Bài giảng Siêu âm trong sản khoa - Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

ĐH.Y D Ư ỢC Tp.HCM LỚP BS.SIÊU ÂM- KHÓA 2005 SIÊU ÂMTRONG SẢN KHOA  1958 Ian DONALD và các cộng sự đ ã S ca sản phụ đ ầu tiên nh ư ng hình ảnh không rõ . 30 NĂM PHÁT TRIỂN S SẢN KHOA: Thập niên 70 : phát triển S 2chiều Thập niên 80 : phát triển S Doppler,n ă m 1983 dùng đ ầu dò âm đ ạo Thập niên 90 : S 3 chiều 2000 NAY : S 3 chiều hình ảnh thực ( 3D REAL-TIME = 4D ) THỜI KỲ NÀO KHI MANG THAI MÀ CHÚNG TA KHÔNG NÊN SIÊU ÂM ? Không nên siêu âm trong 3 tháng đ ầu của thai kỳ ( tam cá nguyệt I )là giai đ oạn thành lập các c ơ quan ( organogenesis). Ngoại trừ tr ư ờng hợp thấy có dấu hiệu bất th ư ờng của thai cần siêu âm đ ể biết thông tin chính xác về thai đ ể xử trí . TRONG THAI KỲ CHIA 2 GIAI ĐOẠN EMBRYONIC PERIOD = TỪ 6 -10 TUẦN ( LMA) FETAL PERIOD = 10 – 40 TUẦN ( LMA) TRÊN LÂM SÀNG KHI THẤY THAI TIẾN TRIỂN BÌNH TH Ư ỜNG THÌ CÓ LÝ DO GÌ CẦN PHẢI SIÊU ÂM KHÔNG? Câu trả lời này hiên nay vẫn còn đ ang tranh cãi và còn tiếp tục thẩm đ ịnh : - Có ng ư ời cho rằng không nên siêu âm. - Nhóm khác cho rằng cần phải siêu âm; cho dù tiến triển lâm sàng có vẽ bình th ư ờng,vì siêu âm là ph ươ ng tiện hữu hiệu nhất và cung cấp nhiều thông tin nhất cho chúng ta về thai; Công trình nghiên cứu của BUCHER trên nhóm 15.935 sản phụ: Nhóm 7.992 theo ph ươ ng pháp siêu âm tầm soát th ư ờng quy( Routine US) Nhóm 7.943 ng ư ời theo PP siêu âm có chọn lựa ( Selective US) Nhận thấy nhóm Routine US cho kết quả phát hiện ra DTBS sớm và làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh h ơ n là US có chọn lựa và đư a ra KL là US tầm soát th ư ờng quy rất hữu hiệu trong việc phát hiện DTBS TẠI SAO CẦN PHẢI SIÊU ÂM ĐỐI VỚI TR Ư ỜNG HỢP MỘT NG Ư ỜI MANG THAI BÌNH TH Ư ỜNG KHÔNG CÓ BIỂU HIỆN GÌ LẠ TRÊN LÂM SÀNG ? 1)-Vì 90% tr ư ờng hợp DTBS không thấy có biểu hiện ở tiền sử gia đ ình+ hiếm khi tìm đư ợc nguyên nhân ng ư ời mẹ tiếp xúc với yếu tố gây nguy c ơ cao DTBS 2)- Có nhiều tr ư ờng hợp DTBS mà trên lâm sàng thấy thai tiến triển vẫn bình th ư ờng. 3)- Tr ư ờng hợp đ a thai cũng khó biết đư ợc trên LS 4)-Có một số tr ư ờng hợp nhau tiền đ ạo cũng không thấy có triệu chứng lâm sàng 5)- Có trên 50% ng ư ời mẹ khẵng đ ịnh mình nhớ ngày kinh cuối ,nh ư ng thực tế cho thấy sai số đ ến 2tuần lễ so với tuổi thai xác đ ịnh bằng SÂ. KHÔNG NÊN CHỈ ĐỊNH BỆNH NHÂN PHẢI ĐI SIÊU ÂM NGAY KHI LẦN THĂM KHÁM ĐẦU TIÊN? Có một số BS th ư ờng cho ng ư ời mẹ đ i siêu âm liền ngay lần th ă m khám sản đ ầu tiên, thật ra không cần phải siêu âm khi không thấy có biểu hiện bất th ư ờng gì trên lâm sàng nh ư : ra huyết, đ au bụng nhiều, thai hành nhiều ROUTINE ANTENATAL DIAGNOSTIC IMAGING WITH ULTRSOUND Tại các n ư ớc nh ư Canada, Anh quốc , Na uy Phần Lan siêu âm lúc 16 -20 tuần Tại Pháp và Đức siêu âm 2 thời đ iểm là 18 -22 tuần và 31 -33 tuần. Thời gian gần đ ây nhiều n ơ i áp dụng thêm thời đ iểm quan trọng là lúc thai 11- 14 tuần ( đ o NT) Riêng tại USA các tổ chức nh ư American College of OBS and GYN (ACOG)và AIUM , the American Colege of Radiology (ACR) không tán thành Routine Ultrasound Sreening, chỉ nên S khi có các chỉ đ ịnh cần thiết ( Selective ) SELECTIVE ULTRASOUND SAU ĐÂY LÀ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI SIÊU ÂM Đ Ư ỢC Đ Ư A RA TRONG 1 HỘI NGHỊ Ở USA, CÓ THỂ XEM NH Ư LÀ TIÊU CHUẨN ĐỂ CHỈ ĐỊNH S HIỆN NAY. SELECTIVE ULTRASOUND TÍNH TUỔI THAI ĐÁNH GIÁ SỰ TĂNG TR Ư ỞNG THAI NHI THAI CÓ RA HUYẾT ÂM ĐẠO NGÔI THAI NGHI ĐA THAI CHỌC DÒ ỐI BỀ CAO TỬ CUNG KHÔNG PHÙ HỢP CÓ KHỐI U Ở VÙNG CHẬU NGHI THAI TRỨNG HỞ CỔ TỬ CUNG NGHI THAI NGOÀI TỬ CUNG SIÊU ÂM TRỢ GIÚP THỦ THUẬT CHỌC DÒ GAI NHAU,FIV, TRUYỀN DỊCH THAI NHI NGHI THAI L Ư U NGHI NGỜ CÓ DỊ TẬT TỬ CUNG SELECTIVE US .( cont.) 15.XEM CÒN VÒNG TRONG TỬ CUNG 16. THEO DÕI SỰ RỤNG TRỨNG 17. ĐO BPP 18. NGHI THIỂU ỐI HAY ĐA ỐI 19. NGHI NHAU TRÓC SỚM 20.THEO DỎI CHYỂN DẠ 21.TRỢ GIÚP CHO XOAY THAI NGOÀI 22. Ư ỚC TÍNH TRỌNG L Ư ỢNG THAI NHI 23.CÓ α –AFP BẤT TH Ư ỜNG 24. TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI 25.NHAU TIỀN ĐẠO 26. TIỀN SỬ CÓ SANH CON DỊ TẬT BẨM SINH 27.THAI QUÁ NGÀY 28.THEO DỎI SỰ PHÁT TRIỂN THAI TRONG ĐA THAI . CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM ĐỐI VỚI TR Ư ỜNG HỢP THAI < 18 TUẦN - Có th ă m khám lâm sàng cẩn thận (nghi có thai) - Có kết quả XN thai (+) - Có triệu chứng mất kinh - Có các dấu hiệu bất th ư ờngvề thai . - Cần xác đ ịnh lại tuổi thai nếu nghi ngờ bệnh nhân nhớ ngày kinh chót không đ úng. SIÊU ÂM THAI 18 - 22 TUẦN ĐÓ LÀ THỜI GIAN TỐT NHẤT : 1-Xác đ ịnh tuổi thai chính xác. 2-Xác đ ịnh số thai một hay nhiều thai . 3-Chẩn đ oán Dị tật thai nhi. 4-Quan sát vị trí bánh nhau, báo đ ộng có nguy c ơ bị nhau tiền đ ạo . 5-Đánh giá l ư ợng n ư ớc ối . 6- Tìm ux ơ TC hay u vùng chậu khác có ảnh h ư ởng đ ến thai trong lúc chuyển dạ không? SIÊU ÂM THAI 32 -36 TUẦN CÓ TẦM QUAN TRỌNG GÌ? THEO WHO: 1- Xác đ ịnh thai nhi có bị chậm t ă ng tr ư ởng trong TC (IUGR) 2- Khảo sát tìm các DTBS có thể không thấy ở các lần SA tr ư ớc. 3- Xác đ ịnh ngôi thai. 4- Xác đ ịnh l ư ợng n ư ớc ối ( đ o chỉ số AFI) 5- Loại trừ các biến chứng nếu có U x ơ TC hay U nang BT . CÁCH TÍNH TUỔI THAI THEO SIÊU ÂM TÍNH TUỔI THAI THEO PHÔI THAI HỌC ( EMBRYOLOGIC AGE ) TÍNH TỪ LÚC TRỨNG THỤ TINH □ TÍNH THEO SẢN KHOA VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TỪ NGÀY KINH CUỐI (GESTATIONAL AGE) LỚN H Ơ N TUỔI THAI CỦA PHÔI HỌC 2 TUẦN. ( LAST MENTRUAL AGE = LMA viết tắt là MA) SIÊU ÂM KHẢO SÁT THAI 3 THÁNG ĐẦU TÚI THAI NANG NOÃN HOÀNG ( YOLK SAC) PHÔI THAI VÀ MÀNG ỐI (AMNION) DÂY RỐN VÀ NANG DÂY RỐN CÁC TR Ư ỜNG HỢP BÌNH TH Ư ỜNG VÀ BẤT TH Ư ỜNG CỦA THAI . 5 NGÀY SAU KHI THỤ TINH QUÁ TRÌNH LÀM TỔ VÀ PHÁT TRIỂN YOLK SAC TÚI THAI ( SAC ) NG Ư ỠNG SIÊU ÂM NHÌN THẤY TÚI THAI : QUA SIÊU ÂM ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO (TV) SỚM NHẤT VÀO NGÀY 34 ( LMA) THÔNG TH Ư ỜNG VÀO NGÀY THỨ 37 -38 NGÀY THỨ 23 ( LMA )TÚI THAI= 0,1 mm KHÔNG THẤY Đ Ư ỢC D Ư ỚI SÂ. NGÀY 25 -29 S CHỈ THẤY CÓ VÙNG ECHO DẦY TRONG LỚP NỘI MẠC TĂNG SINH. YOLK SAC LÀ CẤU TRÚC NHÌN THẤY ĐẦU TIÊN TRONG TÚI THAI. S BỤNG NHÌN THẤY YS TRONG TÚI THAI CÓ MSD = 20 mm. S ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO NHÌN THẤY YS TRONG TÚI THAI CÓ MSD= 8mm TỪ 5 – 10 TUẦN: PHẢI < 5,6 mm ( MSD = Mean Sac Diameter = a+b+c/ 3) YOLK SAC NG Ư ỠNG SIÊU ÂM ĐỂ NHÌN THẤY YOLK SAC (QUA ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO): TÚI THAI > 3,7 mm HCG > 1.900 UI / lít TUỔI THAI > 36 NGÀY YOLK SAC YOLK SAC + MÀNG TÚI ỐI TỪ LÚC THỤ TINH phôi4 tuần (= 6 TUẦN theo kinh cuối ) HỆ THỐNG MẠCH MÁU LÚC PHÔI 5 TUẦN ( 7 tuần LMA) PHÔI 8 TUẦN ( 10 TUẦN LMA) PHÔI 12 TUẦN (14 TUẦN LMA) MÀNG TÚI ỐI( AMNION) Nếu S ÂĐ nhìn thấy YS: lúc đ ó tuổi thai là 5,5 tuần và phôi đ ã có CRL =2mm. Màng túi ối ( amnion) nhìn thấy lúc thai 6 tuần,thấy tr ư ớc khi thấy phôi thai . Lúc thai 7 tuần túi ối c ă ng tròn ra, còn thấy rõ màng túi ối và màng đ ệm (chorion) còn tách ra. Màng túi ối dính sát vào màng đ ệm khi tuổi thai đư ợc 14-16 tuần. -Hình trên: thai 5 tuần- Hình d ư ới :Thai 5,5 tuần THAI 4,5 TUẦN và THAI 5 TUẦN PHÔI THAI( EMBRYO) SIÊU ÂM ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO : KHẢ NĂNG S đ ầu dò âm đ ạo thấy đư ợc phôi thai lúc CRL< 2mm Thấy tim thai lúc CRL= 2-4mm RAGAVENDRA dùng ống catheter đư a đ ầu dò âm đ ạo qua ống thông vào buồng TC thấy đư ợc phôi và tim thai lúc phôi có CRL= 1,5 mm THAI 5,5 TUẦN SO SÁNH GIỮA SIÊU ÂM BỤNG VÀ QUA ÂM ĐẠO TIM THAI ( DOPPLER màu) PHÔI THAI và TIM THAI XÁC ĐỊNH PHÔI THAI CÒN SỐNG : S BỤNG : S bụng tim thai luôn luôn hiện diện khi thấy đư ợc phôi thai. S ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO : thấy tim thai lúc phôi có CRL= 1,5 -3mm( theo tài liệu về phôi học) và phải thấy đư ợc tim thai 100% ở phôi có CRL = 4 - 4,9 mm. THAI 5,5 TUẦN PHÔI THAI TỪ 5 -6 TUẦN THAI 6 TUẦN THAI 6 TUẦN THAI 6,5 TUẦN THAI 6,5 TUẦN + CÁCH ĐO CRL CÁCH ĐO CRL THAI 7,5 TUẦN Các màng thai Các màng thai ( thai #14 và 22 tuần) THAI 7 TUẦN – CRL = 9mm TỪ 11 TUẦN ĐẾN 38 TUẦN THAI 7,5 TUẦN THAI 7,5 – 8 TUẦN THAI 7,5 TUẦN THAI 7,5 TUẦN- MẶT CẮT TRÁN DỌC KÊNH TỦY DÂY RỐN VÀ NANG DÂY RỐN Cuối tuần 6 thấy đư ợc dây rốn Dây rốn có 2 đ ộng mạch ,1tĩnh mạch Nang dây rốn ( cord cyst )có thể thấy ở 3 tháng đ ầu :tuần 8 – 12 Nếu nang này tồn tại qua 3 tháng giữa và cuối có thể bị bất th ư ờng nhiểm sắc thể. DÂY RỐN ( THAI 8 TUẦN )+ VỊ TRÍ NHAU BÁM THAI 8 TUẦN CẤU TRÚC ỐNG THẦN KINH LÚC THAI GẦN 8 TUẦN THAI 8,5 TUẦN THAI 8,5 TUẦN Đ Ư ỜNG CẮT NGANG ĐẦU – THAI 9 TUẦN THAI # 9 TUẦN THAI 9,5 TUẦN THAI 10 TUẦN YOLK SAC LÚC THAI 10 TUẦN THAI 10,5 TUẦN THAI 11 TUẦN THOÁT VỊ RỐN (bt ) ở thai 11 TUẦN CÁC BẤT TH Ư ỜNG CÁCH TIÊN L Ư ỢNG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THAI TIÊN L Ư ỢNG DỰA TRÊN: HÌNH ẢNH CỦA TÚI THAI TIM THAI HOẠT ĐỘNG RA SAO? PHÔI THAI . HÌNH ẢNH MÀNG TÚI ỐI và YOLK SAC TRỊ SỐ ß- hCG CÓ XUẤT HUYẾT SAU MÀNG THAI ? CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TÌNHTRẠNG THAI SUY YẾU Không thấy tim thai Yolk sac bất th ư ờng Hình dạng túi thai bất th ư ờng Màng túi ối bất th ư ờng Tim thai bị chậm lại Thiểu ối ß-hCG thấp h ơ n bình th ư ờng Bong màng đ ệm thai( XH sau màng thai) KHẢO SÁT HÌNH ẢNH TÚI THAI CÁC TR Ư ỜNG HỢP DỰ HẬU XẤU : SIÊU ÂM BỤNG 3,5 MHz : MSD > 20 mm không thấy Yolk sac MSD > 25 mm không thấy phôi thai. SIÊU ÂM ÂM ĐẠO ( đ ầu dò 7MHz ): MSD > 8mm không thấy Yolk sac MSD > 16 mm không thấy phôi thai. TÚI THAI ( tiếp theo) bờ viền túi thai méo mó , không đ ều Lớp tế bào nuôi mỏng < 2mm Lớp tế bào nuôi echo kém <bt túi thai nằm thấp trong lòng tử cung TIM THAI CHẬM Phôi có CRL < 5mm có TT =100 nhịp/ph có tỉ lệ 11% thai h ư TÓM LẠI DỰ HẬU XẤU NẾU: Phôi < 5 mm có TT < 80 nhịp/ phút Phôi 5 - 9 mm TT < 100 nhịp /ph Phôi 10 - 15 mm TT < 110 nhịp /ph HÌNH ẢNH MÀNG TÚI ỐI + YOLK SAC DỰ HẬU XẤU: Túi thai có màng túi ối , sau7 tuần không thấy phôi (trứng trống ?) Màng túi ối xẹp ,không c ă ng tròn Yolk sac vôi hóa ,echo dầy Yolk sac < = 2mm (tuần 8-12) Yolk sac không thấy ở túi thai có thấy phôi,hoặc có MSD > 20 mm Yolk sac lớn > 5,6 mm (tuần 5 - tuần10) Yolk sac lớn bất th ư ờng YOLK SAC LỚN >BT THẠI 5,5 TUẦN Túi thai nhỏ so với tuổi thai 7 tuần Túi thai quá nhỏ so với tuổi ( h ư thai) T/D THAI CÓ XH ÂM ĐẠO 75% không có XH 100 12 tiến triển tốt thai 0,1 Mole 1sẩy thai 25 % 1 GEU 13 TT(+) có XHÂĐ 2 Tr. trống 24 GIU 2 sẩy thai khôngtrọn 11 TT(-) 7 sẩy trọn DẤU HIỆU XUẤT HUYẾT SAU MÀNG THAI Nếu thai 10 -20 tuần tỉ lệ 50 % thai bị h ư Trong 3 tháng đ ầu bị XH sau màng thai có 9,3 – 12,5% thai bị h ư Đo kích th ư ớc khối máu tụ (quan trọng nhất đ ể tiên l ư ợng) - nếu <1/3 - 1/2 chu vi = 9% h ư thai - nếu lớn > 1/2 chu vi = 18.8 % h ư thai Xuất huyết sau màng thai ở thai 5 tuần ( nhẹ) Xuất huyết sau màng thai ở thai 5 tuần ( nặng) Xuất huyết sau màng thai – thai 11 tuần CÁC BẤT TH Ư ỜNG THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU (> 8 TUẦN) Trứng trống (blighted ovum) Thai ngừng phát triển ( tim thai - ) Sẩy thai trọn : tử cung trống Sẩy thai không trọn : còn lại 1 phần thai ( echo hổn hợp=placenta +blood) Thai ngoài tử cung ( GEU) Thai trứng (Mole) Choriocarcinoma . Trứng trống Thai ngừng phát triển Sẩy thai đ ang tiến triển THAI TRỨNG THAI TRỨNG ( 12 TUẦN) Còn sót nhau sau ĐH Còn túi thai sau ĐH TÚI THAI GIẢ Túi thai giả ( Nang tuyến trong tr ư ờng hợp t ă ng sinh nội mạc) Túi thai giả ( nang lạc tuyến trong c ơ TC nằm cách xa nội mạc) Túi thai giả( Nhân x ơ d ư ới niêm mạc bị phù nề) Túi thai giả ( Nhân x ơ bị thoái hóa bên trong) Túi thai giả (Polype lòng tử cung) Các tr ư ờng hợp tụ dịch lòng TC lầm với túi thai Chảy máu nội mạc TC Viêm nội mạc TC Sẩy thai không trọn Túi thai giả trong GEU Ung th ư nội mạc TC Dịch tụ trong TC sau khi thụ thai Tắc nghẽn cổ TC do K hay thủ thuật Túi thai giả trong GEU và túi thai thật Túi thai giả ( Ứ dịch lòng tử cung) KHẢO SÁT DỊ TẬT THAI NHI XEM SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI PHẢI NHẬN BIẾT CÁC HÌNH ẢNH BẤT TH Ư ỜNG NH Ư NG LẠI LÀ BÌNH TH Ư ỜNG . CHÚ Ý SỰ BẤT T ƯƠ NG XỨNG GIỮA TUỔI THAI vàØ CRL IUGR DTBS ĐO NUCHAL TRANSLUCENCY CÁC HÌNH ẢNH THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU CÓ THỂ LẦM DTBS RHOMBENCEPHALON ở phía sau não THOÁT VỊ BỤNG sinh lý (tuần 8-12 ) NANG NHỎ ở dây rốn ( 2- 7mm ) tỉ lệ < 1% thai ,th ư ờng mất sau 12 tuần NT NUCHAL TRANSLUCENCY = Nuchal membrane = Nuchal edema =Collection of fluid in the nuchal region - 1990 có báo cáo đ ầu tiên nói về NT có liên hệ đ ến bất th ư ờng NST - 1993 Johnson và cộng sự thấy cystic hygroma ở 10 -14 tuần liên hệ 60% trisomy 21 ; còn ở 3 tháng giữa có liên hệ đ ến HC Turner. NT (tiếp theo) Ng ư ời ta khảo cứu trên 1273 tr ư ờng hợp thai nhi có NT >= 3mm có 86% tr ư ờng hợp bị TRISOMY (Tỉ lệ d ươ ng giả = 4,5%) Trong đ ó thai có các dị tật : Nhiều nhất là dị tật tim mạch Thoát vị c ơ hoành Hở thành bụng Các hội chứng : Noonan,Joubert,Apert NT > 5mm , tỉ lệ thai chết là 13% Lớp dịch da gáy ( Độ mờ da gáy) Lớp dịch da gáy dầy > BT ĐO LỚP DỊCH DA GÁY CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG CẤP TRONG 3 THÁNG ĐẦU NGUYÊN NHÂN PHỤ KHOA : -Xoắn u nang buồng trứng - hoại tử u x ơ tử cung NGUYÊN NHÂN KHÔNG THUỘC PHỤ KHOA: - Viêm túi mật cấp ( 50% ca có sỏi ) - Viêm đ ài bể thận - Tắc ruột - Viêm ruột thừa. PHÂN ĐỊNH SIÊU ÂM Siêu âm LEVEL II CÁC CẤU TRÚC C Ơ THỂ HỌC VÀO CUỐI 3 THÁNG ĐẦU S THAI 3 THÁNG GIỮA NẾU Đ Ư ỢC ( bn khá giả) nên S vào lúc thai 14 -16 tuần ,sau đ ó S lại từ 22- 24 tuần là lý t ư ởng nhất ( vì có nhiều DTBS không thấy lúc 16 -18 tuần sau đ ó mới thấy vào lúc 19- 20 tuần) NẾU CHỈ S 1 LẦN THÔI thì thời gian tốt nhất là 19 -20 tuần vì đ ây là lúc tốt nhất khảo sát c ơ thể học thai nhi. KHẢO SÁT HÌNH THÁI HỌC THAI NHI MỐI QUAN TÂM LỚN NHẤT CỦA CHA MẸ CON MÌNH TRONG BỤNG LÀ ĐỨA BÉ CÓ KHỎE MẠNH KHÔNG ? CÓ BỊ DỊ TẬT GÌ KHÔNG ? MẶC DÙ CHA MẸ ĐÃ Đ Ư ỢC THÔNG BÁO RẰNG : SIÊU ÂM CHỈ PHÁT HIỆN Đ Ư ỢC MỘT SỐ CÁC DTBS MÀ THÔI NG Ư ỜI TA VẪN TIN RẰNG S LÀ PH ƯƠ NG TIỆN CHÍNH ĐỂ PHÁT HIỆN RA HẾT CÁC DTBS VÀ CHO BIẾT VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE THAI NHI . CÁI NHÌN TÔÛNG QUÁT VỀ DTBS CÁC DTBS CHÍNH Đ Ư ỢC PHÁT HIỆN CHIẾM TỈ LỆ ĐẾN 4 - 8% TRẺ EM TỪ LÚC MỚI SINH RA 1 TUỔI. USA : DTBS là nguyên nhân duy nhất dẩn đ ến tử vong của trẻ em ( trên 21% nguyên nhân của tử vong TE) ng ư ời ta ư ớc tính rằng có 100.000 đ ến 150.000 em sinh ra mổi n ă m với DTBS,trong đ ó có 8.000 em bị tử vong trong vòng 1 n ă m đ ầu của cuộc sống (cái giá phải trả cho việc trị liệu các ca đ ó mổi n ă m là 1,4 tỷ USD ) THAI 19 TUẦN ( Da mỏng, thấy rõ các mạch máu ở da đ ầu ) SIÊU ÂM THAI TRONG 3 THÁNG GIỮA THAI KỲ SỐ THAI-NHAU-TÚI ỐI ( nếu đ a thai ) ĐO CÁC THÔNG SỐ (=TÍNH TUỔI THAI) DỊ TẬT BẨM SINH VỊ TRÍ BÁNH NHAU ( phân nhóm nếu thấy nhau bám thấp ) XEM CÓ U X Ơ T.C HAY U VÙNG CHẬU . SIÊU ÂM THAI TRONG 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ. THỜI GIAN TỐT NHẤT TỪ 32-36 TUẦN GIÚP TA PHÁT HIỆN : PHÁT HIỆNTHAI CHẬM TĂNG TR Ư ỞNG TRONG TC( IUGR ) XEM CÓ DTBS NÀO KHÔNG THẤY Đ Ư ỢC TRONG NHỮNG LẦN S TR Ư ỚC NGÔI THAI VỊ TRÍ NHAU BÁM L Ư ỢNG N Ư ỚC ỐI ( ĐO AFI ) KHẢO SÁT VÙNG CỔ TC . VỊ TRÍ NHAU BÁM Khảo sát bánh nhau rất quan trọng cho việc đ ánh giá sức khỏe thai nhi. Cho sản phụ uống n ư ớc – nhịn tiểu, đ ể quan sát rõ vùng phía trên cổ tử cung. Lúc thai 16 tuần NHAU chiếm 1/2 diện tích mặt trongTC ,cho nên vị trí mép d ư ới nhau th ư ờng bám qua lổ trong cổ tử cung Đến 36 -40 Tuần nhau chỉ chiếm 1/4 -1/3 diện tích mặt trong TC, mép d ư ới di chuyển lên trên. NHAU BÁM THẤP Khoảng 40% tr ư ờng hợp tr ư ớc lúc 20 tuần thấy nhau bám thấp( low lying ) trong TC lúc đ ó không là nhau tiền đ ạo Vì sau đ ó mép d ư ới nhau sẽ từ từ di chuyển lên trên do các NN: Tốc đ ộ tử cung lớn nhanh h ơ n bánh nhau Mạch máu tử cung ở vùng eo ít h ơ n phía trên nên bánh nhau không phát triển nhiều h ơ n phía trên. BỜ D Ư ỚI CỦA NHAU PHÂN NHÓM NHAU BÁM THẤP PHÂN NHÓM NHAU BÁM THẤP(chia Groupe tr ư ớc 28 tuần) Trong 3 nhóm : NHÓM I : rất ít khi thành nhau tiền đ ạo NHÓM II : có 40 % thành tiền đ ạo NHÓM III : 80% thành nhau tiền đ ạo KHẢO SÁT THAI NHI TỪ ĐẦU ĐẾN CHÂN. KHẢO SÁT VÙNG ĐẦU ĐẦU LÀ VÙNG QUAN TRỌNG NHẤT CỦA THAI NHI . Đ Ư ỜNG KÍNH L Ư ỠNG ĐỈNH( BPD) LÀ SỐ ĐO TIN CẬY NHẤT ĐỄ TÍNH TUỔI THAI TỪ 12 – 26 TUẦN. SIÊU ÂM THẤY Đ Ư ỢC ĐẦU LÚC PHÔI THAI 8 TUẦN 12 TUẦN LÚC VÒM SỌ ĐÓNG KÍN ; SIÊU ÂM CÓ THỂ ĐÁNH GIÁ HỘP SỌ VÀ CẤU TRÚC NÃO + ĐO BPD TỪ 12 – 15 TUẦN TẤT CẢ CÁC CẤU TRÚC BÊN TRONG ĐẦU Đà HOÀN CHỈNH TRỪ RA - THỂ CHAI CON TẰM TIỂU NÃO ( vermis) CẤU TRÚC THỂ CHAI HOÀN CHỈNH LÚC THAI 18 -20 TUẦN KÉO THEO SỰ HOÀN CHỈNH CẤU TRÚC VÁCH TRONG ( cavum septi pellucidi) HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÙNG ĐẦU TRONG 3 THÁNG ĐẦU : 8 TUẦN QUAN SÁT THẤY ĐẦU 10 -11 TUẦN SỰ HÓA VÔI X ƯƠ NG ĐẦU 12 TUẦN HỘP SỌ ĐÓNG KÍN = ĐO Đ Ư ỢC BPD ,HC ,OFD –THỜI GIAN NÀY CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN THAI VÔ SỌ. NH Ư NG 14 TUẦN MỚI CÓ THỂ KẾT LUẬN CHÍNH XÁC LÀ THAI VÔ SỌ (ANENCEPHALY) VÙNG ĐẦU THAI NHI 3 THÁNG ĐẦU VÙNG ĐẦU THAI NHI SAU 18 TUẦN GẦN NH Ư TẤT CẢ CÁC CẤUTRÚC VÙNG ĐẦU ĐỀU HOÀN CHỈNH NHÌN THẤY RÕ D Ư ỚI SIÊU ÂM THỰC HIỆN 3 MẶT CẮT QUAN TRỌNG NHẤT DỰA THEO ĐÓ CÓ THỂ PHÁT HIỆN 95% DỊ TẬT BẨM SINH Ở ĐẦU : MẶT CẮT QUA ĐỒI THỊ ( thalamic view) MẶT CẮT QUA NÃO THẤT(ventricular - -) MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO (cerebellar view) 3 MẶT CẮT CHUẨN VÙNG ĐẦU ĐẦU THAI NHI LÚC 18 TUẦN ĐẦU THAI NHI LÚC 40 TUẦN ĐẦU THAI NHI LÚC 26 TUẦN MẶT CẮT QUA ĐỒI THỊ (THALAMIC VIEW ) THEO Đ Ư ỜNG CẮT A DÙNG ĐỂ ĐO BPD , OFD VÀ HC : HC = ( BPD + OFD ) X 1,57 THẤY Đ Ư ỜNG GIỮA CHẠY TỪ VÙNG TRÁN ĐẾN VÙNG CHẨM (midline echo ) gồm : - liềm não ( falx cerebri) =1/3 tr ư ớc - vách trong suốt (cavum septi pellucidi) - Vùng đ ồi thị và não thất III =1/3 giữa - Vùng trên tiểu não (lều tiểu não)=1/3 sau CÁC MẶT CẮT Ở ĐẦU MẶT CẮT QUA NÃO THẤT (VENTRICULAR VIEW) PHÍA TRÊN Đ Ư ỜNG CẮT A ( xem hình) 2 NÃO THẤT BÊN (vùng quan trọng nhất đ ể đ ánh giá não thất) RÃNH LIÊN BÁN CẦU ( interhemispheric fissure ) SỪNG SAU (atrium) CỦA NÃO THẤT BÊN (vùng làm tiêu chuẩn đ ể đ o não thất) MẶT CẮT QUA CÁC NÃO THẤT MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO THEO Đ Ư ỜNG CẮT B SỪNG TRÁN CỦA NÃO THẤT BÊN VÁCH TRONG SUỐT TIỂU NÃO HỐ SAU TIỂU NÃO( posterior fossa) CYSTERNA MAGNA( giữa tiểu não và x ươ ng chẩm) số đ o bình th ư ờng <10mm Nếu dãn nở là HC DANDY-WALKER . Nếu bị hẹp lại là HC. ARNOLD- CHIARI MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO Mặt cắt trán ở giữa đ ầu HÌNH DÁNG ĐẦU (SHAPE) BÌNH TH Ư ỜNG DẠNG BẦU DỤC CÁC BẤT TH Ư ỜNG : CÓ DẠNG TRÁI CHANH ( lemon sign) Hay đ i kèm dấu hiệu TRÁI CHUỐI ( banana sign) ở tiểu não. CÓ HÌNH DẠNG TRÁI DÂU (strawberry) CÒ DẠNG HÌNH TRÒN( brachycephaly) CÓ DẠNG HÌNH DÀI (dolichocephaly) CẤU TẠO VÔI Ở X ƯƠ NG ĐẦU BÌNH TH Ư ỜNGVÒM SỌ (skull) liên tục KHÔNG BÌNH TH Ư ỜNG nếu có chổ mất vôi (poor mineralization) do tạo x ươ ng bất toàn. - Osteogenesis imperfecta - Hypophosphatasia THOÁT VỊ NÃO- MÀNG NÃO THOÁT VỊ NÃO –MÀNG NÃO Dấu hiệu trái chanh(lemon sign) Dấu hiệu trái chuối ( ở tiểu não) Dấu hiệu trái dâu CÁC Đ Ư ỜNG KÍNH PHẢI ĐO 3 THÁNG GIỮA VÀ CUỐI CẦN THIẾT : BPD ( đư ờng kính l ư ỡng đ ỉnh) OFD( đư ờng kính chẩm trán) Kích th ư ớc sừng chẩm (não thất bên) NUCHAL FOLD ( bề dầy da gáy ) NẾU CẦN CÓ THỂ ĐO THÊM : Chiều ngang của tiểu não Cysterna magna ( hố lớn sau tiểu não) ĐO CHỈ SỐ CI CHỈ SỐ ĐẦU ( CEPHALIC INDEX) CI = BPD/OFD chỉ số CI < 70% = DOLICHOCEPHALY - Đầu dài th ư ờng có ngôi mông - Có dị tật bẩm sinh chỉ số CI > 86% = BRACHYCEPHALY - Đầu tròn th ư ờng có bất th ư ờng NST - nhất là trisomy 18 và 21 DỊCH NÃO TỦY (CSF) DỊCH NÃO TỦY : sinh ra từ đ ám rối mạch mạc não thất bên qua lổ MONRO não thất III khe SYLVIUS não thất IV lổ MAGENDIE và LUSCHKA qua hố sau tiểu não chạy vòng quanh giữa não và x ươ ng sọ. KHI BỊ TẮT NGHẼN : dãn nảo thất do các NN: - 43% ở khe Sylvius - 38 % ở ngoài các não thất - 13 % hội chứng DANDY_WALKER CÁC CHỈ SỐ CỦA NÃO THẤT Dùng đ ể đ ánh giá DÃN NÃO THẤT và NÃO ÚNG THỦY từ 14 -38 TUẦN( theo Cardoza) Sừng chẩm ( sau) bề ngang< 10 mm Bờ trong não thất cách đ ám rối< 3mm Sừng tr ư ớc ( đ o 2 bờ ngoài) < 20 mm tr ư ớc 24 tuần Tr ư ớc đ ây : đ o Ventricle / Hemisphere ratio (tùy thuộc vào tuổi thai ). CÁCH ĐO NÃO THẤT TÓM LẠI CÁC CẤU TRÚC PHẢI KHẢO SÁT KHI S VÙNG ĐẦU Hình dạng đ ầu( head shape) Mật đ ộ x ươ ng đ ầu( bone density) Não thất (ventricle) Vách trong (cavum septi pellucidi) Đồi thị (Thalamus) Tiểu não và con tằm (vermis) Hố lớn sau tiểu não(cysterna magna) Bề dầy da gáy ( nuchal fold) 20 tuần KHẢO SÁT CỘT SỐNG(SPINE) Cột sống thành lập từ ngoại phôi bào Cuốn lại và đ óng kín diễn ra từ ngày thứ 30 - 42 ( trong vòng 12 ngày ) # CRL từ 1,2 mm đ ến 5 mm QUÁ TRÌNH ĐÓNG KÍN KÉO DÀI TỪ VÙNG CỔ CHẬU DỊ TẬT BẨM SINH: ĐÓNG KHÔNG KÍN = SPINA BIFIDA TH Ư ỜNG CÓ 2 CHỔ ( Vùng cổ và vùng chậu ) NGÔI THAI Hở cột sống ở vùng chậu DẤU HIỆU HỞ CỘT SỐNG VÙNG CỔ THAI NHI VÙNG CỔ THAI NHI CÓ 3 BẤT TH Ư ỜNG PHẢI BIẾT ĐÓ LÀ : NUCHAL TRANSLUCENCY ( 11 -14W) NUCHAL FOLD ( từ 14 – 20 TUẦN) CYSTIC HYGROMA NUCHAL FOLD = NUCHAL SKIN THICKNESS ( bề dầy da gáy )= excess of soft tissue in the posterior neck area . Báo cáo đ ầu tiên vào 1985 thấy 6 ca DOWN s. có 2 ca dầy da gáy. Đến n ă m 1987 ng ư ời ta lại phát hiện thấy có 21 thai nhi bị DOWN s.có 9 ca dấy da gáy ( 42%) Nuchal fold ( tiếp theo) NGÀY NAY THEO TIÊU CHUẨN CỦA GRAY và CRANE quy đ ịnh NF là: 14 - 18 tuần = Không quá 5 mm 18 – 20 tuần = Không quá 6 mm Độ nhạy cao 75% giữa 14 - 21 tuần Khị phát hiện thấy NF dầy > bt thì nên làm Amniocentesis Karyotype ,cho dù có thể không phát hiện thấy TRISOMY – Vì có 1 số tr ư ờng hợp NF dầy sau đ ó trở lại bt; có 1 số ca bình th ư ờng NF sau đ ó lại là Trisomy. KHẢO SÁT VÙNG NGỰC 3 THÁNG GIỮA VÀ CUỐI S CÓ THỂ PHÂN BIỆT Đ Ư ỢC VÙNG NGỰC VÀ BỤNG ( NHỜ C Ơ HOÀNH ) C Ơ HOÀNH CÓ DẠNG 1 LỚP MỎNG ECHO KÉM NẰM GIỮA PHỔI VÀ GAN HOẶC LÁCH . C Ơ HOÀNH THEO CHIỀU DỌC : KHẢO SÁT NGỰC TỪ X ƯƠ NG ĐÒN C Ơ HOÀNH CHIỀU NGANG : THỰC HIỆN MẶT CẮT 4 BUỒNG TIM ( loại trừ đư ợc 65% DTBS tim mạch) - XEM 2 BÊN PHỔI :có đ ối xứng 2 bên. cấu trúc echo có khối u bất th ư ờng ? Có tràn dịch màng phổi ? - KHẢO SÁT TIM : kích th ư ớc ( size) vị trí ( location) trục tim = góc 45 đ ộ TIM BÌNH TH Ư ỜNG CHIẾM ¼ -1/3 THỂ TÍCH LỒNG NGỰC CHIẾM VÙNG 1/4 TRÁI –TR Ư ỚC LỆCH BÊN TRÁI Đ Ư ỜNG GIỮA CHỈ CÓ R.ATRIUM và 1 vùng nhỏ RV lệch qua phải đư ờng giữa. MẶT CẮT 4 BUỒNG ĐO CHU VI NGỰC ( chest circumference) =TC LỒNG NGỰC 4 BUỒNG TIM CHU VI NGỰC CHU VI NGỰC (TC) đ o không nh ư chu vi bụng (AC) phải loại trừ phần da (có thể do edema ) Tính CHỈ SỐ TC / AC chỉ số này ít khi thay đ ổi theo tuổi thai Bình th ư ờng > 80% ( từ 85 % – 89%) sau 20 tuần Nếu < 80 % xem nh ư THIỂU SẢN PHỔI THAI SẼ CHẾT SAU SANH. ĐẦU THAI NHI LÚC 19 TUẦN Đ Ư ỜNG CẮT QUA TIỂU NÃO ĐO NF HỐ SAU TIỂU NÃO MẶT CẮT QUA TIỂU NÃO HỐC MẮT ( 19 TUẦN ) VÙNG MẶT ( DỌC GIỮA) MẶT 3D( NHÌN NGANG) MẶT ( 3D) MẶT CẮT QUA NÃO THẤT BÊN VÙNG BỤNG( 19 TUẦN) CỘT SỐNG MẶT CẮT 4 BUỒNG TIM VÁCH LIÊN THẤT ĐỘNG MẠCH CHỦ KÊNH ĐỘNG MẠCH( DUCTUS ARTEROSUS ) ĐO NHỊP TIM CHIỀU DÀI X ƯƠ NG ĐÙI MẶT CẮT NGANG BỤNG (SAI) CHI D Ư ỚI GIỚI TÍNH ĐỘNG MẠCH RỐN ĐỘNG MẠCH RỐN(19 TUẦN) ĐỘNG MẠCH RỐN( 21 TUẦN) ĐỘNG MẠCH RỐN BÀN TAY CÁC NGÓN Ở BÀN CHÂN NHAU ĐỘ 0 BỜ TRÊN CỦA BÁNH NHAU NHÓM II DÂY RỐN NG Ư ỜI LÙN ( DWARF) CÁC BẤT TH Ư ỜNG Ở NGÓN CHÂN KHOÈO ( CLUB FOOT) NT LỊCH SỬ 1866 LANGDON DOWN mô tả đ ầu tiên về Trisomy 21 = da mất tính đ àn hồi (loose skin) mặt bẹt ( flat face) mủi tẹt( small nose) 1970 -1990 qua 2 thập niên S sản S khó tìm? 1990 có báo cáo đ ầu tiên về NUCHAL TRANSLUCENCY dầy lên có liên hệ với HC.Down 1993 JOHNSON và cộng sự ghi nhận 60% tr ư ờng hợp NT cao vào tháng thứ 3 cua thai kỳ có bất th ư ờng NST.Từ đ ó mới phát hiện ra cách đ o NT + đ ộ tuổi của mẹ= phát hiện đư ợc 75% HC.DOWN + Triple test = t ă ng tỉ lệ 85 -90% ĐẾN n ă m 2001 + thêm không thấy x ươ ng mủi vào lúc 11-14 tuần = t ă ng tỉ lệ 95%. CHROMOSOMAL DEFECTS Bất th ư ờng NST = bất th ư ờng về số l ư ợng và cấu trúc NST chiếm tỉ lệ 1/ 200 trẻ sinh ra BẤT TH Ư ỜNG SỐ L Ư ỢNG NST trong số đ ó TRISOMY 21 ( HC.DOWN) GẶP NHIỀU NHẤT : tỉ lệ 1/800 -1/1000 trẻ sinh ra. XÁC SUẤT có con bị TRI.21 THEO TUỔI MẸ : 1 / 1250 ở đ ộ tuổi 25 1 / 1000 ở đ ộ tuổi 30 1 / 400 ---------- 35 1 / 100 ------------- 40 1 / 30 ở đ ộ tuổi 45. BẤT TH Ư ỜNG TRI. khác là 18 (HC.EDWARD) VÀ 13 (HC.PATAU) ít gặp h ơ n (tỉ lệ # 1/ 5.000) nh ư ng bệnh lý nặng h ơ n và th ư ờng tử vong trong vòng 1 n ă m sau sinh. THE TRIPLE TEST Alpha-fetoprotein(AFP) tạo ra từ Yolk sac và Gan thai nhi uE 3 ( unconjugated Estriol) và h CG đư ợc tạo ra từ Nhau thai. Số l ư ợng các chất này trong máu Mẹ thay đ ổi theo tuổi thai MATERNAL SERUM TEST TRISOMY 21 : lúc thai 12 tuần tuổi phân tích máu mẹ cho thấy ß-hCG cao h ơ n bình th ư ờng(2 x MoM) và PAPP-A thấp h ơ n bình th ư ờng ( 0,5 x MoM) TRISOMY 13 VÀ 18 : CẢ 2 CHỈ SỐ TRÊN ĐỀU GIẢM NUCHAL TRANSLUCENCY ( 2004) DEFINITION = Nuchal translucency is the sonographic appearance of subcutaneous accumulation of fluid behind the fetal neck in the first trimester of pregnancy. The term translucency is used ,irrespective of whether it is septated or not and whether it is confined to the neck or envelopes the whole fetus. During the second trimester ,the translucency usually resolves and in a few cases,it evolves into either nuchal edema or cystic hygromas with or without generalized hydrops. PATHOPHYSIOLOGY of INCREASED NT Cardiac dysfunction Venous congestion in the head and neck Altered composition of the extracellular matrix Failure of the lymphatic drainage Fetal anemia Fetal hypoproteinemia Fetal infection NUCHAL TRANSLUCENCY THICKNESS NUCHAL EDEMA NUCHAL CYSTIC HYGROMA NUCHAL EDEMA : > 3 mm ( 11 -13W6d) 1/3 trong số đ ó có bất th ư ờng NST ( 75% tri 21 và 18)+ 2/3 chromosomally normal fetuses –nh ư ng trong đ ó phần lớn có DTBS : cardiovascular defect pulmonary defects; skeletal dysplasias; congenital infection +hematological disorders. NUCHAL CYSTIC HYGROMA : 75% Trong số đ ó có bất th ư ờng NST ( 95% là HC . TURNER) CÁCH ĐO NT MÁY S = Good quality ( 30 .000 -50.000 Euro) phải có chế đ ộ Video -loop. Đầu dò bụng hay âm đ ao đ ều dùng đư ợc , nh ư ng qua âm đ ạo thì tốt h ơ n. CRL = 45 – 84 mm Đ ư ờng cắt thẳng dọc giữa thai nhi (mid-sagital) Fetus phóng to = ¾ màn hình đ ạt đ ộ chính xác sao cho di chuyển th ư ớc đ o đư ợc 0,1- 0,2mm Nằm sấp tốt h ơ n nằm ngữa , nếu thai nhi nằm ngữa phải chờ lúc thai nhi nẩy lên ,nếu không thì phải vổ nhẹ vào bụng mẹ hay bảo ng ư ời mẹ ho vài tiếng cho thai nẩy lên tách rời màng túi ối ( amnion) ở phía sau ra khỏi da cổ . CÁCH ĐO ( tiếp theo) T ư thế thai nhi phải ở neutral position ( nếu đ ầu cúi gập lại thì NT giảm 0,4 mm/ nếu ngữa ra quá thì NT t ă ng 0,6 mm). Dây rốn có thể ở phía sau vùng cổ 5 -10% ca t ă ng NT lên sai lệch có thể đ ến 0,8 mm . Thực hiện nhiều phép đ o trên cùng 1 mặt cắt lấy NT là số đ o lớn nhất. KHÔNG NHÌN THẤY X ƯƠ NG MỦI(Absence of fetal nasal bone) Down đ ã nhận xét từ 1866 mủi tẹt ở TRI.21 2001 FARKAS và cộng sự ghi nhận thấy >50% ca HC.DOWN không nhìn thấy x ươ ng mủi ( ở những thai nhi bị chết – phân tích Karyotype TRI.21 thấy x ươ ng mủi không có hoặc thiểu sản ( Absence or hypoplasia) 2004 NICOLAIDES MÀNG TÚI ỐI Cách đ o x ươ ng mủi X ươ ng mủi