Bài giảng Siêu âm sản khoa

SIÊU ÂM SẢN KHOA LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN 50 NĂM SIÊU ÂM SẢN KHOA THẢM HOẠ TÀU TITANIC Chìm do đ ụng phải núi b ă ng ban đ êm vào n ă m..1912 trên Đại tây d ươ ng NG Ư ỜI TA NGHĨ RA CÁCH DÙNG SÓNG SIÊU ÂM ĐỂ DÒ TÌM : ª MÁY SONAR DÒ NÚI BĂNG TRÔI TỪ XA VÀ DÒ TÀU TÀU( TÀU NGẦM ) ª PHÁT MINH RA MÁY DÒ CÁC VẾT NỨT TRONG KHỐI KIM LOẠI,CÁNH MÁY BAY; KHỐI BÊ TÔNG ĐÚC TRÃI QUA GẦN 50 NĂM SAU TỪ 1912 – 1958 : SIÊU ÂM CŨNG CHỈ ÁP DỤNG TRONG KỸNGHỆ , QUÂN SỰ, TRONG Y KHOA NG Ư ỜI TA CHỈ MỚI THĂM DÒ BUỚC ĐẦU - MÁY SIÊU ÂM ĐIỀU TRỊ (giảm đ au) - MÁY SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN (chỉ mới thử nghiệm b ư ớc đ ầu ) mãi đ ến 1954 ng ư ời ta vẫn dùng mô hình máy SONAR đ ể tìm cách th ă m dò thử c ơ thể. DOUGLAS HOWRY cũng xem nh ư một nhà tiên phong trong S chẩn đ oán, 1948 ô.làmviệc tại ĐH Colorado ở DENVER Máy SOMATOSCOPE lần đ ầu tiên dùng B-mode (Brightness ) đ ể ghi nhận tín hiệu sóng siêu âm thay vì A-mode nh ư tr ư ớc đ ây. Máy siêu âm của Holmes và Howry Ng ư ời ngâm nh ư tàu ngầm dùng máy SONAR dò thử c ơ thể..! cho đ ến khi IAN DONALDthử nghiệm thành công n ă m 1958. Sinh 1910 ở SCOTLAND Tốt nghiệp Y khoa 1937ở London University Tham gia WW2-1942 đ ến 1946.ông có dịp tiếp xúc với các máy dò siêu âm..->Ý t ư ởng áp dụng trong y khoa. 1955 Dùng SONAR không thành công. 1958 ông thử dùng Máy dò vết nứt kimloại “dò thử vết nứt trong bụng bệnh nhân” chokết quả khả quan h ơ n vàông đ ã đă ng trong tạp chí LANCET tháng 6/1958 THÀNH CÔNG CỦA DONALD 1958 MỞ ĐẦU CHO SIÊU ÂM SẢN PHỤ KHOA IAN DONALDcòn đư ợc bạn bè gọi là “Mad Donald’’ VÀ ông đư ợc đ ức Giáo Hoàng gặp và khen ngợi vì giúp ng ư ời ta nhìn thấy em bé trong bụng mẹ! SAU KHI ÔNG MẤT 1987 NG Ư ỜI TA ĐẶT RA GIẢI TH Ư ỞNG CHO NG Ư ỜI NÀO CÓ ĐÓNG GÓP TO LỚN CHO SIÊU ÂM SẢN PHỤ KHOA GIẢI TH Ư ỞNG MANG TÊN ÔNG ĐÓ LÀ “ HUY CH ƯƠ NG VÀNG IAN DONALD ” GOLD MEDAL - GS. NICOLAIDES n ă m 2002 đư ợc giải nhờ công trình - nuchal translucency . º1959 Ian Donald th ă m dò bụng sản phụ và nhìn thấy hình ảnh đ ầu thai nhi đ ầu tiên –1961 Ông đ ặt ra cách đ o BPD Fetal cephalometry sau này cùng với Stuart Campbell 1971 thành lập ra biểu đ ồ số đ o BPD dùng theo dõi sự t ă ng tr ư ởng của thai nhi . º1963 Donald nhìn thấy đư ợc túi thai trongTC ( do tình cờ ) º1965 thấy túi thai lúc 5 tuần . º1969 Kobayashi khảo sát thấy đư ợc thai ngoàiTC º1972 thấy đư ợc tim thai 100% ở thai 7 tuần ºULTRASONIC BOOM (bùng nổ từ n ă m 1966 )ng ư ời ta bắt đ ầu nghiên cứu và chế tạo ra máy siêu âm ở các n ư ớc trên thế giới kỹ thuậtcàng lúc càng phát triển song song với sự phát triển của máy vi tính ) -từ1970 – 80 :10 n ă m p.triển máy siêu âm 2D ( real-time) -từ 1980 – 90 : 10 phát triển máy siêu âm Doppler màu - từ1990 -2000 :10 n ă m phát triển máy siêu âm 3D. -từ sau n ă m 2000 :siêu âm live 3D (real-time 3D )= 4D TỔNG KẾT SỰ PHÁT TRIỂN 50 NĂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 1959 HÌNH ẢNH ĐẦU THAI NHI NĂM 1959 N ă m 1967 HÌNH ẢNH THAI NHI NHÌN QUA MÁY SIÊU ÂM B-MODE NĂM 1967. CÁC SỐ ĐO THAI NHI ( fetal biometry) 1965 THOMPSON ở Denver đư a ra số đ o chu vi ngực (TC)giúp đ ánh giá trọng l ư ợng thai ,n ă m 1972 đư ợc HANSMANNở Đức thống kê lại và đư a ra biểu đ ồ đ ánh giá trọng l ư ợng thai nhi sai số # 300 g ở 52% tr ư ờng hợp. 1968 CAMPBELL xác đ ịnh cách đ o đư ờng kính l ư ỡng đ ỉnh(BPD) lập ra biểu đ ồ n ă m 1971, n ă m 1975 ông đư a ra cách đ o chu vi bụng (AC)từ đ ó có thể dùng đ ể đ ánh giá trọng l ư ợng thai và tình trạng dinh d ư ỡng của thai nhi. Lần đ ầu tiên n ă m 1972 ông còn chẩn đ oán đư ợc 1 ca thai vô sọ ( Anencephaly ) đ ầu tiên ở thai 17 tuần và 1975 mô tả ca Spina bifida đ ầu tiên. BPD đ o bằng B mode vàA-mode. FETAL BIOMETRY 1979 Mantoni và Pederson ở Copenhagen thấy Yolk sac đ ầu tiên . Đến 1980 Saueibrei và ghi nhận thấy kích th ư ớc của YS liên hệ đ ến tình trạng suy thai . Bùng nổ đ ến n ă m1980 gần nh ư có đ ến 2 tá (24) cách đ o đ ể ư ớc l ư ợng tuổi thai và trọng l ư ợng thai . Tuy nhiên chỉ đ ến giữa thập niên 80 ng ư ời ta thống kê lại các chỉ số và đư a ra 5 chỉ số quan trọng nhất là CRL,BPD, HC, FL vàAC. Thí dụ nh ư BPD tính đ ến 1990 có đ ến 200 tác giả ở các n ư ớc trên thế giới đư a ra biểu đ ồkhác nhau , tuỳ theo vùng nào trên thế giới mà các hảng bán máy SA cài đ ặt biểu đ ồ số đ o thích hợp bên trong máy ( Campbell, Kurtz, Hadlock , Hansmann, Osaka ,Tokyo) Các tác giả liên tục nghiên cứu các chỉ số đ o mới: ª Khoảng cách 2 hốc mắt ( tác gia ûP. Jeanty đư a ra 1982) ª Chu vi vòng đ ùi (tác giả Deter đư a ra 1983) ª Chiều dài x ươ ng đ òn(Yarkoni đư a ra 1985) ª Chiều dài bàn chân ( Mercer 1987) ª Chiều dài lổ tai (Birnholz 1988) ª Chiều rộng não thất, buồng tim,kích th ư ớc thận ª 1987 Reece ở Đại học Yale đư a ra số đ o chiều rộng tiểu não rất hiệu quả trong việc ư ớc l ư ợng tuổi thai. Cho đ ến nay trải qua gần 40 n ă m tìm kiếm các số đ o trên c ơ thể thai nhi( Fetal biometry) ,ng ư ời ta không ngừng tìm ra công thức tốt nhất đ ể đ ánh giá chính xác TUỔI THAI và TRỌNG L Ư ỢNG THAI . Lịch sử phát hiện dị tật bẩm sinh 1961 Ian DONALD ghi nhận ca Hydrocephaly đ ầu tiên và đă ng trong tạp chí ykhoa. 1964 SUNDEN siêu âm phát hiện thấy Anencephaly ở tam cá nguyệt III. 1968 Hofmann và Hollander ở Đức báo cáo siêu âm đư ợc 9 ca “Hydrops Fetus” 1970 William Garrett ở Sidney –báo cáo Polycystic kidneys 1972 CAMPBELL –Anencephaly / 1975 Spina bifida ĐẾN n ă m 1981 ng ư ời ta thống kê có đ ến 90 DTBS khác nhau đư ợc chẩn đ oán với siêu âm (Stephenson) Khả n ă ng phát hiện DTBS TUỲ THUỘC 2 YẾU TỐ CHÍNH : ªKỸ NĂNG CHUYÊN MÔN (skill) ªMÁY SIÊU ÂM LOẠI TỐT (better resolution machine) Tổng kết khả n ă ng phát hiện DTBS tại các n ư ớc khác nhau có thể từ 80 -90%... Thí dụ : Singapore cho rằng có thể phát hiện đư ợc 90 % DTBS trong đ ó : - 80% tr ư ờng hợp chỉ dùng 2D - 20 % còn lại phải phối hợp với 3D. KHÓ PHÁT HIỆN NHẤT MORE DIFFICULT AREAS for DIAGNOSIS ª FETAL FACE ( 150 hội chứng có liên quan đ ến hình ảnh mặt thai nhi ! ) ª FETAL EXTREMITIES ( tứ chi ) ª FETAL HEART ( tim-mạch ) CÂU HỎI TH Ư ỜNG GẶP CỦA CHA MẸ? - THAI NHI CÓ BỊ DỊ TẬT KHÔNG ? - THAI CÓ KHOẺ MẠNH KHÔNG? - TRAI hay GÁI ? X VẬY NÊN SIÊU ÂM THỜI GIAN NÀO? THAI KỲ CHIA 2 GIAI ĐOẠN ªEMBRYONIC PERIOD = 10 tuần đ ầu LMA Giai đ oạn phôi thai Thời gian tạo lập các c ơ quan ( set-up ) ªFETAL PERIOD = từ tuần 10 – 40 tuần giai đ oạn thai nhi ( các c ơ quan đ ã thành lập chỉ ă n và lớn lên từ từ ) HIỆN NAY NG Ư ỜI TA VẪN CÒN XÁC NHẬN SÓNG SIÊU ÂM LÀM TỔN HẠI CHO MÔ NÃO , PHỔI CỦA PHÔI CHUỘT ª CH Ư A TÌM THẤY BẰNG CHỨNG TRÊN PHÔI NG Ư ỜI ° TÁC DỤNG SINH HỌC GÂY TĂNG NHIỆT ĐỘ và TẠO HANG ( cavitation) TỪ 11 TUẦN ĐẾN 40 TUẦN FETAL PERIOD VẬY THỜI KỲ NÀO KHÔNG NÊN? ªKhông nên siêu âm trong 3 tháng đ ầu của thai kỳ ( tam cá nguyệt I ) chú ý từ 5 đ ến 10 tuần là giai đ oạn thành lập các c ơ quan ( organogenesis ). ªNgoại trừ tr ư ờng hợp thấy có dấu hiệu bất th ư ờng của thai cần siêu âm sớm đ ể biết thông tin chính xác về thai giúp ta xử trí kịp thời. TRÊN LÂM SÀNG KHI THẤY THAI TIẾN TRIỂN BÌNH TH Ư ỜNG THÌ CÓ LÝ DO CẦN PHẢI SIÊU ÂM KHÔNG? Câu trả lời này hiên nay vẫn còn đ ang tranh cãi : Có Nhóm nhà khoa học cho rằng không nên siêu âm. - Có Nhóm khác cho rằng cần phải siêu âm TẦM SOÁT th ư ờng qui (routine); cho dù tiến triển trên lâm sàng có dấu hiệu bình th ư ờng,vì chỉ có siêu âm là ph ươ ng tiện hữu hiệu nhất và cung cấp nhiều thông tin nhất cho chúng ta về diễn tiến của thai . Công trình nghiên cứu của BUCHER trên nhóm 15.935 sản phụ: ªNhóm 7.992 theo ph ươ ng pháp siêu âm tầm soát th ư ờng quy( Routine Ultrasound) ªNhóm 7.943 ng ư ời theo PP chỉ siêu âm khi có yếu tố chỉ đ ịnh ( Selective Ultrasound) Nhận thấy nhóm Routine US cho kết quả phát hiện ra DTBS sớm và làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh h ơ n là Nhóm có chỉ đ ịnh và đư a ra nhận đ ịnh là US tầm soát th ư ờng quy hữu hiệu có hiệu quả h ơ n trong việc phát hiện DTBS thai nhi. ªVì 90% tr ư ờng hợp DTBS không thấy có biểu hiện ở tiền sử gia đ ình; hiếm khi tìm đư ợc nguyên nhân ng ư ời mẹ tiếp xúc với yếu tố gây nguy c ơ cao ( đ ộc chất,tia phóng xạ) ª Có nhiều tr ư ờng hợp DTBS mà trên lâm sàng thấy thai tiến triển vẫn bình th ư ờng. ª Tr ư ờng hợp đ a thai cũng khó biết đư ợc trên LS Có một số tr ư ờng hợp nhau tiền đ ạo cũng không thấy có triệu chứng lâm sàng chỉ biết d ư ợc qua siêu âm th ư ờng quy. ª Có trên 50% ng ư ời mẹ khẵng đ ịnh mình nhớ ngày kinh cuối ,nh ư ng thực tế cho thấy sai số nhiều so với tuổi thai thực sự( xác đ ịnh bằng siêu âm ). KHÔNG NÊN CHỈ ĐỊNH BỆNH NHÂN PHẢI ĐI SIÊU ÂM NGAY KHI THĂM KHÁM SẢN KHOA LẦN ĐẦU TIÊN? ĐÚNG: Có một số BS th ư ờng cho ng ư ời mẹ đ i siêu âm liền ngay lần th ă m khám sản đ ầu tiên (thật ra không cần phải siêu âm ngoại trừ khi thấy có biểu hiện bất th ư ờng gì trên lâm sàng nh ư : ra huyết, đ au bụng nhiều, thai hành nhiều ) CHỈ SIÊU ÂM theo thời gian đ ã quy đ ịnh đ ể tầm soát th ư ờng quy (Routine ultrasound). ROUTINE ANTENATAL DIAGNOSTIC IMAGING WITH ULTRASOUND ªTại các n ư ớc nh ư Canada, Anh quốc , Na uy Phần Lan siêu âm chỉ 1 lần lúc 16 -20 tuần ªTại Pháp và Đức siêu âm 2 thời đ iểm là 18 -22 tuần và 31 -33 tuần. ªThời gian gần đ ây nhiều n ơ i nh ư trên áp dụng thêm thời đ iểm quan trọng là lúc thai 11- 14 tuần ( đ o NT). VN áp dụng theo nh ư trên (3 tháng đ ầu, giữa và cuối thai kỳ ) ª Riêng tại USA các tổ chức nh ư American College of OBS and GYN (ACOG)và AIUM , the American College of Radiology (ACR) không tán thành Routine Ultrasound Sreening, chỉ nên S khi có các chỉ đ ịnh cần thiết ( Selective ). SELECTIVE ULTRASOUND  SAU ĐÂY LÀ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI CHO SẢN PHỤ SIÊU ÂM Đ Ư ỢC Đ Ư A RA TRONG 1 HỘI NGHỊ Ở USA, CÓ THỂ XEM NH Ư LÀ TIÊU CHUẨN ĐỂ CHỈ ĐỊNH S HIỆN NAY (USA) TÍNH TUỔI THAI ĐÁNH GIÁ SỰ TĂNG TR Ư ỞNG THAI NHI THAI CÓ RA HUYẾT ÂM ĐẠO NGÔI THAI NGHI ĐA THAI CHỌC DÒ ỐI BỀ CAO TỬ CUNG KHÔNG PHÙ HỢP CÓ KHỐI U Ở VÙNG CHẬU NGHI THAI TRỨNG HỞ CỔ TỬ CUNG NGHI THAI NGOÀI TỬ CUNG SIÊU ÂM TRỢ GIÚP THỦ THUẬT CHỌC DÒ GAI NHAU,FIV, TRUYỀN DỊCH THAI NHI NGHI THAI L Ư U NGHI NGỜ CÓ DỊ TẬT TỬ CUNG 15. XEM CÒN VÒNG TRONG TỬ CUNG 16. THEO DÕI SỰ RỤNG TRỨNG 17. ĐO BPP ( Chỉ số sinh vật lý) 18. NGHI THIỂU ỐI HAY ĐA ỐI 19. NGHI NHAU TRÓC SỚM 20. THEO DỎI CHUYỂN DẠ 21. TRỢ GIÚP CHO XOAY THAI NGOÀI 22. Ư ỚC TÍNH TRỌNG L Ư ỢNG THAI NHI 23. CÓ trị số α –AFP BẤT TH Ư ỜNG 24. TẦM SOÁT DỊ TẬT THAI NHI 25. NHAU TIỀN ĐẠO 26. TIỀN SỬ CÓ SANH CON DỊ TẬT BẨM SINH 27. THAI QUÁ NGÀY 28. THEO DỎI SỰ PHÁT TRIỂN THAI TRONG ĐA THAI . VIỆT NAM ª 3 THÁNG ĐẦU 11- 14 tuần ª 3 THÁNG GIỮA 18 – 22 tuần ª 3 THÁNG CUỐI 31 – 33 tuần 3 THÁNG ĐẦU ( TỪ THỤ TINH – TUẦN THỨ 12/ 38 TUẦN TỪ KINH CHÓT - TUẦN THỨ 14 /40 TUẦN) CÓ 2 PH ƯƠ NG PHÁP SIÊU ÂM : ª QUA THÀNH BỤNG ( trans –abdominal Sonography) = TAS - phải nhịn tiểu - vùng quan sát thấy bao quát h ơ n . ª QUA Đ Ư ỜNG ÂM ĐẠO ( endovaginal Sonography)= EVS - không cần nhịn tiểu ( nhanh chóng) - đ ộ phân giải cao ( thấy rõ h ơ n ). CÁC TRỌNG TÂMS THAI 3 THÁNG ĐẦU ª PHÁT HIỆN TÚI THAI ª CÁC ĐIỂM CẦN QUAN SÁT THẤY ª CÁC DẤU HIỆU QUAN TRỌNG ª SỚM PHÁT HIỆN CÁC BẤT TH Ư ỜNG TRỨNG SAU KHI THỤ TINH. 3 giờ sau : bắt đ ầu phân chia ra 2 tế bào 3 ngày sau: phôi dâu xuống buồng tử cung. 3 tuần sau : có đ ủ 3 lá phôi và bắt đ ầu tiến trình thành lập các c ơ quan organogenesis giai đ oạn PHÔI THAI = từ tuần 3 – tuần thứ 8 THEO SIÊU ÂM= từ tuần 5 – đ ến tuần thứ 10 của thai kỳ tính từ kinh chót (LMA). 3 tháng sau : kết thúc Tam cá nguyệt I . SAU KHI THỤ TINH 3h 3D 5 D 3 giờ sau 3 ngày sau vào buồng TC bám vào nội mạc 3,5 tuần = 0,1mm 4 tuần yolk sac I 2 LÁ PHÔI= Siêu âm chưa nhìn thấy HCG TIẾN TRÌNH PHÁT HIỆN THAI ( TỪ XÉT NGHIỆM SIÊU ÂM ) β – HCG : KH AÛ NAÊNG PHAÙT HIEÄN THAI SÔÙM HÔN SIEÂU AÂM ( ñöôïc taïo ra bôûi lôùp teá baøo nuoâi cuûa tuùi thai). TEST ( + ) khi noàng ñoä coù 50 mIU/ml maùu theo SIS. Töông ñöông vôùi 3 – 3,5 tuaàn tuoåi thai theo kinh choùt (LMA =last menstrual age) coøn goïi laø GA(Gestational Age) Tuùi thai luùc ñoù chæ coù 0,1 mm β - HCG ( mUI/ ml- SIS ) SIEÂU AÂM THAÁY TUÙI THAI ( + ) YOLK SAC ( + ) TIM THAI ( + ) BUÏNG 1.800 AÂM ÑAÏO 1.000 3.600 5.400 THEO DÕI L Ư ỢNG β - HCG ªThai bình th ư ờng : nồng đ ôï β - HCG t ă ng gấp đ ôi mỗi 1,2 - 2,2 ngày (xem nh ư khoảng 2 ngày )trong vòng 4-6 tuần đ ầu của thai kỳ. ª Thai ngừng phát triển,hoặc bị sẩy : nồng đ ộ β - HCG giảm xuống đ ột ngột; th ư ờng < 1.000 mUI/ml. ª Còn sót nhau hay thai ngoài tử cung β -HCG giảm xuống chậm h ơ n. ª thai ngoài tử cung đ ang tiến triển β - HCG t ă ng lên từ từ , nh ư ng chậm h ơ n so với thai bình th ư ờng. THEO DÕI TIẾN TRÌNH giữa XÉT NGHIỆM và SIÊU ÂM ªnếu xét nghiệm β - HCG > 1.100;nh ư ng siêu âm không thấy túi thai trong tử cung ( qua S âm đ ạo) thì sao? CẦN CHÚ Ý: - Thai ngoài tử cung (GEU)? - Mới sẩy thai trong tử cung? - Xét nghiệm d ươ ng giả ? - Có khối u ( hiếm có ). ECTOPIC PREGNANCY (GEU)Thai ngoài tử cung -Tỉ lệ 1,4% thai -15% nguyên do tử vong của sản phụ -Càng ngày tỉ lệ tử vong càng giảm do chẩn đ oán đư ợc và can thiệp sớm. -Có nhiều yếu tố nguy c ơ ( risk) đư a đ ến GEU phần lớn đ ều dựa trên yếu tố chính là chậm quá trình di chuyển của ZYGOTE trong ống dẩn trứng ( nhất là salpingitis do Clamydia..) -Heterotopic pregnancy : ti lệ 1/ 7.000 thai -- nguyên nhân do “in vitro fertilization’’ Hình ảnh giống túi thai = Decidual cyst Túi thai giả trong tử cung . GEUnằm cạnh tử cung Phôi thai còn sống CRL= 7mm + YS Khối máu tụ GEU GEU Thai ngoài tử cung đ ã vở thành khối máu tụ Free fluid GEU nằm trong vòi trứng. ª Tai vòi c ă ng đ ầy máu + có túi thai. ª EVCFD ( endovaginal color flow Doppler ) =low –resistance flow ª Dịch tự do quanh tai vòi GEU - HIGH-VELOCITY - LOW-RESISTANCE FLOW SIÊU ÂM CẦN QUAN SÁT TÚI THAI(sac ) NANG NOÃN HOÀNG ( yolk sac) PHÔI THAI ( embryon) MÀNG ỐI (amnion) HÌNH THÁI HỌC (ở giai đ oạn sớm khảo sát các HÌNH ẢNH BÌNH TH Ư ỜNG VÀ BẤT TH Ư ỜNG CỦA THAI ). Xuất hiện theo trình tự: 4,5 TUẦN ------- THẤY TÚI THAI 5 TUẦN ---------- YOLK SAC 5,5 TUẦN --------- TIM THAI SIÊU ÂM THẤY TÚI THAI SIÊU ÂM ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO : 3,5 TUẦN : 23 ngày tính từ kinh chót lúc đ ó túi thai chỉ có 0,1 mm nằm trong tử cung (không nhìn thấy d ư ới siêu âm) VÌ VẬY TRONG KHOẢNG 3,5- 4 TUẦN : KHẢ NĂNG SIÊU ÂM CHỈ THẤY CÓ KHỐI ECHO DẦY TRONG LỚP NỘI MẠC ĐANG TĂNG SINH. CHO ĐẾN 4,5 TUẦN : SIÊU ÂM THẤY SỚM NHẤT VÀO NGÀY 34 túi thai có MSD # 2 -3 mm ( hình ảnh nang nhỏ trong lớp nội mạc tử cung) THÔNG TH Ư ỜNG VÀO 5,5 TUẦN (ngày thứ 37 -38 ) Túi thai có MSD # 10mm . Kích th ư ớc túi thai (MSD) t ă ng 1,1mm / ngày . TÍNH TUỔI THAI TỪ 5 – 11 tuần ªĐ ư ờng kính trung bình của túi thai ( Mean Sac Diameter)= MSD MSD = a+b+c (mm) 3 ª Tuổi thai tính theo ngày = 30 + MSD (mm) TÚI THAI NHỎ ªTHẤY SỚM NHẤT VÀO NGÀY 34 ( gần 5 tuần) MSD = 3 mm TÚI THAI 4,5TUẦN Túi thai (1) Tam giác Nyberg (2) YOLK SAC NG Ư ỠNG SIÊU ÂM NHÌN THẤY YOLK SAC (QUA ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO): TÚI THAI có MSD > 3,7 mm HCG > 1.900 MUI / ml - SIS TUỔI THAI > 36 NGÀY YOLK SAC LÀ CẤU TRÚC NHÌN THẤY ĐẦU TIÊN TRONG TÚI THAI. S BỤNG: PHẢI NHÌN THẤY YS TRONG TÚI THAI CÓ MSD = 20 mm. S ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO : PHẢI NHÌN THẤY KHI TÚI THAI CÓ MSD= 8mm TỪ 5 -10 TUẦN: đư ờng kính phải nhỏ < 5,6 mm ( nếu lớn h ơ n là dấu hiệu suy thai) YOLK SAC YOLK SAC ( TÚI NOÃN HOÀNG ) TÚI NOÃN HOÀNG( yolk sac) -Yolk sac xuất hiện# 5 tuần , vài ngày sau khi thấy túi thai- -Còn thấy dấu hiệu màng rụng đ ôi quanh túi thai Yolk sac Yolk sac bên cạnh phôi thai 6 tuần Thai 9,5 tuần DÂY RỐN ( ) THAI 9 TUẦN TÚI NOÃN HOÀNG và ống noãn hoàng . YOLK SAC ªTúi thai MSD < 15 mm =YS t ă ng kích th ư ớc 0,1mm / t ă ng 1 mm MSD của túi thai. Khi MSD > 15 mm =YS t ă ng chậm lại chỉ 0,03 mm / t ă ng 1mm MSD của túi thai. GHI NHỚ SỐ YOLK SAC = SỐ TÚI THAI MÀNG TÚI ỐI( AMNION) S đ ầu dò âm đ ạo nhìn thấy Yolk sac= tuổi thai là 5 tuần ( phôi đ ã có CRL = 1,5 mm ). Màng túi ối ( amnion) nhìn thấy lúc thai 5,5 tuần, thấy tr ư ớc khi thấy phôi thai . Thai càng lớn túi ối c ă ng tròn ra do n ư ớc ối nhiều lên, màng túi ối càng lúc càng tiến đ ến gânø màng đ ệm (chorion) . Màng túi ối dính sát vào màng đ ệm khi tuổi thai đư ợc 14-16 tuần. PHÔI THAI ( EMBRYO) SIÊU ÂM ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO : KHẢ NĂNG đ ầu dò âm đ ạo hiện nay thấy đư ợc phôi thai lúc phôi có CRL # 2mm RAGAVENDRA dùng ống catheter đư a đ ầu dò âm đ ạo qua ống thông vào buồng TC đ ến gần túi thai, thấy đư ợc phôi và tim thai lúc phôi có CRL= 1,5 mm SONOMICROSCOPY PHÔI THAI LÚC 6 TUẦN HỆ THỐNG MẠCH MÁU LÚC 7 TUẦN NHỊP TIM THAI TIM THAI ( DOPPLER màu) TIM THAI Phôi thai và tim thai (dùngM-mode) PHÔI THAI và TIM THAI XÁC ĐỊNH PHÔI THAI CÒN SỐNG : S BỤNG : S bụng tim thai luôn luôn hiện diện khi thấy đư ợc phôi thai > 5 mm ( có tác giả cho rằng có thể không thấy tim thai ở phôi CRL = 9 mm ) Vì vậy nênhẹn tuần sau siêu âm lại. S ĐẦU DÒ ÂM ĐẠO : thấy tim thai lúc phôi có CRL= 1,5 -3mm( theo tài liệu về phôi học) và siêu âm phải thấy đư ợc tim thai 100% ở phôi có CRL = 4 - 4,9 mm( xem nh ư phôi thai 5 mm bắt buộc phải thấy tim thai) TIM THAI TIM THAI BẮT ĐẦU ĐẬPVÀO NGÀY 22 CỦA TUỔI PHÔI ( 5 TUẦN LMP) ªKHỞI ĐẦU BẰNG NHỊP TIM CỦA MẸ ( # 75 - 80/ph) ªTĂNG DẦN 10 nhịp/ 3 ngày TỪ 5 TUẦN đ ến 9,2 TUẦN LMP. đ ạt mức cao nhất là 175 - 185 nhịp/phút (t ă ng gần 100 nhịp/ trong tháng tuổi đ ầu tiên,nhanh nhất trong cuộc đ ời) ª SAU ĐÓ GIẢM DẦN CÒN 150 nhịp/phút cho đ ếu 15 TUẦN , qua 15 tuần giảm còn 145 /phút- kéo dài cho đ ến lúc sanh. Công thức tính tuổi thai ( >9,2 tuần ): TUỔI THAI (ngày ) = ( nhịp tim thai X 0,3 ) + 6 53 86 THAI 6 TUẦN THAI 6,5 TUẦN PHÔI THAI 7,5 TUẦN NÃO TR Ư ỚC ( xoang trống ) THAI 8 TUẦN THAI 8,5 TUẦN THAI 9 TUẦN THAI GẦN 9 tuần PHÔI 9 TUẦN ĐẦU PHÔI THAI 9 tuần NÃO SAU =rhombencephalon thấy rõ nhất THAI 10,5 TUẦN CÁCH ĐO CRL ( crown-rump length ) Đo CRL ( chiều dài đ ầu mông ) tính ra tuổi thai ª TỪ 6 – 9,5 TUẦN CRL t ă ng 1 mm / ngày ª CÔNG THỨC : TUỔI THAI ( ngày ) = CRL (mm ) + 42 TUỔI THAI ( tuần) = CRL(cm)+ 6 Các màng thai THAI 14 tuần màng túi ối gần sát màng đệm Xoang ối Xoang màng đ ệm BUỒNG TỬ CUNG MÀNG RỤNG THÀNH Các màng thai ( thai #14 và 22 tuần) CẤU TRÚC ỐNG THẦN KINH LÚC THAI GẦN 8 TUẦN THAI 10 TUẦN CÁC HÌNH ẢNH THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU CÓ THỂ LẦM DTBS RHOMBENCEPHALON ở phía sau não THOÁT VỊ BỤNG sinh lý (tuần 8-12 ) NANG NHỎ ở dây rốn ( 2- 7mm ) tỉ lệ < 1% thai ,th ư ờng mất sau 12 tuần CORD CYST Umbilical cord cyst DÂY RỐN VÀ NANG DÂY RỐN Cuối tuần 6 thấy đư ợc dây rốn Dây rốn có 2 đ ộng mạch ,1tĩnh mạch Nang dây rốn ( cord cyst )có thể thấy ở 3 tháng đ ầu :tuần 8 – 12 Nếu nang này tồn tại qua 3 tháng giữa và cuối có thể bị bất th ư ờng nhiểm sắc thể. THOÁT VỊ RỐN bình th ư ờng ở 11 TUẦN THAI 11 TUẦN Thai nhi 14 TUẦN ( chấm dứt 3 tháng đ ầu của thai kỳ) 14 TUẦN T/D CÁC BẤT TH Ư ỜNG CÁC BẤT TH Ư ỜNG THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU Trứng trống (blighted ovum) Thai ngừng phát triển ( tim thai - ) Sẩy thai trọn : tử cung trống Sẩy thai không trọn : còn lại 1 phần thai (khối echo hổn hợp=placenta +blood) Thai ngoài tử cung ( GEU) Thai trứng (Mole) Choriocarcinoma . CÁCH TIÊN L Ư ỢNG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG THAI TIÊN L Ư ỢNG DỰA TRÊN: HÌNH ẢNH CỦA TÚI THAI? TIM THAI HOẠT ĐỘNG RA SAO? PHÔI THAI . HÌNH ẢNH MÀNG TÚI ỐI và YOLK SAC? TRỊ SỐ ß- hCG CÓ XUẤT HUYẾT SAU MÀNG THAI ? CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TÌNH TRẠNG THAI SUY Không thấy tim thai Yolk sac bất th ư ờng Hình dạng túi thai bất th ư ờng Màng túi ối bất th ư ờng Tim thai bị chậm lại Thiểu ối sớm. ß-hCG thấp h ơ n bình th ư ờng Bong màng đ ệm thai( XH sau màng thai) KHẢO SÁT HÌNH ẢNH TÚI THAI CÁC TR Ư ỜNG HỢP DỰ HẬU XẤU : SIÊU ÂM BỤNG 3,5 MHz : MSD > 20 mm không thấy Yolk sac MSD > 25 mm không thấy phôi thai. SIÊU ÂM ÂM ĐẠO ( đ ầu dò 7 MHz ): MSD > 8mm không thấy Yolk sac MSD > 16 mm không thấy phôi thai. TÚI THAI -> suy thai bờ viền túi thai méo mó , không đ ều Lớp tế bào nuôi mỏng < 2mm Lớp tế bào nuôi echo kém <bt túi thai nằm thấp trong lòng tử cung TIM THAI CHẬM suy thai DỰ HẬU XẤU NẾU: CRL < 5mm TT =100 nhịp/ph ( tỉ lệ 11% thai h ư ). SUY THAI ED ( embryonic demise ) Phôi < 5 mm có TT < 80 nhịp/ phút Phôi 5 - 9 mm TT < 100 nhịp /ph Phôi 10 - 15 mm TT < 110 nhịp /ph MÀNG TÚI ỐI + YOLK SAC DỰ HẬU XẤU: Túi thai có màng túi ối , sau7 tuần không thấy phôi (trứng trống ?) Màng túi ối xẹp ,không c ă ng tròn Yolk sac vôi hóa ,echo dầy Yolk sac < = 2mm (tuần 8-12) Yolk sac không thấy ở túi thai có thấy phôi,hoặc có MSD > 20 mm Yolk sac lớn > 5,6 mm (tuần 5 - tuần10) Yolk sac lớn bất th ư ờng Túi thai nhỏ so với tuổi thai 7 tuần Túi thai quá nhỏ so với tuổi ( h ư thai) EMBRYONIC DEMISE (ED) ABSENT CARDIAC ACTIVITY TIMTHAI (-) Cardiac activity is absent (M-mode) Early pregnancy failure TÚI THAI có MSD 30mm nh ư ng ch ư a thấy phôi và Yolk sac Túi thai suy thai Túi thai méo mó Decidual reaction (< 2mm) Không thấy Double decidual sign Low position Trứng trống Trứng trống Hiện nay dùng danh từ thai ngừng phát triển Thai ngừng phát triển Sẩy thai đ ang tiến triển THAI TRỨNG THAI TRỨNG BÁN PHẦN THAI TRỨNG BÁN PHẦN PHÔI THAI CÒN SÓT NHAU CÒN MÔ PHÔI TRONG TỬ CUNG Còn túi thai sau ĐH Suy thai ( thấy màng ối nh ư ng không tìm thấy phôi thai= có thể do thai ngừng phát triển ch ư a thấy phôi hay phôi có nh ư ng bị huỷ hoại ) TIM THAI CHẬM Doubilet and Benson : HR<80 bpm-------- CRL < 5mm ED HR 80 -90 bpm-----64% risk of ED HR 90-99 bpm----- 32% risk of ED HR 100bpm ------- 11% risk Túi thai nhỏ so với phôi thai MSD – CRL > 5 mm ( bình th ư ờng ) MSD – CRL < 5 mm suy thai YS LỚN YOLK SAC bất th ư ờng Yolk sac không tròn đ ều Large yolk sac YS =7,5 mm YOLK SAC LỚN >BT THẠI 5,5 TUẦN LARGE YOLK SAC YOLK SAC > BT 2 YOLK SAC SỐ YOLK SAC = SỐ TÚI ỐI SONG THAI DẤU HIỆU XUẤT HUYẾT SAU MÀNG THAI TỈ LỆ 9,3 – 12 % THAI H Ư ( TRONG 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ) Đo kích th ư ớc khối máu tụ sau màng thai so với chu vi túi thai(quan trọng nhất đ ể tiên l ư ợng): bóc tách 1/3 - 1/2 chu vi = 9% h ư thai > 1/2 chu vi = 18.8 % h ư thai XH ÂM ĐẠO 75% không có xuất huyết âm đ ạo 100 12 tiến triển tốt thai 0,1 Mole 1 sẩy thai 25 % 1 GEU 13 TT(+) có XHÂĐ 2 Tr. trống 24 GIU 2 sẩy thai khôngtrọn 11 TT(-) 7 sẩy trọn Thai CRL =18,5 mm + có xuất huyết sau màng thai (H) Xuất huyết sau màng thai ở thai 5 tuần ( nặng) Xuất huyết sau màng thai – thai 11 tuần SỰ QUAN TRỌNG CỦA KHẢO SÁT TIỀN SẢN MỐI QUAN TÂM LỚN NHẤT CỦA CHA MẸ THAI NHI LÀ : CON MÌNH TRONG BỤNG LÀ ĐỨA BÉ CÓ KHỎE MẠNH KHÔNG ? CÓ BỊ DỊ TẬT GÌ KHÔNG ? MẶC DÙ ĐÃ Đ Ư ỢC THÔNG TIN RẰNG SIÊU ÂM CHỈ PHÁT HIỆN Đ Ư ỢC MỘT SỐ CÁC DTBS MÀ THÔI NG Ư ỜI TA VẪN TIN RẰNG S LÀ PH ƯƠ NG TIỆN CHÍNH ĐỂ PHÁT HIỆN RA HẾT CÁC DTBS VÀ THÔNG BÁO VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE THAI NHI . TUỔI THAI (THEO TUẦN VÔ KINH ) SIÊU ÂM CÓ KHẢ NĂNG QUAN SÁT Đ Ư ỢC ( >70 % ) CÁC C Ơ QUAN : SA BUÏNG AÂM ÑAÏO HOÄP SOÏ 11 - 13 tuaàn 11 - 12 tuaàn COÄT SOÁNG 12 - 13 11 CAÙC xöông daøi 12 - 13 10 - 11 BAØN CHAÂN 12 13 4-buoàng tim 12 - 13 12 THAÄN 12 - 13 11 - 12 BAØNG QUANG 12 - 13 13 THAØNH BUÏNG 12 - 13 12 DAÏ DAØY 13 11 - 12 Nuchal TRANSLUCENCY Nuchal translucency (NT) This is a collection of fluid under the skin behind the neck of fetuses at 11-13+6 weeks that can be measured by ultrasound examination. NT NT NT cao ;diễn tiến thành CYSTIC HYGROMA. NT QUA 3 THÁNG GIỮA LỚP DỊCH TỤ SAU GÁY CÓ THỂ NHỎ DẦN HOẶC TĂNG LÊN DẦNTRỞ THÀNH CYSTIC HYGROMA , HOẶCPHÙ NHAU THAI The term translucency is used, irrespective of whether it is septated or not, confined to the neck, or envelopes the whole fetus. NT is increased in fetuses with chromosomal abnormalities, cardiac defects, certain genetic syndromes. the correlation between nuchal translucency and fetal anomalies and perinatal risk is One of the single most important breakthroughs in birth defect screening PATHOPHYSIOLOGY OF INCREASED FETAL NT The heterogeneity of conditions associated with increased NT suggests that there may not be a single underlying mechanism for the collection of fluid under the skin of the fetal neck. PATHOGENESIS TIM MẠCH BẠCH HUYẾT NHIỄM TRÙNG TĨNH MẠCH MÔ LIÊN KẾT THIẾU MÁU + HYPOPROTEINEMIA Sinh bệnh lý của t ă ng lớp dịch NT • SUY TIM • Ứ MÁU TRONG TĨNH MẠCH ( đ ầu +cổ) • thay đ ổi cấu trúc của mô liên kết (T.21) • SUY TUẦN HOÀN MẠCH BẠCH HUYẾT • THIẾU MÁU +GIẢM PROTEIN trong máu • NHIỄM TRÙNG THAI NHI. NT normale Nuchal edema NT trisomy 21 Increased NT in trisomy.21 measurement  Image & The optimal gestational age for measurement of fetal NT is 11 weeks to 13 weeks and 6 days. The minimum fetal crown–rump length should be 45 mm and the maximum 84 mm. more than one measurement must be taken. the maximum one should be recorded. It is good practice to retain at least one image for your patient records. In normal fetuses NT thickness increases with fetal crown-rump length (CRL). Increased NT refers to a measurement above the 95th centile. The median and 95th centile of NT at a CRL of 45 mm are 1.2 and 2.1 mm. the respective values at CRL of 84 mm are 1.9 and 2.7 mm. The 99th centile does not change with CRL and it is 3.5 mm. (Snijders et al 1998). ĐO LỚP DỊCH DA GÁY Screening for chromosomal defects in the first, rather than the second trimester, has the advantage of earlier prenatal diagnosis. less traumatic termination of pregnancy. chromosomal defects increases with NT thickness 50% trisomy 21. 25% trisomy 18 or 13. 10% Turner syndrome. 5% triploidy . 10% other chromosomal defects (Snijders et al 1998). fetal NT screening identified more than 75% of fetuses with trisomy 21 and other major chromosomal defects for a false positive rate of 5%. the detection rate was about 60% for a false positive rate of 1% (Nicolaides 2004). normal karyotype fetal death increases with NT thickness 1.3 % with NT between the 95th and 99th centiles. 20% for NT of 6.5 mm or more . The majority of fetuses that die do so by 20 weeks and they usually show progression to hydrops. major fetal abnormalities 1.6%, in those with NT below the 95th centile, 2.5% for NT between the 95th and 99th centiles , 45% for NT of 6.5 mm or more (Souka et al 2001). the prevalence of major cardiac Abnormalities, diaphragmatic hernia, exomphalos, body stalk anomaly, skeletal abnormalities, and certain genetic syndromes,such as congenital adrenal hyperplasia, Noonan syndrome, appears to be higher than in the general population. MAJOR CARDIAC DEFECT In chromosomally normal fetuses, the prevalence of major cardiac defects increases exponentially with NT thickness 1.6 per 1,000 for NT below the 95th centile. 1% forNT of 2.5–3.4 mm. 3% for NT of 3.5–4.4 mm. 7% for NT of 4.5–5.4 mm. 20% for NT of 5.5–6.4 mm. 30% for NT of 6.5 mm or more (Souka et al 2004). Increased NT 99th centile constitutes an indication for specialist fetal echocardiography . In this population the prevalence of major cardiac defects would be very high. Trisomy 13 NT=2,1mm MANAGEMENT OF PREGNANCIES WITH INCREASED NT CHẾT The parents can be reassured that the chances of delivering a baby with no major abnormalities is 90% for NT between the 95 th - 99 th. 70% for NT of 3.5–4.4 mm . 50% for NT of 4.5–5.4 mm . 30% for NT of 5.5–6.4 mm. 15% for NT of 6.5 mm or more. It is possible to estimate, for each NT group, the chances of intrauterine survival and delivery of a healthy baby with no major defects. These data are useful in counselling parents of pregnancies with increased NT and in the follow up investigations. The vast majority of fetal abnormalities associated with increased NT can be diagnosed by a series of investigations that can be completed by 14 weeks of gestation. NASAL BONE Down đ ã nhận xét từ 1866 mủi tẹt ở TRI.21 2001 FARKAS và cộng sự ghi nhận thấy >50% ca HC.DOWN không nhìn thấy x ươ ng mủi ( ở những thai nhi bị chết – phân tích Karyotype TRI.21 thấy x ươ ng mủi không có hoặc thiểu sản ( Absence or hypoplasia) 2004 NICOLAIDES làm một cuộc khảo sát lớn ở Châu Âu và sau đ ó đư a vào th ư ờng qui + NT. Nasal bone Normal face NB Nasal bone phân biệt với da mủi phía trên. Absent - hypoplasia Nasal bone Flat face X ƯƠ NG MỦI THAI NHI Ở 3 THÁNG ĐẦU Nasal bone CÁCH ĐO Nasal bone Cách đ o x ươ ng mủi ( TAM CÁ NGUYỆT II ) SỰ QUAN TRỌNG CỦA KHẢO SÁT TIỀN SẢN MỐI QUAN TÂM LỚN NHẤT CỦA CHA MẸ THAI NHI LÀ : CON MÌNH TRONG BỤNG LÀ ĐỨA BÉ CÓ KHỎE MẠNH KHÔNG ? CÓ BỊ DỊ TẬT GÌ KHÔNG ? MẶC DÙ ĐÃ Đ Ư ỢC THÔNG TIN RẰNG SIÊU ÂM CHỈ PHÁT HIỆN Đ Ư ỢC MỘT SỐ CÁC DTBS MÀ THÔI NG Ư ỜI TA VẪN TIN RẰNG S LÀ PH ƯƠ NG TIỆN CHÍNH ĐỂ PHÁT HIỆN RA HẾT CÁC DTBS VÀ THÔNG BÁO VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE THAI NHI . NGUYÊN NHÂN GÂY DTBS CHROMOSOMAL DEFECTS Bất th ư ờng NST = bất th ư ờng về số l ư ợng và cấu trúc NST chiếm tỉ lệ 1/ 200 trẻ sinh ra BẤT TH Ư ỜNG SỐ L Ư ỢNG NST=aneuploidy ( Trisomy and Monosomy) trong số đ ó TRISOMY 21 ( HC.DOWN) GẶP NHIỀU NHẤT : trung bình tỉ lệ TRISOMY 21 : 1/800 -1/1000 trẻ sinh 1 / 1250 NẾU MẸ ở đ ộ tuổi 25 1 / 1000 . ở đ ộ tuổi 30 1 / 400 .. 35 1 / 100 .. 40 1 / 30 . 45. TRISOMY18 (HC.EDWARD) VÀ 13 (HC.PATAU) ít gặp h ơ n (tỉ lệ # 1/ 5.000) nh ư ng bệnh lý nặng h ơ n và th ư ờng tử vong trong vòng 1 n ă m sau sinh. MATERNAL SERUM TEST(first trimester Screening Tests ) lúc thai 12 tuần phân tích máu mẹ đ o HCG và PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) ª TRISOMY 13 VÀ 18 : CẢ 2 CHỈ SỐ TRÊN ĐỀU GIẢM ( Độ nhạy 91% --- FPR 2% ) TRISOMY 21 HCG t ă ng ( 2 x MoM ) PAPP-A giảm ( ½ MoM) ( Độ nhạy 85% -- FPR 5% ) TÓM LẠI ( tầm soát DT qua 3 tháng đ ầu ) KẾT HỢP XÁC SUẤT CỦA 3 YẾU TỐ ( phần mềm do nhiều nhóm tác giả ) - CHỈ SỐ SINH HOÁ ( MoM) - TUỔI MẸ ( xác suất tuỳ theo tuổi ) - SIÊU ÂM ( Đo NT + x ươ ng mủi ) Cho ra kết quả xác suất nghi ngờ cao > 1/250 thì khuyên ng ư ời mẹ nên làm XN gây hại (invasive) là chọc dò máu gai nhau (CVS) trong thời gian 11- 14 tuần . Nếu CVS âm tính đ ợi qua # 3 tháng giữa siêu âm khảo sát lại chi tiết thai nhi tìm DTBS hở ống thần kinh CHORIONIC VILLUS SAMPLING (CVS) CHỌC DÒ MÁU GAI NHAU CHỌC DÒ MÁU GAI NHAU QUA 3 THÁNG GIỮA ( 15 -20 tuần ) PHẢI TỪ 15 - 20 TUẦN vì nếu chọc dò ối < 15 tuần biến chứng sẽ t ă ng cao( nhiểm trùng , xuất huyết , rách màng ối , thai nhi bị th ươ ng , thai nhi chết đ ột ngột ) . Tầm soát TRISOMY.21 + TTRISOMY.18 + Dị tật ống TK . Triple test : ms- AFP + hCG + uE 3 ( unconjugated estriol) T.21 . Chỉ có hCG t ă ng , còn lại đ ều giảm T.18. . cả 3 đ ều giảm Hở ống TK hay thành bụng chỉ có AFP t ă ng . Sau này có thêm Inhibin A gọi là Quadruple test MÀNG TÚI ỐI lúc thai 10 tuần MÀNG TÚI ỐI ( Amnion) CH Ư A DÍNH VÀO MÀNG ĐỆM ( Chorion) AMNIOCENTESIS CHỌC DÒ ỐI