Bài giảng Sốc điện

SỐC #Blackcell Y Quán Đ IỆN Chain of survival Brief history 1899: First demonstrated on dogs by Prevost and Batelli. 1947: First human use was done by Prof. Claude Beck, a surgeon, on a boy getting operated for a CHD. Transthoracic defibrillation was first used in humans using alternating current (AC). 1959: Bernard Lown introduced direct current ( DC ) defibrillators into clinical practice. Các loại máy sốc điện (MSĐ) MSĐ ngoài lồng ngực điều khiển bằng tay MSĐ ngoài lồng ngực tự động ( AED )/ bán tự động MSĐ với điện cực hình thìa áp vào tim khi phẫu thuật tim hở MSĐ chuyển nhịp – phá rung cấy được vào cơ thể ( ICD ) Áo sốc điện ngoài lồng ngực (life vest defibrillator) Cơ chế sinh lý của sốc điện Dòng điện 1 chiều khử cực toàn bộ cơ tim, phá các vòng vào lại gây rối loạn nhịp. Gây vô tâm thu tạm thời Cho phép nút xoanggiành lại quyền chủ nhịp RESET not TRIGGER x Cấu tạo cơ bản của MSĐ Bộ phận tạo xung điện: Chủ yếu là một tụ điện Được sạc từ AC với mức năng lượng tùy chọn (2-400J) Phóng ra dòng điện một chiều (DC) với cường độcó thể lên đến 20A sau khi ấn nút sốc điện Cường độ nhát sốc: 750 – 800V Thời gian nhát sốc: ~ 1/10s Nút lựa chọn chế độ sốc điện Sốc điện đồng bộ (synchronized) Sốc điện không đồng bộ (unsynchronized ) Nút lựa chọn mức năng lượng Bản cực Vị trí các điện cực Nếu đặt quá gần nhau: xung điện không bao trọn quả tim. Nếu đặt quá xa nhau: kháng trở tăng, xung điện không đủ. Hình ảnh được lấy từ Textbook of Cardiovascular Medicine 2ed Cách đặt các bản cực Khảo sát của Heames và CS 101 bác sĩ công tác tại Southampton General Hospital Điện cực phải: đặt đúng 65% Điện cực trái: đặt đúng 22% VỊ TRÍ CHUẨN (theo Textbook of Cardiovascular Medicine 2ed) Điện cực phải: Dưới xương đòn phải,sát bờ phải xương ức. Điện cực trái: Nằm trên đáy của lồngngực và trên đường nách giữa. Thực tế là Lưu ý Gi ữa b ản điện c ực và da: ch ỉ bôi gel , không s ử dụng cồn Nếu ngực có nhiều lông cạo bớt L ực ép b ản c ực khi sốc #12kg Quan sát đèn báo hiệu l ực ép  ở cần sốc tay trái . Đèn xanh tối đa báo hiệu “good contact” Nút sốc điện nằm ở đầu mỗib ản c ực . Chế độ ghi điện tim trực tiếp qua bản cực (chế độ PADDLE) Có 2 loại máy sốc điện! Cách nhận biết: Máy 2 pha thường có ghi Biphasic ở một góc của thân máy, và hiển thị trên biểu đồ là dạng sóng có 2 pha âm – dương. Ưu đi ểm c ủa MSĐ 2 pha so v ới 1 pha Cần mứ c năng l ượng thấp h ơ n T ổn th ươn g c ơ tim va ̀ da ít h ơ n Hiệu qu ả sau lần sốc đầu tiên cao h ơ n Khuyên dùng MSĐ 2 pha h ơ n! Bardy chỉ ra rằng năng lượng 130J của dòng điện 2 pha tương đương 200J của dòng điện 1 pha  và có hiệu quả như nhau (86% về nhịp xoang) Tỷ lệ thành công với nhát sốc đầu bệnh nhân ngưng tim : 1 pha là 60%, 2 pha đến 90% Xin đừng nhầm lẫn!! 1 pha hay 2 pha là đang nói vê ̀ loại máy Đồng bộ hay không đồng bô ̣ là đang nói vê ̀ chế độ của máy SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (UNSYNCHRONIZED DEFIBRILLATOR) Là sốc điện không đồng bộ Dòng điện t ừ tu ̣ điện đ ược phóng ra qua b ản c ực ngay khi ấn nút phóng điện. Chỉ định sốc điện phá rung Rung thất (VF) Nhịp nhanh thất vô mạch  (pulseless VT) Nhịp nhanh thất đa dạng bền bỉ (sustained polymorphic VT)bền bỉ là kéo dài > 30 giây Ép tim ngoài lồng ng ực ngay!  Sốc điện phá rung càng s ớm càng tốt!! The sooner, the better Không có chỉ định sốc điện Vô tâm thu ( Asystole) Nhịp tự thất rời rạc Hoạt động điện vô mạch (Pulseless Electrical Activity) - PEA Lưu ý khi sốc điện phá rung Tuyệt đối không ấn nút Sync Nếu ấn nút Sync, máy sẽ “m ải mê ” phân định đâu là sóng R, dòng điện sẽ tích ở tu ̣ điện , không phóng ra. Khuyến cáo cấp cứu ngừng tuần hoàn  của ACC/AHA 2015 SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (SYNCHRONIZED DEFIBRILLATOR) Là sốc điện đồng bộ Ấn nút Sync trên máy Máy sẽ t ự động dò theo ph ức bộ QRS va ̀ đánh dấu vị trí sẽ phóng điện (s ườn xuống sóng R hoặc là sóng S) Khi ấn nút phóng điện , năng l ượng sẽ tích ở tu ̣ điện và ch ờ đến đúng th ời đi ểm m ới phóng điện. L ư u ý: Khi ấn nút phóng điện, ph ải  gi ữ nguyên b ản sốc và ch ờ đến khi cú sốc đ ược phóng ra. Tránh nghiêng b ản c ực Tại sao phải sốc đồng bộvới SVT?? Vì nếu đánh nhầm vào nửa sau của sóng T (thời kỳ siêu bình thường) thì có thể khởi kích loạn nhịp. Sốc điện đồng bộ cần năng lượng thấp hơn ít tổn thương cơ tim. Chỉ định sốc điện đồng bộ Rung nhĩ Tim nhanh trên thất (SVT) do vòng vào lại Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ có huyết động ổn định Thái độ tiếp cận xử trí cơn tim nhanh trên thất Các bước sốc điện chuyển nhịp Bật máy sốc Cho gây mê Dán điện cực, nếu ngực cónhiều lông cạo bớt. Ấn nút Sync Chọn năng l ượng Ấn nút sốc điện Tai biến của chuyển nhịp Thuyên tắc hê ̣ thống Rối loạn nhịp sau chuy ển nhịp: Ng ư ng tim, block AV, NTT nhĩ/thất Biến đổi tạm th ời ST/T Tụt huyết áp Suy hô hấp do thuốc an thần Nguy cơ đột quị/thuyên tắc hệ thống khi chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ Sau chuyển nhịp rung nhĩ (bằng sốc điện ngoài lồng ngực hoặc bằng thuốc) thường có hiện tượng đờ nhĩ trái (left atrial stunning) kéo dài 3-4 tuần. Trong thời gian này nhĩ trái co không hiệu quả về mặt cơ học (dù trên ECG vẫn có P xoang) ứ đọng máu nguy cơ hình thành huyết khối gây thuyên tắc. Khảo sát 16.247 ca chuyển nhịp rung nhĩ tại Đan Mạch (2000-2008) Tần suất thuyên tắc mạch hệ thống (30 ngày đầu): 10,33/100 bệnh nhân-năm nếu không điều trị chống đông . 4,00/100 bệnh nhân-năm nếu có điều trị chống đông trước chuyển nhịp(HR 2,25; Cl 95% 1,43 – 3,53). Trong tình huống nào không cần phải điều trị chống đông trước chuyển nhịp rung nhĩ? Rung nhĩ mới xuất hiện dưới 48 giờ (huyết khối chưa kịp hình thành trong nhĩ trái). Siêu âm tim qua thực quản xác nhận là không có huyết khối trong nhĩ trái (độ nhạy rất cao). So sánh giữa SĐ pha ́ rung & SĐ chuyển nhịp SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP Thủ thuật cấp cứu Thủ thuật có chọn lọc Sốc không đồng bộ Sốc đồng bộ Năng lượng cao Năng lượng thấp Không trì hoãn Có thể trì hoãn Không cần kháng đông Có thể cần kháng đông Tổn thương nhiều cơ tim Ít tổn thương cơ tim Sử dụng cho rung thất, nhanh thất Đa số các rối loạn nhịp còn lại Chọn mức năng lượng sốc điện ở người lớn Rung nhĩ: khởi đầu 100-200J nếu dung máy 1 pha hoặc 100-120J nếu dung máy 2 pha. Cuồng nhĩ: khởi đầu 50-100J Nhịp nhanh thất đơn dạng: Khởi đầu 100J nếu dùng máy 1 pha (sau đó tang lên 200, 300, 360J). Nhịp nhanh thất đa dạng: 360 với máy 1 pha hoặc 150-200J với máy 2 pha. Sốc điện ở những đối tượng đặc biệt Phụ nữ có thai : hoàn toàn an toàn , không ảnh h ưởng đến nhịp tim va ̀ các vấn đê ̀ khác c ủa thai nhi. Phụ nữ có đặt túi silicon: có thể chọn sốc trước-sau để giảm trở kháng BN có cấy Pacemaker hoặc ICD: an toàn , đặt bản cực cách máy tối thiểu 12cm. BN ngô ̣ độc Digitalis : chống ch ỉ định tương đối.Trừ phi rung thất hoặc VT vô mạch Sốc điện , Lidocain , điều chỉnh K+ Chống chỉ định sốc điện Cơn nhịp nhanh thoáng qua lặp đi lặp lại Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (vì bản chất không phải là do vòng vào lại mà là do tăng tự động tính). Bệnh nhân cường giáp bị rung nhĩ: Không nên sốc điện chuyển nhịp trước khi điều trị đạt được tình trạng bình giáp (vì rung nhĩ có thể tái phát). Ngộ độc Digoxin (bệnh nhân đang dùng digoxin nhưng không có ngộ độc: không phải là chống chỉ định của sốc điện.