Bài giảng Siêu âm Doppler phụ khoa - Thanh Xuân

Siêu âm Doppler phụ khoa Bs Jasmine Thanh Xuân Nội dung I. Đại cương II. Giải phẫu mạch máu sinh dục nữ III. Sinh lý huyết động học và dạng phổ Doppler bình thường IV. Kỹ thuật siêu âm Doppler V. Ứng dụng trrong chẩn đoán VI. Kết luận I. Đại cương 1. ĐM tử cung và ĐM buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung. 2. Máy SA + đầu dò bụng/ ngã âm đạo + Doppler + kỹ thuật khám  hình thái học + huyết động học 3. Bệnh lý phụ khoa thường/ hiếm gặp, cấp cứu a) Bệnh lý TC : U XTC, lạc nội mạc trong cơ TC, polype lòng TC, sarcoma cơ TC b) Buồng trứng : xoắn, u (lành/ ác.) c) Thai : thai lạc chỗ, thai dị tật, thai trứng xâm lấn, sót nhau II. Giải phẫu mạch máu sinh dục nữ 1. ĐM tử cung: từ ĐM chậu trong, 3 đoạn : • Đoạn thành bên chậu hông • Đoạn đi qua đáy dây chằng rộng • Đoạn tử cung: chia nhánh vòng cung, nhánh ĐM xoắn trong cơ TC 2. Buồng trứng: được cấp máu bởi hai nguồn :  ĐM buồng trứng ( xuất phát từ ĐM chủ bụng )  Nhánh buồng trứng của ĐM tử cung. II. Giải phẫu mạch máu sinh dục nữ ĐM tử cung xuất phát từ ĐM chậu trong : đường đi và phân nhánh (chia nhỏ thành nhiều nhánh vòng cung và nhánh ĐM xoắn trong cơ TC ). Tận cùng bằng nhánh tai vòi và buồng trứng. III. Sinh lý huyết động học và dạng phổ Doppler bình thường • 1. ĐM Tử cung:  Bình thường: dòng chảy có trở kháng ( RI= Resistance Index ) trung bình đến cao. Phổ Doppler có hình dạng sóng một pha với sóng tâm trương thấp, RI # 0, 7- 0,8  Khi mang thai, nhất là 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ, dòng chảy tăng lưu lượng, có trở kháng thấp ( RI giảm) RI # 0, 4- 0,6 Cách xác định ĐM tử cung  Hướng đi của ĐM tử cung: băng ngang qua bó mạch chậu đi về phía đầu bệnh nhân.  Bình thường, Phổ Doppler có hình dạng sóng một pha với sóng tâm trương thấp, RI # 0, 7- 0,8. Hình dạng phổ ĐM tử cung khi có thai  Hình bên trái : bình thường, Thai < 25 tuần, dạng sóng động mạch tử cung có dấu khuyết ( notch) tiền tâm trương. Sau 25 tuần, dấu này sẽ biến mất.  Hình bên phải : Dạng sóng bình thường của động mạch tử cung ở thai 3 tháng cuối, phổ tâm trương cao dần. • 2. Buồng trứng : • Thay đổi theo chu kỳ phát triển của noãn. • Nữa chu kỳ đầu của buồng trứng, dòng chảy có trở kháng cao. • Nữa sau của chu kỳ, lúc rụng trứng và hình thành hoàng thể thì dòng chảy sẽ có trở kháng thấp hơn. • Ở phụ nữ mãn kinh, dòng chảy có trở kháng cao do buồng trứng teo nhỏ xơ hóa, và mất hoạt động chức năng. • Doppler màu của ĐM buồng trứng được khảo sát khi cắt qua nhu mô buồng trứng và bộc lộ được cuống mạch buồng trứng. • Phổ Doppler có hình dạng sóng một pha với sóng tâm trương thấp, trở kháng cao, RI # 0,8-0,9. Quy luật : • Nhu cầu cao, sóng tâm trương cao, RI thấp. • Nhu cầu thấp, sóng tâm trương thấp, RI cao IV. Kỹ thuật siêu âm Doppler 1. Thiết bị • Đầu dò ngã bụng ( tần số 3,5 -5MHz) • Đầu dò ngã âm đạo ( tần số 4- 10MHz) 2. Kỹ thuật khám: Các thông số Doppler màu cần điều chỉnh ở chế độ cho phép khảo sát dòng chảy có vận tốc thấp.( Xem thêm bài Kỹ thuật siêu âm Doppler ) V. Ứng dụng trong chẩn đoán V.1. Thai lạc chỗ Tần suất : # 1% • Vị trí : vòi trứng 95%, đoạn kẽ ( = sừng tửcung : 3%), buồng trứng ( 0,5%), CTC ( 0,1%, thường ở sẹo mổ lấy thai) • Chẩn đoán sớm phải bằng siêu âm qua ngã âm đạo ( TVS) Doppler trong các vị trí thai lạc chỗ khác nhau đều có điểm chung như sau : • Tăng tưới máu quanh khối thai, RI thấp # 0,4. • Dấu hiệu mạch máu phân bố quanh túi thai, gọi là dấu vòng lửa “ ring of fire” sign . • Nếu thai còn sống có thể khảo sát nhịp tim thai. • Trường hợp thai lạc chỗ đã vỡ, thấy khối bất thường cạnh tử cung, có thể có mạch máu nuôi hoặc không ( do huyết tụ ) kèm dịch tự do ổ bụng có hồi âm( máu ) Thai lạc chỗ • Lưu ý : dấu hiệu “ vòng lửa” không hiện diện trong tất cả các trường hợp thai lạc chỗ. Có thể gặp trong nang hoàng thể.( lúc này dấu hiệu “vòng lửa” ở ngay trên buồng trứng). Cần dựa vào lâm sàng, xét nghiệm bêta- HCG, nghiệm pháp đẩy đầu dò khi khámđể chẩn đoán xác định. Thai lạc chỗ đoạn vòi trứng :( # 95%) - Chưa vỡ : Dấu hiệu “ vòng lửa” - Đã vỡ: khối phản âm dày hình túi thai ( méo mó ) cạnh tử cung- buồng trứng,không rõ yolk- sac và phôi bên trong, có tăng tưới máu xung quanh nhưng dấu hiệu “vòng lửa” không rõ Thai lạc chỗ Ca lâm sàng : thai lạc chỗ vị trí tai vòi Phải chưa vỡ Ca lâm sàng Thai lạc chỗ ở đoạn vòi trứng: LS: trễ kinh 1 tháng + HCG > 4000đv Túi thai lớn, có phôi thai rõ, không tim thai. CRL= 17mm # tuổi thai 8ws nằm ở đoạn tai vòi Phải. Ít dịch tự do ổ bụng . Thai lạc chỗ ở buồng trứng ( 0, 5%) Thai lạc chỗ ở buồng trứng: hình ảnh túi thai chưa vỡ, thấy rõ túi noãn hoàng, nằm trên buồng trứng (còn thấy một phần mô buồng trứng bình thường nằm sát cạnh Thai lạc chỗ ở đoạn kẽ (= đoạn sừng tử cung)( 3%) Cấu trúc túi thai nằm cao, lệch về một bên sừng tử cung. Lớp cơ tử cung bao quanh túi thai ở chỗ mỏng nhất có bề dày < 5mm Ca lâm sàng : Thai ngoài tử cung đoạn góc sừng 20 tuần Thai ngoài tử cung đoạn kênh cổ tử cung ( 0, 1%) B- mode: hình ảnh túi thai lạc chỗ nằm ở vùng kênh cổ tử cung, sát sẹo mổ cũ, thấy hình ảnh Yolk- sac rõ. Doppler: mạch máu tăng sinh nhiều quanh chỗ nhau bám vào vị trí sẹo mổ lấy thai cũ. Có thể thấy nhau cài răng lược khi tuổi thai lớn dần, mô nhau hình thành, tín hiệu Doppler xuyên từ cơ tử cung ở vị trí nhau bám ra thành trước bàng quang. Thai ngoài tử cung đoạn kênh cổ tử cung : dễ nhầm lẫn với nang Naboth CTC V. 2. Xoắn buồng trứng • Cấp cứu phụ khoa. • Buồng trứng hay tai vòi bị xoắn khi cấu trúc này thường lớn hơn bình thường( u, buồng trứng bị kích thích do thuốc, ứ dịch tai vòi). • Một số trường hợp không rõ nguyên nhân. • 20% các trường hợp xoắn phần phụ xảy ra trong thai kỳ. • Sinh lý học của xoắn buồng trứng: Tĩnh mạch và bạch mạch sẽ xảy ra xoắn trước ứ trệ tuần hoàn, huyết khối, phù nề tích dịch trong buồng trứng động mạch bị ảnh hưởng, dẫn đến tắc hoàn toàn cuống buồng trứng 2. Xoắn buồng trứng • Dấu hiệu trực tiếp : dấu đặc hiệu: Cuống mạch buồng trứng bị xoắn, tạo dấu hiệu ” xoáy nước”(“ Whirpool” sign ) hoặc giống hình ảnh “mắt bão” ( “eye of the storm”) Tại vị trí cuống xoắn, mạch máu nuôi sẽ bị gián đoạn. Nếu xoắn không hoàn toàn hay từng lúc ( incomplete or intermittent), mạch máu sẽ xuất hiện dạng hình dấu phẩy. Xoắn buồng trứng Doppler : cuống mạch máu BT xoắn không hoàn toàn, hình “xoáy nước “( Whirpool sign ), hình “mắt bão” ( eye of the storm) Xoắn buồng trứng • Dấu gián tiếp : Buồng trứng to ra, có nhiều nang noãn ở ngoại vi tạo dấu hiệu “chuỗi ngọc” (“ string of pearls” sign ), Hồi âm dày vùng trung tâm hoặc hồi âm không đồng nhất (do xuất huyết hoặc hoại tử. ) Vị trí bất thường ( trước tử cung, trên bàng quang ). Có thể có nang buồng trứng đi kèm. Có dịch túi cùng Xoắn buồng trứng Doppler cuống mạch máu buồng trứng :  Không có phổ ĐM và TM chẩn đoán xác định.  Nếu có phổ TM, không có phổ ĐM hoặc ngược lại  xoắn không hoàn toàn.  Xoắn không hoàn toàn : EDV= 0, âm hoặc dạng phổ tardus- parvus ( Đỉnh sóng tâm thu PSV thấp và tròn, thời gian gia tốc AT – acceleration time kéo dài)  Nếu Doppler thấy được tín hiệu màu hoặc bắt được phổ mạch máu trong cuống xoắn buồng trứng có khả năng bảo tồn Xoắn buồng trứng •Xoắn phần phụ với dấu hiệu “ xoáy nước”, “mắt bão” ở cuống buồng trứng •Xoắn buồng trứng: kích thước buồng trứng lớn, hồi âm không đồng nhất. Không có tín hiệu Doppler trên bề mặt buồng trứng và không có phổ Doppler. dạng phổ tardus- parvus ( Đỉnh sóng tâm thu PSV thấp và tròn, thời gian gia tốc AT – acceleration time kéo dài) V.3. Nang hoàng thể: • Doppler màu : có hình ảnh “vòng lửa” giống trong thai ngoài tử cung nhưng hình ảnh này xuất hiện quanh nang ở buồng trứng. • Doppler xung: cho thấy phổ sóng một pha với trở kháng thấp. ( RI # 0,4) Nang hoàng thể V.4. Sót nhau sau sẩy thai • Sót nhau (xảy ra sau sẩy thai hay nạo hút thai/ phá thai nội khoa ) thường có hình ảnh phản âm hỗn hợp lòng tử cung do mô nhau sót kèm máu cục trong lòng tử cung. • Doppler: hình ảnh tăng tưới máu bên trong mô nhau còn sót, vận tốc dòng chảy cao và chỉ số trở kháng thấp ( RI # 0, 4- 0, 5) Sót nhau sau sẩy thai B – mode: hình ảnh mô nhau còn sót trong lòng tử cung sau phá thai nội khoa 8 tuần. Color Doppler : tăng sinh nhiều mạch máu trong vùng mô nhau bị sót. Sót nhau sau sẩy thai Power Doppler: mạch máu tăng sinh nhiều. Doppler xung : sóng một pha, trở kháng thấp, RI= 0, 49 V.5. Thai trứng xâm lấn • Do tổ chức gai của tế bào nuôi( từ thai trứng bán phần/ toàn phần, ung thư tế bào nuôi) xâm lấn vào lớp cơ tử cung, hình thành các kênh thông nối động- tĩnh mạch trong cơ tử cung kèm giãn lớn các kênh này. Thai trứng xâm lấn • B- mode : • Nhiều cấu trúc hồi âm hỗn hợp từ nội mạc xâm lấn vào cơ tử cung, có thể thấy các mạch máu giãn lớn bên trong. • Cơ tử cung mỏng đi do bị xâm lấn, ranh giới giữa tổn thương và cơ tử cung bị xoá nhoà. Thai trứng xâm lấn • Doppler màu : tín hiệu màu phong phú, loạn sắc ( aliasing ) do thông nối động tĩnh mạch với vận tốc cao • Doppler xung : dòng chảy của dò động – tĩnh mạch với vận tốc tăng, trở kháng thấp. Thai trứng bán phần Ca lâm sàng : Thai trứng bán phần : cấu trúc hình tổ ong kèm túi thai lòng tử cung, không thấy phôi thai. HCG > 14.000 đv. Thai trứng xâm lấn= nhân Chorio V. 6.Một số bệnh lý tử cung thường gặp • U xơ tử cung: mạch máu thường phân bố xung quanh khối u ( peripheral vessels), RI thường thấp • Lạc nội mạc trong cơ tử cung ( = Bệnh cơ tuyến : Adenomyosis ): mạch máu thường phân bố lan toả trong tổn thương ( rain- drop appearance), RI thấp. • Polype lòng tử cung: có mạch máu nuôi đến khối polype • K nội mạc tử cung: nội mạc dày > 8mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ tử cung bị xoá nhoà ở phụ nữ sau mãn kinh. Giai đoạn tiến triển, bướu xâm lấn vào lớp cơ TC, giảm độ dày cơ TC. Doppler tăng tưới máu, RI thấp. U xơ tử cung ( Leiomyoma) Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis) Mạch máu thường phân bố lan toả trong tổn thương ( rain- drop appearance), RI thấp. Polype cổ tử cung Polype lòng tử cung có mạch máu nuôi đến khối polype K nội mạc tử cung • nội mạc dày > 8mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ tử cung bị xoá nhoà ở phụ nữ sau mãn kinh. Giai đoạn tiến triển, bướu xâm lấn vào lớp cơ TC, giảm độ dày cơ TC. Doppler tăng tưới máu, RI thấp. V. 7. K buồng trứng : • Ung thư buồng trứng là nguyên nhân gây chết người hàng thứ 5 ở phụ nữ, sau K vú, phổi, đại tràng và tuỵ. • 75% BN đã bị di căn ra ngoài buồng trứng tại thời điểm được chẩn đoán, tiên lượng xấu. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán sớm tiên lượng sẽ tốt. • Siêu âm qua ngã âm đạo là một phương tiện tối ưu để tầm soát u buồng trứng. K buồng trứng Mô học:  U thanh dịch ( serous cystadenocarcinoma),  U nhầy ( mucinous cystadenocarcinoma),  U dạng nội mạc ( endometrioid tumor),  U tế bào trong ( clear cell tumor),  U không biệt hoá (undifferentiated tumor) K buồng trứng • SA B- mode: hình ảnh điển hình u có đk > 10cm ( > 5cm). Thành nang dày không đều. Nang có vách ngăn, vách dày không đều. U đặc hoặc hỗn hợp. Có chồi ở thành nang. • Doppler : có tín hiệu Doppler ở nốt, chồi và vách ngăn của khối u. Trở kháng thấp ( RI < 0,4) K buồng trứng • Dấu hiệu xấm lấn trực tiếp : –Ranh giới giữa u và cơ tử cung không đều. –Xâm lấn bàng quang, trực tràng. –Xô đẩy hoặc bao bọc các mạch máu vùng chậu. • Di căn màng bụng : dịch báng, nốt màng bụng , dày lên của mạc nối ( Dấu hiệu “bánh mạc nối “ = “omantal cake”) K buồng trứng • Di căn buồng trứng từ đường tiêu hoá ( dạ dày, đại tràng = U Krukenberg). • Di căn buồng trứng từ các cơ quan khác : vú, nội mạc tử cung, melanoma, lymphomaU thường thấy ở hai bên, dạng đặc hoặc hình mọt gặm( “moth – eaten”) . Đôi khi khó phân biệt với u nguyên phát. K buồng trứng K buồng trứng : cấu trúc echo hỗn hợp, gồm phần đặc và phần dịch, có mạch máu nuôi ở phần đặc khối u. Doppler xung : trở kháng thấp, RI= 0,42 VI. Kết luận • Phần lớn bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý vùng chậu thì siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn hàng đầu. • Giá trị của Siêu âm phụ khoa, đặc biệt là siêu âm ngã âm đạo là không thể chối cãi . • Ứng dụng Doppler trong khảo sát các bệnh lý lành tính/ ác tính, bệnh lý cấp cứu hữu ích do cung cấp nhiều thông tin về hình thái học và huyết động học của tổn thương. Ghi nhớ • Bình thường, khi nhu cầu oxy và dinh dưỡng của các mô /cơ quan tăng, lưu lượng dòng chảy sẽ tăng, trở kháng mạch máu thấp ( sóng tâm trương cao) • Và ngược lại, khi nhu cầu của mô và cơ quan giảm, lưu lượng giảm, trở kháng mạch máu tăng ( sóng tâm trương thấp) • Nếu hình ảnh Doppler ngược lại quy luật này tìm nguyên nhân bệnh lý. Tài liệu tham khảo • 1. Nguyễn Phước Bảo Quân ( 2013). Siêu âm Doppler mạch máu sinh dục nữ.Siêu âm Doppler mạch máu tập 2. • 2. Nguyễn Quang Trọng ( 2010). Siêu âm buồng trứng.Giáo trình siêu âm tổng quát và sản phụ khoa. • 3. Lê Anh Tuấn ( 2012). Kỹ thuật siêu âm buồng trứng, phần phụ và một số bệnh lý. Tài liệu của Bệnh viện Bạch Mai ( Bạch Mai radiology) • 4. Ilan E. Timor- Tritsch, Steven R. Goldstein.Color Doppler Mapping in Gynecology. Ultrasound in Gynecology. • 5. Ilan E. Timor- Tritsch, Steven R. Goldstein. Tranvaginal Sonography and Ovarian Cancer. • 6. Hình minh hoạ từ sách, nguồn Internet, Medic và một số đồng nghiệp. Xin cám ơn sự lắng nghe của quý đồng nghiệp