Bài giảng Săn sóc bệnh nhân sau mổ - Nguyễn Thị Túy Phượng

SĂN SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ    ThS. Nguyễn Thị Túy Phượng MỤC TIÊU Nắm được tầm quan trọng của công việc săn sóc sau mổ đối với người bệnh. Dự đoán tai biến thường xảy đến cho người bệnh trong thời gian sau mổ. Dự phòng và xử trí được những tai biến thông thường có thể xảy đến sau mổ. ĐẠI CƯƠNG  Sự thành công của một cuộc p t → sự chăm sóc h ậu phẫu . L à giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý trên các cơ quan : hô hấp, tuần hoàn, thần kinh TW , tiêu hoá, thận niệu ,do các nguyên nhân sau : Đáp ứng của cơ thể đối với những đả kích, xâm hại do động tác phẫu thuật và gây mê gây ra Những bất thường, bệnh lý trước phẫu thuật Bệnh lý, sang thương được phẫu thuật ĐẠI CƯƠNG  Tương tác các thuốc dùng trong suốt thời gian gây mê và thời gian hồi tỉnh gây ra. Để hạn chế những thiếu sót nên săn sóc theo thứ tự ưu tiên: toàn diện, hô hấp, tuần hoàn, thần kinh TW, tiêu hoá, tiết niệu, cơ quan vận động và đặc biệt là cơ quan vừa được phẫu thuật xong. Không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình mà không có thầy thuốc chăm sóc . PHÒNG HỒI TỈNH Phòng hồi tỉnh xuất hiện ít hơn 50 năm Ngày nay được đề cập như đơn vị chăm sóc sau gây mê( PACU) Vào cuối cuộc mổ, thuốc mê được ngưng và bệnh nhân được chuyển đến PACU Bệnh nhân được theo dõi thường qui trong PACU sau gây tê, mê đến khi đạt các tiêu chuẩn rời khỏi PACU Giai đoạn này thường xảy ra các tai biến THIẾT KẾ PACU nên đặt gần phòng mổ Ở vị trí mà bệnh nhân có thể được đẩy nhanh trở về phòng mổ khi cần. Có thể theo dõi tất cả BN cùng một lúc Nên có một khu vực cách ly BN nhiễm Tỷ lệ giường PACU/phòng mổ : 1,5/1 Mỗi giường bệnh nên đủ ánh sáng và không gian cho các máy móc hồi sức TRANG THIẾT BỊ SpO2, NIBP cho mỗi bn, ECG khi có bất thường. Theo dõi EtCO2 hữu ích cho các bn được đặt ống. Theo dõi nhiệt độ khi nghi ngờ bất thường. Các dụng cụ theo dõi xâm lấn: IBP, CVP, đo áp lực nội sọ. Có sẵn các dụng cụ hồi sức riêng biệt với phòng mổ: bóng, mask, máy sốc điện, NHÂN LỰC Điều dưỡng là những người được huấn luyện chuyên về chăm sóc bn sau mổ. PACU nên được điều hành bởi bs gây mê. Phải có sự phối hợp giữa bs gây mê, ptv và bất cứ chuyên khoa có liên quan. Tỉ lệ 1điều dưỡng hồi tỉnh cho 2 bn là phù hợp NHÂN LỰC Tối thiểu 2 điều dưỡng trở lên vì nếu một bn cần chăm sóc liên tục thì còn một điều dưỡng chăm sóc bn khác. Nếu thường xuyên phải mổ bệnh nhi hoặc pt ngắn thì một điều dưỡng cho một bn là thích hợp. Một điều dưỡng trưởng tua để điều hành công việc. TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC HẬU PHẪU THEO ASA  I. Tất cả BN sau gây mê toàn diện, tê vùng hoặc chăm sóc gây mê theo dõi ( MAC= monitored anesthesia care) phải được theo dõi sau mổ thích hợp. II.  BN được chuyển ra PACU phải được đi kèm với một người gây mê. BN sẽ được theo dõi liên tục trong quá trình vận chuyển. TIÊU CHUẨN CHĂM SÓC HẬU PHẪU THEO ASA  III . Ngay khi đến PACU, BN được đánh giá lại và được bàn giao có ghi nhận giữa nhân viên gây mê và nhân viên PACU. IV . BN được theo dõi thích hợp tùy trường hợp. Các vấn đề theo dõi chủ yếu là: oxy, thông khí, tuần hoàn, tri giác và nhiệt độ.   V . Bác sĩ là người chịu trách nhiệm cho BN chuyển khỏi phòng PACU. CHUYỂN BỆNH NHÂN RA KHỎI PHÒNG PHẪU THUẬT BN không được rời khỏi phòng pt trừ khi đường thở thông thoáng, thông khí đủ và huyết động ổn định. Nên thở oxy trong quá trình vận chuyển đối với BN nguy cơ hạ oxy. Trường hợp nặng nên lưu ống nkq và vận chuyển với ECG, SpO2, HA và thuốc cấp cứu. CHUYỂN BỆNH NHÂN RA KHỎI PHÒNG PHẪU THUẬT Tư thế đầu thấp hữu ích cho BN giảm thể tích trong khi BN đầu cao hữu ích cho bn bệnh phổi. BN với nguy cơ cao nôn ói và chảy máu đường thở trên( như sau cắt amiđan) nên chuyển với tư thế nằm nghiêng. Tư thế này cũng giúp ngăn tắc nghẽn đường thở và dễ dẫn lưu chất tiết. SĂN SÓC THÔNG THƯỜNG CHO  BỆNH NHÂN SAU MỔ Thay đổi tư thế Làm rất nhẹ nhàng Những thay đổi tư thế bệnh nhân đột ngột → tụt huyết áp, trụy tim mạch. Tốt nhất là đưa xe, giường bệnh nhân đặt sát bên cạnh bàn mổ và chuyển nhẹ nhàng bệnh nhân từ bàn mổ sang giường. Sau khi thay đổi tư thế phải kiểm tra lại mạch, huyết áp, SpO 2 . PHƯƠNG TIỆN THOẢI MÁI, ẤM ÁP  Giường nằm phải êm, chắc chắn. Trời rét phải có mền đủ ấm, nếu cần phải có máy sưởi hoặc túi nước nóng đặt chung quanh. Mùa nóng không khí phải thông thoáng và nên có điều hòa nhiệt độ khoảng 18 - 20 o C. Áo quần bn phải đủ rộng rãi dể thấm nước, dễ thay đổi, vật liệu vải nên dùng vật liệu bông hơn là sợi nhân tạo, sợi ny-lon. DẤU HiỆU SINH TỒN  Hô hấp : nhịp thở, biên độ thở, SpO 2 , màu sắc da. Mạch: tần số, biên độ. Huyết áp : HA tối đa, tối thiểu, trung bình. Thân nhiêt: phải được ghi nhận nhất là BN nghi ngờ. Tri giác : tỉnh hay mê; ghi nhận những thuốc mê, ngủ, an thần. Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh thường đã có đầy đủ các phương tiện tự động nhưng không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màn hình . VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN Dù BN chưa tỉnh nhưng cũng phải được vận động thụ động, như xoay trở mỗi bên cho đến khi người bệnh tự cử động, vận động được. BN được khuyến khích tập thở, ho, cử động, vận động hai chân, hai tay trong thời gian tỉnh cho đến lúc tự đi lại được. Khi BN chưa tự vận động được, thầy thuốc phải tập vận động thụ cho bệnh nhân. LƯỢNG DỊCH XUẤT NHẬP  Ghi lại mỗi 24 giờ, những trường hợp nặng mỗi 6 - 8 giờ. Cho chỉ thị về việc nuôi dưỡng như nhịn ăn hay chế độ ăn sớm, bằng đường tĩnh mạch hay đường tiêu hoá. Những BN có những vấn đề đặc biệt, cần đánh giá chính xác thăng bằng dịch nên cân mỗi ngày. THEO DÕI NƯỚC TIỀU Lượng nước tiểu trung bình # 1ml/kg/giờ . Theo dõi số lượng, màu sắc, nếu 6 - 8 giờ sau mổ mà chưa có nước tiểu, nên dùng thuốc lợi tiểu sau khi đưa huyết áp về trị số trên 80 mmHg. THEO DÕI DẪN LƯU Nếu có ống thông mũi - dạ dày nên gắn vào máy, hút cách quãng với áp lực thấp và bơm 20 - 30 ml huyết thanh mặn 0,9% vào ống mỗi 1 - 2 giờ. Ống dẫn lưu màng phổi, túi mật hay dẫn lưu tại vết mổ ... phải có chỉ thị theo dõi, săn sóc rõ ràng đầy đủ. RÚT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Có thể rút ống nkq ngay tại phòng mổ khi BN chưa tỉnh hẳn nhưng đã có phản xạ đường thở, hô hấp và tuần hoàn ổn định. Có thể rút ống nkq tại phòng hồi tỉnh khi BN tỉnh hẳn, đáp ứng đúng y lệnh, hết tác dụng của thuốc dãn cơ. Luôn luôn cho bn thở dưỡng khí sau mổ để tăng FiO 2 . Chỉ cho thở khí trời khi BN đã tỉnh táo hoàn toàn, không khó thở, dhst ổn định và SpO 2 bình thường. Xét nghiệm căn bản  Xét nghiệm máu : CTM, đường huyết, uré huyết, creatinine, ion đồ, SGOT, SGPT, Xét nghiệm nước tiểu : đường, đạm, cặn lắng, tỉ trọng Siêu âm ổ bụng Chụp hình phổi Đo điện tim CHĂM SÓC SAU GÂY TÊ Những BN tiền mê sâu hoặc không ổn định hđộng sau gây tê cũng nên được cung cấp oxy. Mức độ cảm giác, vận động nên được ghi nhận sau gây tê để theo dõi thời gian giảm mức độ tê. Chú ý vật lót cẩn thận để đề phòng tổn thương thần kinh do chi không cử động. HA nên được theo sát sau gây tê tủy sống, nmc. Đặt sonde tiểu nên cần thiết cho bn gây tê tủy sống hoặc tê nmc lớn hơn 4h. GIẢM ĐAU Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong công tác chăm sóc BN sau mổ Nhiều kt có thể áp dụng tùy theo mức độ đau mà có thể áp dụng riêng lẻ hay phối hợp, mà người ta thường gọi là giảm đau đa phương thức. Phải chú ý từ khi BN đang được phẫu thuật như: vị thế bàn mổ, dùng chỉ mềm, vết thương được băng với băng mềm, mỏng, không chặt lắm, ĐÁNH GIÁ ĐAU Thang đo mô tả bằng lời (verbal descriptor scales). Thang đo số (verbal numeric rating scales). Thang đo nhìn (VAS: visual analog scales). Thang đo tượng hình (faces pain rating scale). ĐIỀU TRỊ ĐAU KHÔNG DÙNG THUỐC Tư vấn tâm lý Các biện pháp vật lý Giáo dục BN và thân nhân Chăm sóc BN DÙNGTHUỐC Acetaminophen NSAIDS Thuốc phiện Thuốc tê Thuốc nhóm I : thuốc không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol. Nhóm IIa : thuốc phiện td yếu hoặc kèm thuốc giảm đau ngoại biên: Codeine (Paracetamol+ Codeine) Nhóm IIb : Thuốc phiện td trung bình: temgésic, nubaine, topalgic, tramadol. Nhóm IIIa : Thuốc phiện td mạnh dạng tiêm bắp, đặt ở dưới lưỡi, hay dán ngoài da như: morphine, dolosal. Nhóm IIIb : Thuốc phiện mạnh dạng tiêm truyền tĩnh mạch: morphine, fentanyl, sufentanil, remifentanil. BẬC THANG GIẢM ĐAU THEO WHO TỈNH MÊ CHẬM Tỉnh mê chậm là BN không tỉnh 30-60 phút sau khi ngưng các thuốc mê Nguyên nhân phổ biến : tồn đọng thuốc mê, tiền mê và thuốc giảm đau. Tỉnh mê chậm có thể do quá liều tuyệt đối hay tương đối hoặc tương tác thuốc mê với rượu. Cho hóa giải naloxone khi tích tụ thuốc phiện và flumazenil khi tích tụ benzodiazepine. Physostigmine 1-2mg có thể hóa giải cho các thuốc khác. Sử dụng máy kích thích thần kinh cơ để loại trừ nguyên nhân do dãn cơ trên BN thở yếu. TỈNH MÊ CHẬM Các nn ít phổ biến là: hạ thân nhiệt, rối loạn chuyển hóa, và đột quỵ. Thân nhiệt <33 độ C làm tăng td ức chế hệ TKTW của thuốc. Các dụng cụ sưởi ấm không khí thì hiệu quả nhất trong việc gia tăng thân nhiệt. Giảm oxy và tăng CO2 được loại trừ bằng KMĐM. Tăng canxi, tăng magie, hạ natri và tăng hay giảm đường huyết là các nn hiếm nhưng cũng phải nghĩ đến. Đột quỵ thì hiếm ngoại trừ sau pt thần kinh, tim và pt mạch máu não, việc chẩn đoán nhờ vào CT scan và hội chẩn bác sĩ thần kinh. KÍCH ĐỘNG Nguyên nhân chủ yếu là đau hoặc sử dụng thuốc kháng cholinergic . Các nn khác như: hạ oxy, toan máu, tụt HA, căng bàng quang hoặc xuất huyết ồ ạt cũng cần phải cảnh giác. Kích động nhiều quá cần phải giữ tay và chân cẩn thận để tránh tổn thương nhất là ở TE. KÍCH ĐỘNG Ở trẻ em khi các rối loạn sinh lý đã được loại trừ, nên cho ba mẹ vào để dỗ dành cho bé. Physostigmine 1-2mg( 0,05mg/kg TE) IV hữu hiệu nhất là trường hợp do atropine và scopolamine. Nếu loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiền mê Midazolam từng liều 0,5-1mg ( 0,05mg/kg TE). NÔN ÓI HẬU PHẪU Nôn ói hậu phẫu là vấn đề phổ biến sau gây mê khoảng 20-30%. Hơn nữa, nôn ói cũng có thể xảy ra tại nhà trong vòng 24h sau xuất viện. Nguyên nhân nôn ói hp có thể kết hợp nhiều yếu tố: BN, loại pt, thuốc sử dụng trong gây mê. Nôn ói còn là triệu chứng của tụt HA, đặc biệt sau gây tê tủy sống, nmc. Thuốc kháng 5-HT3 : Ondansetron, granisetron, dolasetron là thuốc rất hiệu quả ngăn ngừa và điều trị nôn ói hp. NÔN ÓI HẬU PHẪU Metoclopramide hiệu quả ít hơn nhưng là thay thế tốt cho kháng 5-HT3. Dexamethasone khi kết hợp thuốc khác đặc biệt hiệu quả cho trường hợp nôn ói kháng trị. Hơn nữa do thuốc kéo dài đến 24h nên hữu ích cho nôn ói sau xuất viện. Dự phòng không dùng thuốc bao gồm: nhịn ăn uống, bù đủ dịch và châm cứu cổ tay. HẠ THÂN NHIỆT VÀ LẠNH RUN  Hạ thân nhiệt được định nghĩa khi nhiệt độ cơ thể < 36 o C. Theo ASA, hạ thân nhiệt được chia làm 3 mức độ: Nhẹ: 34-36 độ C Trung bình: 32-34 độ C Nặng: <32 độ C Hạ thân nhiệt liên quan đến nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, tăng nhu cầu truyền máu và tăng thời gian tác dụng thuốc dãn cơ. HẠ THÂN NHIỆT VÀ LẠNH RUN  Lạnh run ở hậu phẫu là do hạ thân nhiệt trong mổ hoặc ảnh hưởng của thuốc mê. Yếu tố thuận lợi : nhiệt độ thấp trong phòng mổ, sự phơi bày VT, không sưởi ấm dịch. Lạnh run là nổ lực cơ thể làm tăng sản xuất nhiệt. HẠ THÂN NHIỆT VÀ LẠNH RUN Gây tê tủy sống và nmc làm giảm ngưỡng lạnh run và đáp ứng co mạch với hạ thân nhiệt. Lạnh run cũng có thể gặp sau gây tê vùng. Các nn khác của lạnh run nên loại trừ như: nhiễm trùng huyết, dị ứng thuốc hoặc phản ứng truyền máu Lạnh run gây tăng tiêu thụ oxy, tăng CO2 làm nặng thêm BN bệnh tim mạch hoặc hô hấp. HẠ THÂN NHIỆT VÀ LẠNH RUN Hạ thân nhiệt nên được điều chỉnh với dụng cụ làm ấm không khí, đèn hoặc chăn ấm. Meperidine IV 10-50mg có thể làm giảm hoặc ngưng lạnh run. BN thở máy nên cho tiền mê sâu hơn hoặc dãn cơ đến khi nhiệt độ bình thường và tác dụng của thuốc mê đã hết. TIÊU CHUẨN RỜI KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH Tỉnh táo hoàn toàn Định hướng đầy đủ Có khả năng gọi khi cần giúp đỡ Khả năng bảo vệ đường thở tốt DHST ổn định ít nhất 15-30 phút Không biến chứng phẫu thuật cấp( như đang chảy máu) TIÊU CHUẨN RỜI KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH Nhiệt độ bình thường không luôn luôn tuyệt đối nhưng phải giải quyết dứt điểm lạnh run cho BN. Giảm đau và nôn ói phải được kiểm soát thích hợp. Phải theo dõi ít nhất 15 phút sau khi cho liều thuốc phiện hoặc an thần cuối cùng để đánh giá td đỉnh cũng như td phụ. Nếu thuốc tê vùng được cho nên theo dõi lâu hơn. Phải theo dõi ít nhất 15 phút sau khi ngưng cho oxy để phát hiện thiếu oxy. BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN RỜI KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH