Bài giảng Sử dụng ivabradine trong thực hành điều trị suy tim - Hồ Huỳnh Quang Trí

Sử dụng ivabradine trong thực hành điều trị suy tim TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta Ảnh hưởng tim mạch Chẹn bêta Ivabradine Tần số tim (chronotropic effect) Giảm Giảm Co bóp cơ tim (inotropic effect) Ức chế Không ảnh hưởng Thư giãn cơ tim (lusitropic effect) Ức chế Không ảnh hưởng Dẫn truyền nút nhĩ thất (dromotropic effect) Ức chế Không ảnh hưởng Tính kích thích cơ tim (batmotropic effect) Ức chế Không ảnh hưởng Khác biệt giữa ivabradine và thuốc chẹn bêta  Ivabradine không có ảnh hưởng trên các thông số huyết động: - Huyết áp - Cung lượng tim  Ivabradine không có các tác dụng ngoại ý liên quan với hiệu ứng chẹn  (co thắt phế quản, co mạch ngoại vi, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn tình dục). Tần số tim ban đầu càng cao, tác dụng làm chậm nhịp của ivabradine càng mạnh Tardif JC., Camm J. Abstract ESC 2007. -25 -20 -15 -10 -5 0 60-64 65-74 75-84 > 85 Tần số tim ban đầu (nhịp/phút) S ự t h a y đ ổ i n h ịp t im ( n h ịp /p h ú t) Procoralan 7.5 mg bid +5 Sử dụng ivabradine trong thực hành điều trị suy tim  Dùng cho đối tượng nào?  Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?  Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta?  Tác dụng ngoại ý và xử trí Nghiên cứu SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial)  TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm.  Đối tượng: tuổi ≥ 18, suy tim mạn ổn định từ ≥ 4 tuần (trừ suy tim do bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nặng), EF ≤ 35%, nhịp xoang và TST lúc nghỉ ≥ 70/phút.  Can thiệp: Ivabradine hoặc placebo.  TCĐG chính: Chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng. Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. SHIFT: Thiết kế nghiên cứu HR and tolerability Ivabradine 5 mg bid Matching placebo, bid Every 4 months D0 D14 D28 M4 Ivabradine 7.5/5/2.5 mg bid according to 3.5 years Screening 7 to 30 days Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. Ivabradine 3241 Placebo 3264 Mean age, y 60.7 60.1 Male, % 76 77 Ischaemic aetiology, % 68 67 NYHA II, % 49 49 NYHA III/IV, % 51 51 Previous MI, % 56 56 Diabetes, % 30 31 Hypertension, % 67 66 Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân Ivabradine 3241 Placebo 3264 Mean heart rate, bpm 80 80 Mean LVEF, % 29 29 Mean SBP, mm Hg 122 121 Mean DBP, mm Hg 76 76 eGFR, mL/min/1.73 m2 75 75 SHIFT: Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 89 91 84 61 22 3 90 91 83 59 22 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Beta-blockers ACEIs and/or ARBs Diuretics Aldosterone antagonists Digitalis ICD/CRT Patients (%) Ivabradine Placebo SHIFT: Điều trị suy tim nền Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 0 6 12 18 24 30 40 30 20 10 0 18% Placebo Ivabradine HR = 0.82 (0.75–0.90) P < 0.0001 Months Tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng Kết quả nghiên cứu SHIFT Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 0 6 12 18 24 30 30 20 10 0 26% Placebo Ivabradine HR = 0.74 (0.66–0.83) P < 0.0001 Months Kết quả nghiên cứu SHIFT Nhập viện vì suy tim Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. Cải thiện phân độ NYHA P = 0.001 28 24 16 18 20 22 24 26 28 30 Ivabradine Placebo Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. SHIFT: Thay đổi phân độ chức năng NYHA Dùng ivabradine cho đối tượng nào?  Bệnh nhân suy tim tâm thu mạn, ổn định (không phải do bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim nguyên phát).  Có triệu chứng NYHA II-IV.  EF ≤ 35%.  Có nhịp xoang và tần số tim ≥ 70/phút.  Đã được điều trị bằng một thuốc ức chế men chuyển (chẹn thụ thể angiotensin) + một thuốc chẹn bêta (liều tối đa dung nạp được) ± một thuốc kháng aldosterone. Sử dụng ivabradine trong thực hành điều trị suy tim  Dùng cho đối tượng nào?  Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?  Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta?  Tác dụng ngoại ý và xử trí  Liều ivabradine khởi đầu: 5 mg x 2/ngày  Sau 14 ngày: - Tần số tim > 60/phút ivabradine 7,5 mg x 2/ngày - Tần số tim 50-60/phút ivabradine 5 mg x 2/ngày - Tần số tim < 50/phút hoặc bệnh nhân có triệu chứng/dấu hiệu liên quan với nhịp chậm ivabradine 2,5 mg x 2/ngày  Từ ngày thứ 28, bệnh nhân được tái khám mỗi 4 tháng.  Liều ivabradine được điều chỉnh để giữ tần số tim bệnh nhân trong khoảng 50-60/phút. SHIFT: Qui trình khởi trị và chỉnh liều thuốc 70% of patients on ivabradine 7.5 mg bid 0 2 weeks 1 4 8 12 16 20 24 28 32 Months 90 80 70 60 50 67 75 75 80 64 Heart rate (bpm) Placebo Ivabradine Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. SHIFT: Thay đổi tần số tim Khởi trị và duy trì ivabradine như thế nào?  Khởi trị bằng ivabradine: - Tiếp cận 1: làm theo qui trình SHIFT - Tiếp cận 2: liều thấp tăng dần (2.5 mg bid → 5 mg bid → 7.5 mg bid) để đạt tần số tim # 60/phút  Duy trì điều trị bằng ivabradine: điều chỉnh liều dựa trên tần số tim. Sử dụng ivabradine trong thực hành điều trị suy tim  Dùng cho đối tượng nào?  Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?  Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta?  Tác dụng ngoại ý và xử trí 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 BB at randomization At least 50% target daily dose Target daily dose 89 56 26 Ivabradine Placebo 89 56 26 Patients (%) Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. SHIFT: Điều trị chẹn bêta nền Age <65 years ≥65 years Sex Male Female Beta-blockers No Yes Aetiology of heart failure Non-ischaemic Ischaemic NYHA class NYHA class II NYHA class III or IV Diabetes No Yes Hypertension No Yes Baseline heart rate <77 bpm ≥77 bpm Test for interaction P = 0.029 1.5 1.0 0.5 Hazard ratio Favours ivabradine Favours placebo SHIFT: Kết quả phân tích dưới nhóm Downloaded from by guest on May 21, 2016 Sử dụng ivabradine trong thực hành điều trị suy tim  Dùng cho đối tượng nào?  Khởi trị và duy trì điều trị như thế nào?  Có nên dùng cho bệnh nhân không dung nạp/có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta?  Tác dụng ngoại ý và xử trí Ngưng hẳn thuốc do tác dụng ngoại ý ở nhóm ivabradine  20 trong số 150 ca nhịp chậm có triệu chứng.  7 trong số 89 ca lóa mắt.  1 trong số 17 ca mờ mắt. Tác dụng ngoại ý và xử trí  Các tác dụng ngoại ý có thể gặp khi dùng ivabradine: Nhịp chậm có triệu chứng, lóa mắt, mờ mắt.  Hiếm gặp và rất hiếm khi dẫn đến phải ngưng thuốc.  Xử trí: giảm liều thuốc hoặc ngưng thuốc (rất hiếm). Cảm ơn sự chú ý của quý đồng nghiệp