Bài giảng Siêu âm sản khoa - Nguyễn Xuân Hiền

SIÊU ÂM SẢN KHOA Bs. Nguyễn Xuân Hiền BV Bạch mai Đ ẠI C ƯƠ NG Siêu âm ngày càng đư ợc ứng dụng nhiều trong sản khoa. Ngày nay ngoài siêu âm 2 D, Doppler màu, còn có siêu âm 3D và 4D I. CHỈ Đ ỊNH Cho tất cả phụ nữ có thai, đ ặc biệt là có dấu hiệu không bình th ư ờng khi mang thai nh ư sau: 1. Đau bụng 2. Nôn nhiều 3. Chảy máu âm đ ạo 4. Mất kinh nh ư ng không có dấu hiệu mang thai. 5. Tất cả các tr ư ờng hợp tr ư ớc nạo hút thai. II. TẠI SAO CẦN SIÊU ÂM THAI 1.Sự phát triển không bình th ư ờng của thai không phụ thuộc vào yếu tố gia đ ình( 90%) 2. Siêu âm có thể chỉ ra một số bất th ư ờng của thai trong khi khám lâm sàng thấy bình th ư ờng. 3. Khám lâm sàng và bệnh sử gia đ ình cũng không chẩn đ oán đư ợc chửa nhiều thai. 4. Chẩn đ oán sớm rau bám thấp hoặc rau tiền đ ạo kể cả khi ch ư a có dấu hiệu lâm sàng. Đặc biệt quan trọng cho sản phụ ở xa bệnh viện. III. MỤC Đ ÍCH SIÊU ÂM THAI 1. Vị trí thai: Trong hay ngoài tử cung. 2. Số l ư ợng thai, sự phát triển của thai, ngôi thế và kiểu thế thai, dự kiến ngày sinh 3. Cấu trúc thai( Từ 24 tuần). 4. Bánh nhau: Vị trí, kích th ư ớc, bong non, bong sớm. 5. Dây rốn: Dài hay ngắn, quấn cổ, vai, chi? 6. N ư ớc ối: Số l ư ợng, chất l ư ợng IV. CHUẨN BỊ + Thai d ư ới 3 tháng: Nhịn tiểu bằng uống n ư ớc hoặc đ ặt sonde BQ( Vô trùng) + Thai trên 3 tháng: Không cần + Máy siêu âm có tr ươ ng trình sản, đ ầu dò 3.5-5 MHz, Convex hoặc Linear. Loại máy có mode M đ ể đ o nhịp tim thai. V. SỰ PHÁT TRIỂN THAI Ngày 14 của CKKN Trứng rụng+tinh trùng Trứng thụ tinh Di chuyển trong vòi trứng Buồng tử cung vào ngoài 21-23. Nếu vì lý do nào đ ó Trứng PT trong vòitrứng Chửa ngoài tử cung. Làm tổ: + Ngày 23: Ch ư a siêu âm đư ợc + Ngày 28: Túi ối 3mm( S đ ầu dò ÂĐ) Trophoblaste vo E V. SỰ PHÁT TRIỂN THAI + Tuần thứ 5: Túi phôi và phôi, cấu trúc nang tròn c ă ng thành dày( T ă ng âm), phôi là hình t ă ng âm nhỏ bán vào thành. + Tuần 6-8: Tim thai ( + ) + Tuần 8-10: Tim, ruột, thận, chi + Trên 11 tuần: Hoàn tất các bộ phận. + Tinh hoàn: 10% xuống bùi trong 3 tháng cuối. V. SỰ PHÁT TRIỂN THAI Chẩn đ oán đ a thai Thai nhỏ : Thấy đư ợc hai phôi trong 1 buồng ối hoặc 2 buồng ối hoặc 1 buồng ối có vách ng ă n. Thai to : Thấy hai đ ầu, hai buồng tim ở hai vị trí khác nhau (L ư u ý không đư ợc chếch đ ầu dò) V. SỰ PHÁT TRIỂN THAI VI. CÁC CHỈ SỐ GS( Gestational Sac): Kích th ư ớc túi phôi. CRL: Chiều dài đ ầu mông(2mm Tim +). BPD: Đ ư ờng kính l ư ỡng đ ỉnh. FL: Chiều dài x ươ ng đ ùi. HC: Chu vi vòng đ ầu AC: Chu vi vòng bụng VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ 1. GS : Đo ở vị trí to nhất VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ Để tính chính xác kích th ư ớc túi ối: GS = (Dài+Rộng+Dày):3 . D Dày R VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ Thai từ 5-9 tuần: GS ≥ CRL + 5mm. Tim thai: Không thấy ở các thai bình th ư ờng khi CRL < 2mm. VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ 2. CRL: Đo từ đ ỉnh đ ầu đ ến đ ỉnh x ươ ng cùng, th ươ ng chỉ đ o trong 3 tháng đ ầu. VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ 3. BPD: Đo ở lớp cắt ngang sọ, thấy đư ợc đ ồi thị và não thất 3, đư ờng giữa cân đ ối, đ o bản trong và bản ngoài. VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ Đo BPD Đo HC VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ 4. HC: Đo ở vị trí đ o BPD, nh ư ng lấy ở bản ngoài x ươ ng sọ VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ 5. AC : Đo trên lớp cắt thấy đư ợc gan, dạ dày, cột sống ở chính giữa, đ o viền ngoài da bụng. VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ 6. FL : Đo ở lớp thấy rõ x ươ ng đ ùi nhất, đ o chỗ nào đ ã calci hoá. FL=Chiều dài bàn chân VII. KỸ THUẬT Đ O CÁC CHỈ SỐ Mặt bình th ư ờng Môi d ư ới Môi trên Mũi CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH Việc chẩn đ oán sớm giới tính thai nhi chỉ có thể thực hiện từ tuần thứ 16 trở đ i( Cấm ) CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH CHẨN Đ OÁN GIỚI TÍNH VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG  ĐỂ CHẨN Đ OÁN BẤT KỲ MỘT DỊ TẬT NÀO CỦA THAI NHI CŨNG CẦN CÂN NHẮC CẨN THẬN 1. Thai 1.1. Hệ thần kinh: Vô sọ, não úng thuỷ, thoát vị màng não Chiếm ~ 1% ở châu Âu Tiêu chuẩn chuẩn đ oán não úng thuỷ: Não thất bên phải giãn > 10mm, nếu nghi ngờ cần theo dõi. Ngoài ra cần xét tỷ lệ đ ầu/bụng = 2/1 Xin các bạn cho chẩn đ oán? Phôi thai học(Embryology) Não bộ ống tuỷ Giải phẫu siêu âm não thai nhi Não bình th ư ờng ở vị trí đ o l ư ỡng đ ỉnh Não bình th ư ờng ở vị trí đ o l ư ỡng đ ỉnh Đồi thị Vách ttrong suốt – T ư ờng giữa của não thất bên Não bình th ư ờng ở vị trí đ o l ư ỡng đ ỉnh Đồi thị Vách trong suốt . Não thất III - Não thất III th ư ờng không nhìn thấy - Nếu nhìn thấy gợi ý có bít tắc hay dị tật 3 rd Ventricle Chẩn đ oán ? Có vấn đ ề gì không ? Nang đ ám rối mạch mạc Thiểu sản thể traiAgenesis of the Corpus Callosum (ACC) Khó chẩn đ oán sớm Hình ảnh rất thay đ ổi Mất mép trắng tr ư ớc thể trai Não thất bên có hình “Tear Drop” Giãn sừng chẩm não thất bên Thai vô sọ(Anencephaly) Thai vô sọ Thai vô sọ Thai vô sọ Thai vô sọ Giãn não thất bên N·o thÊt b×nh th­êng <10mm Gi·n nhÑ n·o thÊt tõ 10 ®Õn 15mm Th­êng kh«ng cã triÖu chøng. Cã thÓ phèi hîp víi c¸c dÞ tËt kh¸c hay lµ bÞ nhiÔm trïng. Gi·n n·o thÊt nÆng khi >15mm N·o óng thuû: ThÓ th«ng, t¾c. Não thất bên bình th ư ờng 7 mm D ư ới 10mm Não thất bên bình th ư ờng 7 mm Đám rối mạch mạc Thành bên não thất bên Normal Cerebral Cortex Shadowed by ultrasound Dropout. Não thất bên bình th ư ờng - Thân não thất bên . -Đám rối mạch mạc nằm ở thành bên não thất bên . -Đám rối mạch mạc xác giới hạn não thất bên . 6.2 mm Não thất bên bình th ư ờng -Đám rối mạch mạc dựa trên thành bên não thất bên . - Bãng ©m do suy gi¶m khi truyÒn qua b¶n x­¬ng sä . Giãn não thất bên - Ventriculomegaly - §¸m rèi m¹ch m¹c “§ung ®­a” “Dangling” trong n·o thÊt. Ventriculomegaly - Bê viÒn n·o thÊt bªn ®­îc x¸c ®Þnh râ trong Ventriculomegaly Ventriculomegaly Dangling Choroid Plexus Giãn não thất bên nặng khi ĐK>15mm Cã thÓ gäi lµ n·o óng thuû NÕu gi·n khu tró kh«ng kÌm theo bÊt th­êng kh¸c ë hÖ TK HÑp cÇu nèi NÕu kÌm theo bÊt th­êng kh¸c cña hÖ TK ThiÕu sãt èng thÇn kinh trung ­¬ng BÊt th­êng ®­êng gi÷a Giãn não thất bên nặng - Kiểm tra kỹ xem có dị tật khác ? - Xem có dị tật tim?. - Nếu có dị tật khác đ i kèm Bất th ư ờng về gien 1.61 cm Giãn não thất bên nặng trên cúp cắtCoronal Vách trong suốt Não úng thuỷ thể thông - Hai n·o thÊt bªn th«ng nhau -BÊt th­êng nÆng n·o óng thuû. Chẩn đ oán? Tràn dịch toàn não(Hydranencephaly) Thiếu toàn bộ nhu mô não. Nguyên nhân do mạch máu. Viral Toxoplasmosis Không biết Một bán cầu đ ại não biến thành dịch. Cấu trúc đư ờng giữa bình th ư ờng. Hydranencephaly Liềm đ ại não Chẩn đ oán phân biệt Não úng thuỷ nặng Tiên l ư ợng rất xấu Hố sau bình th ư ờng Hố sau bình th ư ờng Giải phẫu siêu âm hố sau Bể lớn bình th ư ờng <1.0 cm Tiểu não và bể lớn bình th ư ờng Cerebellum Vermis Cisterna Magnum < 1.0 cm Dị tật Dandy-Walker Bể lớn > 10mm. Teo thuỳ nhộng Dandy-Walker Malformation Th ư ờng kèm theo não úng thuỷ Có thể đơ n đ ộc Không rõ về nguyên nhân bệnh học Kèm theo hội chứng về gien và lệch bội lẻ Cần theo dõi sau khi sinh. Có thể cần cầu nối não thất - bụng Dandy-Walker Malformation - Bể lớn >1.5 cm - Mất thuỳ nhộng Chẩn đ oán? Tiểu não-Dấu hiệu quả chuối X X - Xo¸ bÓ lín “ Dấu hiệu quả chuối ” của tiểu não - Th ư ờng kèm theo thiếu hụt về ống thần kinh Arnold-Chiari (Chiari type II) Malformation Xuất hiện gần nh ư trong tất cả các tr ư ờng hợp thiếu hụt về ống thần kinh. Gây ra bởi sự di chuyển các cấu trúc của hố sau xuống d ư ới qua lỗ chẩm. Kết quả là bể lớn bị xoá và không nhìn thấy trên siêu âm. Gây chèn ép tiểu não và thuỳ nhộng– Dấu hiệu quả chuối “banana sign”. Tiểu não và bể lớn bình th ư ờng Dấu hiệu quả chuối - Xo¸ bÓ lín “ Hình quả chuối của tiểu não ”. Dấu hiệu quả chuối th ư ờng kèm theo các thiếu hụt về ống thần kinh Chẩn đ oán? Thiếu hụt ống thần kinh-Cột sống tách đ ôi Chèn ép của tiểu não và thuỳ nhộng tạo dấu hiệu quả chuối Tụt các cấu trúc hố sau xuống d ư ới cũng th ư ờng tạo nên hai x ươ ng trán nhọn tạo ra dấu hiệu“Quả chanh” Mức đ ộ giãn não úng thuỷ xuất hiện trong tất cả các tr ư ờng hợp cột sống tách đ ôi. Có thể từ nặng đ ến nhẹ. Th ư ờng có bất th ư ờng về nhiễm sắc thể. Lồi x ươ ng trán dấu hiệu “ quả chanh” th ư ờng thấy trong thiếu hụt ống thần kinh Giãn não thất bên , đ ám rối mạch mạc đ ung đư a dấu hiệu “Dangling” - “Lemon Sign” “Lemon Sign” - Ph¶i nghÜ ®Õn thiÕu hôt èng thÇn kinh!! X X - Xo¸ bÓ lín - DÊu hiÖ “qu¶ chuèi” ỐNG SỐNG TÁCH Đ ÔI Có thể không có màng. Thoát vị màng não(Meningocele) -Thiếu hụt đư ợc che bởi một màng mỏng. Thoát vị tuỷ sống màng não(Myelomeningocele) –Xuất hiện mô thần kinh trong túi thoát vị. Th ư ờng thấy ở vùng cùng cụt. Thiếu hụt ống thần kinh- ống sống tách đ ôi Kín đ áo Thoát vị màng tuỷ Thoát vị tuỷ,màng tuỷ Occulta Meningocele Myelomeningocele Thoát vị màng não 4 mm Cột sống thắt l ư ng bình th ư ờng Cắt đ ứng ngang cột sống thắt l ư ng bình th ư ờng Cắt ngang cột sống bình th ư ờng X ươ ng hoá ở phía bụng thì ở trung tâm Cắt đ ứng nang cột sống ống sống tách đ ôi Không thấy dấu hiệu x ươ ng hoá ở thân đ ốt sống Myelomeningocele Myelomeningocele Myelomeningocele Bình th ư ờng X ươ ng hoá trung tâm Da còn nguyên vẹn x ươ ng hoá ở phía bụng ở trung tâm Thoát vị màng tuỷ nhỏ Thoát vị màng tuỷ nhỏ Diagnosis? VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Thoát vị thành bụng VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Teo gan bẩm sinh+tràn dịch ổ bụng VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Sứt môi trong Trisomy-13 Hai môi trên Mũi VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Sứt môi hở hàm ếch, không có x ươ ng sống mũi VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Ngoài những dị tật nói trên còn rất nhiều dị tật khác nh ư : + Hội chứng Down + Thiểu sản x ươ ng + Hẹp phì đ ại môn vị + Nang thận, thận bọt + Tật thiếu chi, thiếu ngón, thừa ngón VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Trisomy-18 and Clinched Hands(bàn tay đ óng đ inh) Hai tay Rất không bình th ư ờng Thận t ă ng âm trong Trisomy-13 VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG 2. Bánh nhau - Vị trí: Bám thấp khi mép bánh nhau bám sát lỗ trong CTC, bám mép hoặc tiền đ ạo khi mép bánh nhau bám đ ến mép lỗ trong CTC hoặc bám qua lỗ trong thì gọi là nhau tiền đ ạo. Việc chẩn đ oán phải dựa vào lúc th ă m khám ở thì bàng quang c ă ng. Trong 3 tháng đ ầu và 3 tháng giữa: Cẩn trọng, trừ phi nhau tiền đ ạo trung tâm. VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Chiều dày bánh nhau: + Bình th ư ờng 2-5cm + Dày khi > 5cm: ĐTĐ, Rh, NĐ thai nghén + Mỏng khi < 2cm: Thai kém phát triển, đ a ối ép bánh nhau làm mỏng ra và cản trở tuần hoàn mẹ-con, nên có chỉ đ ịnh chọc hút vợi n ư ớc ối. VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Hiện t ư ợng vôi hoá: Th ư ờng chỉ thấy ở giai đ oạn 3 tháng cuối. Chia 3 đ ộ + Độ 1: ít, ch ư a tạo hình vòng cung + Độ 2: Nhiều, tạo hình nửa vòng cung múi nhau, rải rác cả bánh nhau. + Độ 3: Rất nhiều, tạo hình vòng cung cả múi nhau, có ở tất cả các múi nhau. Nh ư ng hiện t ư ợng này không có ý nghĩa trong chẩn đ oán thai bi bất th ư ờng. VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Chảy máu sau nhau: Xuất hiện hình t ă ng hoặc hỗn hợp âm có hình thấu kính hai mặt mằn giữa bánh nhau và c ơ tử cung, nh ư ng cũng có khi không có hình ảnh đ iển hình nh ư trên mà có hình tròn hoặc bầu dục Chửa trứng: Nhiễm đ ộc thai nghén, tử cung to h ơ n bình th ư ờng, hình ảnh nhiều đ iểm sáng xen lẫn các nang n ư ớc nhỏ (Hình ảnh tuyết r ơ i), thấy cả cấu trúc thai, toàn phần và bán phần. Cần chụp tim phổi thẳng. VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Ngoài ra còn nhiều tổn th ươ ng khác ở bánh nhau: Nhồi máu khoảng liên gai nhau, tổn th ươ ng tạo hồ huyết, tổn th ươ ng nhồi máu VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG D = 10mm VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Nhau bám bình th ư ờng VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Rau tiền đ ạo VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG 3. N ư ớc ối Bình th ư ờng n ư ớc ối trong, số l ư ợng tuỳ thuôc vào tuổi thai. Chẩn đ oán đ a ối: Chỗ dày nhất > 8cm Chẩn đ oán thiểu ối: Chỗ dày nhất < 2cm Trên lớp cắt vuông góc. Hoặc đ o ở 4 vị trí rồi chia trung bình. Nếu @ TB < 7 mm ối ít @ TB = 7-10 mm Giảm ối theo dõi @ TB > 10mm Bình th ư ờng. VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG Vị trí đ o 4 đ iểm n ư ớc ối VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG N ư ớc ối đ ục trong các tr ư ờng hợp sau: + Chất gây. + Tháng cuối: Bong da, chất thải thai nhi + Phân xu trong suy thai + Nhiễm trùng ối + Chảy máu màng đ ệm, nhau thai. VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG 4. Dây rốn + Kích th ư ớc: Dài, ngắn + Cuốn cổ, vai, chi.... + Tuần hoàn dây rốn: L ư u l ư ợng ĐM và TM rốn Cần có siêu âm Doppler . Nhau Bụng Dây rốn VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG VIII. NHỮNG BẤT TH Ư ỜNG HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3D HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3D HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3D HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3D HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3D HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3D HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3D SIÊU ÂM CHẨN Đ OÁN THAI L Ư U Tiêu chuẩn chẩn đ oán trên siêu âm 1.Túi phôi méo mó 2.Không có tim thai 3.Nếu thai nhỏ: Thấy phôi l ă n trong túi phôi. 4.Nếu thai to: Da đ ầu bong, chồng khớp sọ, thai nhỏ h ơ n tuổi, ối đ ục không đ ều, bong da toàn thân L ư u ý: Cần dựa thêm vào LS và XN. 70 mm CHẨN Đ OÁN CHỬA NGOÀI TC Lâm sàng: Đau bụng, chậm kinh, ra máu ÂĐ Siêu âm: + Trực tiếp: Túi phôi( thành t ă ng âm dày) + Gián tiếp: TC to, nội mạc dày, có máu trong ổ bụng kể cả ch ư a vỡ( 5 vị trí có dịch). Xét nghiệm: HCG < 10 đ v/l (-). HCG > 2500 đ v/l (+) Cần tìm kỹ. HCG = 10-2500 đ v/l S lại sau 24h Khối cạnh buồng trứng phải GEU loa vòi GEU 1 – Nang hoàng thể 2 GEU có phôi GEU GUE buồng trứng có tim thai(+) Geu 8 tuần G Máu tụ trong phúc mạc Nội mạc tử cung GEU GEU và thai trong tử cung, 6 SA Geu buồng trứng CHẨN Đ OÁN CHỬA NGOÀI TC CHẨN Đ OÁN CHỬA NGOÀI TC Chẩn đ oán GEU Đau bụng , chậm khinh, ra máu hCG Chẩn đ oán s ơ bộ + Chẩn đ oán s ơ bộ có túi ối trong buồng TC ? Không có túi ối trong buồng tử cung, có dịch ổ bụng GEU(±) Nội soi Kiểm tra hCG, S đ ầu dò lại S đ ầu dò âm đ ạo ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOIMỘTHOTREXATE IV = INTRA TUBAIRE Chúc các bạn may mắn