Bài giảng Siêu âm âm đạo-cổ tử cung và tử cung - Hà Tố Nguyên

1 SIÊU ÂM ÂM ĐAỌ- CỔTỬ CUNG VÀ TỬ CUNG TH.S BS HÀ TỐ NGUYÊN KHOA CĐHA BV PHỤ SẢN TỪ DŨ 2 GPH VÙNG CHẬU 3 TỬ CUNG 4 ARCUATE VENOUS PLEXUS 5 SIÊU ÂM ÂM ĐẠO Aâm đ ạo bình th ư ờng có thể khám trực tiếp bằng mỏ vịt. Nh ư ng trong một số tr ư ờng hợp không thể khám mỏ vịt đư ợc nh ư trẻ gái ch ư a quan hệ tình dục, dị tật bít màng trinh, màng ng ă n âm đ ạo. . . Bình th ư ờng, âm đ ạo đư ợc nhìn rõ trên siêu âm ngã bụng nh ư ng trong một số tr ư ờng hợp kho,ù siêu âm ngã âm đ ạo sẽ giúp chẩn đ oán tốt h ơ n. 6 SIÊU ÂM ÂM ĐẠO Phôi thai học của âm đ ạo C ơ quan sinh dục nữ phát triển từ cặp ống Mullerian. Phần gần sẽ tạo thành vòi trứng, phần xa hoà nhập lại và tạo thành tử cung, cổ TC và âm đ ạo. Khi sự phát triển bị dừng lại hoặc sự hoà nhập không thành công thì hình thành các bất th ư ờng ở ống sinh dục và hay kèm theo bất th ư ờng ở đư ờng niệu. Tất cả các bất th ư ờng về hình thái học này đ ều xảy ra ở ngày thứ 55 đ ến 68 của đ ời sống bào thai. 7 Vertical Fusion Defects Màng ng ă n ngang âm đ ạo (transverse vaginal septum) Có thể xảy ra ở bất cứ đ iểm nào trên âm đ ạo, tạo thành màng ng ă n ngang âm đ ạo. gây ứ máu kinh ở âm đ ạo (Hematocolpos) hay âm đ ạo và tử cung ( Hematometrocolpos) và đ au bụng khi hành kinh. Trên siêu âm, âm đ ạo c ă ng to ứ dịch có thể làm che lấp tử cung. Phải nghĩ đ ến chẩn đ oán vì rất dễ lầm với u nang buồng trứng. 8 Màng trinh không thủng (Imperforate Hymen) Là một màng niêm mạc mỏng nằm ở lỗ ngoài âm đ ạo. MT có thể không có hoặc là một màng kín bít ngang phần cuối âm đ ạo ( màng trinh không thủng). Dị tật này có thể đơ n thuần hoặc đ i kèm với các bất th ư ờng ở đư ờng niệu. Bệnh nhân là trẻ gái tuổi dậy thì không có kinh, đ au vùng chậu, đ au l ư ng, bụng ch ư ớng, khối u sờ đư ợc ở vùng chậu và tắc nghẽn đư ờng niệu. Các dấu hiệu trên siêu âm: Khối echo trống hay echo kém hình oval hay quả lê ở sau bàng quang, tử cung bị đ ẩy ra tr ư ớc. 9 DỊ DẠNG ÂM ĐẠO 10 Lateral Fusion Defects  Tắc nghẽn bán phần AĐ( Obstructed hemivagina) Bệnh nhân th ư ờng không có triệu chứng vì kinh nguyệt vẫn bình th ư ờng ở bên không tắc nghẽn. Do đ ó khiếm khuyết này chỉ đư ợc chẩn đ oán khi cắt TSM đ ể sanh ngã âm đ ạo. Trong đ a số các tr ư ờng hợp, ống âm đ ạo một bên th ư ờng lớn h ơ n bên kia do đ ó bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt tình dục đư ợc. 11 Teo âm đ ạo ( Vaginal Atresia) Bệnh nhân th ư ờng đ ến bệnh viện vì vô kinh nguyên phát có hoặc không có biến chứng kèm theo. Hội chứng Mayer-Rokitansky gồm teo âm đ ạo, tử cung dạng hai sừng, vòi trứng, buồng trứng và dây chằng bình th ư ờng. Siêu âm giúp xác đ ịnh vị trí tắc nghẽn và mức đ ộ bất th ư ờng ở tử cung-âm đ ạo: 12 Bệnh lý lành tính ở âm đ ạo Gartner ‘s duct cyst: Một hoặc nhiều nang nằm dọc theo thành tr ư ớc bên âm đ ạo. Kích th ư ớc thay đ ổi từ 1.5cm-19cm B ư ớu đ ặc: U c ơ tr ơ n là tổn th ươ ng hay gặp nhất và tần suất cao nhất ở lứa tuổi 40. Polyp ở AĐ rất hiếm gặp và đư ợc phát hiện dễ h ơ n bằng khám mỏ vịt. 13 Bệnh lý ác tính Ung th ư AĐ: SA ít đư ợc dùng đ ể chẩn đ oán, SA chỉ giúp đ ánh giá giai đ oạn. Trên SA cho hình ảnh một khối echo kém nằm trong AĐ hay một khối xâm lấn ra xung quanh hoặc thành AĐ dày h ơ n. Rhabdomyosarcoma: có thể xuất phát tử TC hay AĐ, th ư ờng ở bé 6-18 tháng tuổi có xuất huyết âm đ ạo hay một khối dạng Polyp nhô ra ở AĐ. Trên SA là một khối echo dày đ ồng nhất chiếm hết lòng AĐ. 14 SIÊU ÂM CỔ TỬ CUNG  Giải phẩu học Đánh giá CTC th ư ờng khó h ơ n đ áy tử cung vì những hình ảnh giả do CTC tiếp xúc gần với đ ầu dò SA. Khi khảo sát CTC, cần phải thấy lỗ trong lẫn lỗ ngoài trên một mặt cắt. Hình ảnh CTC không thay đ ổi cho đ ến giai đ oạn gần rụng trứng. Ở giai đ oạn đ ầu, thành tr ư ớc và thành sau nằm sát nhau tạo thành một đư ờng echo dày. Ở giai đ oạn gần rụng trứng, kênh CTC giảm đ ộ echo dày do sự tích tụ của lớp dịch nhầy ở kênh. Lớp dịch này có thể đ ạt đ ến 5mm ở thời đ iểm rụng trứng và biến mất ở ngày thứ hai sau rụng trứng. 15 Các bệnh lành tính ở CTC Polyp CTC: Th ư ờng dạng echo dày và nằm trong lòng kênh CTC, tuy nhiên một vài tr ư ờng hợp echo kém và nằm trong thành c ơ của CTC do đ ó rất khó nhìn thấy. U x ơ ở CTC: Hiếm gặp, chiếm 8% UXTC. Hình ảnh trên SA rất thay đ ổi, có thể echo dày hoặc echo kém, echo trống nếu bị hoại tử. Nang Naboth ở CTC: Rất th ư ờng gặp ở CTC, nang Naboth đư ợc hình thành khi miệng ống tuyến CTC bị lớp biểu mô lát t ă ng sinh che lấp. Kích th ư ớc có thể đ ạt đ ến 3cm. 16 NHÂN X Ơ CTC 17 NABOTH CTC 18 SA bệnh nhân với Pap’smear (+) SA nghi ngờ t ă ng sinh ở CTC khi lớp nhầy ở CTC dày, không đ ều. đ ộ nhạy rất thấp :30,8% và đ ộ đ ặc hiệu:59%, không phát hiện sớm nh ư ng giúp đ ánh giá giai đ oạn và thái đ ộ xử trí cho bệnh nhân. Degenhardt báo cáo 35 tr ư ờng hợp siêu âm nghi ngờ và 21 tr ư ờng hợp siêu âm bình th ư ờng. KQMH: CIN 1-3 K x.lấn (+) giả 35 24 6 5 21 10 1 19 Siêu âm bệnh nhân ung th ư CTC SA ngã âm đ ạo và ngã trực tràng giúp đ ánh giá vị trí, kích th ư ớc và mức đ ộ lan rộng của các khối u ở vùng chậu. Khối tổn th ươ ng th ư ờng có dạng echo kém không đ ồng dạng, tuy nhiên một vài tr ư ờng hợp có dạng echo dày, th ư ờng là ở giai đ oạn sớm. Để đ ánh giá sự lan rộng ra chu cung tr ư ớc mổ, CT va MRI thích hợp h ơ n vì có thể phát hiện các hạch chậu và hạch cạnh đ ộng mạch. Một số tác giả cho rằng dùng Doppler có thể giúp ích vì RI va PI trong tr ư ờng hợp K CTC thấp h ơ n bình th ư ờng nh ư ng thể tích đ ỉnh tâm thu thì không đ ổi. 20 Ứ DỊCH LÒNG TC 21 SIÊU ÂM NỘI MẠC TỬ CUNG NMTC thay đ ổi theo CKKN. Ơ û pha tr ư ớc rụng trứng, mô tuyến và mô đ ệm sẽ t ă ng sinh do tác đ ộng của Est. Sau khi trứng rụng, Pro sẽ ức chế sự t ă ng tr ư ởng đ ồng thời kích thích quá trình chế tiết. Sự thay đ ổi này có thể nhận thấy trên SA. NMTC bị ảnh h ư ởng bởi thuốc nh ư thuốc ngừa thai uống, HRT, Danazol và Tamoxifen Không thể kết luận là NMTC bình th ư ờng không nếu không biết tuổi, tình trạng kinh nguyệt và thuốc đ ang dùng của bệnh nhân. 22 Aûnh h ư ởng của thuốc Thuốc ngừa thai uống: Ở CK đ ầu, mô đ ệm th ư ờng phù nề nh ư ng ở các CK sau NMTC màng rụng hóa rồi teo mỏng. HRT: Est kết hợp Pro nên NMTC dạng teo ( <8mm) Danazol: Do ức chế sự t ă ng sinh nên nội mạc th ư ờng dạng teo. Tamoxifen: Làm t ă ng sinh nội mạc và một số tr ư ờng hợp có polyp đ i kèm. Clomiphen citrate: có tác dụng đ ối kháng Est trên NMTC do đ ó làm chậm sự t ă ng tr ư ởng trong pha tr ư ớc rụng trứng và chậm sự tr ư ởng thành trong pha hoàng thể, ảnh h ư ởng đ ến sự làm tổ. 23 NMTC-TAMOXIFEN 24 Bệnh lý lành tính  T ă ng sản NMTC Th ư ờng gây xuất huyết bất th ư ờng nh ư ng có khi đư ợc phát hiện tình cờ trên SA hay nạo buồng TC. T ă ng sản NMTC th ư ờng do c ư ờng Est nội sinh hoặc dùng Est ngoại sinh không đ ối kháng. Có 3 dạng trên mô học: dạng nang, dạng tuyến và không đ iển hình. Trên siêu âm cả 3 dạng đ ều cho hình ảnh nội mạc dày và echo dày. 25 NMTC DÀY 26 Polyp nội mạc Th ư ờng xuất hiện ở đ ộ tuổi 35-50, gây rong kinh hay xuất huyết giữa kỳ kinh. Trên SA: khối echo dày có giới hạn rõ nằm giữa lòng TC. Chẩn đ oán chắc chắn khi thấy hình ảnh nội mạc bao quanh Polyp và cuống nằm giữa Polyp và nội mạc. Polyp không thay đ ổi theo CKKN và quan sát rõ h ơ n ở pha đ ầu vì nội mạc mỏng và dạng echo kém. Nhân x ơ d ư ới niêm mạc th ư ờng echo kém và đ áy của khối u rộng h ơ n polyp. Tần suất hoá K của Polyp <1% nh ư ng thái đ ộ xử trí tốt nhất là nên cắt bỏ. 27 POLYP TC 28 NMTC GIỮA CHU KỲ 29 Teo nội mạc (Endometrial Atrophy) Nội mạc TC teo ở ng ư ời mãn kinh, phụ nữ dùng thuốc ngừa thai uống, hội chứng suy buồng trứng sớm. . . Đây là nguyên nhân th ư ờng gặp nhất ở các phụ nữ xuất huyết hậu mãn kinh. Trên siêu âm, nội mạc < 5mm. Do đ ó nếu nội mạc <5mm, không cần thiết phải nạo lòng TC đ ể chẩn đ oán. 30 Bệnh lý ác tính Ung th ư nội mạc là K xâm lấn th ư ờng gặp nhất ở đư ờng sinh dục nữ và hiếm gặp ở phụ nữ <40 tuổi (#3%). Trên SA, không thể phân biệt với các tr ư ờng hợp t ă ng sản nếu ung th ư ch ư a tiến triển xâm lấn vào c ơ tử cung. Trong những tr ư ờng hợp ch ư a có triệu chứng lâm sàng, SA ngã âm đ ạo là ph ươ ng pháp dễ đư ợc chấp nhận nhất đ ể tầm soát ung th ư nội mạc. Khi SA có bất th ư ờng, bệnh nhân sẽ đư ợc chẩn đ oán xác đ ịnh bằng nạo lòng TC. 31 K NMTC 32 K NMTC 33 SIÊU ÂM C Ơ TỬ CUNG Bất th ư ờng trong phát triển Nếu phần d ư ới của cặp ống Mullerian không phát triển có thể gây tật không có TC và phần trên AĐ, gây vô kinh nguyên phát và vô sinh. Đa số các bất th ư ờng trong phát triển là do khiếm khuyết ở giai đ oạn hoà nhập hay vô sản một phần của cặp ống Mullerian. Phần lớn các bất th ư ờng bẩm sinh của TC là do tiếp xúc với Diethylstilbestrol hoặc các hormones nội sinh đ i kèm với bất th ư ờng NST. 34 Khiếm khuyết do hoà nhập của cặp ống Mullerian Bình th ư ờng TC và AĐ hình thành do sự hoà nhập của phần xa cặp ống Mulerian và thoái hoá phần thành chung. Có 4 dạng bất th ư ờng: TC hình cung, TC có vách, TC hai sừng một AĐ, TC hai sừng hai AĐ SA quan sát rõ nhất ở pha hoàng thể vì NMTC dạng echo dày. 35 PHÂN LOẠI DỊ DẠNG TC 36 SEPTATE UTERUS 37 DIDELPHIC UTERUS 38 BICORNUATE UTERUS 39 Bệnh lý lành tínhAdenomyosis Rất phổ biến, đ ặc biệt là phụ nữ tiền và quanh MK. Th ư ờng gây rối loạn kinh nguyệt hoặc xuất huyết TC bất th ư ờng. Chẩn đ oán trên SA rất khó vì không có hình ảnh nào chuyên biệt và th ư ờng kèm theo u x ơ . Nghi ngờ đ ến chẩn đ oán khi TC to và thành sau dày h ơ n thành tr ư ớc. C ơ TC cấu trúc không đ ồng nhất với những vùng t ă ng hoặc giảm mật đ ộ echo. MRI thích hợp h ơ n trong những tr ư ờng hợp không phát hiện trên SA. 40 ADENOMYOSIS 41 Bệnh lý lành tínhLeiomyoma Là khối u lành tính xuất phát từ c ơ TC, cấu trúc chủ yếu là c ơ tr ơ n và một ít mô liên kết, còn gọi là u x ơ . Kích th ư ớc thay đ ổi có thể nhỏ nh ư hạt gạo cho đ ến rất lớn, vị trí có thể d ư ới niêm, trong c ơ hay d ư ới thanh mạc. U x ơ trong c ơ nằm trong thành TC và đư ợc một lớp mô liên kết bao bọc. U x ơ d ư ới thanh mạc th ư ờng nhô ra khỏi bề mặt TC, có thể rất lớn và có cuống. U x ơ d ư ới niêm nhô vào lòng TC và đư ợc NMTC che phủ một phần. 42 NXTC 43 Bệnh lý ác tínhLeiomyosarcoma  Tần suất thấp, chiếm khoảng 1,3% các bệnh lý ác tính ở TC, <1% các bệnh nhân UXTC có Leiomyosarcoma trên mô học. Trên siêu âm khối echo kém bờ không đ ều, có thể có vùng xuất huyết, rất khó phân biệt với UXTC. 44 CẢM Ơ N