Bài giảng Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm trùng hô hấp – Nguyễn Tiến Dũng

Sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm trùng hô hấp PGS-TS Nguyễn Tiến Dũng Khoa Nhi- BV Bạch Mai Sử dụng KS hiện nay Sáu nguyên tắc kê đơn hợp lý –ĐIỀU TRỊ Chỉ cho nhiễm khuẩn –TỐI ƯU HÓA Chẩn đoán/đánh giá độ nặng của bệnh –TỐI ĐA HÓA Diệt sạch vi khuẩn –NHẬN ĐỊNH Tỷ lệ kháng thuốc (ở địa phương) –SỬ DỤNG PK/PD để chọn KS và liều thích hợp –PHỐI HỢP Tính kháng thuốc, hiệu quả và chi phí-hiệu quả Ball et al. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31–40 Nguyên tắc 1 • Chỉ cho kháng sinh khi nhiễm khuẩn Nguyên nhân virus trẻ em NKHH cấp ở Hà lan Wishaupt JO et al. BMC Infect Dis 2017;17:62 81.6% NKHH do virus, trong đó 59.1% có 1 loại và 22.5% phối hợp nhiều loại virus Sö dông kh¸ng sinh trong NKHH t¹i ViÖt nam Nhãm I Can thiÖp Nhãm II Chøng Tæng sè ®¬n Cã KS Tæng sè ®¬n Cã KS (n) (%) (n) (%) Tríc can thiÖp 1532 1488 97.1(1) 1206 1201 99.6(3) Sau 3 th¸ng 1235 1140 92.3 681 671 98.5 Sau 6 th¸ng 834 753 90.3 572 569 99.5 Sau 9 th¸ng 1404 1146 81.6 623 577 92.6 Sau 1 năm 2009 1618 80.5(2) 1138 1081 95.0(4) NT Dũng, Degnan DR và cs. Cải thiện kê đơn hợp lí bằng phương pháp cùng xây dựng và thực hiện phác đồ điều trị NKHH ở trẻ em. Y học TP Hồ chí Minh; Tập 9; Số 3; 92-97; 2005 Các cách điều trị trẻ NKHH trên tại Italia Zanasi A et al. Multidisciplinary Respiratory Med 2016;11:29 Tác dụng của kháng sinh so với thuốc ho trong điều trị NKHH trên ở trẻ em Zanasi A et al. Multidisciplinary Respiratory Med 2016;11:29 Thuốc ho làm giảm ho nhiều hơn kháng sinh sau 6 ngày điều trị Efficiency of hypertonic and isotonic seawater solutions in chronic rhinosinusitis Josip Culig (1,2), Marcel Leppée, Andrijana Vceva, Davorin Djanic (4) ABSTRACT Aim: To compare the efficiency of isotonic and hypertonic seawater solutions used for nasal lavage and quality of life of the patients with chronic rhinosinussitis. Methos: A random and controlled clinical study was performed. The study included 60 patients with history of chronic rhinisinusitis. At the beginning of the sutdy, each subject was given a Patient Logbook, which needed to be filled out daily during the 15-day study period. There were three visits per each patient during the study Results: Patient Logbook notes showed significant statistical differences in all symptoms in the groups of patients using hypertonic seawater solution. However, while the notes showed significant statistical differences in congestion and rhinorrhea, in the group of patients using isotonic seawater solution, other symptoms showed no major changes during the study period. Conclusion: Hypertonic seawater solution has been proven to be better than isotonic seawater solution in elininating the symptoms of nasal congestion, rhinorrhea, cough, headache and waking up during the night STÉRIMAR-NƯỚC BiỂN PHUN SƯƠNG VÔ TRÙNG STÉRIMAR TÁI TẠO NIÊM MẠC MŨI Nước muối biển đẳng trương, tăng cường thêm S Phục hồi tế bào & niêm mạc mũi bị tổn thương STÉRIMAR VIÊM MŨI DỊ ỨNG Nước muối biển đẳng trươn g, tăng cường thêm Mn Ngăn ngừa viêm mũi dị ứng Làm sạch lớp màng nhày mũi, chống sự thâm nhập của các nhân tác nhân dị ứng CHĂM SÓC SỨC KHỎE MŨI XOANG, HỆ HÔ HẤP TRONG CẢM CÚM, VIÊM MŨI XOANG, VIÊM MŨI DỊ ỨNG SULPHUR Vệ sinh mũi xoang trong viêm mũi mãn tính & tái diễn, viêm mũi dị ứng, nhiễm trùng STÉRIMAR VIÊM MŨI NHIỄM TRÙNG Nước biển đẳng trương, tăng cường thêm Cu Ngăn ngừa sự phát triển của virus, vi khuẩn Tăng đề kháng cơ thể, Kháng khuẩn, kháng viêm trong cảm cúm, viêm họng, viêm mũi xoang STÉRIMAR GiẢM NGHẸT MŨI Nước biển ưu trương, tăng cường thêm đồng Nhanh chóng thông mũi, giảm nghẹt mũi một cách tự nhiên theo cơ chế thẩm thấu Ngăn ngừa sự phát triển của virus, vi khuẩn Là biện phâp làm sạch giúp gia tăng hiệu quả của các thuốc đang sử dụng ĐỒNG Điều trị triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên • Sốt và đau đầu, họng - Paracetamol, Ibuprofen - Nghỉ ngơi • Ho - Thuốc Long đờm, giảm ho • Chảy mũi, tắc mũi - Nước muối, nước biển - Thuốc co mạch - Kháng histamin Acute Respiratory Tract Infection Guideline, Pediatrics 2007/08 Nguyên tắc 2 • Tối ưu hóa chẩn đoán Liên quan lâm sàng/vi khuẩn Viêm họng, amidan cấp Nguyên nhân • Virus (70-80%) • Liên cầu tan huyết beta-nhóm A (20-30%) • Phân biệt viêm họng do virus và liên cầu? Phân biệt triệu chứng lâm sàng giữa viêm họng do virus và do Liên cầu Virus • Viêm kết mạc • Chảy mũi • Ho • Tiêu chảy • Ban dạng virus Liên cầu • Sốt >38,50C • Sưng đau hạch cổ • Đau đầu • Nốt xuất huyết ở vòm • Đau bụng • Chất xuất tiết ở họng, amidan 1. Beth A. Choby. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngitis. AFP, Volume 79, No5 March 1,2009 2.Joachim L et all. Pragmatic Scoring System for Pharyngitis in Low-Resource Settings. Pediatric 2010, 126; e608-e614. 3. Pediatric Volume 118, No 6, December 2006. 4. Pediatrics Volume 121, No2, February 2008 Hướng dẫn điều trị viêm họng liên cầu IDSA 2012 Dấu hiệu chính Dấu hiệu phụ Chảy mũi mủ phía trước Đau đầu Chảy mũi mủ hoặc đổi màu phía sau Đau hoặc cảm giác nặng trong tai Xung huyết hoặc tắc mũi Hơi Thở hôi Cảm giác xung huyết hoặc nề mặt Đau răng Đau hoặc cảm giác đè nén ở mặt Ho Giảm hoặc mất khứu giác Sốt (với bán cấp hoặc mãn) Sốt (với cấp) Mệt mỏi Chẩn đoán viêm xoang Chẩn đoán khi có ít nhất 2 dấu hiệu chính hoặc 1 chính và 2 phụ trở lên Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012 Apr;54(8):e72-e112. Kháng sinh điều trị viêm xoang cấp ở trẻ em Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012 Apr;54(8):e72-e112. Nhiễm khuẩn Điều trị KS không thích hợp Thất bại sạch khuẩnLan tràn Chọn lọc VK kháng thuốc Tăng kháng thuốc Điều trị KS thích hợp Khỏi bệnh lâm sàng tối đa Sạch khuẩn Giảm tối thiểu kháng thuốc (VK chết không thể đột biến) Mục tiêu điều trị Nguyên tắc 3: Tối đa hóa khả năng sạch khuẩn Dagan R et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:829-937 36% sinh β-lactamase 100% sinh β-lactamase 47% chủng kháng và kháng trung gian † Streptococcus pyogenes 4% Staphylococcus aureus 3% Str. pneumoniae 38% M. catarrhalis 8% Hae. influenzae 47% N = 416 ; nghiên cứu đa trung tâm †Kháng penicillns trung gian (MICs 0.12 μg/mL - 1: 20% Kháng penicillin (MICs ≥ 2 μg/mL): 27%. Nguyên nhân gây Viêm tai giữa cấp Thất bại diệt sạch vi khuẩn ban đầu làm tăng tỷ lệ thất bại điều trị lâm sàng trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em • 7.3% thất bại lâm sàng trong 660 bn diệt sạch vi khuẩn • 32.8% thất bại lâm sàng trong 247 bn không diệt sạch vi khuẩn (RR 4.41) • Nghiên cứu trên 8 kháng sinh Dagan R., et al. Pediatr Infect Dis J, Volume 27(3), March, 2008; 200-206 Thất bại lâm sàng Thất bại diệt khuẩn (%) Hướng dẫn điều trị Kháng sinh trong VTG cấp trẻ em của Hội nhi khoa Mỹ Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99 Kháng sinh uống • Trẻ dưới 2 tuổi :10 ngày • Trẻ 2 - 5 tuổi : 7 ngày • Trẻ > 6 tuổi: 5-7 ngày • Bệnh nặng ở mọi tuổi : 10 ngày Thời gian điều trị viêm tai giữa cấp Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99 Nguyên tắc 4 • Lựa chọn thuốc KS dựa vào theo dõi tỷ lệ kháng thuốc tại địa phương Brazil 25.8% 8.1% Mexico 32.5% 24.1% USA 10.4% 32.6% Australia 15.8% 4.4% France 15.8% 46.2% Spain 11.3% 42.1% Thay đổi tỷ lệ Phế cầu kháng penicillin trên thế giới PROTEKT (1999–2000) Penicillin-intermediate (MIC 0.12 – 1 µg/mL) Penicillin-resistant (MIC 2 µg/mL) Felmingham D et al. J Antimicrob Chemother 2002; 50 (S1): 25. Korea 9.5% 71.5% Japan 19.8% 44.5% Hong Kong 1.4% 57.1% Indonesia 42.9% 0% 43% 43% 21% 38% 17% 19% 37% 29% 57% 41% 50% 56% 43% 16% 21% 21% 33% 25% 20% 41% 29% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% PRSP PISP PSSP Tropical Diseases Institute Bạch Mai hospital DN Polyclinic hospital NDGD hospital Childrens’ hospital N1 Others in HCMC Total N=7 N=87 N=14 N=73 N=6 N=16 N=203 S. pneumoniae kháng penicillin in Viet Nam: multicenter study (N=203 isolates) P.H.Van, ANCLS 2005 Nguyên tắc 5 • Sử dụng PK/PD - Để chọn kháng sinh và liều thích hợp Chiến lược tối ưu hóa hiệu quả điều trị của kháng sinh • Khi nào dùng liều cao? • Khi nào rút ngắn khoảng cách liều? • Khi nào thay kháng sinh khác có PD tốt hơn • Khi nào phối hợp kháng sinh? 0 AUC:MIC T>MIC Cmax:MIC Conc. Time (hours) MIC AUC = Area under the concentration–time curve Cmax = Maximum plasma concentration PK/PD giúp chọn liều lượng và chế độ liều thích hợp và trả lời các câu hỏi Thông số PD tiên đoán hiệu quả kháng sinh Thông số PD Cmax:MIC AUC:MIC T>MIC Nhóm kháng sinh Aminoglycosides Fluoroquinolones Azithromycin Fluoroquinolones Ketolides Carbapenems Cephalosporins Macrolides Penicillins Kiểu diệt khuẩn phụ thuộc Nồng độ Nồng độ Thời gian Mục tiêu điều trị Tiếp xúc với liều tối ưu Tiếp xúc với liều tối ưu Thời gian tiếp xúc tối ưu Giải pháp Tăng liều Tăng liều Rút ngắn khoảng liều Drusano GL & Craig WA. J Chemother. 1997;9(Suppl 3):38-44; McKinnon PS & Davis SL. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:271-88. -lactams: Tối ưu hóa T>MIC • T>MIC tối ưu của các -lactams – Cephalosporins: 60%–70% – Penicillins : 50% – Carbapenems : 40% Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(Suppl 1):S42–50 Nguyên tắc 6: PHỐI HỢP kháng thuốc địa phương, hiệu lực KS và chi phí – hiệu quả 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,000 16,000 Thiếu phối hợpPhối hợp US$ 8,821 US$ 14,754 Điều trị và MIC Boles et al. 40th ICAAC 2000 [Abstract 2129] C h i p h í t ru n g b ìn h / đ ợ t N K H H d ư ớ i P = 0.02 Biện pháp giảm tỷ lệ mắc NKHH trên • Giáo dục cha mẹ: Vệ sinh cá nhân, cải thiện môi trường sống, dinh dưỡng, nuôi con bằng sữa mẹ • Tiêm chủng • Phẫu thuật • Oligosaccharides • Thuốc tăng cường miễn dịch NT Dũng. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp trẻ em. NXB Y học 2015. Tr 201-214 Hiệu quả phòng NKHH tái phát của Broncho-Vacxom- Nghiên cứu trên thế giới Urs B Schaad. OM-85 BV, an immunostimulant in pediatric respiratory infections: a systematic review. World J Pediatr, Vol 6 No1. February 15, 2010. www.wjpch.com 00.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 NKHH tren NKHH duoi N. Chung Broncho- Vacxom Hinh 2: Sè lÇn m¾c NKHH trªn vµ díi KẾT QUẢ P(4) = 0,000 P(5) = 0,001 01 2 3 4 5 6 7 8 9 Khang sinh Thuoc khac N. Chung Broncho- V·com Hinh 3: Sö dông thuèc ë 2 nhãm P(7) = 0,000 P(8) = 0,000 KẾT QUẢ Nhiễm khuẩn hô hấp trên-Không kháng sinh-điều trị triệu chứng Kháng sinh trong điều trị Viêm tai giữa cấp, Viêm mũi xoang và Viêm họng liên cầu PHỐI HỢP: kháng thuốc địa phương, PK/PD - hiệu lực kháng sinh và chi phí-hiệu quả Phòng bệnh tốt làm giảm NKHH trên và giảm lạm dụng kháng sinh KẾT LUẬN