải cấp cứu hay nhập viện, 44% đêm ngủ không yên giấc vì suyễn, 37% phải nghỉ làm, 27% phải nghỉ học vì suyễn. ( ARIAP = Asthma Reality & Insights in Asia ) 2. CHẨN ĐOÁN HEN SUYỄN 2/27/2017 7 GS. Dương Quý Sỹ - Đại diện hội hô chấp châu Âu tại VN, Thành viên ủy ban GINA GS. Dương Quý Sỹ - Đại diện hội hô chấp châu Âu tại VN, Thành viên ủy ban GINA 2/27/2017 8 GS. Dương Quý Sỹ - Đại diện hội hô chấp châu Âu tại VN, Thành viên ủy ban GINA Qui trình chẩn đoán bệnh hen suyễn (rút gọn) theo GINA cập nhập 2016 Bn với các triệu chứng trên đƣờng hô hấp điển hình của bệnh hen suyễn Hỏi tiền sử bệnh / thăm khám lâm sàng cho thấy BN có khả năng mắc bệnh hen suyễn Đo chức năng hô hấp / lƣu lƣợng đỉnh với test đảo ngƣợc ( spirometry / PEF with reversibility test ) (*) Điều trị hen suyễn (*) Ghi nhận các triệu chứng và LLĐ trƣớc và sau khi điều trị thử với SABA và ICS, thƣờng kèm với 1 tuần corticosteroid uống, giúp xác định chẩn đoán hen trƣớc khi bắt đầu điều trị dài hạn 2/27/2017 9 Obstructive Defect with Reversibility - JEREMY D. JOHNSON, 2016 American Academy of Family Physicians Tắc nghẽn đƣờng hô hấp và test đảo ngƣợc 1/ Khai thác bệnh sử Triệu chứng cơ năng : Khó thở – Khò khè – Ho – Nặng ngực thành cơn (triệu chứng lâm sàng xuất hiện thành từng đợt sau khi tiếp xúc với dị nguyên, thay đổi mùa, viêm mũi dị ứng, khói thuốc lá, vận động thể lực, nặng lên về đêm, và đặc biệt đáp ứng với thuốc trị hen) Hen dạng ho : Ho kéo dài, triệu chứng đặc biệt hay gặp ở trẻ em và thuờng nặng hơn về đêm (trong khi ban ngày có thể hoàn toàn bình thuờng) Co thắt phế quản khi vận động : Vận động thể lực là nguyên nhân gây cơn hen quan trọng ở đa số bệnh nhân, ở một số ngƣời đây có thể là nguyên nhân duy nhất. 2/27/2017 10 KHÓ THỞ • Suy tim ƣ huyết • Bệnh mạch vành • Nhồi máu cơ tim • Bệnh van tim • Rối loạn nhịp tim • Suyễn • COPD • Xơ phổi • Bụi phổi • Bệnh lý ở lồng ngực • COPD + cao HA • COPD + bệnh mạch vành • cao HA phổi + suy tim • Thiếu máu • Bệnh lý T. giáp • Tiểu đƣờng có biến chứng • Bệnh lý cơ T.K. • Bệnh lý TMH • RL tâm TK (lo lắng,trầm cảm) 2/ Thăm khám lâm sàng : * Mũi, họng, đƣờng hô hấp trên, GERD, * Thăm khám phổi : nhịp thở, tiếng rale, mạch nghịch thƣờng * Test dị ứng * Dị vật, khối u * Viêm nhiễm 3/ Thăm dò chức năng hô hấp * Đo dung tích phổi (bệnh viện) * Đo lƣu lƣợng đỉnh (tại nhà) * Test gắng sức, test nitric oxide * Khí máu động mạch 2/27/2017 11 THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP Khí máu động mạch / cơn hen suyễn ( Interpretation of Arterial Blood Gases in Asthma ) "The Fish" National Asthma Education and Prevention Program Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - Full Report 2007 pH :7.50 PaCO2 : 50 mm Hg 2/27/2017 12 First, push the indicator to the bottom of the scale. Blow out as hard and fast as you can. You want to move the marker as far as you can with your breath, so concentrate on exhaling forcefully and quickly. Place the mouthpiece in your mouth, between your teeth. Close your lips around it. Do not put your tongue inside the hole or block the vents in the back. Move the marker back to the bottom, and repeat these steps two more times. If you cough or make a mistake, do not include this as one of your three tries. Record the highest of the three numbers in your peak flow diary. Stand up straight. Take a deep breath, breathing in as much as you can. CÁCH SỬ DỤNG LƢU LƢỢNG ĐỈNH KẾ “ Personal best ” 280 2/27/2017 13 Tuổi Lƣu lƣợng đỉnh Nunn AJ, Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ. 1989 Apr 22;298(6680):1068-70. Radeos MS, Camargo CA. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med. 2004 Nov;22(7):516-21. XÁC ĐỊNH P.E.F. TRỰC TUYẾN Giao diện Nạp dữ liệu (kết quả) 2/27/2017 14 Hen suyễn COPD Tuổi khởi phát Trƣớc 20 tuổi Sau 40 tuổi Triệu chứng  Dao động theo phút, giờ, ngày  Tình trạng nặng hơn về đêm và sáng sớm  Dai dẳng dù có điều trị  Triệu chứng thay đổi tùy ngày, nhƣng luôn khó thở khi gắng sức  Ho mạn tính & có đàm trƣớc khi khởi phát khó thở, không liên quan đến các yếu tố kịch phát Chức năng phổi khi xuất hiện triệu chứng Bình thƣờng Bất thƣờng Bệnh sử / tiền sử gia đình  Dƣợc BS chẩn đoán trƣớc đây  Gia đình có ngƣời bị hen suyễn hoặc các tình trạng dị ứng khác (viêm mũi dị ứng, chàm)  Đƣợc BS chẩn đoán COPD, viêm phế quản mạn tính hoặc khí phế thủng trƣớc đây  Phơi nhiễm : khói thuốc lá, khói từ các chất đốt Diễn tiến bệnh  Triệu chứng không xấu đi theo thời gian. Dao động theo mùa, theo năm  Có thể tự khỏi hoặc có đáp ứng ngay với thuốc giãn phế quản hoặc ICSsau vài tuần điều trị  Triệu chứng xấu đi theo thời gian (năm)  Điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, giúp giảm nhẹ nhƣng có giới hạn X quang phổi Bình thƣờng Ứ khi bệnh nặng Phân biệt hen suyễn và COPD Hen suyễn COPD Thăm dò chức năng phổi Trƣớc 20 tuổi Sau 40 tuổi Khả năng khuếch tán CO Bình thƣờng (hoặc tăng ít) Thƣờng giảm Khí máu động mạch Bình thƣờng giữ các đợt kịch phát Có thể bất thƣờng giữa các đợt kịch phát (COPD nặng) Phản ứng quá mức ở đƣờng thở (AHR - Airway hyperresponsiveness) Test này không giúp phân biệt HS và COPD, nhƣng mức AHR cao ủng hộ chẩn đoán hen suyễn CT độ phân giải cao Thƣờng BT, nhƣng có thể thấy bẫy khí và tăng độ dày thành phế quản Xuất hiện bãy khí ở các vùng cản quang, có thể định lƣợng đƣợc Dày thành khí quản và các đặc điểm tăng áp phổi Test dị ứng (IgE đặc hiệu và test lẩy da) Có thể chẩn đoán (khiêm tốn), không nhất thiết thực hiện test này Tùy theo tỷ lệ mắc bệnh, kho7ng loại trừ COPD FENO Nồng độ cao ( > 50 phần tỷ) ở ngƣời không hút thuốc, ủng hộ cho việc chẩn đoán hen suyễn Thƣờng là bình thƣờng Thấp ở ngƣời hút thuốc lá Bệnh cầu ái toan tróng máu Ủng hộ chẩn đoán Có thể có trong đợt kích phát Phân biệt hen suyễn và COPD (thăm dò chuyên sâu) 2/27/2017 15 3. PHÂN LOẠI HEN SUYỄN TEST GẮNG SỨC – Test d’effort Ƣu : dễ thực hiện, không nguy hiểm,chính xác cao ( có ý nghĩa khi nghi ngờ hen suyễn có/không ? ) Test : đo lưu lượng đỉnh lần 1 Chạy bộ khoảng 6 ‘ đo lưu lượng đỉnh sau 20’ Đánh giá : Giảm lƣu lƣợng đỉnh 15%  hen suyễn 2/27/2017 16 TEST – CHỌN LỰA THUỐC Đáp ứng đ/v thuốc giãn phế quản Thử nghiệm : * Đo lƣu lƣợng đỉnh T=0 * bơm 2 nhát thuốc * chờ 20 phút (salbutamol) 40-60 phút (Ipratropium) * Đo lƣu lƣợng đỉnh T=20 Đánh giá : thuốc có hiệu quả khi làm tăng lƣu lƣợng đỉnh 15% Thỉnh thoảng Dai dẳng Phân loại Nhẹ T.Bình Nặng I II III IV ≤ 2 / tuần 2 – 4 / tuần > 4 / tuần Liên tục ≤ 1 / tháng 2– 4 / tháng > 4 / tháng Thƣờng xuyên PEF (dự đoán) ≥ 80% ≥ 80% 60-80% < 60% Phân loại mức độ hen suyễn dựa vào tần suất xảy ra cơn hen suyễn và PEF 2/27/2017 17 4. ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN Phác đồ quản lý suyễn, theo GINA 1. Việc chẩn đoán, phân độ nặng, theo dõi hen suyễn phải dựa trên phƣơng pháp thăm dò chức năng hô hấp khách quan: hô hấp ký hoặc lƣu lƣợng đỉnh kế. 2. Việc điều trị phải dựa trên độ nặng của bệnh để có liều lƣợng thuốc phù hợp và theo dõi định kỳ để giảm liều mỗi ba tháng. 3. Điều trị suyễn hiện nay là ngừa cơn, chủ yếu với Corticosteroid dạng phun, không đợi lên cơn mới cắt. 4. Tránh các yếu tố nguy cơ. 5. Lập kế hoạch để theo dõi dài hạn và xử lý cơn suyễn cấp cho từng cá nhân. 6. Giải thích để bệnh nhân cùng hợp tác trong việc điều trị. The Global Initiative for Asthma (GINA) 2/27/2017 18 1. kiểm soát các triệu chứng so hen suyễn gây ra và dự phòng cơn hen suyễn. 2. Ngƣời bệnh không phải nghỉ việc hay ngƣng các hoạt động thƣờng ngày (thể thao, đi bộ, ) và không bị mất ngủ do lên cơn suyễn vào ban đêm. Mục tiêu điều trị : * Kiểm soát môi sinh, loại các yếu tố gây ra hen suyễn * Giáo dục bệnh nhân * Điều trị miễn nhiễm Điều trị không dùng thuốc : 2/27/2017 19 THUỐC & CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG 1/ Cách ly dị nguyên : aspirin 2/ Bảo vệ tế bào mast (vón) Cromoglycate ( LOMUDAL ) Nedocromil ( TILADE ) 3/ Kháng chất TGHH - Antihistamin : ketotifen (ZADITEN) - Antileukotrien : Montelukast ( SINGULAIR ) 4/ Bảo vệ tế bào đích (target cells) Corticoid 5/ Điều trị triệu chứng Thuốc giãn phế quản - Xanthin (theophyllin) - Kháng cholinergic (Ipratropium) - Chủ vận beta-2 (Salbutamol / Salmeterol) Effect of Obesity on Response to Asthma Medication 2/27/2017 20 Serum cotinine levels among nonsmoking persons aged ≥3 years National Health and Nutrition Examination Survey, United States, 2007--2008 Ảnh hƣởng của hút thuốc lá trên sự đáp ứng với corticosteroid dạng hít và dạng uống 2/27/2017 21 * Thuốc giãn phế quản * Thuốc kháng viêm * Các thuốc khác * Kết hợp thuốc Điều trị bằng thuốc : giãn phế quản. Nguyên tắc điều trị : kháng viêm. 2/27/2017 22 CHU TRÌNH KIỂM SOÁT HEN SUYỄN Phác đồ điều trị hen suyễn theo bậc thang ( Chiến lƣợc toàn cầu về hen suyễn GINA - cập nhật 2016 )  Đánh giá tình trạng hen suyễn của bệnh nhân  Điều chỉnh liệu pháp thích hợp  Xem xét đáp ứng điều trị 2/27/2017 23 Điều trị hỗ trợ 2/27/2017 24 KẾT HỢP THUỐC Hiệu quả LOẠI KẾT HỢP Chủ vận 2 adrenergic Corticoid +++ Giãn phế quản + kháng viêm Theophyllin ++ giãn phế quản + giãn phế quản Kháng cholin + giãn phế quản + giãn phế quản Cromolyn + Giãn phế quản + Ngăn sự phóng thích các chất trung gian hóa học Phối hợp thuốc trong điều trị hen suyễn CORTICOIDS XANTHINE KHÁNG CHOLIN CƢỜNG G.CẢM ATP AMPc GMPc GTP GIÃN CO THẮT 5’GMPc Phospho- diesterase Phospho- diesterase 5’GMPc Adenosine 2/27/2017 25 5. HƢỚNG DẪN SỬ DỤNGTHUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN SUYỄN Clinical Pharmacokinetics October 1996, Volume 31, Issue 4, pp 246-256  Bambuterol ở dạng racemic (1:1) +/-. Chỉ có dạng (-) có hoạt tính  Sau khi uống , 2/3 terbutalin bị tác động bởi hiệu ứng vượt qua lần đầu. Trong khi bambuterol không bị tác động, vì có catecholic hydroxyls  Tmax terbutalin là 3,9 – 6,8 giờ sau khi uống bambuterol  T1/2 của Bambuterol là 9 - 17 giờ  Hiệu quả của thuốc duy trì 24 giờ uống 1 liều trước khi đi ngủ  Bệnh suy thận (GFR ≤ 50 mL/min) giảm ½ liều  Bệnh nhân suy gan nên sử dụng terbutalin BAMBUTEROL v/s TERBUTALIN 2/27/2017 26 CÁCH SỬ DỤNG BÌNH HÍT KHÔ 2/27/2017 27 Warm the canister to body temperature, remove the cap, and shake the inhaler hard. Hold the inhaler 1 to 2 inches in front of your mouth (about the width of 2 fingers). Start breathing in slowly through your mouth, and then press down on the inhaler one time. Breathe in slowly, as deeply as you can. Slowly count to 10 while you hold your breath (if you can). This lets the medicine reach deep into your lungs If your doctor prescribed more than one puff of medicine, repeat this procedure, starting with step 2. Wait at least 15 seconds between puffs. CÁCH SỬ DỤNG BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU Breathe out all the way. Rinse your mouth afterward to help reduce unwanted side effects. Harvey Simon, MD, Editor-in-Chief, Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Massachusetts General Hospital - 2010 2/27/2017 28 KÍCH THƢỚC TIỂU PHÂN MỨC ĐỘ THÂM NHẬP VÀO PHẾ QUẢN LƢU Ý SỬ DỤNG BƠM XỊT HEN SUYỄN 2/27/2017 29 ỐNG ĐỆM (Spacers, Holding chamber, Chambres de meùlange) 2/27/2017 30 CÁCH SỬ DỤNG BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU & BUỒNG ĐỆM 2/27/2017 31 FEV1 Forced expiratory volume in 1 second FVC Forced vital capacity PEF Peak expiratory flow ICS Inhaled corticosteroids OCS Oral corticosteroids DPI Dry powder inhaler pMDI Pressurized metered dose inhaler LABA Long-acting beta2-agonists LAMA Long-acting muscarinic antagonists SABA Short-acting beta2-agonists Abbreviations