Bài giảng Siêu âm đánh giá khối u buồng trứng

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ KHỐI U BUỒNG TRỨNG HÌNH ẢNH GPH CỦA BT/ SIÊU ÂM Quai ruột xẹp cĩ thể cho hình ảnh giống buồng trứng nh ư ng quan sát kỹ sẽ thấy hình ảnh nhu đ ộng ruột. BT: hình bầu dục nằm giữa sau bĩ mạch chậu ngồi. Phần ngoại vi: echo kém và trung tâm BT: echo dày. Khơng cĩ c ơ quan nào trong c ơ thể gây ra các loại b ư ớu khác nhau nh ư BT Cấu trúc chính của BT đ ể phát sinh u là: lớp thanh mạc: u biểu mơ (chiếm 60%, và # 80-90% u ác) trung mơ: u dây sinh dục tế bào mầm: u tế bào mầm (th ư ờng gặp ở trẻ em 60%) Nhiều lọai u khơng thể xếp vào các nhĩm này vì nguồn gốc chúng khơng xác đ ịnh đư ợc. Xuất đ ộ u ác tính theo tuổi: <20: 4% 20-39: 8% 40-49: 27% >50: 42% Một số cách gọi trong siêu âm: Vách: đư ờng phân cách giữa 2 mơi tr ư ờng dịch giống nhau hoặc khác nhau trên màn hình SA Thành: đư ờng phân cách giữa 2 vùng mơ Dịch cho phản âm echo trống hoặc echo kém Mơ đ ặc: phản âm echo dày MƠ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT KHỐI U BT/ SA 1.Kích thước 6. U nhú 2. Số lượng nang 7. Thành , vách của khối u 3. Số thùy nang 8. Bóng lưng 4. Phản âm bên trong khối u 9. Sự chuyển động của khối u 5. Bờ của nang 10. Ascite? Thận ứ nước, tổn thương trong gan, khối u khác trong ổ bụng Sự tồn tại của tổn th ươ ng Cần siêu âm lại đ ể đ ánh giá tổn th ươ ng cĩ cịn tồn tại khơng. rất quan trọng **** u nang ở lứa tuổi sinh đ ẻ cĩ thể cho hình ảnh giống ác tính nh ư ng sẽ biến mất theo thời gian. Do đ ĩ, nên thực hiện siêu âm lần hai hoặc siêu âm lại tr ư ớc mổ ngay cả ở phụ nữ đ ã mãn kinh. U NANG LÀNH TÍNH: 1. Nang chức n ă ng Nang nỗn Nang hồng th ể Nang hồng thể thai kỳ Nang hồng tuyến 2. Hội chứng quá kích buồng trứng 3. Hội chứng buồng trứng đ a nang 4. U lạc NMTC BT U TÂN SINH CỦA BUỒNG TRỨNG U xuất phát từ biểu mơ đ ệm - bề mặt U nang thanh dịch ( Serous tumors) U nang dịch nhầy ( Mucinous tumors): U dạng nội mạc TC ( Endometrioid tumors) U xuất phát từ tế bào mầm U quái Dysgerminoma U xuất phát từ mơ đ ệm U sợi(Fibroma) U tế bào hạt (Granulosa cell tumors): U tế bào Sertoli-leydig Khối u di c ă n Các thơng số trên Doppler Các khối u tân sinh ác tính th ư ờng cĩ trở kháng thấp và thể tích dịng chảy cao RI: <0.4 PI<1. sen: 96%-100% Spe: 96.9%-99.8% (gần 100%) SÀNG LỌC K BUỒNG TRỨNG K BT gây tử vong nhiều nhất trong các bệnh lý ác tính phụ khoa ở Mỹ và Anh. Gần 60% khối u tân sinh BT ở trẻ em và phụ nữ < 20 tuổi xuất phát từ tế bào mầm trong khi ở phụ nữ mãn kinh thì đ a phần là u xuất phát từ biểu mơ. Mỗi phụ nữ đ ều cĩ nguy c ơ KBT là 1.8% trong cuộc đ ời của mình. KBT giai đ oạn Ia và Ib cĩ khả n ă ng chữa lành rất cao với tỷ lệ sống cịn sau 5 n ă m là 92.1% và 84.9%. KBT giai đ oạn sớm: khơng cĩ triệu chứng lâm sàng # 75% KBT ở giai đ oạn nặng với tỷ lệ sống cịn sau 5 n ă m rất kém (39.3%, 25.5%, 17.1% và 11.6% cho các giai đ oạn IIIa, IIIb, IIIc và IV). Dù cĩ nhiều tiến bộ trong chế đ ộ đ iều trị nh ư ng tỷ lệ sống cịn sau 5 n ă m khơng cải thiện đ áng kể (36% trong thập niên 1980 t ă ng đ ến 39% trong thập niên 1990). Do đ o,ù vấn đ ề cần làm là phải tầm sốt ở phụ nữ ch ư a cĩ triệu chứng đ ể phát hiện bệnh ở giai đ oạn cĩ thể chữa lành: khám phụ khoa đ ịnh kỳ mỗi n ă m. Tĩm lại Khối UBT đư ợc phân làm 3 nhĩm: Nang đơ n giản ±Xuất huyết Nang phức tạp Khối u dạng đ ặc hay đ a phần là đ ặc Nang đơ n giản ±Xuất huyết: #>2/3 nang chức n ă ng sẽ tự biến mất SA sau 6 tuần phụ nữ tiền MK SA tuần đ ầu của CKKN sau ≠ nang nỗn. Xuất huyết trong nang là một bằng chứng đ ảm bảo đ ây là khối u lành tính. ở phụ nữ đ ã mãn kinh: hiếm khi ác tính Nguy c ơ ác tính  kt nang + tuổi BN Nang đơ n giản ±Xuất huyết: phụ nữ cịn kinh, nang đơ n giản < 3cm: lành tính Nếu >3cm: đ a phần là chức n ă ng cần siêu âm lại đ ể xác đ ịnh khơng cịn nang. Nang đơ n giản ±Xuất huyết: phụ nữ đ ã mãn kinh: nang đơ n giản và < 5cm cĩ thể theo dõi bằng siêu âm đ ịnh kỳ. Nếu cĩ:  kích th ư ớc thay đ ổi hình thái u cĩ dịch bụng CA 125  thì cần mổ bụng thám sát. Nang phức tạp Khi cĩ: Vách - chồi thành dày khơng đ ều - bĩng l ư ng vùng echo sáng lan toả, chấm và đư ờng echo dày. nên SA lại đ ể xác đ ịnh sự tồn tại của nang. Nếu UNBT cịn tồn tại thì cần phẩu thuật. Khối u dạng đ ặc / đ a phần là đ ặc phụ nữ cịn kinh nguyệt: ± nang hồng thể ± ≠ = theo dõi ≠: ác tính ngoại trừ một số lành tính nh ư u bì, u x ơ , u Brenner. XN ≠: CT, MRI Sau khi loại trừ các u nang chức n ă ng phẩu thuật các u tồn tại kéo dài. Kích th ư ớc của u: Kích thước Rulin và CS 1987 Granberg và CS Tỉ lệ lành tính Số ca Số ca K K Granberg Sassone <5 cm (32) 21.3% 3.1% 1 5.9% 94% 97% 5-10cm (55) 36.7% 10.9% 6 21.3% >10cm (63) 42% 63.5% 40 43.6% Tổng cộng 150 47 Nguy c ơ ác tính gia t ă ng theo kích th ư ớc u. Vách và thuỳ Thùy nang: là thành phần bên trong đư ợc phân chia bởi vách. UNBT phân thành hai loại: nang đơ n giản chỉ gồm một thùy nang phức tạp cĩ vách -chồi Chồi do sự phát triển quá mức và khu trú của biểu mơ từ thành nang nhơ vào trong lịng khối u Tồn bộ thành nang phải đư ợc kiểm tra loại trừ u nhú Sự tồn tại nang với u nhú làm gia t ă ng nguy c ơ ác tính . Độ dày của thành và vách Nang lành tính th ư ờng cĩ thành và vách mỏng. Vách đư ợc xem là dày khi > 3mm. D ươ ng tính giả xảy ra với u bì và u lạc NMTC Meire: GPB SA Aùc Lành total Vách dày 7(88%) 1 8 Vách mỏng 9(47%) 10 19 18 11 27 Car tuyến dịch trong biệt hố  đ ã di c ă n vào mạc nối và NMTC U bọc dịch trong giáp biên ác U buồng trứng VB Độ hồi âm echo dày và bĩng l ư ng Độ hồi âm echo dày th ư ờng cĩ hình ảnh echo dày sáng trên màn hình siêu âm NN: vơi hĩa ở vùng đ ã hoại tử nh ư u bì và th ư ờng tạo ra bĩng l ư ng. H ơ i của trực tràng cũng cĩ hình ảnh này rất dễ lầm với u bì Phản âm bên trong khối u Thanh dịch Echo trống (màu đen) Dịch nhầy Hình mờ nhạt đồng nhất do mức nước – dịch (hơi nghiêng sang echo kém) Máu hay mủ Echo kém đồng nhất (hình mảnh kính/ sương sa) Đặc Echo dày không đồng nhất, có bóng lưng/ không có tăng âm phiá sau Mật đ ộ echo dày là tính chất quan trọng nhất khi đ ánh giá một khối u buồng trứng. Moyle và cs hồi cứu 106 khối u tân sinh của buồng trứng cho thấy: chỉ cĩ 6% của u dạng nang là ác tính 35% u dạng đ ặc hoặc hỗn hợp là ác tính. mật đ ộ echo dày là một yếu tố giúp tiên đ ốn tiềm n ă ng ác tính cao nh ư ng cũng nh ư các đ ặc tính khác về hình thái học, khơng thể chỉ dựa vào một dấu hiệu siêu âm đơ n đ ộc Nang nỗn thành mỏng đơ n thuỳ kích th ư ớc từ 3-8cm thành nang th ư ờng mỏng và tr ơ n láng chỉ chứa một lớp tế bào hạt bên trong và lớp tế bào vỏ bên ngồi. Nang hồng thể: Hình ảnh SA thành nang dày và echo dày (do thành phần mỡ cao) bên trong cĩ phần echo dày. Vì nang hồng thể th ư ờng cĩ biến chứng xuất huyết nên hình ảnh trên siêu âm rất giống với u ác tính. Cĩ nhiều hình thái của nang hồng thể khi cĩ xuất huyết bên trong: hình ảnh SA tuỳ thuộc vào diễn tiến của quá trình xuất huyết giai đ oạn phần dịch biến mất: hình ảnh một khối u đ ặc. giai đ oạn xuất huyết cấp: echo dày # b ư ớu đ ặc. echo kém đ ồng nhất giống u lạc nội mạc. giai đ oạn tiêu cục máu: cĩ hình ảnh một mạng l ư ới với các cục máu co cụm echo dày nằm trong lịng nang. Trên siêu âm Doppler, cục máu đ ơng khơng cĩ dịng chảy giúp phân biệt với u đ ặc thật sự. ≠ siêu âm lại Nang hồng thể thai kỳ Khi cĩ thai, nang hồng thể tiếp tục tồn tại và đư ợc gọi là nang hồng thể thai kỳ. Nang hồng tuyến dạng nhiều thuỳ, thành dày kích th ư ớc lớn nhất trong nhĩm nang chức n ă ng do sự kích thích quá mức của hCG tiết ra từ tế bào nuơi. Th ư ờng hai bên và tiếp tục tồn tại vài ngày đ ến vài tuần dù đ ã chấm dứt nguồn kích thích Hội chứng quá kích buồng trứng xảy ra ở các phụ nữ: đ ang xử dụng thuốc kích thích buồng trứng trong đ iều trị hiếm muộn. khuynh h ư ớng th ư ờng xảy ra h ơ n ở các phụ nữ: trẻ Ốm buồng trứng dạng đ a nang nồng đ ộ Estradiol t ă ng (>16.000 pmol/L) số l ư ợng các nỗn nhiều (>35) Hội chứng quá kích buồng trứng Mức đ ộ nhẹ + trung bình: buồng trứng lớn >5cm kèm ít dịch tự do vùng chậu BN: ± ch ư ớng bụng và buồn nơn, khơng cĩ dấu hiệu mất n ư ớc. Mức đ ộ nặng: bụng ch ư ớng c ă ng, nơn ĩi, tiêu chảy, TDMP, màng bụng, cơ đ ặc máu, suy thận, rối loạn đ ơng máu. . . . SA: buồng trứng lớn chứa nhiều nang. Hội chứng buồng trứng đ a nang (PCOS) Là một rối loạn phức tạp về nội tiết đ i kèm với khơng rụng trứng mãn tính. Nguyên nhân: ch ư a rõ nh ư ng dấu hiệu th ư ờng đ i kèm nhất là c ư ờng androgen . Hội chứng buồng trứng đ a nang (PCOS) Đại thể: 2BT dạng trịn, kích th ư ớc gấp 2- 5 lần bình th ư ờng. Vi thể: lớp vỏ bề mặt x ơ hố, ít tế bào giống nh ư một lớp vỏ bao. Tần suất: 16%-22% phụ nữ tuổi sanh đ ẻ 50% phụ nữ đ ến khám hiếm muộn. Chẩn đ ốn: kết hợp giữa hình ảnh trên siêu âm và các triệu chứng trên lâm sàng nh ư rối loạn kinh nguyệt, c ư ờng androgen và khơng rụng trứng hoặc chỉ cần dựa trên tình trạng khơng rụng trứng mãn tính do c ư ờng androgen. Siêu âm: trên 12 nang nỗn đ k 2-9mm và hoặc V buồng trứng >10ml ở ngày 3-5 của CKKN. Hội chứng buồng trứng đ a nang (PCOS) Tiêu chuẩn chẩn đ ốn mới (ESHRE/ASRM consensus, 2003) Tiêu chuẩn 1 Kinh th ư a, vơ kinh Tiêu chuẩn 2 C ư ờng androgen Tiêu chuẩn 3 Hình ảnh buồng trứng đ a nang Chẩn đ ốn (+) khi cĩ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên Loại trừ các nguyên nhân khác (Vd. Bệnh lý th ư ợng thận) Kinh th ư a hoặc vơ kinh Kinh th ư a: > 35 ngày (< 8 lần /n ă m) Vơ kinh: > 6 tháng C ư ờng androgen Lâm sàng Rậm lơng ( Ferriman-Gallway score) Mụn trứng cá Cận lâm sàng Testosetrone tồn phần t ă ng Testosterone tự do t ă ng SHBG (Sex hormone binding protein) giảm Chỉ cần ít nhất 1 trong 2 nhĩm trên Khơng đ iều trị tr ư ớc đ ĩ Buồng trứng đ a nang trên siêu âm (Polycystic ovary – PCO) Thời đ iểm siêu âm Khơng sử dụng thuốc ngừa thai tr ư ớc đ ĩ Cĩ kinh: N3-N5 Khơng kinh: bất cứ lúc nào hoặc N3-N5 chu kỳ nhân tạo Tiêu chuẩn Số l ư ợng nang: >/= 12 nang - Kích th ư ớc: 2mm - 9mm Thể tích buồng trứng >10ml Chỉ cần ít nhất 1 trong 2 triệu chứng ở í nhất 1 buồng trứng L ư u ý về tiêu chuẩn siêu âm Nếu cĩ nang >10mm, siêu âm lại chu kỳ sau Đo kích th ư ớc nang nỗn: trung bình 2 đư ờng kính Đo thể tích buồng trứng: ½ x dài x rộng x sâu Chỉ cần ít nhất 1 trong 2 nhĩm trên Khơng đ iều trị tr ư ớc đ ĩ Hình ảnh PCO cĩ thể xuất hiện ở bệnh nhân ở đ ầu chu kỳ kích thích buồng trứng U lạc nội mạc tử cung SA: hình ảnh rất đ a dạng echo trống, echo kém ± phần đ ặc và echo dày. hình ảnh đ ặc tr ư ng: echo kém đ ồng dạng. U lạc nội mạc tử cung Siêu âm ngã AĐ cĩ Sen 82.4% - 88.9% Spe 89% - 97.7%. d ươ ng tính giả th ư ờng là do xuất huyết trong nang BT, tuy nhiên ± lầm với nang chức n ă ng, u bì, u x ơ . U xuất phát từ biểu mơ đ ệm - bề mặt Chiếm # 60% khối u tân sinh BT # 80%-90% khối u BT ác tính. U phát sinh từ biểu mơ bề mặt và mơ đ ệm bên d ư ới của BT. Hiếm khi xảy ra tr ư ớc tuổi dậy thì. Lành Ác Thường gặp # 25% các khối u tân sinh lành của BT, 40-50% các khối u BT ác tính. echo trống, bờ rõ, thường chỉ có một thuỳ, vách ngăn mỏng và đôi khi có chồi (thường là giáp biên). nhiều thuỳ, vách và chồi . 50-70% u thanh dịch, tập trung nhiều ở lứa tuổi 40-50. U nang thanh dịch (Serous tumors) Car tuyến dịch trong U bọc dịch trong giáp biên ác Car tuyến dịch trong biệt hố  ch ư a di c ă n vào mạc nối và NMTC Lành Ác 20-25% khối u tân sinh lành của BT 75-85% khối u dịch nhầy BT 5-10% khối u BT ác tính. có vách nhiều và dày hơn bên trong thường có phản âm do chứa các mảnh vụn. Lớn nhiều thuỳ có chồi. tập trung ở lứa tuổi 30-40, thường một bện (hai bên chiếm chỉ 2-3%) U nang dịch nhầy (Mucinous tumors) U bọc dịch nhầy giáp biên ác U dạng nội mạc TC (Endometrioid tumors) Gần 80% u dạng nội mạc TC là ác tính. chiếm hàng thứ hai trong ung th ư BT (20-25%). SA: một khối dạng nang lớn bên trong cĩ chồi nhú hoặc một phần đ ặc. Car dạng NMTC Car dạng NMTC Car dạng NMTC U xuất phát từ tế bào mầm Nhĩm lớn thứ hai trong u tân sinh BT chiếm 20% u tân sinh BT nhĩm tuổi 10-60. Ở tuổi niên thiếu: 60% u tân sinh xuất phát từ tế bào mầm 1/3 là ác tính ≠ ở ng ư ời lớn, u xuất phát từ tế bào mầm th ư ờng là lành tính (95%). U xoang nội bì U xoang nội bì U xoang nội bì U quái Chiếm 5-25% u tân sinh BT th ư ờng ở tuổi sanh đ ẻ. Biến chứng th ư ờng gặp nhất là xoắn (16.1%). Trên siêu âm, u quái cĩ nhiều đ iểm echo sáng cĩ hoặc khơng cĩ bĩng l ư ng, chấm hoặc đư ờng echo dày, bĩng l ư ng sau b ư ớu và mức dịch-dịch. Tuy nhiên, đ ộ đ ặc hiệu của các đ ặc tính trên bị giới hạn vì sự nhầm lẫn với các dạng u nang khác. Ví dụ xuất huyết trong nang cĩ thể cĩ những vùng echo sáng, u lạc nội mạc cĩ thể cĩ bĩng l ư ng. . . U quái ác tính loại khơng tr ư ởng thành U xuất phát từ mơ đ ệm Chiếm gần 8% khối UBT trong đ ĩ u sợi (fibromas) chiếm gần ½ U sợi (Fibroma) 4% khối UBT th ư ờng ở lứa tuổi trung niên. siêu âm cĩ hai dạng đ iển hình: hình ảnh giống u x ơ TC hoặc một khối echo kém kèm hút âm sau b ư ớu. Dạng khơng đ iển hình cĩ thể cho echo dày hoặc echo hỗn hợp. U tế bào hạt (Granulosa cell tumors) Chiếm 1-2% UBT 95% ở ng ư ời lớn th ư ờng ở phụ nữ hậu mãn kinh u tiết Estrogen th ư ờng gặp nhất cĩ tiềm n ă ng ác tính. Trên siêu âm: u nhỏ th ư ờng dạng đ ặc, u lớn th ư ờng dạng nang và nhiều thùy. U tế bào Sertoli-leydig ít gặp <0.5% UBT th ư ờng ở ng ư ời trẻ trung bình 25 tuổi siêu âm giống u tế bào hạt. Khối u di c ă n từ ruột, dạ dày và vú. siêu âm: u lớn ở hai bên dạng đ ặc rất nghi ngờ u di c ă n vì UBT nguyên phát hiếm khi dạng đ ặc. Bảng phân loại u BT theo cấu trúc SA  (tr ư ờng đ ại học Tokyo) MƠ TẢ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT KHỐI U BT/ SA 1.Kích thước 6. U nhú 2. Số lượng nang 7. Thành , vách của khối u 3. Số thùy nang 8. Bóng lưng 4. Phản âm bên trong khối u 9. Sự chuyển động của khối u 5. Bờ của nang 10. Ascite? Thận ứ nước, tổn thương trong gan, khối u khác trong ổ bụng Sự tồn tại của  tổn th ươ ng Cám ơ n