Bài giảng Sốt phát ban - Hoàng Trường

Sốt phát ban TS.BS.Hoàng Trường Sang thương làm thay đổi màu sắc và/hoặc cấu trúc của da BAN (RASH) Đọc sốt phát ban • Nhận dạng chữ cái = sang thương cơ bản • Ghép chữ = đặc tính cơ bản sang thương • Hiểu nghĩa một câu: Phân bố và tiến triển của sang thương Cơ bản: BAN VS BỀ MẶT DA DÁT SẨN MẢNG MỤN NƯỚC MỀ ĐAY Dát (macule) Sẩn (paplule <1cm), nốt (nodule ≥ 1cm, cảm nhận được khi sờ) Mề đay (sẩn phù): (phù viêm phần trên của lớp bì, thượng bị không bị ảnh hưởng) Mụn nước • Hồng ban: Dãn mạch máu ở da • Tử ban: thoát mạch do tổn thưowng, viêm, tắc mạch máu nhỏ • Mụn nước: Tổn thương tại lớp thượng bì Hồng ban vs tử ban Mụn nước vs mụn mủ Đóng mày • Mày là hiện tượng khô lại của các chất xuất tiết (huyết thanh, mủ và máu) trên bề mặt da (khi da bị tổn thương). – Huyết thanh (serum) mày vàng – Mủ mày vàng –xanh hoặc xanh – Máu đen, nâu đen Các dạng hồng ban Hồng ban dạng sởi Bạn dạng Rubella Ban dạng tinh hồng nhiệt Ban dạng ban đào Dát hồng ban, nhạt màu thưa thớt Hồng ban đa dạng Tổn thương hình bia bắn, đồng tử, BAN/NHIỄM TRÙNG Ban Hồng ban Tử ban Mụn nước Test Sốt + tử ban Chấm x.huyết (thoát mạch: không viêm) SXH Sốt + giảm TC Tử ban dạng viêm mạch máu ( dạng sẩn nốt sờ cảm nhận được) Dị ứng thuốc Henoch scholein Hoại tử trung tâm (tắc mạch: không viêm) NTH: S.Suis,Gr-, Não mô cầu Dị ứng thuốc nặng Tử ban điểm (giảm tiểu cầu) Tử ban bản đồ hoại tử trung tâm (tắc mạch máu nhỏ) Tử ban do viêm mạch máu (dị ứng thuốc, Henoch scholein) Tử ban hoại tử trung tâm (strep.suis, não mô cầu, NTH nặng, Dị ứng thuốc) Sao mạch Chấm xuất huyết (pethechia < 3mm) Mảng xuất huyết (echymoses) Tử ban hoại tử trung tâm Sốt + mụn nước toàn thân* Ng.lớn Thủy đậu Dị ứng thuốc Trẻ em Tay chân miệng Thủy đậu *thường nhất trên thực hành lâm sàng Yếu tố Thủy đậu Dị ứng thuốc Tiền căn Vaccin -, tiếp xúc nguồn lây Cơ địa dị ứng, sử dụng thuốc 7-10 ngày trước Tiền triệu Mệt mỏi, giả cúm Thuốc PNC, Cephalos, ACE,NSAIDS,furosemide. Sốt Sốt nhẹ từ đầu Có thể sốt cao ngay từ đầu Mụn nước da Phân bố ly tâm Mặt da đầu (có tóc)ưu thế Mọc 2-3 đợt Mụn nước/viền hồng ban Ngứa Nhiều giai đoạn (mụn mủ) Mụn nước trong, căng khó bể Nikolsky âm tính Ít khi kết hợp thành bóng nước Phân bố không theo quy luật, có vẻ hướng tâm Mặt và da đầu thường ít bị Không theo đợt, không theo thứ tự Mụn nước/da bình thường hoặc một vùng da đỏ Đau rát nhiều Không mụn mủ, có thể lõm ở giữa Mụn nước chùng, có thể có màu tía (kiểu bị bỏng do nhiệt (dầu ăn)), dễ bể gây vết loét trợt Nikolsky dương tính, Kết hợp thành bóng nước (hay gặp ở vành tai) Loét niêm mạc Khi mụn nước nổi nhiều, loét niêm mạc dạng vết tròn nhỏ, đau rát. Hiếm khi nào loét miệng ngay từ đầu hoặc loét miệng mà sang thương da ít chỉ có vài nốt (dưới 10-50 nốt) Tổn thương niêm mạc (khoang miệng và niêm mạc niệu dục) rất hay đi kèm (hơn ½ trường hợp) Triệu chứng đi kèm Hồng ban đa dạng, hoặc tử ban có hoại tử trung tâm, hoặc biểu hiện bệnh lý huyết thanh (đau khớp, thiếu máu.) CTM Tiểu cầu giảm nhẹ xung quanh 100k/ml. BC tăng cao, Neutrophile ưu thế trong 1-2 ngày đầu, có thể có tăng Eos ,thiếu máu tán huyết, tổn thương gan, thận Tay chân miệng Thủy đậu Dịch tể Tiếp xúc trẻ bệnh Tiếp xúc người bệnh, chưa có miễn dịch thủy đậu Thời gian ủ bệnh 3-7 ngày 14-17 ngày Độ tuồi Dưới 5 tuổi 87% [1] Mọi lứa tuổi Sốt 98% [4] Trẻ thường sốt nhẹ. Mức dộ tủy theo mật độ sang thương Nôn ói 37,2% [4] - 57% [1] Chưa ghi nhận Sang thương da Vị trí bàn tay 87.6% [1] bàn chân 86.8% [1] mông 54.3% [1] không tổn thương 4.7% [1] đầu gối, khuỷu tay (?) toàn thân (???) Toàn thân, cả da đầu, mặt Phân bố ly tâm từ đầu mặt thân , nhiều ở đầu-mặt, liên bả, ngực. Lòng bàn tay, bàn chân mọc cuối (spare the soles and palms) [3] Hình thái Mụn nước trên nền hồng ban không đau, không ngứa Có thể tập trung thành bóng nước Không lõm ở trung tâm, hơi mờ, không thấy đáy sang thương Mụn nước trên nền hồng ban Đau, ngứa Có thể tập trung thành bóng nước Lõm trung tâm, có thể thấy được đáy sang thương Mọc từng đợt, có mụn mủ Diễn tiến Sẩn hồng ban mụn nước đóng mày vàng Không hóa mủ đục Sẩn hồng ban mụn nước lõm ở giữa, hóa mủ đục đóng mày vàng. Mọc nhiều đợt trên 1 vùng da Tính chất Sang thương đồng dạng Sang thương nhiều tuổi trên 1 vùng da Thời gian Thường dưới 7 ngày Khoảng 5 -10 ngày Sang thương niêm mạc Vị trí Vết loét, mụn nước (oral ulcer) ở ½ trước vùng hầu họng. Herpagina có vết loét thường ở ½ sau vùng hầu họng Vết loét, mụn nước niêm mạc hầu họng, kết mạc, khí quản, hậu môn, cơ quan sinh dục xuất độ 96.1% [1] ?? Tương quan Hiếm khi xuất hiện trước hay đơn độc với sang thương da [3] Thường xuất hiện sớm ngay từ đầu (???) Xuất hiện khi sang thương da đã mọc nhiều, Giật mình, 66% ở những ca nặng [2] Không ghi nhận Tồn thương thân não Có trong ca nặng Hầu như không có • Nữ 35 tuổi. Giáo viên • LDNV: Mụn nước • N1-N2 – sốt 38.5 độ, uể oải, nổi vài sẩn đỏ ngứa ở mặt và cổ N3-4: – Mụn nước ngứa, mọc thành 02 đợt – 3-4 vết loét miệng, loét sinh dục đau rát, vết loét đáy sạch 0.5 x1 cm, quần đỏ xung quanh. – Hạch cổ, hạch bẹn (+) viêm cấp đau – Miễn dịch thủy đậu (-), nguồn lây (-) – Rx khớp 1 tháng nay. • CLS: Tiểu cầu giảm nhẹ: 120 k/ml. Men gan:3xN • Nam 50 tuổi, lái xe. NV: Khó thở N4 • N1-2 Sốt cao, nổi mụn nước toàn thân • N3 triệu chứng nặng nề hơn, kèm nuốt đau, môi hơi sưng và tê rần • N4 xuất hiện thêm khó thở liên tục kèm ho khan, ngồi dậy có giảm khó thở một chút. Tiêu phân lỏng lợn cợn kèm đau quặn bụng, 3 lần/ngày ,số lượng phân 200cc/3 lần. • T.căn: Lần đầu nhập viện, chưa từng bị tương tự lần nào • Đang Rx ARV được một tháng. • Tỉnh vẻ mệt. Thở nhanh, khó thở 2 thì, thở ra khó hơn. SpO2 85% (khí trời). Mạch 90l/ph HA 130/90mmHg. • Phổi ran ngáy, rít. • Mụn nước, đau rát, dễ vỡ, một số nơi tập hợp thanh bóng nước. • Vành tai 2 bên đau rát,đỏ tía. • Loét miệng + môi đóng mày trắng. • Loét da qui đầu dạng loét chợt nông đau rát d# 3x2 cm. • Xq phổi tăng sáng nhẹ đáy phổi, ứ khí nhẹ vùng đáy phổi hai bên. • Men gan tang 3 lần bình thường • Bé nữ 26 tháng. NV: Mụn nước. N4 • N1-2 sốt nhẹ, chơi. N2 nổi vài sẩn đỏ ngứa ngực và cánh tay phải. N3 mụn nước toàn thân, ngứa nhiều, gãi chảy máu sang thương. • N4 mụn nước mọc thêm ở tay chân, than đau miệng, sốt cao 39 độ kèm co giật trợn mắt,một lần #15 s tự hết. Sau co giật bé vẫn chơi. • Chưa chính ngừa thủy đậu. Có tiếp xúc bé bị mụn nước ở người và tay chân cách 1 tuần. • Tiền căn sốt cao co giật cách 8 tháng trước. • Tỉnh chơi, sinh hiệu bình thường, không dấu TK khu trú. • 2 vết loét miệng ở niêm mạc nứu răng cửa dưới, d # 1-2cmm, đáy sạch, đau khi ăn. • Hạch cổ • CTM: Trong giới hạn bình thường. CRP tang 2 lần bình thường. Sốt + hồng ban N.Lớn Dị ứng SXH Sởi rubella T.em Rubella Kawashaki Sốt svi: HHV 6, Parovirus Dị ứng Tinh hồng nhiệt Sởi Zika virus Sốt + hồng ban N.Lớn Dị ứng SXH Rubella-sởi T.em Rubella- Sởi Kawashaki Dị ứng Tinh hồng nhiệt Zika virus Sởi: (3 số 3) Tiền triệu: N1-3 1. Sốt cao 2. Viêm long (ho+++) 3. Koplik Phát ban: N4-6 1. Trình tự không gian và thời gian và tồn tại ≥ 3 ngày 2. Vẻ mặt sởi + rất mệt mỏi (tiền triệu rõ rệt và nặng nề nhất) vào ngày đầu phát ban (N4-5) 3. Sốt giảm khi ban tới chân (N6) Hồi phục: N7-9 Ban bay để lại 1.vết thâm và2. vảy trắng nhỏ mịn (từ N6-N9), 3.Ho còn nhưng cải thiện nhiều • Nam 32 tuổi. NV: Phát ban. N4 • N1-2 Sốt cao đột ngột, kèm cay mắt, chảy nước mắt. Ho khan nhiều, nghẹt mũi và chảy mũi trong. Nuốt không đau. • N3-4 Triệu chứng nặng hơn, đau rát miệng, kèm tiêu chảy toàn nước 4 lần/ngày, 1500cc/lần. Ăn uống kém người mệt lả. Ho và cay mắt nhiều hơn khi ra gió - nắng. • Sáng N4 nổi ban đỏ ở mặt, không ngứa sau đó lan tới cổ ngực vào cuối ngày 4. Tiền sử: miễn dịch với sởi và rubella (-). nguồn lây( –). Không Rx thuốc 2 tuần trước phát ban. Dị ứng thuốc kèm nổi ban cách nay 2 năm. Khám: – Tổng trạng đừ, sinh hiệu ổn. – Ho nhiều, có khi có đàm, thở dễ. – 2 hạch cổ bên T, d1.5cm, chắc di động ấn đau – Họng viêm đỏ xuất tiết, không loét. Niêm mạc miệng viêm đỏ. – Hồng ban như hình, không ngứa. CLS: CTM: tiểu cầu 145k/ml Men gan 3 xN, BC 4.5 lympho 60%. Phân soi bình thường. Xq phổi: tăng sinh mạch máu, hình ảnh dạng kính mờ lưới nốt hai đáy phổi, đậm rốn phổi hai bên. • Nữ 23 tuổi. K. toán. Nv Phát ban N3. Quận 2 (dịch Zika) • N1 sốt nhẹ, cảm giác uể oải, nghẹt mũi, cay mắt, ho vài tiếng. Vẫn đi làm được. Nổi hạch sau tai P ấn đau vào cuối N1 • N2 Nổi hạch sau tai P rõ hơn, đau nhiều khi sờ. Xuất hiện nổi ban sau tai sau đó lan ra mặt rồi tới bụng vào cuối N2 • N3 ban nổi toàn thân, sốt giảm. Cảm giác mỏi các ngón tay, ngón chân và mắt ca, khó nắm tay khi ngủ dậy. • Tiền căn: lần đầu bị sốt phát ban, chưa chích ngừa sởi rubella, không tiếp xúc với người sốt phát ban trước đây. Thai được 8 tuần (khó có con). Có người nhà bị sốt xuất huyết tuần trước. • Sốt nhẹ 38 độ 2 • Nổi hạch tai Phải, d 1.5 cm, di động, chắc ấn đau, da vùng hạch không viêm đỏ. • Ban toàn thân, không có lòng bàn tay,không ngứa • Các khớp không sung nề, vận động không đau • Họng có chấm xuất huyết • CLS: BC 3 k/ml. Neutro 45%. TC 90k/ml. Men gan 3 lần N. • Xét nghiệm gì để chẩn đoán Rubella, SXH, Zika...? • Tư vấn thai ntn? • Bé trai 10 tuổi. Nhập viện Phát ban N4 • N1. Sốt cao 40 độ, Nuốt đau họng, không ho, không sổ mũi. • N2: Nổi hạch góc hàm hai bên sưng đau, di dộng. • N3 phát ban và khám như hình chụp • CLS: CTM BC 15 k/ml Neutro 78%. TC 230k/ml. • CRP tăng 30 lần bình thường. • Chứa từng bị tương tự lần nào. • Bé trai 3 tuổi, nhập viện: Phát ban N5 • N1-2 Sốt cao liên tục khó hạ • N3 -4 nổi ban kèm tổn thương như hình chụp • Khám: tổng trạng tỉnh, sốt cao. • Hạch cổ, nách bẹn di động ấn đau. • CLS: BC 20 K/ml neutron 90% CPR 120ng/ml men gan tang 5 lần N, SỐT HỒNG BAN Toàn thân Trẻ em Sởi -Rubella Ban đào Tinh hồng nhiệt Dị ứng thuốc Kawasaki Zika virus Virus khác (Enterovirus, arbovirus (dengue),..) Người lớn Sởi –Rubella Tăng đơn nhân nhiễm khuẩn (EBV, HIV sơ nhiễm) Dengue Zika virus Dị ứng thuốc Tự miễn: , Bệnh Still người lớn (AOSD), lupus VK: sốt mò Khác: Leptospirosis, viêm nội tâm mạc, giang mai, toxoplasmosis Chủ yếu ở chi Sởi không điển hình Giang mai Leptospirosis Bệnh Tiền triệu Ban Yếu tố giúp chẩn đoán Sởi Viêm long (+++) 3-4 ngày Sốt cao Ban dạng sởi . Ban mọc theo thứ tự N1: đầu mặt N2 Thân mình N3 Chi Ban bay 3 ngày theo trình tự mọc trước bay trước Ban mọc dày ở thân mình Koplik(+) Viêm long luôn có Ban mọc theo trình tự không gian và thời gian. Vết thâm da , bong da sau khi ban bay (trừ lòng bàn tay chân) Vẻ mặt sởi (mặt kèm nhèm mắt đỏ) Sởi Đức (bệnh sốt 3 ngày) Sốt nhẹ <38.5 , ≤ 2 ngày, Viêm long không rõ rệt. Tổng trạng không thay đổi Ban dạng rubella hoặc dạng sởi hoặc tinh hồng nhiệt Nhanh chóng lan toàn thân trong vòng 24-48h. Ban mọc thưa ở bụng và tứ chi. Mọc dày ở mặt và vùng thắt lưng – mông. Hạch sau tai (80%) Chấm xuất huyết vòm khẩu cái (dấu Forschheimer) Ban mất nhanh trong 48h không để lại dấu vết Sốt nhẹ và biến mất vào ngày thứ 3 (một ngày sau phát ban) Sốt tinh hồng nhiệt Sốt cao Đau họng Ói Khoảng 12-48 h Ban dạng tinh hồng nhiệt sau sốt 12-48h. Khởi phát và rõ rệt ở các nếp gấp ở gốc chi rồi nhanh chóng lan toàn thân trừ vùng tam giác nguy hiểm ở mặt. Ban bay sau 3-6 ngày. Viêm họng amidan do vi trùng (Strep..). Lưỡi dâu tây (N1: trắng N2: Đỏ). Dấu Pastia line: vết hằn đỏ sậm tại các nếp gấp, tồn tại sau khi ban đã bay. Bong da lòng bàn tay, quanh đầu ngón tay sau khi ban lặn( # 10 ngày từ khi sốt) Sốt ban đào Sốt cao 3 ngày rồi hết Ban đào xuất hiện khi sốt giảm. Khởi phát ở ngực và thân mình, tập trung nhiều ở cổ và thân Trẻ em ≤ 3 tuổi Ban xuất hiện khi sốt giảm Ban tồn tại ngắn 12-24h Virus đường ruột Giả cúm Tiêu chảy. Hay găp nhất là ban đào do Echovirus 16 (ngoại ban Boston) kín đáo Phát ban Boston = sốt phát ban + viêm màng não gây dịch. MNI (Kissing dz) Sốt cao Viêm họng giả mạc 90% phát ban dạng sởi hoặc tinh hồng nhiệt sau uống Ampicillin , tồn tại 5-7 ngày Tam chứng: Sốt + Viêm họng giả mạc + gan lách hạch to. (RASH: Rash – Ampicillin- Adenopathy –Sore throat - Splenohepatomegaly) Tăng lympho bào và tế bào lympho không điển hình Kawasaki Sốt cao Dạng tinh hồng nhiệt hoặc hồng ban đa dạng, kèm nổi hạch xảy ra trong pha đầu của bệnh (2 tuần đầu) Phản ứng viêm dữ dội + bạch cầu tăng cao, ưu thế Neutrophil , Tiểu cầu giảm. Lâm sàng: My HEART* Dị ứng thuốc Thay đổi Hồng ban đa dạng, mề đay, dạng tinh hồng nhiệt, dạng sởi. Có thể có tất cả các dạng ban. Tiền sử dùng thuốc trước đó (khoảng 10 ngày trước). Ngứa (++).Kèm phù nề niêm mạc các lỗ tự nhiên. Eosophil tăng cao, có thể có men gan tăng. Still ở người lớn Sốt cao > 39 độ ,kéo dài Ban dát sẩn màu hồng tươi giống thịt cá hồi rất đặc trưng. Ban tới và đi cùng với sốt. Tam chứng: Sốt + Đau viêm khớp + gan lách hạch to Bạch cầu tăng chủ yếu neutrophil. Nhưng không có vẻ mặt nhiễm trùng Sốt mụn nước Toàn thân Thủy đậu Chàm herpes (herpeticum eczema) Tay chân miệng (Trẻ em) Dị ứng thuốc Nhiễm HSV toàn thân Zona toàn thân Khu trú Zona Viêm da tiếp xúc Viêm da do côn trùng Viêm da tiết bã Chàm • Nhiễm herpes dạng chàm: Thường gặp ở những bệnh nhân đã có các bệnh ngoài da trước đó (viêm da cơ địa.) và bi nhiễm virus thuộc nhóm herpes ngoài da.Sang thương lúc đầu khu trú tại vùng da tổn thương, nhưng sau đó lan rộng ra các vùng khác của cơ thể trong vòng 7-10 ngày với đặc điểm: các sẩn mụn nước , mụn mủ kích thước rất đều nhau, đôi khi vai mụn nước kết hợp tạo thành bóng nước và bể tao vết loét trên da. • Zona thể lan tỏa: cơ địa đặc biệt: AIDS hoặc sơ sinh. Bài tập mô tả sang thương