Bài giảng Sốt không rõ nguyên nhân - Lê Bửu Châu

Sốt không rõ nguyên nhân Lê Bửu Châu 1 1. ĐỊNH NGHĨA SỐT SỐT: T 0 ≥ 380C (≥ 37,5 đo ở nách, ≥ 38 đo ở miệng, hậu môn) Đơn vị đo: 0F= 1,8 x 0C +32 0C= 5/9 (0F-32) Fahrenheit, Celsius 2 Sốt và tăng thân nhiệt 3 Sốt: - Gia tăng thân nhiệt qua trung gian tăng set point - Đáp ứng với thuốc hạ sốt Tăng thân nhiệt: - Set point bình thường - Không đáp ứng với thuốc hạ sốt 2. TIẾP CẬN BN SỐT KRNN 4 Các dấu hiệu bệnh nặng Tìm nguyên nhân 2.1. CHẨN ĐOÁN: Các dấu hiệu bệnh nặng 5 - Dấu hiệu suy một hoặc nhiều cơ quan: Suy hô hấp, tuần hoàn, tử ban, rối loạn tri giác, hôn mê - Dấu hiệu kèm với sốt: hội chứng màng não, co giật, âm thổi ở tim, đau bụng, rash - Dấu hiệu gợi ý bệnh ngoại khoa: viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, nhiễm trùng đường mật - Bệnh nền: suy dinh dưỡng, béo phì, tiểu đường, xơ gan, dùng thuốc ức chế miễn dịch, cắt lách Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng 6 Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng Thuật ngữ Định nghĩa Nhiễm trùng (infection) Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình thường vô trùng hoặc những sự hiện diện của vi sinh vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể. Vi khuẩn huyết (Bacteremia) Sự hiện diện của VT trong máu, xác định bằng cấy máu. Nhiễm trùng huyết (Septicemia) Sự hiện diện của vi trùng hoặc độc tố của chúng trong máu. Nhiễm trùng (Sepsis) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm trùng hoặc nghi ngờ do nhiễm trùng. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response Syndrome - viết tắc SIRS) Được biểu hiện bởi ít nhất là 2 trong những tình trạng sau: - M > 90 lần/phút. - T0 ở miệng >38oC hoặc < 36o C - Nhịp thở > 24 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg. - BC máu >12000/mm3 hoặc 10% BC chưa trưởng thành (band forms). 7 Nhiễm trùng huyết hay Hội chứng huyết nhiễm (Severe sepsis hay Sepsis syndrome) NTH có RL chức năng của 1 hay nhiều cơ quan. 1. Tim mạch: HA max 90 mmHg hoặc HA trung bình 70 mmHg, còn đáp ứng với điều trị dịch truyền. 2. Thận: V nước tiểu < 0,5 mL/kg/h 3. Hô hấp: PaO2 /FiO2 250 hoặc 200 nếu phổi là cơ quan duy nhất bị RL chức năng. 4. Huyết học: TC < 80.000/µL hoặc  50% số lượng TC cao nhất trong vòng 3 ngày trước đó. 5. Toan chuyển hóa: PH < 7.3 hoặc Kiềm thiếu (base deficit) ≥ 5 mEq/L và lactate huyết tương ≥1,5 bình thường 6. Truyền dịch đầy đủ: Áp suất bờ ĐM phổi ≥ 12 mmHg hoặc CVP ≥ 8 mmHg. 7. Tình trạng tri giác xấu đi cấp tính. 8 Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng Các định nghĩa về NTH và sốc nhiễm trùng Sốc nhiễm trùng (Septic shock) NTH có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác), tình trạng này kéo dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy đủ. Hoặc Cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg. Sốc khó phục hồi (Refractory shock) Sốc nhiễm trùng kéo dài hơn 1 giờ mà không đáp ứng với dịch truyền hoặc thuốc vận mạch. Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfuntion Syndrome) Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏi phải can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi (homeostasis). 9 10 2.2. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO: 11 Lâm sàng DTH Tiền căn CLS HỎI BỆNH • BỆNH SỬ – Đặc điểm sốt: – Các triệu chứng kèm theo sốt: ho, nhức đầu, tiêu chảy, tiểu gắt – Đặc điểm của các triệu chứng – Thứ tự và diễn tiến của các triệu chứng • DỊCH TỄ HỌC: nơi cư ngụ hoặc lui tới, tiền sử du lịch, tiếp xúc với thú vật bệnh. • TIỀN CĂN: bệnh lý có sẵn, các thuốc đã và đang dùng  Cần hỏi nhiều lần nếu còn có điều gì chưa rõ ràng. 12 KHÁM LÂM SÀNG: xác định cơ quan tổn thương • + Đầu mặt cổ, chú ý dấu màng não, + Họng: sang thương ở họng + Tim: âm thổi tâm thu, tâm trương + Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi + Bụng: khối u, gan lách lớn.. + Trực tràng, tinh hoàn, cơ quan vùng chậu ở nữ. + Da niêm: sang thương da, XH da, dưới móng + Hạch: thượng đòn, cổ, khuỷu, nách, bẹn + . 13 LÂM SÀNG + Đầu mặt cổ: 14 Lâm sàng: Dấu màng não 15 LÂM SÀNG • + Họng: sang thương ở họng 16 Nấm miệng LÂM SÀNG Phổi: ran phổi, tràn dịch màng phổi 17 LÂM SÀNG + Tim: tiếng thổi ở tim. 18 Sang thƣơng da 19 • Do Rickettsia Sang thƣơng da 20 • Do nấm CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY BỆNH 1. Do vi trùng - Vi trùng thường: Gram (-), Gram (+) - Vi trùng lao: Phổi và ngoài phổi 1. Do vi rút: 2. Do ký sinh trùng: sốt rét, amíp, sán lá gan lớn 3. Nấm: thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch * Lưu ý: Trên cơ địa suy giảm miễn dịch, có thể bị nhiều tác nhân gây bệnh cùng lúc 21 CHẨN ĐOÁN CƠ QUAN BỊ TỔN THƢƠNG 1. Màng não: Viêm màng não mủ, lao nấm, KST 2. Phổi: Viêm phổi VT, virus, lao 3. Tim: VNTM 4. Gan, đường mật: Nhiễm trùng đường mật, áp xe gan 5. Hệ niệu: Nhiễm trùng tiểu trên, dưới 6. Sinh dục: nhiễm trùng hậu sản 7. . 22 CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN Ở NGƢỜI CÓ BỆNH NỀN 1. TIỂU ĐƢỜNG - Nhiễm trùng thường gặp: NTH, nhiễm trùng tiểu, áp xe gan - Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý bệnh Melioidosis (do Burkholderia pseudomallei) 2. XƠ GAN - Nh trùng thường gặp: NT dịch báng, NTH - Tác nhân thường gặp: Ecoli, Klebsiella, Streptococcus 23 1. GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH - Nhiễm trùng thường gặp: NTH - Tác nhân hay gặp: trực trùng gram âm, lưu ý Pseudomonas 24 25 Hội chứng thực bào máu 26 Kết quả CT Scan MỘT SỐ LƢU Ý 1. Môt cơ quan bị tổn thương có thể do nhiều loại tác nhân gây ra. 2. Một tác nhân gây bệnh có thể gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau. 27 SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN (Fever of Unknown Origin- FUO) 28 PHẦN II Nội dung 1. Định nghĩa và phân loại 2. Các nguyên nhân thường gặp 3. Cách tiếp cận chẩn đoán 29 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI FUO 1.1. Định nghĩa (theo Petersdorf và Beeson -1961): Sốt nhiều lần T0 > 38,30C (>1010F) Thời gian sốt > 3 tuần Không tìm ra chẩn đoán sau 1 tuần nằm viện 30 1.2. Định nghĩa (theo Durack và Street) -1991*): FUO cổ điển FUO ở bệnh nhân đang nằm bệnh viện FUO ở bệnh nhân giảm BC hạt FUO ở người nhiễm HIV *: Curr Clin Top Infect Dis;11:37 31 FUO 32 33 34 1.2. (theo Durack và Street) -1991*): ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI (theo Durack và Street) 35 Phân loại FUO Định nghĩa Cổ điển T0> 38,30C (100,90F), kéo dài > 3 tuần, khám ngoại trú ít nhất 3 lần hoặc nằm viện 3 ngày Trong bệnh viện T0> 38,30C, nhập viện 24h nhưng không sốt hoặc không có ổ NT đang TK ủ bệnh lúc nhập viện, tìm 3 ngày nhưng KRNN Ở người giảm neutrophil T0> 38,30C, Neutrophil 500/l, tìm 3 ngày nhưng KRNN Cơ địa HIV T0> 38,30C, HIV(+), Sốt> 4 tuần đối với BN ngoại trú, nhập viện > 3 ngày Phân loại FUO Nguyên nhân FUO Cổ điển Nhiễm trùng, bệnh lý ác tính, bệnh collagen mạch máu Trong bệnh viện Viêm ruột do Clostridium difficile, do thuốc, thuyên tắc phổi, viêm TM nhiễm trùng, viêm xoang Ở người giảm neutrophil NT cơ hội, aspergillosis, candidiasis, herpes vius Cơ địa HIV CMV, MAC, PCP, do thuốc, Kaposi’s sarcoma, lymphoma 36 NGUYÊN NHÂN FUO 37 38 Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041 2. Các nguyên nhân thường gặp 39 40 41 Các nhóm nguyên nhân gây FUO 42 Căn nguyên sốt KRNN (Am Fam Physician 2003;68:2223-8. Copyright© 2003 American Academy of Family Physicians.) Nhiễm trùng Nguyên nhân FUO Do vi trùng Lao phổi và ngoài phổi Áp xe trong ổ bụng, viêm nội TM, viêm tủy xương, viêm xoang, viêm tiền liệt tuyến. Virus HIV, EBV, CMV, bệnh Lyme KST KSTSR, áp xe gan do amíp 43 NHIỄM TRÙNG TRONG FUO SỐT KHÔNG CHẨN ĐOÁN ĐƢỢC NGUYÊN NHÂN Nhóm 1: BN nhiễm siêu vi kéo dài nhưng tự giới hạn. Không phân lập được virus. Nhóm 2: BN đáp ứng tốt với kháng sinh  nhiễm vi trùng. Nhóm 3: gồm BN có sốt đáp ứng nhanh với steroids, giống như một bệnh liên quan đến miễn dịch. 44 3. Cách tiếp cận chẩn đoán 45 46 47 48 Chẩn đoán FUO dựa vào • Hỏi kỹ bệnh sử • Khám lâm sàng thật kỹ • XN: Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, huyết học • Chẩn đoán sau khi tử vong: tử thiết 49 50 Lưu đồ tìm nguyên nhân 1 BN sốt 51 Hỏi bệnh sử, khám LS, DTH, tiền căn CTM, KSTSR, Paracheck, X-quang phổi, siêu âm bụng, TPTNT, cấy máu, Widal Làm XN đặc hiệu để Nhiễm trùng - HIV test - Lao - CMV, EBV -SA tim Bệnh lý ác tính Huyết đồ Tủy đồ PSA, CEA, AFP Bệnh tự miễn ANA, anti ds- DNA, RF, LDH, CPK, AST, ALT. Khác CT scan bụng, ngực, MRI Sốt >38,30C I II III Có Có Không Không Làm XN đặc hiệu để 1. Xử trí như thế nào khi BN mới nhập viện??? 1. Nặng: Hồi sức, tìm nguyên nhân, điều trị theo kinh nghiệm? 2. Tình trạng BN có thể chờ được: Chờ xác định nguyên nhân để có hướng điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân 52 KẾT LUẬN • Chẩn đoán nguyên nhân gây sốt đôi khi còn gặp nhiều khó khăn, nhất là FUO • Khám bệnh cẩn thận, cố gắng tìm các triệu chứng “chìa khóa” sẽ giúp tìm được nguyên nhân. Đồng thời nâng cao chất lượng XN của các cơ sở y tế • Chẩn đoán, xử trí mức độ nặng của bệnh và tìm nguyên nhân gây sốt luôn luôn phải thực hiện đồng thời 53