Bài giảng Siêu âm Doppler trong sản khoa

SIÊU ÂM DOPPLER TRONG SẢN KHOA ĐẠI C ƯƠ NG -1848 CHRISTIAN DOPPLER là ng ư ời đ ầu tiên phát hiện ra hiệu ứng Doppler -S ư thay đ ổi tần số của sóng âm thanh hay ánh sáng do có sự di chuyển giữa nguồn phát và nguồn nhận. HIỆU ỨNG D0PPLER LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN -1977 áp dụng SÂ DOPPLER đ ầu tiên trong ngành sản khoa -1980 -1990 là thập niên phát triển siêu âm Doppler ở các n ư ớc trên thế giới trong đ ó có siêu âm Doppler sản khoa. -cuối thập niên các tác giả đ ã nghiên cứu đư a ra các biểu đ ồ về các chỉ số Doppler mạch máu thai nhi trong sản khoa. -thêm 10 n ă m tiếp tục nghiên cứu cho đ ến hiện nay ( >2000) mới đ ánh giá hết vai trò của SÂ Doppler trong sản khoa. CÁC KIỂU SIÊU ÂM DOPPLER Có 4 kiểu Doppler đ ang dùng trong siêu âm chẩn đ oán hiện nay là : - Doppler liên tục ( Continous Wave) - Doppler xung (Pulse Wave) - Doppler màu (Color Flow Doppler ) - Doppler n ă ng l ư ợng ( Color Power D.) DUPLEX = SÂ thang xám+ Doppler phổ TRIPLEX = SÂ thang xám + Doppler phổ + Doppler màu ( Color DUPLEX) Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi( fetal well-being) -1)CỬ ĐỘNG CỦA THAI NHI( fetal movement) -2)ĐO CÁC CHỈ SỐ SINH VẬT LÝ ( Biophysical profile = BPP= chỉ số Manning) -3)SIÊU ÂM DOPPLER -4)ĐO CHỈ SỒ ỐI (AFI) BPP( chỉ số sinh vật lý) 1)CTG ( Cardiotocography) nhịp tim thai (FHR)gia t ă ngkhoảng 15 nhịp (bpm)kéo dài 15 giây trong 20 phút. 2)Nhịp thở thai nhi: thai nhi thở kéo dài h ơ n 30 giây trong 30 phút 3)Cử đ ộng thai : có ít nhất 3 cử đ ộng tay chân hoặc thân mình trong 30 phút. 4)Fetal tone : thai nhi có cử đ ộng cong ng ư ời lại sau khi đ ã duỗi ng ư ời ra.hoặc có cử đ ộng bàn tay mở ra và nắm lại . 5) AFI : có ít nhất 2 vùng n ư ớc ối > 3 cm CHỈ SỐ ỐI (AFI) Siêu âm DOPPLER các mạch máu thai nhi CÁC MẠCH MÁU đ ể khảo sát Doppler gồm có: THAI NHI - ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA( MCA) - ĐỘNG MẠCH CẢNH( Carotid Artery) - ĐỘNG MẠCH CHỦ ( Aorta) - ĐỘNG MẠCH THẬN(Renal Artery) - KÊNH TĨNH MẠCH(Ductus Venosus) - ĐỘNG MẠCH RỐN ( Umbilical Artery) MẸ - ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG CHU TRÌNH TUẦN HOÀN Máu từ nhau lấyO xy và d ư ỡng chất từ mẹ máu có Oxy tension # 30mmHg/ đ ộ bảo hòa oxy là 80% UV gan ductus venosus IVC lổ bầu dục nhĩ trái thất trái lên não + nuôi c ơ tim Não SVC kênh đ ộng mạch Aorta+ thất phải ( hòa với máu từ nhau về), từ Aorta một phần vào 2 đ ộng mạch rốn (20mmHg và 55% oxygen.) ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ SỐ CỦA MẠCH MÁU CÓ 3 CHỈ SỐ DÙNG ĐỂ PHẢN ẢNH TÌNH TRẠNG DÒNG MÁU CHẢY TRONG 1 ĐỘNG MẠCH LÀ: 1)CHỈ SỐ RI = S – D ( Chỉ số kháng lực; S còn gọi là chỉ số Pourcelot) 2)CHỈ SỐ XUNG PI= S –D Mean 3) CHỈ SỐ S/D CÁC CHỈ SỐ DOPPLER DOPPLER phổ đ ộng mạch rốn Doppler phổ đ ộng mạch rốn máy tự đ ộng báo các chỉ số DOPPLER phổ đ ộng mạch rốn Các chỉ số S/D ,RI, PI DOPPLER màu thấy có dây rốn ở vùng cổ thai nhi ? DOPPLER màu dây rốn Xoay đ ầu dò cho thấy các mạch máu ở dây rốn 1 đ oạn dây rốn (2D) ( Doppler màu) Doppler màu dây rốn Doppler n ă ng l ư ợng đ a giác Willis ở não thai nhi Đa giác Willis Doppler màu đ a giác Willis PHỔ ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Các số đ o của MCA( phối hợp =D.phổ+D. màu= TRIPLEX) PHỔ ĐỘNG MẠCH RỐN VÀ NÃO GIỮA REPORT REPORT Động mạch não giữa(MCA) KÊNH TĨNH MẠCH Kênh tĩnh mạch TĨNH MẠCH RỐN Phổ của kênh tĩnh mạch(DV) Các sách về Sản Khoa 1) MANUAL OF OBSTETRICS của WILLIAMS xuất bản lần thứ 21 (2003) 2)OBSTETRICS NORMAL and PROBLEM PREGNANCIES ( xuất bản n ă m 2002 của NXB. Churchill-Livingstone) 2) MANUAL of Clinical problems in OBS. And GYN ( n ă m 2000). Theo các nhà sản khoa hiện nay - CHỈ CẦN ĐÁNH GIÁ ĐỘNG MẠCH RỐN(Umbilical Artery) LÀ ĐỦ. - TRONG 3 CHỈ SỐ của ĐỘNG MẠCH RỐNCHỈ CẦN DỰA TRÊN 1 chỉ số là CHỈ SỐ S/D = Systolic Diastolic Động mạch rốn CHỈ SỐ RI của đ ộng mạch rốn CHỈ SỐ S/D của đ ộng mạch rốn CHỈ SỐ S/D của Động mạch rốn -Chỉ số S/D của đ ộng mạch rốn thay đ ổi theo tuổi thaivào n ă m 1995 CopelJA và Reed KL đ ã đư a ra đư ờng cong chuẩn trong sách Doppler Ultrasound in OBS. - Theo tác giả Williams ta chỉ cần ghi nhớ 3 thời đ iểm là: S/D = 4 lúc thai 20 W S/D = 3 lúc thai đư ợc 30 W S/D = 2 lúc thai đư ợc 40 W. Tóm lại S/D th ư ờng < 3 trong thời gian tuổi thai từ 30- 40 tuần S/D - Chỉ số S/D đư ợc xem nh ư bất th ư ờng nếu v ư ợt qua 95% percentile trên biểu đ ồ đư ờng cong chuẩn, S/D t ă ng cao là do sóng D thấp dần xuống, chứng tỏ dòng chảy của máu ở đ ộng mạch rốn thời kỳ tâm tr ươ ng chảy chậm lại. - tr ư ờng hợp nặng nhất là sóng D = 0 hay đ ảo ng ư ợc ( absent or reverse) NGUYÊN NHÂN S/D t ă ng CÓ 2 TR Ư ỜNG HỢP CÓ THỂ XẢY RA LÀ: 1)Có vấn đ ề ở bánh nhau gây cản trở dòng chảy ( Placental Dysfunction) 2)Thai nhi bị suy yếu(Fetal Compromise) CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY RA mất mất sóngD hay sóng D đ ảo ng ư ợc ( Absent or Reverse End Diastolic Flow=AREDF) -THAI CHẬM TĂNG TR Ư ỞNG /TC. -DỌA SANH NON -THIỂU ỐI -NHIỂM ĐỘC THAI -CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC gây thiếu oxy thai nhi cấp và mãn tính có nguy c ơ dẩn đ ến tử vong thai. CÁC KẾT QUẢ KHẢO CỨU AREDF - Có tác giả nghiên cứu trên bn ở thời kỳ tiền sản giật ( Preeclampsia)nếu thấy có AREDF thì tử vong 30% / nếu không có AREDF thì không có tử vong ca nào. -Khảo sát trên nhómThai nhỏ<30W nếu có AREDF thì tử vong là 62% - Nếu thai lớn >30W thì tử vong chỉ 14% -AREDF th ư ờng là dấu hiệu dẩn đ ến bất th ư ờng nhịp tim thai (FHR)do tình trạng thiếu oxy thai – Từ AREDF FHR bất th ư ờng có thể từ 1 ngày cho đ ến 2 tuần Sóng D giảm dần (S/D t ă ng cao)sau đ ó = 0 hay đ ảo ng ư ợc(Absent and Reverse flow ) TỔNG KẾT Nhóm tác giả đ ã nghiên cứu trên 904 tr ư ờng hợp thai nhi có sóng D thấp dần xuống bằng 0 hay đ ảo ng ư ợc thấy : - 80% là thai chậm t ă ng tr ư ởng trongTC (IUGR=Intra-uterin growth restriction) - 36% bị tử vong chu sinh - 11% bị dị tật bẩm sinh - 6% có bất th ư ờng nhiểm sắc thể CHẤM DỨT THAI KỲ? Tuy rằng dựa trên siêu âm Doppler đ ộng mạch rốn thấy sóng D=0 hay bị đ ảo ng ư ợc ta cũng không nên KẾT LUẬN LÀ SUY THAI vội vàng cho chấm dứt thai kỳ mà phải theo dõi thật kỷ thai , siêu âm lại kiểm tra S/Dlại ; phối hợp với Monitoring tim thai (NST) và làm thêm chỉ số BPP, cũng nh ư xem xét tình trạng của mẹ và tuổi thai đ ể quyết đ ịnh chính xác. CÁC YẾU TỐ ẢNH H Ư ỞNG ĐẾN S/D của ĐỘNG MẠCH RỐN - Nhịp thở của thai nhi - Vị trí bắt phổ trên dây rốn - Kháng lực tuần hoàn rốn –nhau -Độ nhầy của máu thai nhi -Độ co dãn thành mạch -Nhịp tim thai nhi thay đ ổi -Độ co thắt c ơ tim thai nhi SỰ THAY ĐỔI PHỔ DOPPLER Sự thay đ ổi của phổ Doppler GÓC DOPPLER TỔNG KẾT THEO AMERICAN COLLEGE of OBSTETRIC AND GYNECO.(ACOG) đ ã đư a ra kết luận trong các tạp chí xuất bản n ă m 2000: Dùng siêu âm Doppler các mạch máu thai nhi chỉ có lợi nhất trong tr ư ờng hợp nghi ngờ thai bị chậm t ă ng tr ư ởng trong tử cung (IUGR)ở nhóm thai kỳ có nguy c ơ cao ( High-risk pregnancies)xem nh ư PP phụ trợ với các ph ươ ng pháp khác nh ư NST và BPP đ ể đ ánh giá sức khỏe thai nhi, PP này không hiệu quả lắm nếu dùng đ ể đ ánh giá tình trạng suy thai ở nhóm thai có nguy c ơ thấp( Low risk ) ( xin tham khảo thêm WILLIAMS OBSTETRICS ch ươ ng 40 ,edition 21) NHÓM THAI KỲ CÓ NGUY C Ơ CAO -Tiểu đư ờng -Cao HA -Có bệnh tim mạch - Có bệnh thận -C ư ờng giáp - Bệnh Collagen (Lupus ban đ ỏ) - Hồng cầu hình liềm - IUGR -Thai quá ngày CHỈ ĐỊNH -Nghi ngờ thai chậm t ă ng tr ư ởng . -Nhiểm đ ộc thai -Song thai -Nhau tiền đ ạo -Nhau bong non -Thiểu ối -Thai quá ngày -Dọa sanh non -Bất t ươ ng hợp yếu tố Rhesus -Thai có DTBS -Sản phụ có các bệnh lý về máu( caoHA, Lupus -Xác đ ịnh hình ảnh của các mạch máu nh ư dây rốn quấn cổ MÁY SÂ DOPPLER MÁY 3D ĐẦU TIÊN Ở VN (2000) MÁY SÂ DOPPLER XÁCH TAY CÁC LOẠI ĐẦU DÒ (PROBE) DOPPLER PHỔ VÀ NĂNG L Ư ỢNG DOPPLER NĂNG L Ư ỢNG 3D CHỈ SỐ PI của MCA PHỔ ĐỘNG MẠCH RỐN D0PPLER MÀU cho thấy dãn nở tĩnh mạch Galen trong não Phổ đ ộng mạch tử cung ĐỘ TR Ư ỞNG THÀNH CỦA NHAU NHAU TIỀN ĐẠO CHÚC CÁC ANH CHỊ THÀNH CÔNG