Bài giảng Sản phụ khoa - Tập 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN PHỤ SẢN BÀI GIẢNG SẢN PHỤ KHOA (TẬP I) (Lưu hành nội bộ) THÁI NGUYÊN, 2008 CHỦ BIÊN BS CKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa THAM GIA BIÊN SOẠN 1. BS.CKII. Lê Thị Tình 2. BS. CKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa 3. BS CKI. Lê Thị Bẩy 4. BS CKI. Đặng Văn Huỳ 5. ThS. Lê Minh Chính 6. ThS. Phạm Mỹ Hoài 8. ThS. Nguyễn Thị Bình 9. Th.S. Cán Bá Quát 1 Lời nói đầu Mục tiêu giáo dục của trường Đạt học y khoa Thái Nguyên là đào tạo ra các bác sỹ đa khoa thực hành để chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào các dân tộc khu vực Miền núi phía Bắc. Để đáp ứng với yêu cầu đào tạo và giúp đỡ các sinh viên y khoa học tập trước tốt hơn, Bộ môn Phụ sản đã tiến hành biên soạn cuốn sách Sản phụ khoa. Cuốn sách bao gồm những nội dung cơ bản về lĩnh vực sản phụ khoa, sơ sinh và kế hoạch hoá giá đình. Nội dung các bài giảng đã được biên soạn và chỉnh sửa thống nhất theo các lĩnh vực Kiến thức - Thái độ - Kỹ năng của chương trình "Tăng cường giảng dạy định hướng cộng đồng " có lồng ghép với chương trình "Tăng cường giảng dạy sức khoẻ sinh sản " Trong quá trình biên soạn các giảng viên đã sử dụng nhiều nguồn tài liệu cập nhật đặc biệt là tử hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ y tế ban hành năm 2004 và các nguồn tài liệu của Tổ chức y tế Thế giới, Tổ chức JHPIEGO. Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liệu dạy học Trường đạt học Y khoa Thái Nguyên và Bộ Giáo Dục Đào tạo đã cho phép và tạo điều kiện xuất bản cuốn sách này. Trong quá trình biên soạn cuốn sách vẫn còn một số khiếm khuyết không thể tránh khỏi, chúng tôi rất mong nhận được sự góp ý của quý độc giả để lần tái bản sau được hoàn thiện hơn. Thái Nguyên, tháng 4 năm 2008 Chủ biên BS CKII. Phạm Thị Quỳnh Hoa 2 MỤC LỤC 1. RAU TIỀN ĐẠO .......................................................................................................3 2. RAU BONG NON ...................................................................................................12 3. VỠ TỬ CUNG.........................................................................................................21 4. TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT...............................................................................28 5. ĐA ỐI.......................................................................................................................40 6. THIỂU ỐI ................................................................................................................44 7. THAI GIÀ THÁNG.................................................................................................47 8. U NANG BUỔNG TRỨNG....................................................................................50 9. U XƠ TỬ CUNG .....................................................................................................57 10. SA SINH DỤC.........................................................................................................64 11. UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG .......................................................................75 12. UNG THƯ VÚ.........................................................................................................79 13. TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG, ÂM HỘ, ÂM ĐẠO.................86 14. CÁC TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH CỦA VÚ VÀ U VÚ......................................91 15. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG SINH DỤC ..................................................................94 16. RỐI LOẠN KINH NGUYỆT ................................................................................102 17. ĐẠI CƯƠNG VÔ SINH. .......................................................................................108 18. TIỀN MÃN KINH, MÃN KINH...........................................................................115 19. CÁC BIỆN PHÁP KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH ...............................................121 20. TƯ VẤN KẾ HOẠCH HOÁ GIA ĐÌNH..............................................................142 21. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI.......................................................................147 22. HIV/AIDS VÀ THAI NGHÉN..............................................................................162 23. TỬ VONG MẸ VÀ TỬ VONG TRẺ SƠ SINH ...................................................168 24. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA ..................................172 25. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRÒNG PHỤ KHOA ..................................193 26. SỨC KHOẺ SINH SẢN ........................................................................................199 3 RAU TIỀN ĐẠO 1. Đại cương Gọi là rau tiền đạo khi bánh rau không bám hoàn toàn vào đáy hay thân tử cung, mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung ở thời điểm ba tháng cuối của thai kỳ, nó chắn đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ. Rau tiền đạo là trường hợp bất thường về vị trí bám của bánh rau, là yếu tố đẻ khó do phần phụ của thai. Rau tiền đạo gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Nó có khả năng gây tử vong cho cả mẹ và con do chảy máu hay do đẻ non. Rau tiền đạo là một cấp cứu sản khoa và gây cản trở sự bình chỉnh của thai. Tỷ lệ gặp rau tiền đạo 1/200 tổng số đẻ, nếu rau tiền đạo được phát hiện sớm và xử trí tốt có thể hạn chế được tỷ lệ tử vong của mẹ và con. Hình 1. A. Rau bám vị trí bình thường B. Rau tiền đạo 2. Phân loại: 2.1. Phân loại theo giải phẫu - Rau tiền đạo bám thấp: là phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung, chỉ có một phần nhỏ bám lan xuống đoạn dưới, ít gây chảy máu khi có thai và khi chuyển dạ, thường gây ối vỡ sớm, chỉ có thể chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo khoảng cách tử mép bánh rau đến lỗ rách màng rau nơi gần nhất dưới 10cm. - Rau tiền đạo bám bên: phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới, nhưng bờ bánh rau chưa tới cổ tử cung, chảy máu nhẹ. Chẩn đoán hồi cứu sau đẻ bằng cách đo khoảng cách tự mép bánh rau đến lỗ rách màng rau nơi gần nhất dưới 10cm. - Rau tiền đạo bám mép: là mép bánh rau đã bám sát tới cổ tử cung (bám sát tới 4 lỗ rách màng rau) nhưng chưa che lấp cổ tử cung, chảy máu ở mức độ vừa. Loại này có thể chẩn đoán được trong lúc chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm âm đạo có thể sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung. - Rau tiền đạo bán trung tâm: thăm âm đạo qua lỗ cổ tử cung có thể thấy một phần bánh rau che lấp một phần lỗ cổ tử cung, phần còn lại là màng ối. - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn : bánh rau che lấp toàn bộ lỗ cổ tử cung. Hình 2. Phân loại theo giải phẫu rau tiền đạo 2.2. Phân loại theo lâm sàng - Rau tiền đạo chảy máu ít: gặp trong rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép có khả năng đẻ đường dưới được nếu chảy máu ít. - Rau tiền đạo chảy máu nhiều: gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và rau tiền đạo bán trung tâm. Loại này không có khả năng đẻ đường dưới, rất nguy hiểm cho tính mạng của mẹ và con vì gây chảy máu nặng. 2.3. Phân loại theo siêu âm Khi siêu âm lúc thai đủ tháng, chưa chuyển dạ: - Đo khoảng cách tử bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung trên 20 mm thì khi chuyển dạ có thể đẻ đường dưới được, thường chảy máu ít. Đo khoảng cách tử bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung dưới 20 mm, khó có khả năng đẻ đường dưới được, thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều. 5 - Nếu thấy bờ dưới mép bánh rau lan tới lỗ trong cổ tử cung, thì khi chuyển dạ thường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm không có khả năng đẻ đường dưới, cần mổ lấy thai chủ động tránh chảy máu khi chuyển dạ. Nếu thấy bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung, thì khi chuyển dạ là rau tiền đạo trung tâm, không có khả năng đẻ đường dưới, cần mổ lấy thai chủ động tránh chảy máu khi chuyển dạ. 3. Nguyên nhân Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân gây ra rau tiền đạo, nhưng thấy có những yếu tố thuận lợi sau: Có tiền sử rau tiền đạo trước đó. Tiền sử đã mổ tử cung lấy thai. - Tiền sử đã mổ tử cung vì bất kỳ lý do nào đó như: u xơ tử cung, chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung... - Tiền sử nạo thai, nạo sảy, hút điều hoà kinh nguyệt. - Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo. Tiền sử đẻ nhiều lần. 4. Đặc điểm giải phẫu của rau tiền đạo 4.1. Bánh rau Hình thể không tròn đều, diện bám của bánh rau rất rộng, chiều dày của bánh rau mỏng thường dưới 2cm. Các gai rau thường ăn sâu vào niêm mạc tử cung dễ gây rau cài răng lược Rau tiền đạo gây rau cài răng lược có tỷ lệ từ 4,1 - 10,1 %. 4.2. Màng rau Màng rau xung quanh bánh rau thường dày, độ chun giãn kém. Khi eo tử cung giãn thành đoạn dưới tử cung gây co kéo vào bánh rau, bánh rau không giãn dài ra kịp nên bị bong và gây chảy máu. Càng về những tháng cuối nguy cơ chảy máu càng cao, đặc biệt trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo mạnh vào bánh rau càng gây bong rau nhiều hơn và gây chảy máu dữ dội. 4.3. Dây rau Dây rau của rau tiền đạo thường không cắm ở giữa bánh rau, mà thường cắm ở rìa bánh rau. Nếu dây rau cắm ở rìa bánh rau về phía cổ tử cung như trong trường hợp rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép thì khi ối vỡ tự nhiên hay bấm ối thường dễ bị sa đây rau. 4.4. Đoạn dưới Đoạn dưới của tử cung được cấu tạo bởi hai lớp cơ, cơ vòng và cơ dọc không có lớp cơ đan nên dinh dưỡng cho thai nhi kém. Vì bánh rau mỏng, diện bám của bánh 6 rau trải rộng, gai rau bám sâu vào lớp cơ đoạn dưới tử cung để lấy dinh dưỡng nuôi thai, đó là nguyên nhân của rau cài răng lược. Đoạn dưới tử cung được thành lập suốt trong thời kỳ mang thai, ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén đoạn dưới được thành lập rõ hơn lúc đó mới có giá trị chẩn đoán.là rau tiền đạo nếu siêu âm thấy rau bám xuống đoạn dưới tử cung. Sau khi sổ rau dễ bị chảy máu, cầm máu bằng phương pháp nội khoa có thể khó khăn, có khi phải cầm máu bằng phương pháp ngoại khoa để khâu cầm máu vùng rau bấm hoặc có thể phải cắt tử cung bán phần 5. Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo Máu chảy tử máu mẹ, nhiều nhất là tử các tĩnh mạch lớp niêm mạc và cơ của đoạn dưới tử cung. Đôi khi máu tử con ra do rách gai rau. Rách gai rau có thể do bong rau, do tổn thương đến các múi rau khi xé rộng màng ối không đúng kỹ thuật. Vì vậy có trường hợp chảy máu ít nhưng thai thiế máu nặng nên dễ suy thai, dễ ngạt thai. Những nguyên nhân nào gây chảy máu? + Vì có sự hình thành đoạn dưới trong những tháng cuối: trọng 6 tháng đấu, rau phát triển song song với sự lớn lên của tử cung, nhưng trong ba tháng cuối đoạn dưới được thành lập rõ hơn (giãn ra) trong khi đó sau không phát triển theo kịp, gây bong rau chảy máu, đó là nguyên nhân chính. Thực ra sự hình thành đoạn dưới có khác nhau, ở người cón so đoạn dưới thành lập sớm hơn người con rạ, chảy máu sớm hơn; thành trước đoạn dưới nở to hơn thành sau chảy máu nhiều hơn, nguy hiểm hơn. Thành sau đoạn dưới bị hạn. chế hởi đây chằng tử cung- cùng, ít chảy máu. Càng đến ngày chuyển dạ, cơn co tử cung càng tăng, bong rau càng nhiều nhịp độ chảy máu càng mau hơn. Vì vậy thường do thuốc giảm co để hạn chế bong rau, chảy máu. + Vì các màng thai co kéo bánh rau: cơn co làm tăng áp lực trong buồng ối, màng ối bị căng và lôi kéo bánh rau gây bong rau, chảy máu. Nếu màng ối bị rách đầu ối vỡ tự nhiên, hoặc khi chuyển dạ bấm ối thì sẽ cầm được máu do ngôi thai xuống và tỳ đè vào bánh rau Không thể bấm ối trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn vì không có đầu ối. + Vì có tổn thương ở đoạn dưới tử cung và bong rau thêm khi đẻ thai. lớp cơ đoạn dưới mỏng, bị rạn nứt bởi gai rau bám sâu vào cơ tử. cung ở đoạn dưới dễ gây chảy máu. Khi thai qua đoạn dưới và cổ tử cung để ra ngoài bởi động lực của cơn co. tử cung sẽ kéo theo các múi rau đã bong sẵn tử trước, làm rau bong thêm và chảy máu. Khi làm thủ thuật trong chuyển dạ rau tiền đạo cần phải: cẩn thận khi nội xoay, lấy đầu hậu phải chờ cổ tử cung mở hết và phải làm thủ thuật nhẹ nhàng đề phòng rách đoạn dưới tử cung. Sau sổ rau cần kiểm tra sự toàn vẹn của đoạn dưới tử cung để kịp thời xử trí. 6. Triệu chứng rau tiền đạo 6.1. Triệu chứng lâm sàng 7 6.1.1. Khi có thai - Triệu chứng cơ năng Chảy máu là triệu chứng chính, chảy máu thường xuất hiện ở 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, nhưng đôi khi sớm hơn tử cuối tháng thớ 6 của thời kỳ thai nghén, với những tính chất đặc biệt: + Đột ngột, tự nhiên, bất ngờ, không có nguyên nhân, không thấy đau bụng. + Máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục, số lượng máu có thể nhiều, máu chảy ra nhiều hoặc ít làm cho bệnh nhân hết hoảng lo sợ, sau đó máu chảy ít dần mầu thẫm lại. + Sau mỗi lần chảy máu, máu cầm tự nhiên mặc dù có hay không điều trị. + Chảy máu tái phát nhiều lần với tính chất: lượng máu chảy lần sau nhiều hơn lần trước, khoảng cách chảy máu lần sau ngắn lại hơn lần trước, nhưng thời gian chảy máu kéo dài hơn. - Triệu chứng toàn thân: biểu hiện thiếu máu và mệt mỏi phụ thuộc vào số lượng máu mất và số lần chảy máu. - Triệu chứng thực thể + Mạch, huyết áp, nhịp thở có thể bình thường hay thay đổi tuỳ thuộc lượng máu mất nhiều hay ít. + Nhìn: da niêm mạc nhợt nhạt hay không cũng tuỳ thuộc vào lượng máu mất nhiều hay ít. Tử cung có thể có hình trứng hay hình bè ngang tuỳ theo tư thế ngôi thai ở trong buồng tử cung. + Sờ nắn: trong rau tiền đạo hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngang, ngôi ngược, đầu cao lỏng. + Nghe tim thai: nhịp tim thai bình thường nếu rau tiền đạo không chảy máu nhiều, tim thai chỉ thay đổi (thai suy) khi rau hồn đạo chảy máu nhiều. + Đặt mỏ vịt hay van âm đạo để chẩn đoán phân biệt rau tiền đạo với các tổn thương thực thể ở cổ tử cung và âm đạo + Thăm âm đạo qua cùng đồ bên: có cảm giác thấy một lớp đệm dầy khác với nước ối giữa ngôi thai và ngón tay, đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung. 6.1.2. Khi chuyển dạ Cơ năng: bệnh nhân có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, nay tự nhiên ra máu ồ ạt, máu tươi lẫn máu cục. Máu ra ngày một nhiều khiến bệnh nhân rất lo sợ và mệt mỏi. Kèm theo ra máu bệnh nhân thấy đau bụng, đau ngày một tăng, đó là dấu hiệu đau bụng do cơn co tử cung khi chuyển dạ. - Toàn trạng: mạch, huyết áp, nhịp thở bình thường hay thay đổi tuỳ thuộc vào lượng máu mất nhiều hay ít. Bệnh nhân hốt hoảng, lo lắng, sợ hãi, có khi thờ ơ, bất 8 tỉnh khi mất máu quá nhiều. - Thực thể: + Nhìn: vẻ mặt sản phụ xanh xao. Tử cung có thể có hình trứng hay hình bè ngang tuỳ theo tư thế ngôi thai ở trong buồng tử cung. + Nắn: có thể thấy ngôi thai bất thường như ngôi ngang, ngôi ngược... + Nghe tim thai bình thường hay thai suy tuỳ số lượng mất máu nhiều hay ít có ảnh hưởng đến thai hay không. + Thăm trong khi cổ tử cung mở: Có thể sờ thấy màng ối dầy hay mép bánh rau nếu rau tiền đạo bám mép. Nếu vừa sờ thấy múi rau vừa sờ thấy màng ối là rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn. Nếu chỉ sờ thấy múi rau là rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Phương pháp chẩn đoán rau tiền đạo bằng tay qua lỗ cổ tử cung đã mở rất dễ gây chảy máu nặng trong khi thăm khám. Thăm âm đạo qua cùng đồ bên khi cổ tử cung đang xoá mở có cảm giác thấy một lớp đệm dầy khác với nước ối giữa ngôi thai và ngón tay, đó là bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung. + Thăm khám bằng mỏ vịt hay van âm đạo khi chuyển dạ có thể nhìn được màng ối và múi rau. Đây là phương pháp thăm khám nhẹ nhàng, chính xác và không gây chảy máu, rất an toàn cho sản phụ. 6.2. Cận lâm sàng 6.2.1. Khi có thai Chụp X quang bằng tia mềm: ta cổ thể thấy hình mờ của bánh rau khi rau ở trước ngôi thai. Phương pháp này ngày loay không dùng. - Chụp X quang có bơm thuốc cản quang vào bàng quang thấy hình ảnh giống như đầu thai nhi đội mũ nồi. Nói chung người ta khuyên không nên dùng X quang để chẩn đoán rau tiền đạo vì có thể làm thai nhi bị nhiễm xạ. - Chụp đồng vị phóng xạ Iod 131, hiện nay không làm. - Siêu âm: thấy được vị trí bám của bánh rau, đo được khoảng cách tử mép bánh rau tới lỗ trong cổ tử cung dưới 50 tâm khi thai đủ tháng. Ngoài ra còn cho ta biết được ngôi thai và tình trạng thai nhi (siêu âm thai cần điều kiện bàng quang có nhiều nước tiểu) - Xét nghiệm công thức máu: số lượng hồng cầu và tỷ lệ huyết sắc tố giảm ít hay nhiều tuỳ thuộc vào lượng máu mất. 6.2.2. Khi chuyển dạ. - Ít dùng các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán; nhưng nếu cần thì có thể sử dụng siêu âm giúp chẩn đoán và tiên lượng. 9 7. Nguy cơ của rau tiền đạo - Mẹ: nguy cơ chủ yếu là chảy máu (71%) đe doạ tính mạng của mẹ và con. 83% phải mổ lấy thai để cầm máu. 17% phải cắt tử cung mới cấm được máu.. Tỷ lệ tử vong cho mẹ 3,23%.(bệnh việnGia Lai năm 1997). Con: 52% non tháng, cân nặng lúc sinh thấp (≤ 2500g). Tỷ lệ tử vong chu sinh cao từ 8 - 12,2%. 8. Chẩn đoán 8.1. Chẩn đoán xác định. 8.1.1. Tuyến y tế cơ sở - Ra huyết trong 3 tháng cuối với tính chất ra máu trong rau tiền đạo như đã mô tả ở trên. - Khám phát hiện được ngôi bất thường hoặc ngôi đầu cao lỏng 8.1.2. Tuyến chuyên khoa Dựa vào triệu chứng lâm sàng Cận lâm sàng: đã mô tả ở trên 8.2. Chẩn đoán phân biệt Rau bong non: ra huyết đỏ loãng không đông, có hội chứng nhiễm độc thai nghén, tử cung co cứng như gỗ, tim thai khó nghe hoặc mất, bệnh nhân choáng. Vỡ tử cung trong khi có thai: ra huyết đỏ tươi, đau bụng dữ dội, sờ thấy các phần của thai nhi ngay dưới da bụng, tim thai mất, cạnh thai nhi là một khối nhỏ đó chính là tử cung. 9. Xử trí 9. 1. Tuyến y tế cơ sở Khi chẩn đoán được hoặc nghi ngờ là rau tiền đạo, phải cho thuốc giảm co bóp tử cung và chuyển tuyến trên ngay để điều trị 9.2. Tuyến chuyên khoa 9.2.1. Trong thời kỳ mang thai Nguyên tắc cứu mẹ là chính, có ưu tiên cho con khi thai gần đủ tháng hoặc đủ tháng. * Chế độ chăm sóc: + Khuyên bệnh nhân vào viện điều trị để theo dõi?.mặc dù máu đã ngừng chảy và dự phòng cho lần chảy máu sau. + Hạn chế vận động ở mức tối đa. 10 + ăn chế độ dinh dưỡng tốt; chống táo bón. * Điều trị nội khoa: + Dùng các thuốc ức chế cơn co tử cung như: Papaverin, Salbutamol. + Nếu bệnh nhân thiếu máu, có thể truyền máu. + Dùng kháng sinh: Ampicilin. * Điều trị nội khoa: + Nếu điều trị nội khoa không kết quả thì điều trị sản khoa. + Nếu điều trị nội khoa có kết quả, có thể giữ thai đến đủ tháng. Nếu là rau tiền đạo chảy máu ít, có thể theo dõi chờ chuyển dạ đẻ tự nhiên, nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm thì chủ động mổ lấy thai. Tuyến cơ sở nếu phát hiện được rau tiền đạo dù ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần phải tổ chức chuyển tuyến ngay đề phòng biến chứng chảy máu nặng. Trước khi chuyển cần cho bệnh nhân dùng thuốc giảm co, hồi sức chống choáng nếu cần thiết. 9.2.2. Trong khi chuyển dạ. Nguyên tắc xử trí: cầm máu để cứu mẹ là chính nếu cứu được con thì càng tốt vì thai nhi ở những trường hợp rau tiền đạo thường là non tháng và mất máu nên khó sống, nếu không xử trí nhanh để mẹ chảy máu nhiều có thể làm chết cả mẹ và con. + Loại rau tiền đạo bám thấp, bám bên Khi chuyển dạ phải bấm ối để cầm máu, nếu cầm được máu chờ chuyển dạ tiến triển bình thường và cho đẻ đường dưới. Nếu không cầm được máu thì phải mổ lấy thai để cầm máu. + Loại rau tiền đạo bám mép Bấm ối để cầm máu, sau bấm ối phải xé rộng màng ối giúp cầm máu. Nếu không cầm được máu phải mổ lấy thai. Cách bấm ối: ta dùng kìm bấm ối như bình thường, nhưng sau khi bấm ối như bình thường ta phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau để tránh rách bánh rau. + Loại rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn Thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều, trước khi mổ phải bấm ối và dùng thuốc giảm co bóp tử cung để cầm máu tạm thời. + Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối, dùng thuốc giảm co trong khi chuẩn bị mổ, cần 11 phối hợp hồi sức chống choáng trước, trong và sau khi phẫu thuật. Trong khi phẫu thuật nếu không cầm được máu thì phải cắt tử cung bán phần. 10. Phòng bệnh - Cần làm tốt công.tác vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh thai nghén - Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch, khống chế nhiễm khuẩn trong các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, giảm tỷ lệ nạo hút thai - Làm tốt công tác vô khuẩn trong sản khoa 12 RAU BONG NON 1. Đại cương 1 1. Định nghĩa . Rau bong hơn là rau bám đúng vị trí bình thường nhưng bị bong sớm trước khi thai nhi sổ ra ngoài do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ tro dần làm rau và màng rau bong dần ra khỏi thành tử cung, cắt đứt tuần hoàn tử cung rau, cắt đứt sự trao đổi ôxy giữa mẹ và con làm thai nhi có thể bị chết. Hình 3. Rau bong non 1 2. Tầm quan trọng Rau bong non là một cấp cứu sản khoa xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh gây tử vong cho thai nhi và đe doạ tính mạng người mẹ do tình trạng choáng mất máu, biến chứng rối loạn đông máu hay vô niệu. Bệnh thường gặp ở 3 tháng cuối thời kỳ có thai và gặp chủ yếu khi chuyển dạ. 1.3. Tỷ lệ - Tỷ lệ bệnh khoảng tử 0,38%- 0,6% trong tổng số thai nghén. - Tỷ lệ tử vong mẹ tử 1 - 4%. - Tỷ lệ tử vong con tử 70 - 100%. 2. Dịch tễ học Chưa xác định được chính xác nguyên nhân, người ta nhận thấy các yếu tố nguy cơ gây rau bong non: - Rau bong non gặp ở người con rạ lớn tuổi nhiều hơn người con so trẻ tuổi. - Rau bong non thường gặp ở người có bệnh mạch máu thận, cao huyết áp mạn tính, rối loạn cao huyết áp do thai nghén chiếm 60 - 70%. 13 - Tiền sản giật, sản giật, sự căng giãn quá mức của tử cung - Những thương tổn của mạch máu tại bánh rau, tại vùng rau bám, xuất hiện trong các bệnh lý: rau tiền đạo, cao huyết áp, đái tháo đường. Sự thay đổi thể tích đột ngột của tử cung: chọc hút ối trong đa ối, song thai.. Thiếu axit folic trong những tháng đầu của thai kỳ, ở những sản phụ có mức sống thấp. - Do sang chấn trực tiếp vào vùng bụng (ngã, bị đánh, đấm...). - Dây rau ngắn - Do chọc vào bánh rau khi chọc dò ối không đúng chỗ. - Những tác động thô bạo vào tử cung như: ngoại xoay thai không đúng kỹ thuật, do đẩy vào đáy tử cung trong chuyển dạ. - Hút thuốc lá, nghiện ma tuý 3. Giải phẫu bệnh lý 3.1. Khối máu tụ sau rau Khi bong rau một phần gây chảy máu và hình thành cục máu ở sau bánh rau, cục máu to hay nhỏ phụ thuộc vào mức độ bong rau và chảy máu, sau sổ rau thấy cục máu thẫm màu, nặng tử 500 - 1500g. Thai nhi sống hay chết phụ thuộc vào khối máu tụ sau rau to hay nhỏ, rau bong nhiều hay ít. 3.2. Bánh rau Mặt bánh rau về phía tử cung (mặt ngoại sản mạc) bị lõm xuống do khối máu tụ ở sau rau đè vào còn mặt nội sản mạc bình thường. 3.3. Tử cung Lớp cơ tử cung bị nhồi máu do các mạch máu ở vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra làm tử cung bầm tím, mức độ lan rộng của vùng nhồi máu phụ thuộc vào thể nhẹ hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng tử cung bầm tủn, tổn thương lan sang dây chằng rộng, phần phụ và các cơ quan khác, các sợi cơ bị bóc tách làm mất khả năng co bóp và đàn hồi và đó là lý do làm cho tử cung cứng như gỗ. 3.4. Buồng trứng và các tạng Bàng quang, trực tràng, lan, tụy, phúc mạc, dây chằng rộng, buồng trứng hai bên đều có thể bị chảy máu và nhồi máu nhất là trong trường hợp phong huyết tử cung rau. 4. Sinh lý bệnh Sự hình thành khối máu tụ sau rau ngày càng lan rộng và to dần dẫn đến: 4.1. Về phía thai 14 Thai bị suy nhanh và có nguy cơ tử vong do sự trao đổi dưỡng khí giữa mẹ và thai bị cắt đứt một phần. Ngoài ra, tử cung co cứng và tình trạng tụt huyết áp ở người mẹ cũng sẽ làm giảm lưu lượng máu tử cung - rau. 4.2. Về phía mẹ. - Mất máu dẫn đến các biến chứng nguy hiểm: - Choáng do mất máu và đau. - Rối loạn đông máu do giảm hoặc thiếu hụt hoàn toàn sinh sợi huyết có thể dẫn đến hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát. - Vô niệu do lượng máu đến thận giảm. - Có thể tử vong do chảy máu, vô niệu. 5. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng có thể khác nhau tuỳ theo thể nặng hay nhẹ. Trường hợp điển hình có các triệu chứng sau. 5.1. Toàn thân Tình trạng toàn thân không đi đôi với số lượng máu mất ra ngon âm đao: choáng có thể xuất hiện nhanh, bệnh nặng nhưng máu ra âm đạo ít, giai đoạn mới choáng mạch có thể chậm, huyết áp bình thường hoặc giảm nhẹ. 5.2. Cơ năng Đau bụng dưới: xuất hiền đột ngột, lúc đầu đau ở tử cung, sau đau lan ra khắp bụng đau xuyên ra sau lưng, lan xuống đùi, đau liên tục và kéo dài, bệnh nhân vật vã lăn lộn, hết hoảng. Dấu hiệu đó có khi không rõ ràng do triệu chứng choáng ngày càng tăng. - Ra máu âm đạo: lúc đầu chảy máu trong tử cung, sau đó vừa chảy máu trong vừa chảy máu ra ngoài, số lượng ít, màu sẫm, loãng, không đông (không thấy có máu cục). 5.3. Thực thể Có triệu chứng của nhiễm độc thai nghén chiếm 60 - 70%, đôi khi có hội chứng tiền sản giật kèm theo. Nhìn tử cung ngày càng to, cao lên rõ. Đo chiều cao tử cung lớn hơn so với lần đo trước. Sờ nắn tử cung co cứng là dấu hiệu quan trọng do trương lực cơ bản của tử cung tăng cao 30 - 40mm Hg, không có khoảng nghỉ giữa các cơn co làm tử cung cứng như gỗ. - Nắn bụng khó thấy các phần của thai nhi. 15 - Nghe tim thai: + Thể ẩn nhịp tim thai bình thường. + Thể nhẹ nhịp tim thai nhanh 160 – 170 lần/phút. + Thể trung bình biểu hiện suy thai nhịp nhanh rồi suy thai nhịp chậm. + Thể nặng mất tim thai. - Thăm âm đạo: + Đoạn dưới tử cung căng. + Đầu ối căng phồng. + Cổ tử cung cứng khó mở do trương lực cơ tử cung tăng. + Bấm ối: nước ối lẫn máu (máu hồng) 5.4. Cận lâm sàng Công thức máu: hồng cầu giảm, Hematocrit giảm. - Nước tiểu: protein tăng cao có giá trị trong chẩn đoán. - Sợi huyết giảm nhiều hoặc không côn... - Tiểu cầu giảm - Siêu âm thấy khối huyết tụ ở sau rau hoặc hình ảnh bóc tách bánh rau. Thể sốc chảy máu Nhiễm độc Tử cung sinh sợi huyết Tim thai Thể ẩn (0) - - - Không thay đổi Bình thường + Thể nhẹ (I) - - + - Cường tính Giảm + Thể vừa (II) + ++ + Co cứng Giảm + Thể nặng (III) +++ +++ +++ Co cứng như gỗ Giảm ít hoặc giảm nhiều - Ngoài ra có thể gặp những hình thái sau: * Chảy máu trong: gặp ở 30% các trường hợp - Sốc nặng. - Tử cung to nhanh. - Tim thai mất. * Rau bong non kết hợp với rau tiền đạo: - Có dấu hiệu của rau tiền đạo, chảy máu ngoài nhiều. - Dấu hiệu rau bong non. 16 * Rau bong non kèm theo tiền sản giật - Dấu hiệu nhiễm độc nặng, dấu hiệu của tiền sản giật. - Sốc nặng. - Tim thai mất. - Tiên lượng xấu * Rau bong non tái diễn, hiếm gặp: - Tiền sử có viêm thận. - Xơ cứng động mạch. - Bệnh nhân thường đến muộn và khi xử trí thường phải cắt tử cung nên việc chẩn đoán dễ bỏ sót. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định 7.1.1. Ở tuyến y tế cơ sở dựa vào các dấu hiệu sau: Trên thai phụ có yếu tố nguy cơ như: hội chứng nhiễm độc thai nghén, bị chấn thương va đập mạnh vào vùng tử cung... - Bệnh nhân thấy đau bụng tửng cơn tăng dần, rồi đau liên tục. - Ra máu âm đạo đỏ loãng, sẫm màu. - Tử cung co cứng liên tục. - Nghe tim thai có biểu hiện suy thai hoặc mất tim thai. - Nước ối có màu hồng.. - Cần phải gửi tới tuyến chuyên khoa có đầy đủ phương tiện giúp chẩn đoán xác định đảm bảo cho việc xử trí kịp thời, hiệu quả. 7.1.2. Ở tuyến chuyên khoa dựa vào - Lâm sàng: + Hội chứng nhiễm độc thai nghén hoặc tiền sản giật. + Dấu hiệu sốc: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp có khi không giảm. + Chảy máu trong và chảy máu ngoài. + Tử cứng co cứng như gỗ + Tim thai mất. - Cận lâm sàng: 17 + Siêu âm: thấy hình ảnh khối huyết tụ sau rau, tim thai không đáp. + Xét nghiệm sinh sợi huyết: giảm hoặc không còn. + Xét nghiệm cộng thức máu: tỷ lệ huyết sắc tố, hồng cầu, hematocrit giảm. + Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu tăng cao 7.2. Chẩn đoán phân biệt: phân biệt với vỡ tử cung và rau tiền đạo Triệu chứng Rau bong non vỡ tử cung Rau tiền đạo Shock + + + Chảy máu Chảy máu trong và ngoài Máu không đông Chảy máu trong và ngoài Máu đông Chảy máu tươi ra ngoài là chủ yếu Máu đông Nhiễm độc + - - sợi huyết Giảm Bình thường Bình thường Tử cung Cứng như gỗ Mất cơn co tử cung Cơn co tử cung bình thường Tim thai - (+) hoặc (-) Thăm âm đạo Cổ tử cung căng cứng, đoạn dưới căng, nước ối có máu Xác định nguyên nhân đẻ khó Sờ thấy rau 8. Tiến triển và biến chứng Thường sau khi rau bong chuyển dạ xảy ra và đến triển nhanh, đôi khi cuộc chuyển dạ không xảy ra, tình trạng toàn thân người mẹ ngày càng trầm trọng nên có nhiều biến chứng nguy hiểm. - Chảy máu nặng: chảy máu trong và chảy máu ngoài do thiếu hoặc không có sinh sợi huyết, chảy máu nhiều dễ rối loạn đông máu, khi đã rối loạn đông máu càng gây chảy máu, cơ chế chảy máu phức tạp chính do rau bong non gây ra máu không đông. - Sốc: vừa là triệu chứng, vừa là biến chứng nên sốc diễn biến nhanh và nặng lên do: + Mất máu. + Tử cung căng to, đau. + Các độc tố serotonin xâm nhập vào máu mẹ. + Rối loạn đông máu: do thiếu sinh sợi huyết, tình trạng chảy máu càng nặng khi sợi huyết càng giảm. - Vô niệu, do lượng máu đến thận giảm, do huyết áp tụt, do hoại tử vỏ thận: + Nước tiểu rất ít hoặc không có nước tiểu. + Xét nghiệm me máu tăng cao + Vô niệu kéo dài bệnh nhân có thể tử vong. 18 - Rau bong non có thể để lại di chứng: + Viêm gan cấp. + Viêm thận mãn, suy thận mãn. + Viêm tuyến thượng thận. + Cao huyết áp. 9. Hướng xử trí Rau bong non là bệnh của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, yêu cầu phải xử trí toàn diện, kịp thời. và đúng phương pháp kết hợp điều trị nội khoa, sản khoa, ngoại khoa và điều trị biến chứng. 9.1. Tại tuyến y tế cơ sở Chẩn đoán trước đẻ thường khó, nếu nghi ngờ hoặc chẩn đoán được rau bong non cần tổ chức chuyển tuyến ngay. 9.2. Tại tuyến chuyên khoa 9.2.1. Hình thái ẩn và nhẹ - Nếu chẩn đoán được trước đẻ, nên chủ động mổ lấy thai để cứu con và phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ. - Nếu chỉ chẩn đoán được sau đẻ: + Điều trị nội khoa: phòng rối loạn đông máu: EAC (EpxiIon-Amino-Caproic), transamin, làm các xét nghiệm đánh giá chức năng đông máu, cho thuốc co hồi tử cung. + Điều trị sản khoa: kiểm soát tử cung, tiêm thuốc co hồi tử cung, theo dõi co hồi tử cung, tình trạng chảy máu để xử trí kịp thời. 9.2.2. Hình thái vừa - Điều trị nội khoa: + Chống choáng, thở oxy + Giảm đau bằng Dolosal. + Cho thuốc kháng histamin tổng hợp: pipolphen... + Trợ tim, Cocticoide. + Chống chảy máu: EAC, Transamin, truyền máu tươi, Plasma tươi, sợi huyết, tiêm Oxytocin - Điều trị sản khoa và ngoại khoa: + Trước đây bấm ối làm giảm áp lực trong buồng ối. 19 + Hiện nay không nên bấm ối mà nên mổ cấp cứu lấy thai để cứu con và tránh biến chứng nặng thêm cho mẹ vì bệnh tiến triển rất nhanh. Trong khi mổ lấy thai, đánh giá tổn thương ở tử cung để quyết định bảo tồn tử cung hay cắt tử cung bán phần để cầm máu. Trong và sau mổ phải bù nhanh và đủ khối lượng tuần hoàn, khối lượng máu bị mất để phục hồi chức năng tuần hoàn và dinh dưỡng cho các tạng: gan, thận, não... Dùng kháng sinh toàn thân. 9.2.3. Hình thái nặng và rất nặng. -Điều trị nội khoa: + Chống choáng, thở oxy liên tục. + Chống rối loạn đông máu: EAC 8 - 12gl 24 giờ, fibrinogen 6-8gl 24 giờ. + Truyền máu tươi cùng nhóm, truyền khối hồng cầu, Plasma + Chống vô niệu bằng Lasix liều cao (sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn). + Trợ tim : Uabain... + Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh liều cao, đường tiêm. + Cân bằng điện giải bằng truyền dung dịch Lactat ringer - Điều trị sản khoa và ngoại khoa: + Bấm ối cho tử cung đỡ căng. + Mổ lấy thai cả khi thai chết: + Trong khi mổ tuỳ theo tổn thương mà xử trí. Nếu là con so: mổ lấy thai, bảo tồn tử cung nếu tử cung tổn thương ít, sau mổ tử cung co hồi tốt. Nếu là con rạ: sau mổ lấy thai tiếp cắt tử cung bán phần thấp cầm máu, nếu chảy máu nặng thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu. 9.2.4. Điều trị biến chứng - Điều trị rối loạn đông máu bằng máu tươi và sinh sợi huyết. - Điều trị vô niệu bằng dung dịch Manitol truyền tĩnh mạch (với điều kiện đã bù đủ thể tích) nếu không kết quả phải thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo. 9.2.5. Chăm sóc sau đẻ. - Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt.độ. - Theo dõi co hồi tử cung. - Theo dõi số lượng nước tiểu. - Làm lại các xét nghiệm: công thức máu, nước tiểu, sinh sợi huyết, điện giải đồ 20 để tiếp tục điều trị cho thích hợp. 10. Dự phòng Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu vì không có nguyên nhân rõ ràng, tuy nhiên cần phải: - Khám thai định kỳ, phát hiện sớm yếu tố nguy cơ để chuyển tuyến. - Vệ sinh thai nghén, chăm sóc thai nghén tốt - Thực hiện sinh đẻ kế hoạch. 21 VỠ TỬ CUNG Đại cương - Định nghĩa: vỡ tử cung là tổn thương thành tử cung một phần hay toàn bộ, thường là tổn thương ở đoạn dưới của tử cung, đôi khi tổn thương thân tử cung trong những trường hợp vỡ sẹo mổ ở thân tử cung - Khái niệm: vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường gặp vỡ tử cung trong khi chuyển dạ. Tầm quan trọng: đây là một cấp cứu sản khoa có thể nguy hiểm cho tính mạng của người mẹ và thai nhi, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi. Hình 4. Vỡ tử cung - Tỷ lệ: thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén của các nước, trung bình khoảng 1/2000 cuộc đẻ. Thường gặp ở những nước nghèo nàn, lạc hậu và vấn đề chăm sóc sức khoẻ sinh sản chưa được quan tâm đúng mức. Trước đây, vào thời kỳ chưa có kháng sinh và điều kiện gây mê hồi sức chưa tốt, tỷ lệ tử vong mẹ rất cao. Theo Jeannin (Pháp), tử vong mẹ là 60 - 80%. Ở Việt Nam cho đến 1954, tử vong mẹ là 55 - 60%. Theo Eastman (Mỹ) tỷ lệ tử vong mẹ trong vỡ tử cung có sẹo mổ cũ là 3%, vỡ tử cung tự nhiên là 20 - 40%. Tỷ lệ tử vong thai nhi trong vỡ tử cung khoảng 50 -75%. Hiện nay nhờ có sự đăng ký quản lý thai nghén tốt nhờ có kháng sinh và kỹ thuật gây mê hồi sức hiện đại, chỉ định mổ lấy thai đúng lúc, hạn chế các thủ thuật thô bạo, do đó giảm dược tỷ lệ vỡ tử cung, tỷ lệ tử vong mẹ do vỡ tử cung đã giảm xuống còn 10 -15%. Hiện nay ở nước ta, có nhiều nơi đã đạt được mức không có người mẹ nào chết vì vỡ tử cung. 1. Giải phẫu bệnh lý Trong vỡ tử cung có thể gặp các hình thái sau: + Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ tử cung đều bị xé tử niêm mạc, cơ, lớp phúc mạc làm cho buồng tử cung thông với ổ bụng. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt 22 trước của đoạn dưới tử cung, có thể tử thân tử cung kéo dài đến cổ tử cung, có khi tổn thường tử cổ tử cung dọc lên đoạn dưới.Trong trường hợp này thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng. + Vỡ tử cung không hoàn toàn: còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc vào lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Máu tràn vào đây chằng rộng gây nên các huyết tụ dây chằng, huyết :tụ ở tiểu khung. Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn, thai và rau vẫn nằm trong tử cung. + Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt một phần, trường hợp này bờ vết rách không nham nhở và có khi ít chảy máu. + Vỡ phức tạp: ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể kẻo dài xuống âm đạo xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết rỡ phức tạp. Hình 5. (a) Vỡ tử cung trong dây chằng rộng. (b) Vỡ tử cung hoàn toàn 2. Nguyên nhân 2.1. Nguyên nhân về phía mẹ - Các loại đẻ khó do. khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu giới hạn, khung chậu méo... - Có sẹo mổ cũ ở tử cung do: mổ thân tử cung để lấy thai, mổ ngang đoạn dưới, mổ khâu tử cung bị vỡ, phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung, phẫu thuật Strassmann, mổ lấy thai tử 2 lần trở lên, mổ cắt góc tử cưng trong chửa ngoài tử cung, mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật cắm vòi rồng vào tử cung, mổ thủng tử cung sau nạo phá thai sau nạo sót rau sau đẻ. - Tử cung dị dạng như: tử cung đôi hoặc tử cung kém phát triển. - Rách cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới nên phục hồi xấu. - Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ. - Đẻ khó do các khối u tiền đạo như u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng trong tiểu khung u ở xương cũng, u ở âm đạo không được giải quyết đúng cách và đúng lúc. 23 2.2. Nguyên nhân về phía thai - Do thai to toàn bộ. - Do thai to từng phần như não úng thuỷ không được phát hiện và can thiệp đúng lúc. - Do ngôi, kiểu thế bất thường: ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cầm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai, ngôi mông... - Do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cưng. 2.3. Nguyên nhân do can thiệp - Do truyền oxytocin không đúng chỉ định, không đúng liều lượng và không được theo dõi sát. - Do can thiệp các thủ thuật không đúng chỉ định, không đủ điều kiện và làm thủ thuật thô bạo như: forxep, giác hút, nội xoay thai, huỷ thai... 3. Triệu chứng - Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén có thể xảy ra ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, thường xảy ra trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén. - Trên thai phụ có tiền sử mổ tử cung, thường gặp nhất là sẹo mổ dọc thân tử cung lấy thai, không có dấu hiệu doạ vỡ tử cung báo trước. Vỡ thân tử cung do sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột. - Vỡ tử cung ở đoạn dưới thường có những dấu hiệu báo trước gọi là dấu hiệu doạ vỡ tử cung, đó là dấu hiệu rất quý cho người thầy thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời sẽ hạn chế được vỡ tử cung. 3.1. Doạ vỡ tử cung - Triệu chứng cơ năng: + Thai phụ đau bụng nhiều, đau dồn dập, quằn quại. + Thai phụ mệt mỏi, kêu la. - Triệu chứng thực thể: + Nhìn: thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối được là đoạn dưới tử cung bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa là vòng Bandl, càng gần vỡ. vòng Bandl càng lên cao và càng rõ. + Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh. + Sờ nắn: thấy hai đây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới tử cung cảm thấy mỏng. Vòng Bandl và đây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Bandl- Frommel. Chú ý: phải thông đái trước khi khám vì có khi bàng quang đầy nước tiểu dễ nhầm với đoạn dưới bị kéo dài. 24 + Nghe tim thai: có thể thấy dấu hiệu tim thai nhanh, chậm hoặc không đều. + Thăm âm đạo: có thể thấy nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng... 3.2. Vỡ tử cung Triệu chứng cơ năng: + Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ tử cung như đã mô tả ở trên, đột nhiên đau chói lên, đau nhiều nhất ở chỗ bị vỡ, sau đó dịu bớt đi những toàn trạng bệnh nhân suy sụp dần dần. + Ra máu ở âm đạo: máu đỏ có thể nhiều hoặc ít. - Triệu chứng toàn thân: + Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da xanh nhợt nhạt, thở nhanh nông, niêm mạc mắt trắng bệch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, mạch nhanh, huyết áp tụt, có trường hợp ngừng tim, nhưng cũng có trường hợp chỉ choáng nhẹ thoáng qua, không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng của người mẹ nhưng vẫn có thể nguy hiểm cho sự sống của thai nhi. - Triệu chứng thực thể : + Nhìn: không thấy khối tử cung hình quả bầu nậm, mất dấu hiệu vòng Bandl. + Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thể cụ nhưng sờ vào chỗ vỡ, thai phụ đau. chói lên, bụng có phản ứng rõ. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da bụng, có khi nắn bền cạnh thai nhi có một khối nhỏ, đó là tử cung nhưng thường khó thấy. + Nghe tim thai: không còn. + Gõ bụng: thấy đục toàn bộ hoặc thấy đục ở vùng thấp. + Thăm âm đạo: có mẩu đỏ ra theo tay, ngôi thai sẽ ở cao nếu thai chưa bị đẩy hoàn toàn vào trong ổ bụng mà chỉ một phần cơ thể của thai bị đẩy qua đường vỡ Nếu thai đã bị đẩy hoàn toàn vào trong ổ bụng, sẽ không còn thấy ngôi thai nữa. Có trường hợp chỉ phát hiện được vỡ tử cung sau khi thai sổ thấy chảy máu nhiều, bóc rau nhân tạo hoặc kiểm soát tử cung phát hiện được vị trí vỡ.. 3.3. Hình thái lâm sàng Hình thái bất ngờ: gặp ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung,không có dấu hiệu doạ vỡ, sau một số cơn co dồn dập, thai phụ thấy đau chói lên và vỡ tử cung (toác sẹo hoàn toàn hoặc nứt một đoạn). Hình thái vỡ Cử cung hoàn toàn: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, triệu chứng điển 25 hình như đã mô tả ở trên. - Hình thái vỡ tử cung dưới phúc mạc: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, choáng nhẹ hay nặng tuỳ theo tình trạng mất máu. Khám đoạn dưới tử cung rất mỏng, có cảm giác sờ thấy thai ngay dưới tay. Có huyết tụ ở tiểu khung và huyết tụ ở dây chằng, hố chậu. - Hình thái vỡ phức tạp: ngoài các dấu hiệu trên còn thấy dấu hiệu vỡ của các tạng khác như vỡ tử cung kèm theo vỡ bàng quang (khi thông đái không thấy nước tiểu hoặc có máu trào ra) hoặc vỡ tử cung kèm theo rách cổ tử cung. - Vỡ tử cung do can thiệp thủ thuật: thường gặp sau các thủ thuật như nội xoay thai, đại kẻo thai, forceps, cắt thai... Thai phụ chảy máu nhiều, biểu hiện choáng rõ rệt, thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và kiểm tra cổ tử cung để xác định tổn thương. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định 4.1.1. Tại tuyến cơ sở. Trong khi theo dõi chuyển dạ cần phải nghĩ tới doạ vỡ và vỡ tử cung khi: - Doạ vỡ tử cung: trên một thai phụ có các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, thai to ngôi bất thường... kêu đau nhiều, khó chịu, mệt mỏi, hết hoảng, lo lắng, cơn đau dồn dập, đoạn dưới tử cung kéo dài. - Vỡ tử cung: có các dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thấy tự nhiên đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng, không thấy hình thù của tử cung, thăm âm đạo không sờ thấy ngôi thai nữa. 4.1.2. Ở tuyến chuyên khoa: - Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau nhiều, cơn co tử cung dồn dập, có dấu hiệu Bandl - Frommel. - Vỡ tử cung: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phụ thấy đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng nhẹ hoặc nặng tuỳ tình trạng mất máu, không còn tim thai, sờ thấy thai nhi dưới da bụng hoặc thăm âm đạo thấy ngôi đẩy lên cao dễ dàng. Trong trường hợp sau khi tiến hành các thủ thuật thấy máu chảy ra âm đạo nhiều, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung. 4.2. Chẩn đoán phân biệt - Doạ vỡ tử cung cần phân biệt với: + Bàng quang đầy nước tiểu: nhìn bụng thấy có hai khối tưởng nhầm là vòng Bandl nhưng khám cơn co tử cung không thấy mau mạnh, thông đái ra nhiều nước tiểu. 26 + Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu ở ngay trên khớp vệ. + Tử cung có nhân xơ ở đoạn dưới, mặt trước hoặc khối u buồng trứng ở phía trước tử cung. - Vỡ tử cung cần phân biệt với: + Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ra ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi máu chảy nhiều, cơn co tử cung không mau mạnh, thăm âm đạo thấy một phần bánh rau (rau bám mép, rau bán trung tâm) hoặc sờ thấy toàn rau khi cổ tử cung mở (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn). + Rau bong non: có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc thai nghén (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể có choáng nhưng huyết áp có thể không tụt, mạch vẫn rõ, tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, sinh sợi huyết giảm. + Sau đẻ hoặc sau một số thủ thuật có chảy máu cần phân biệt với các nguyên nhân chảy máu khác như đờ tử cung, sót rau, chảy máu do rối loạn đông máu. Phát hiện bằng cách kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung và kiểm tra cổ tử cung thấy rách dọc lên đoạn dưới tử cung. 5. Phòng bệnh Là khâu quan trọng và quyết định, phòng bệnh tốt có thể loại trừ được tai biến vỡ tử cung trong sản khoa hay ít ra cũng hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung và tỷ lệ tử vong cho thai và mẹ. - Khi có thai: phải khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, sẹo mổ cũ ở tử cung (dù là sẹo mổ vì nguyên nhân nào), thai to, ngôi bất thường... + Ở tuyến xã, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật không được quản lý các loại đẻ khó mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý thai nghén. + Các thai phụ có sẹo mổ ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định đúng lúc. - Khi chuyển dạ: + Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó. + Theo dõi sát cuộc chuyển dạ, phát hiện được dấu hiệu doạ vỡ tử cung để xử trí kịp thời. + Khi sử dụng các thuốc tăng co, tiêm truyền nhỏ giọt oxytoxin cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận. + Khi làm các thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, fooccep, giác hút...phải đúng chỉ định và đủ điều kiện. Sau một số thủ thuật thấy không đảm bảo sự 27 toàn vẹn của tử cung phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, đồng thời kiểm tra cổ tử cung để phát hiện sớm vỡ tử cung. 6. Xử trí Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức. 6. 1. Tại tuyến cơ sở - Doạ vỡ tử cung: + Giảm co: Papaverin + Hồi sức thai: thở oxy + Tổ chức chuyển tuyến. - Vỡ tử cung: + Hồi sức tích cực bằng: truyền dịch, thuốc chống sốc, trợ tim. + Tổ chức chuyển tuyến, hoặc mời tuyến trên xuống xử trí cùng. 6.2. Tại tuyến chuyên khoa - Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ khối lượng máu đã mất, truyền dịch, điện giải, trợ tim trước, trong và sau mổ. - Khi phẫu thật : tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, tuỳ theo thời gian vỡ tử cung mới hay lâu tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít,tuỳ theo vỡ đơn thuần hay vỡ phức tạp, tuỳ theo tuổi và số con sống của thai phụ mà quyết định cắt tử cung hay khâu lại tử cung. + Khâu lại tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi thai phụ còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ vết rách không nham nhở, không bị nhiễm khuẩn. Ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung, muốn khâu bảo tồn cần phải cắt xén sẹo cũ rồi mới khâu lại. Nếu thai phụ không có nhu cầu sinh đẻ thì thắt và cắt 2 vòi trứng. + Cắt tử cung: khi thai phụ nhiều tuổi, đã đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm khuẩn hoặc vỡ phức tạp (vỡ cả bàng quang) cần cắt tử cung bán phần, khâu phục hồi bàng quang sau đó đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo dõi trong 2 tuần (không để sonde tắc). Cần lưu ý: nếu có viêm phúc mạc cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng. Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu cần kiểm tra 2 niệu quản đề phòng khâu hoặc cắt phải niệu quản. + Sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể dùng phối hợp kháng sinh, chăm sóc hậu phẫu tốt, đảm bảo chế độ dinh dưỡng. + Sau khi ra viện cần tư vấn cho người bệnh chăm sóc tốt để nâng cao thể trạng và phòng các biến chứng do sẹo mổ ở lần có thai sau. 28 TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 1. Đại cương Tăng huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước khi mang thai hoặc nguyên nhân do thai và là dấu hiệu báo động, biểu hiện của một thai nghén nguy cơ cao, có thể gây tử vong cho mẹ và thai nhi. Trong sản khoa, tăng huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta thường gọi là nhiễm độc thai nghén, nay được gọi là tiền sản giật - sản giật. Phân loại các rối loạn tăng huyết áp do thai: - Tăng huyết áp do thai: + Tiền sản giật: tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng + Sản giật - Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai, không nặng lên trong khi có thai. - Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai nặng lên trong khi có thai. + Tăng huyết áp nặng lên thành tiền sản giật + Tăng huyết áp nặng lên thành sản giật. - Tăng huyết áp thoáng qua: xuất hiện trong khi mang thai hoặc trước khi chuyển dạ trong 3- 4 giờ rồi trở lại bình thường. 2. Tiền sản giật 2.1. Định nghĩa Tiền sản giật là bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện tăng huyết áp, protein niệu, có hoặc không kèm theo phù. Tiền sản giật - sản giật thường xảy ra sự tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt 6 tuần đầu sau đẻ. Tuy nhiên, với sự hiện diện của bệnh lá nuôi, tiền sản giật nặng cổ thể xuất hiện trước thời điểm đó. Trước đây người ta thường gọi tiền sản giật là nhiễm độc thai nghén hay hội chứng protein niệu, nhưng ngày nay người ta nhận thấy chính huyết áp cao là triệu chứng thường gặp nhất và gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai. 2.2. Tỷ lệ. Tiền sản giật chiếm khoảng 5- 10%, sản giật chiếm khoảng 0,2- 0,5% trong tổng số thai nghén và 5% trong số sản giật sẽ tử vong. 2.3. Nguyên nhân và dịch tễ học "Tăng huyết áp và thai nghén" là tên chỉ bệnh lý phức tạp xảy ra ở người mang 29 thai. Tăng huyết áp trong thời kỳ có thể có nguyên nhân độc lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân do thai và là dấu hiệu báo động biểu hiện của một thai kỳ nguy cơ cao. Trong sản khoa tăng huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên một bệnh cảnh đặc biệt mà thuật ngữ cổ điển gọi là nhiễm độc thai nghén. Đây là bệnh lý hay gặp, là nguyên nhân gây tử vong mẹ, nếu không tử vong có thể để lại những di chứng nặng nề, đặc biệt là não và thận. Với trẻ sơ sinh, là nguyên nhân gây suy thai, thai chậm phát triển trong tử cung và làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh. Trong nhlững năm trở lại đây, do làm tốt công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu và có những tiến bộ vượt bậc trong thăm dò trước sinh đã làm giảm tỷ lệ tai biến cho mẹ và thai. Tuy nhiên do bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng nên việc phòng và điều trị đôi khi gặp nhiều khó khăn tuy nhiên người ta nghĩ đến một số giả thuyết sau: - Giả thuyết về dị ứng - Giả thuyết về chất độc sản sinh ra trong thời kỳ có thai. - Giả thuyết về nội tiết - Giả thuyết về phản xạ tử cung - thận liên quan đến hệ Ren nin-Angiotensin - Andosteron gây co mạch, tăng huyết áp. - Giả thuyết về cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu. - Trong tiền sản giật người ta còn tìm thấy sự mất cân bằng giữa 2 loại prostaglandine do rau sinh ra đó là prostacycline là chất có tác dụng tại chỗ gây dãn mạch, ngăn cản sự kết dính tiểu cầu, ngăn sự co cơ tử cung và thromboxane là chất gây co mạch, kích thích sự kết dính tiểu cầu và co tử cung. - Phản xạ do căng tử cung trong đa thai, thai to - Thiếu máu cục bộ tử cung - rau Tuy nhiên tất cả chỉ là giả thuyết. Người ta thấy có một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của bệnh. - Thời tiết: bệnh hay xuất hiện vào mùa lạnh và ẩm ướt hơn là mùa ấm nóng - Tuổi: hay gặp sản phụ >35 hoặc < 20 tuổi. - Số lần có thai: hay gặp con so hơn con rạ, đặc biệt là con so lớn tuổi - Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính - Đời sống kinh tế và trình độ văn hoá thấp kém cũng làm tăng tỷ lệ bệnh. - Chế độ dinh dưỡng: hay gặp ở những sản phụ có chế độ ăn thiếu axit folic, thiếu các yếu tố vi lượng, thừa cacbonhydrat và natri. - Chế độ làm việc căng thẳng thần kinh, nặng nhọc. - Đã có tiền sử bệnh thận, tăng huyết áp với thai nghẹn, hoặc phối hợp với đa ối, thai đôi. 30 2.4. Triệu chứng 2.4.1. Tăng huyết áp Tiêu chuẩn chẩn đoán cao huyết áp Có 4 tiêu chuẩn để xác định cao huyết áp khi so sánh huyết áp lúc khám với trị số huyết áp ở thời điểm trước tuần lễ 21 của thai kỳ. - Huyết áp tâm thu tăng quá 30 mmHg - Huyết áp tâm trương tăng quá 15 mmHg - Huyết áp trung bình (HATB) tăng quá 20 mmHg HA tâm thu + 2(HA tâm trương)HATB = 3 Trường hợp không xác định được huyết áp lúc trước của thai phụ thì sử dụng trị số huyết áp 140/90 mmHg làm giới hạn cao huyết áp. Nếu thai phụ có huyết áp > 140/90 mmHg gọi là cao huyết áp. Đặc điểm huyết áp cao khi có thai là huyết áp tâm thu và tâm trương tăng giảm không đồng đều, thay đổi theo ngày và theo giờ trong ngày, thường tăng sau tuần 21 của thai kỳ và trở về bình thường sau thời kỳ hậu sản. Trong đó giá trị huyết áp tâm trương đặc biệt cổ giá trị tiên lượng. Tăng huyết áp là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán xác định tiền sản giật. Tăng huyết áp được xác định khi tuổi thai tử 20 tuần trở lên với các giá trị sau: huyết áp tối đa 140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu 90mmHg Những trường hợp có huyết áp tối đa tăng hơn 30mmHg hoặc huyết áp tối thiểu tăng hơn 15mmHg so với trị số huyết áp khi chưa có thai cần được quan tâm đặc biệt, vì có thể xuất hiện tiền sản giật - sản giật. Lưu ý: phải đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ sau khi nghỉ 2.4.2. Protein niệu Protein niệu thường là dấu hiệu xuất hiện sau cùng của bộ ba triệu chứng. Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó để xét nghiệm protein niệu chính xác, nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ. Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3gl24giờ hoặc trên 0,5gl ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Mức độ protein niệu trong 24 giờ Vết 0,1g/l + 0,3g/1 ++ 1,0g/l 31 +++ 3g/l 2.4.3. Phù Đặc điểm của phù: + Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi. + Phù trắng, mềm, ấn lõm. + Tăng cân nhanh, quá 0,5kg/tuần. Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to. Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, não. Võng mạc có thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt. Trong một số.trường hợp, phù có thể nhẹ kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt. 2.4.4. Các xét nghiệm khác Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận + Nước tiểu: có protein niệu, cặn niệu như hồng cầu, bạch cầu, trụ. + Máu: creatinin, axit ước, me tăng chứng tỏ có tổn thương thận. Đánh giá chức năng gan: định lượng men SGOT và SGPT tăng là có tổn thương gan. Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, tiểu cấu giảm. Nếu hematocrit tăng chứng tỏ máu bị cô đặc. - Protit máu giảm - Soi đáy mắt có dấu hiệu Gunn nếu tổn thương nặng. - Thăm dò sự phát triển của thai bằng siêu âm, monitoring và định lượng ostriol niệu. - Điện giải đồ và dự trữ kiềm 2.5. Chẩn đoán tiền sản giật Dựa vào ba triệu chứng chính là tăng huyết áp, phù và protein niệu 2.5.1. Tiền sản giật nhẹ - Huyết áp tâm thu 140 - < 160 mmHg - (Huyết áp tâm trương 90 - < 110 mmHg - Protein niệu từ (+) đến (++) 2.5.2 Tiền sản giật nặng: 32 Khi cổ ít nhất một trong những dấu hiệu sau: - Huyết áp tối đa 160 mmHg hoặc tối thiểu 110 mmHg - Protein niệu 3g/l (+++) - Rối loạn thị giác và tri giác - Đau đầu nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường - Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải - Phù phổi. - Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 400ml/24giờ - Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3. - Tăng men gan - Thai chậm phát triển 2.6. Chẩn đoán phân biệt - Cao huyết áp mãn tính: tiền sử đã có cao huyết áp, hoặc cao huyết áp xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai kỳ. - Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mạn, viêm mủ bể thận, hội chứng thận hư. - Phù do tim, phù do suy dinh dưỡng 2.7. Biến chứng của tiền sản giật 2.7.1. Biến chứng cho mẹ - Hệ thần kinh trung ương: phù não, xuất huyết nao - màng não - Mắt: phù võng mạc, mù mắt, - Thận: suy thận cấp - Gan: chảy máu dưới bao gan, vỡ gan. - Tim, phổi: suy tim cấp, phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật) Huyết học: rối loạn đông - chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch. 2.7.2. Biến chứng cho thai - Thai chậm phát triển trong tử cung (56%) - Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật phải cho đẻ sớm. - Tử vong chu sinh (10%): tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu đẻ non hoặc biến chứng rau bong non. Tiền sản giật nặng có thể tiến triển thành hội chứng HELLP (Hemolysis - 33 Elevated Liver enzyme - Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu), hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho mẹ và con. 2.8. Xử tử 2.8.1. Dự phòng: Vì nguyên nhân chữa rõ nên dự phòng bệnh lý này không có biện pháp đặc hiệu, cần làm tốt những việc sau: - Đăng ký quản lý thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền sản giật - sản giật. - Đảm bảo chế độ đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung can xi. Chế độ ăn ít muối (muối ăn) không ngăn ngừa được tiền sản giật. - Thai phụ cần được giữ ấm. Phát hiện sớm, điều trị kịp thời những sản phụ có nguy cơ cao để ngăn ngừa xảy ra sản giật. Chăm sóc liên tục trong thời kỳ hậu sản 2.8.2. Điều trị * Nguyên tắc điều trị: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con. Tiền sản giật nhẹ: có thể điều trị và theo dõi ở tuyến y tế cơ sở + Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái + Có thể cho uống thuốc an thần: Seduxen (Diazepam) 5mg + Theo dõi hàng tuần, nếu nặng lên phải nhập viện và điều trị tích cực. + Nếu thai đã đủ tháng nên đình chỉ thai nghén ở tuyến chuyên khoa. - Tiền sản giật nặng: phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị tích cực Theo dõi huyết áp 4 lần/ngày, cân nặng và protein niệu hàng này, xét nghiệm đếm tiểu cầu hồng cầu, đánh giá chức năng gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP, siêu âm và theo dõi tim thai liên tục. * Chế độ điều trị cụ thể như sau: + Điều trị nội khoa: Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống. Sử dụng Magnesium Sulfate Liều tấn công: - Dung dịch Magnesium Sulfate 4 gam, pha loãng trong 20ml dung dịch Glucoza 5% tiên tĩnh mạch chậm trên 5 phút. - Ngay sau đó dùng 10g Magnesium Sulfate 50% (loạn) tiêm bắp sâu, mỗi bên 5g hoà với 1 ml hdocain 2%. Liều duy trì: 34 - Truyền tĩnh mạch Magnesium Sulfate 15%, liều lượng là trong một giờ hoặc tiêm bắp 4g mỗi 5 giờ. Trong khi dùng cần đảm bảo: có phản xạ xương bánh chè, tần số thở ít nhất là 16 lần/phút, lượng nước tiểu tối thiểưtrên 30ml/giờ hoặc l00ml/4giờ, có sẵn thuốc đối kháng là Gluconat canxi hoặc clorua canxi Khi có ngộ độc, bệnh nhân có thể bị ngừng thở phải thông khí hỗ trợ bằng mặt nạ hoặc đặt nội khí quản cho đến khi hô hấp trở lại, phải cho ngay Cancium gluconate lo (10ml dung dịch 10%) hoặc Canxi clorưa tiêm tĩnh mạch chậm để trung hoà tác dụng của Maguesium Sulfate. Tác dụng và ngộ độc Nồng độ (mg/dl) Chống co giật 4,8 - 8,4 Giảm phản xạ xương bánh chè 10 - 12 Ngừng hô hấp 15 - 17 Ngừng tim 30 - 35 * lưu ý: Không.được dùng quá 24g/24giờ Thể dõi nồng độ ion Magnesium 4- 6 giờ/1ần, để điều chỉnh liều dùng Thuốc hạ huyết áp: sử dụng thuốc hạ áp khi có huyết áp cao (160/110mmHg) Hydrazin hoặc Dihydralazin là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Thuốc có tác dụng làm giãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận ngoài ra thuốc còn làm cảm lượng máu đến bánh rau. Thờ gian bán huỷ của thuốc: 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan. Liều dùng Dihydralazin 5-l0mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại liều 5mg, sau 10 - 20 phút nếu cần. Tổng liều là 100mg/24 giờ, có thể truyền tĩnh mạch chậm 10mg trong l00ml Dextrose 5%. Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như: Laetatol: thuốc hạ huyết áp chẹn α và β, liều 10 - 20 mg, tiêm tĩnh mạch chậm. Nifedipin (thuốc ức chế kênh canxi): biệt dược là Adalat 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc nhỏ 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc có tác dụng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột. Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng khi có đe doạ phù phổi cấp và thiểu niệu. + Điều trị sản khoa và ngoại khoa: Nếu tiền sản giật nặng không đáp ứng với điều trị hoặc xảy ra sản giật thì chấm dứt thai nghén với mọi tuổi thai. Trước khi chủ động chấm dứt thai nghén, cần ổn định tình trạng bệnh nhân trong vòng 24- 48 giờ giống như trong sản giật. Nên can thiệp thủ thuật nếu đủ điều kiện, hoặc mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa và cần nhanh chóng chấm dứt thai nghén 35 3. Sản giật 3.1. Định nghĩa Sản giật được xác định khi xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê, xảy ra trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng. Đây là một biến chứng cấp tính của tiền sản giật nặng nếu không được theo dõi và điều trị đúng mức. Sản giật có thể xảy ra ở các thời điểm khác nhau trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%). 3.2. Triệu chứng và chẩn đoán 3.2.1. Lâm sàng. Cơn sản giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn - Giai đoạn xâm nhiễm: kéo dài tử 30 giây đến 1 phút, bắt đầu bằng giật các cơ ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm; sau đó cơn giật lan xuống tay. - Giai đoạn giật cứng: xảy ra khoảng 30 giây, biểu hiện bằng cơn giật cứng lan toả khắp người. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp bị co thắt làm cho bệnh nhân ngạt thở vì thiếu ôxy. - Giai đoạn giật giãn cách: sau cơn giật, các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát rồi tiếp tục những cơn co giật toàn thân, lưỡi thò ra thụt vào nên rất dễ cắn phải lưỡi, mặt tím do ngừng thở, miệng sùi bọt mép. Giai đoạn giật giãn cách kéo dài khoảng 1 phút. - Giai đoạn hôn mê: các cử động co giật nhẹ và thưa dần rồi chấm dứt. Bệnh nhân đi vào tình trạng hôn mê. Bệnh nhân có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu tuỳ thuộc mức độ nặng hay nhẹ của bệnh. Nếu nhẹ thì sau 5- 7 phút bệnh nhân sẽ tỉnh lại, nếu nặng thì bệnh nhân hôn mê sâu. Hôn mê có thể kéo dài tử vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân mất tri giác, đồng tử dãn rộng, rối loạn cơ vòng hậu môn nên đại tiểu tiện không tự chủ. Trường hợp nặng bệnh nhân có thể tử vong. 3.2.2. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng của cơn giật điển hình trên một bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật nặng - Chẩn đoán phân biệt + Động kinh: có tiền sử động kinh trước khi có thai + Cơn Tetanie: có thể có hay không có tiền sử. Các ngón tay duỗi thẳng và co dúm lại như bàn tay người đỡ đẻ. + Cơn Hystery: sự biểu hiện các cơn giật không giống nhau, tuy không tỉnh nhưng người xung quanh nói vẫn biết, mất tri giác nhưng không mất phản xạ. 36 + Các tai biến mạch máu não: xuất huyết não, thuyên tắc mạch não do huyết khối. Tổn thương não (u não, áp xe não). + Các bệnh nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não + Các bệnh chuyển hoá: hạ can xi máu, hạ glucose máu, hôn mê do mê máu tăng cao, hôn mê gan, hôn mê do đái tháo đường... 3.3. Biến chứng 3.3.1. Về phía mẹ - Cắn phải lưỡi khi lên cơn giật - Ngạt thở, suy hô hấp - Suy tiền cấp, phù phổi cấp - Xuất huyết não - màng não - Chảy máu dưới bao gan, vỡ gan - Suy gan cấp, suy thận cấp - Mù mắt, thong manh ngớ ngẩn - Có thể để lại di chứng: cao huyết áp mãn, suy gan, suy thận mãn. - Tử vong 3.3.2. về phía con - Thai kém phát triển trong tử cung - Đẻ non. - Thai chết trong tử cung 3.4. Điều trị sản giật 3.4.1. Chế độ chăm sóc - Giữ bệnh nhân tại nơi yên tĩnh, tránh mọi kích thích, không cho ăn. - Ngáng miệng bằng thanh ngáng có quấn vải để đề phòng cắn phải lưỡi. Đây là một việc làm bắt buộc khi bệnh nhân lên cơn giật. - Nằm giương cổ thanh chắn, cố định bệnh nhân. - Hút đờm dãi đề phòng tắc đường hô hấp. - Thở oxy qua mặt nạ hoặc ống thông mũi - Thẹo dõi cơn giật, huyết áp, lượng nước tiểu, mạch, nhiệt độ. Tất cả được ghi vào bảng theo dõi để phục vụ điều trị. 3.4.2. Xử trí tại tuyến y tế cơ sở 37 - Nguyên tắc: bệnh nhân phải được sơ cứu trước khi chuyển tuyến, phải có nhân viên y tế hộ tống khi chuyển lên tuyến trên. - cần thực hiện đầy đủ chế độ chăm sóc: hút đờm dãi, ngáng miệng, tiêm thuốc an thần, lập một đường truyền tĩnh mạch trước và trong khi chuyển tuyến. 3.4.3. Điều trị nội khoa * Thuốc chống co giật và đề phòng cơn giật: . - Để chống co giật có hiệu quả. yếu tố then chốt trong điều trị là sử dụng thuốc chống co giật đủ liều lượng. Co giật ở sản phụ đang điều trị hầu hết do sử dụng không đủ liều,lượng thuốc chống co giật. Magnesium sulfate là thuốc được lừa chọn để phòng và chống co giật. - Lưu ý thuốc này phải dùng tại bệnh viện, phải theo dõi sát, đề phòng ngộ độc. - Nếu không có magnesium sulfate, có thể thay bằng Diazepam; nhưng có nhiều nguy cơ ức chế hô hấp cho thai hơn vì Diazepam đi qua hàng rào rau thai một cách tự do. - Liều lượng, cách dùng Magnesium sulfate giống như điều trị tiền sản giật. - Nếu cơn giật tái diễn sáu 15 phút, dùng thêm 2g Magnesium sulfate 20% tiêm chậm vào tĩnh mạch (thận trọng khi tiêm Magnesium sulfate vào tĩnh mạch vì thuốc có thể gây ngưng thở đột ngột do ức chế hô hấp). Dung địch Magneslum sulfate 50% loạn (5g) + 1ml Udocain 2% tiêm bắp mỗi 4 giờ, luân phiên trong 4 giờ. Liệu trình Magnesium sulfate tiếp tục được sử dụng đến 24 giờ sau sinh hoặc cơn giật cuối cùng. * Sử dụng Diazepam (Senduxen) trong tiền sản giật nặng và sản giật. - Liều tấn công: + Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch chậm trên 2 phút + Nếu cơn giật tái diễn: Lập lại liều tấn công - Liều duy trì: + Diazepam 40mg, pha trong 500ml dung dịch Gluocse 5% truyền tĩnh mạch đủ để giữ cho bệnh nhân ngủ nhưng có thể đánh thức. + Bệnh nhân có thể bị ức chế hô hấp khi dùng quá 30mg/1giờ. Không dùng quá l00mg Diazepam trong 24 giờ. Hô hấp hỗ trợ khi có suy hô hấp (mặt nạ oxy, bóp bóng ambu, đặt nội khí quản) - Dùng thuốc đường trực tràng nếu đường tĩnh mạch không thực hiện được. Liều tấn công 20mg hút vào một bơm tiêm loạn, tháo bỏ kim, bôi trơn đầu ống và đưa bơm 38 tiêm vào trực tràng đến nửa ống. Bơm thuốc và giữ bơm tiêm tại chỗ, khép mông lại trong 10 phút để thuốc không trào ra. Có thể sử dụng Catheter để đưa thuốc vào hậu môn. + Nếu sau 10 phút không cắt được cơn giật, có thể sử dụng thêm trung mỗi giờ hoặc nhiều hơn tuỳ theo trọng lượng và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. * Thuốc hạ huyết áp: Ngữ như huyết áp tâm trương trên 110 mmHg sẽ có nguy cơ xuất huyết não, để đề phòng tai biến này phải điều chỉnh để huyết áp tâm trương ở giữa khoảng 90- l00mmHg. Hydralazin hoặc Dthydralazine là thuốc được lựa chọn. Liều dùng: Dihydralazine 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm, nếu cần có thể lập lại liều dùng 5mg cứ 10- 20 phút cho đến khi huyết áp giảm, hoặc liều Dthydralazine 12,5mg tiêm bắp cách 2 giờ. Tổng liều Dihydralazine là 100mg trong 24 giờ. Nếu Dthydralazine không có sẵn, có thể dùng: Labetolol trung tiêm tĩnh mạch. Nếu đáp ứng chưa tốt (huyết áp tâm trương trên 110 mmHg) sau 10 phút cho thêm 20mg tiêm tĩnh mạch và có thể tăng liệu này lên tới 40- 80 mà để đạt kết quả điều trị. Nifedipine viên nang trung ngậm dưới lưới. Lưu ý: Nifedipine có khả năng tương tác với Magnesium sulfate dẫn đến hạ huyết áp mạnh. - Lợi tiểu và vấn đề truyền dịch: Thuốc lợi tiểu chỉ dùng khi có thiểu niệu, đe doạ phù phổi, phù não. Lượng dịch cần bù phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu. Trong trường hợp bệnh nặng cần đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Lượng dịch truyền vào bằng lượng nước tiểu trong ngày cộng với 700ml dịch. - Sử dụng kháng sinh để dự phòng bội nhiễm. 3.4.4. Điều trị sản khoa và ngoại khoa Nếu thai nhi còn sống sau cơn giật thì cuộc đẻ cần phải được tiến hành ngay khi bệnh nhân ổn định Khởi phát chuyển dạ, nếu tiến triển thuận lợi thì bấm ối. Không nên để sản phụ phải dùng sức rặn, cần hỗ trợ giai đoạn sổ thai bằng thủ thuật forceps. Có thể mổ lấy thai khi có chỉ định. * Lưu ý Không được dùng Ergometrin sau đẻ cho bệnh nhân tiền sản giật - sản giật vì tăng nguy cơ co giật và tai biến mạch máu não. - Trong trường hợp tiền sản giật nặng cần chấm dứt thai kỳ trong vòng 24 giờ kể 39 tử khi bắt đầu có triệu chứng. Nếu sản giật cần khởi phát chuyển dạ trong vòng 12 giờ tử khi bắt đầu có cơn giật. 3.4.5. Theo dõi và điều trị trong thời gian hậu sản Tiếp tục theo dõi, điều trị chống co giật trong 24 giờ sau đẻ hoặc cơn giật cuối cùng. Tiếp tục điều trị tăng huyết áp nếu có Tiếp tục theo dõi lượng nước tiểu. - Tư vấn các biện pháp tránh thai trước khi xuất viện 40 ĐA ỐI 1. Đại cương Trong quá trình thai nghén, nước ối được tăng lên từ từ cho đến đầu của tháng thứ bảy và từ đó hằng định cho đến khi đủ tháng. Ở thời kỳ thai đủ tháng lượng nước ối bằng 1/6 trọng lượng bủa thai nhi, tức là tử 500- 600 ml, tối đa 1000 ml cho trường hợp thai phát triển bình thường. Lượng nước ối từ 1 lít đến 2 lít gọi là dư ối, lượng nước ối >2 lít gọi là đa ối - Trước đây việc chẩn đoán đa ối bằng các triệu chứng lâm sàng có phần khó khăn, dễ nhầm với một số trường hợp như: thai to, song thai, có thai kèm theo khối u... - Ngày nay việc chẩn đoán xác định đa ối dễ dàng hơn nhờ có siêu âm. Người ta thường dùng chỉ số nước ối (A.F.I. ammiotic fluid index) Vượt trên 25cm (đo theo kỹ thuật của Pheland) hoặc từ 10 cái trở lên ở khoang ối lớn nhất. Tỷ lệ tử vong chu sinh trong đa ối cao hơn nhiều so với thai thường Tỷ lệ đa ối khoảng 0,2 đến 1,6 % trong tổng số thai nghén. Hình 6. Đa ối. 2. Nguyên nhân - Đa ối thường kèm theo dị dạng thai, đặc biệt là dị dạng hệ thống thần kinh trung ương hay ống tiêu hoá. Khoảng một nửa số trường hợp đa ối thể vừa và nặng có kèm theo dị dạng thai nhi. Các dị dạng thai nhi hay gặp trong đa ối là: dị dạng về dạ dày - ruột, phù thai, hệ thần kinh trung ương, lồng ngực, tim mạch và bất thường về nhiễm sắc thể. - Đa ối thể nhẹ thường gặp vào ba tháng giữa của thai kỳ, tiên lượng tương đối khả quan hơn. - Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi: 2.1. Về phía mẹ. Mẹ mắc các bệnh: - Tim, thận, bệnh béo phì, đái tháo đường trước và trong khi mang thai là nguyên nhân thường gặp. 41 - Kháng thể kháng Rh và các bệnh tan huyết thứ phát do kháng thể bất thường có thể gây tình trạng thiếu máu thai nhi trầm trọng hoặc phù thai nhi, có liên quan tới tình trạng đa ối 2.2. Về phía thai nhi và phần phụ : - Dây rau xoắn, vặn, dây rau cuốn cổ, tắc nghẽn dây rau. - Thai đôi, thai dị dạng: vô sọ, bụng cóc... - Giang mai bẩm sinh. - Viêm nội sản mạc. 3. Triệu chứng Dựa vào sự tiến triển và thời gian xảy ra quá trình bệnh lý mà người ta phân đa ối ra làm hai loại đa ối cấp và đa ối mãn. 3.1. Triệu chứng đa ối mãn tính Thường xảy ra vào 3 tháng cuối, tiến triển chậm, âm thầm, đôi khi trội thành đợt cấp - Triệu chứng cơ năng và toàn thân: Bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tức nặng vì bụng to, đi lại mệt nhọc. Cảm giác thai đạp ít có khi phù 2 chân. - Thực thể. + Nhìn bụng to, thành bụng căng, nhiều vết rạn, các tĩnh mạch nổi rõ. + Sờ nắn có cảm giác sóng vỗ, dấu hiệu bập bềnh thai nhi rõ, các cực của thai di động dễ. + Nghe tim thai nhỏ, xa xăm hoặc không nghe thấy nếu nước ối quá nhiều. + Đo chiều cao tử cung và vòng bụng to hơn so với tuổi thai. + Thăm âm đạo: đoạn dưới phình to, giãn mỏng, ngôi cao và di động dễ. + Cận lâm sàng: Siêu âm thấy nhiều nước ối, chỉ số ối góc sâu nhất trên 100mm. Chụp X quang không chuẩn bị thấy thai nhỏ, nhưng ngày nay rất hạn chế việc chẩn đoán đa ối bằng X quang 3.2. Triệu chứng đa ối cấp Đa ối cấp hiếm gặp, thường xảy ra sớm hơn vào quý II của thời kỳ thai nghén, bệnh xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh trong 2-3 ngày, lượng nước ối có thể tăng tới >10 lít. - Cơ năng và toàn thân: 42 + Đau bụng và đau vùng thắt lưng, đau lan lên ngực và xuống vùng bẹn đùi. + Khó thở nét mặt lo âu đau đớn rõ rệt, môi tím tái, mạch nhanh, không đều, huyết áp có thể hạ, nhiệt độ bình thường, nôn mửa, bụng chướng. - Thực thể: + Nhìn bụng căng to. + Sờ: tử cung rất căng, không sờ thấy cực của thai, đôi khi cảm giác chạm phải khối thai rồi mất. + Đo chiều cao tử cung lớn hơn so với tuổi thai, + Không nghe thấy tim thai. + Thăm âm đạo đoạn dưới rất căng, cổ tử cung mở, ối căng phồng, không sờ thấy các cực của thai. - Cận lâm sàng: siêu âm thấy nước ối nhiều. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định Đa ối cấp, đa ối mãn dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như đã mô tả. 4.2. Chuẩn đoán phân biệt - Đa ối mãn luân biệt với + Sinh đôi: khám thấy dấu hiệu 4 cực hoặc 3 cực hoặc 2 cựa Cùng tên, nghe thấy 2 ổ tim thai, siêu âm thấy hình ảnh 2 thai. + Thai to: khám thấy khối thai chặt trong tử cung, di động khó khăn đầu to, dấu hiệu đầu chờm khớp vệ rõ, nghe thấy 1 ổ tim thai + Một thai kèm theo có khối u: khám thấy có khối u ở tử cung hoặc ngoài tử cung. Siêu âm giúp chẩn đoán xác định. + Rau bong non: bụng to lên nhanh, đau bụng liên tục, dữ dội. Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc thai nghén nặng, sốc, ra máu âm đạo, máu loãng không đông. Tử cung cứng như gỗ. Không nghe được tim thai. Siêu âm xác định được khối máu tụ sau rau. Đa ối cấp phân biệt với: + Chửa trứng: có triệu chứng rong huyết, tử cung mềm và to hơn so với tuổi thai, không sờ thấy các phần của thai nhi. Siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi. + Bí tiểu tiện: khám thấy có cầu bàng quang, sau khi thông đái bụng xẹp xuống. + Cổ trướng: bụng to bè ngang, rốn lồi, có tuần hoàn bàng hệ, có dấu hiệu sóng vỗ, gõ đục vùng thấp, diện đục có bề lõm quay lên trên. Có thể tận thấy nguyên nhân gây cổ trướng: Xơ gan, ung thư gan... 43 5. Điều trị 5.1. Tại tuyến y tế cơ sở Khi phát hiện thấy tử cung to hơn so với tuổi thai thì chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa. 5.2. Tại tuyến chuyên khoa 5.2.1 Đa ối mãn tính Khi có thai: điều trị nguyên nhân, nghỉ ngơi, chờ đẻ. Có thể chọc hút bớt nước ối qua thành bụng trong đợt cấp. Mỗi lần hút tử 100ml đến 200 ml nước ối, cần cho nước ối ra một cách tử tử tránh làm giảm áp lực buồng ối đột ngột. Sử dụng kháng sinh, thường là sử dụng nhóm Bêta lactamin: Amoxycillin 2g/ ngày. Khi chuyển dạ: cơn co tử cung thường yếu nên phải chủ động tia ối để cho nước ối chảy ra từ từ, đồng thời hướng cho ngôi lọt, tránh biến chứng sa dây rau, sa chi, ngôi bất thường Khi sổ thai: đề phòng băng huyết bang phương pháp xử trí tích cực phòng chảy máu giai đoạn 3. Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin ngay sau khi sổ thai, sau đó kẻo dây rau từ từ liên tục phối hợp với đẩy tử cung lên trên và ra sau bằng một tay kia ở ngoài thành bụng. Sau sổ rau tiêm 5 đến 10 đơn vị oxytocin phòng chảy máu do đờ tử cung thứ phát. 5.2.2. Đa ối cấp tính. Chọc ối qua cổ tử cung để giảm các triệu chứng cấp tính (tránh giảm áp lực đột ngột), sau đó thì xử trí như sảy thai, kết hợp với điều trị triệu chứng. 44 THIỂU ỐI 1. Đại cương Thiểu ối là thể tích nước ối giảm hơn so với bình thường, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào. Biểu hiện lâm sàng không rầm rộ như đa ối. Gọi là thiểu ối khi chỉ số ối dưới 50mm hoặc chỉ số ối giảm 25% mỗi tuần khi tuổi thai trên 41 tuần. Thiểu ối gồm hai loại: thiểu ối cấp và thiểu ối mãn Thiểu ối cấp thường do vỡ ối gây ra, việc xử trí không dựa vào chỉ số ối mà dựa vào nguyên nhân vỡ ối, dựa vào tiên lượng khả năng thai có khả năng lọt xuống được không để quyết định việc mổ hay không mổ. Trong khi đó thiểu ối mãn thường do bệnh lý của thai gây ra, trong xử trí, người ta dựa vào chỉ số ối để quyết định mổ, đình chỉ thai nghén hay theo dõi thêm. Thiểu ối mãn tỷ lệ mổ lấy thai cao, nguy cơ tử vong sơ sinh cao. Tỷ lệ thiểu ối khoảng 0,4 đến 3,9 % trong tổng số thai nghén. 2. Nguyên nhân 2.1. Thai dị dạng - Bệnh lý hệ tiết niệu của thai: không có thận, teo niệu quản bẩm sinh, thận không phát triển, tắc niệu quản. - Tứ chứng Fallot, dị dạng hệ thần kinh trung ương: thai vô sọ, não úng thuỷ, thoát ví não màng não. - Bệnh lý về nhiễm sắc thể: Ba nhiễm sắc thể 18, hội chứng Tumer. - Thoát vị cơ hoành, thoát vị rốn, teo hành tá tràng, dò thực quản, khí quản Hệ hô hấp: giảm sản phổi 2.2. Thai thiếu oxy máu mãn Thai chậm phát triển trong tử cung trong trường hợp mẹ cao huyết áp, thiếu máu, thai quá ngày sinh, dây rốn bị chèn ép, bệnh lý dây rốn làm cản hờ tuần hoàn thai nhi. 2.3. truyền máu thai trong sinh đôi chung tuần hoàn Vỡ ối non là nguyên nhân thường gặp nhất của thiểu ối cấp, tỷ lệ vỡ ối non khoảng 2%. Thiểu ối mạn có thể do thai dị dạng hay thiếu oxy trường diễn. Một trong những thành phần của dịch ối là nước tiên của thai nhi. Trong những trường hợp tắc đường tiết niệu hoặc rối loạn chức năng thận sẽ dẫn đến giảm thiều sự tạo thành dịch ối. - Thai thiếu oxy có thể là hậu quả của suy tuần hoàn tử cung rau, do mẹ thiếu oxy, dây rau bị chèn ép trong khi mang thai, bánh rau bị xơ hoá. Lúc này sẽ có sự phân bố lại lưu lượng máu tới các cơ quan, những tạng được ưu tiên là não, tim, tuyến thượng thận, còn ruột các cơ lách và hai thận ít được ưu tiên dẫn đến tình trạng lưu 45 lượng máu tới thận giảm và lượng nước tiểu bài tiết ít đi. Người ta cũng thấy rằng khi lưu lượng máu tới thận giảm thai có thể chế tiết ra Vasopressin và Catecholamin có tác dụng làm giảm bài tiết của thận. - Dịch ối vừa có tác dụng bảo vệ thai, vừa có tác dụng dinh dưỡng cho thai, vì vậy khi thiểu ối thai sẽ kém phát triển, dễ bị suy thai trong khi chuyển dạ và tỷ lệ tử vong chu sản cao. 3. Triệu chứng và chẩn đoán 3.1. Triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý Nghi ngờ thiểu ối khi sờ nắn tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy có nước ối, khó làm động tác di động đầu thai. - Khi vỡ đầu ối, không thấy có nước ối chảy ra, hoặc nước ối chảy ra rất ít. Hồi cứu lâm sàng sau khi đẻ hoặc mổ tử cung lấy thai không thấy nước ối tròng buồng tử cung, mới xác định được là thiểu ối 3.2. Chẩn đoán xác định thiểu ối dựa vào kết quả siêu âm - Pheland đưa ra kỹ thuật đánh giá thể tích nước ối ở tuổi thai 36 đến 42 tuần bằng cách đo 4 vùng của tử cung, với đầu dò đặt vuông góc.với mặt phẳng nằm ngang, đo đường kính dọc lớn nhất ở mỗi phần tư và cộng lại. Con số này gọi là chỉ số ối (AFI: Amniotic Fluid Inđex). - Khi đang đủ tháng, chỉ số ối trung bình là 124 ± 46 mm. Thiểu ối khi chỉ số ối dưới 50 mm. Khi thai trên 41 tuần mà mỗi tuần chỉ số ối giảm 25% được coi là thiểu ối. 4. Xử trí thiểu ối khi chưa chuyển dạ 4.1. Khi thai chưa đủ tháng - Nếu ối còn, siêu âm thấy cấu trúc hệ tiết niệu thai nhi bình thường, hiện nay chưa có biện pháp điều trị nào đặc hiệu. Khuyên bệnh nhân nằm nghiêng trái, đảm bảo chế độ dinh dưỡng tốt mục đích là để cải thiện tuần hoàn tử cung rau. - Thiểu ối mà không có dị dạng bẩm sinh, có thể là do tuần hoàn tử cung rau bị suy hay tắc một phần tuần hoàn rau - thai (bệnh lý dây rốn). Lúc này phải tuỳ theo tuổi thai, tình trạng thai và khả năng nuôi dưỡng trẻ non tháng để quyết định cách xử trí cho phù hợp, nên giữ thai tới trên 35 tuần tuổi. - Tất cả những trường hợp thiểu ối mà tiên lượng thai tốt, không dị dạng lớn, người ta có thể tăng tuần hoàn rau thai, hy vọng cải thiện phần nào thể tích nước ối bằng cách truyền dung dịch glucoze 5% hoặc dung dịch ringer lactat 500 ml/ngày - Thiểu ối kèm theo dị dạng hệ tiết niệu, đường tiêu hoá cần phải làm các thăm dò xét nghiệm để xác định những bất thường đó xem có khả năng điều trị hay không để có thái độ điều trị giữ thai hay đình chỉ thai nghén. Nếu không có khả năng giữ 46 được thai hoặc thai dị dạng thì đình chỉ thai nghén 4.2. Khi thai đủ tháng Cần phải theo dõi Monitoring, làm test không đả kích, nếu xuất hiện dịp biến đổi hay nhịp chậm thì mổ lấy thai ngay, không nên làm thêm test co tử cung nữa. Nếu còn làm được test co tử cung mà nhịp tim thai vẫn nằm trong giới hạn bình thường thì cần đánh giá chỉ số Bishop để có thể giúp thày thuốc quyết định mổ hay đình chỉ thai nghén bằng gây chuyển dạ và cho đẻ đường dưới. Hiện nay người ta dựa vào kết quả siêu âm để quyết định thái độ xử trí: - Chỉ số ối < 28mm: mổ lấy thai. - Chỉ số ối từ 28 - 40mm: đình chỉ thai nghén. - Chỉ số ối từ 40 - 60mm: theo dõi sát tại viện - Chỉ số ối từ 60 - 80mm: theo dõi tại nhà 5. Xử trí thiểu ối trong khi chuyển dạ - Trong chuyển dạ, thiểu ối làm tăng nguy cơ suy thai do vậy cần phải theo dõi cuộc chuyển dạ hết sức sát sao, phát hiện sớm dấu hiệu suy thai, nên chủ động hồi sức thai có hệ thống. Tuỳ theo chỉ số ối và tình trạng biến đổi trong khi chuyển dạ mà cổ thái độ xử trí sản khoa thích hợp: mổ cấp cứu, đình chỉ thai nghén hay theo dõi sát sao. - Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối khi chỉ số ối dưới 28mm. Chỉ số ối 28 - 40 thì chỉ định mổ khi tiên lượng thai không có khả năng đẻ đường dưới, chỉ số Bishop < 6. 6. Phòng bệnh Hiện nay chưa có biện pháp phòng ngừa thiểu ối thật hữu hiệu, cần ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ dẫn đến thiểu ối như: - Điều trị các bệnh mãn tính: cao huyết áp, bệnh thận, đái đường, viêm nhiễm đường sinh dục trước khi có thai. Khi có thai, đặc biệt ở ba tháng đầu cần thận trọng khi dùng bất kỳ thứ thuốc gì, cần phải tham khảo ý kiến của bác sỹ chuyên khoa khi dùng thuốc. Khi có thai, nếu bị viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục cần phải được điều trị tốt tránh rỉ ối, ối vỡ non dẫn đến thiểu ối. Cần phải khám thai định kỳ để phát hiện sớm nhưng bất thường về thai nghén đặc biệt thai quá ngày sinh. 47 THAI GIÀ THÁNG Định nghĩa: thai già tháng khi tuổi thai tính theo lý thuyết vượt quá 42 tuần, hoặc 294 ngày. Theo tài liệu “chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản", thai già tháng là tuổi thai > 41 tuần tính tử ngày bắt đầu có kinh của kỳ kinh cuối cùng. Thai nghén vượt quá 42 tuần chiếm 3 - 12%. Tỷ lệ biến chứng cho mẹ và thai tăng theo tuổi thai quá ngày sinh. Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ tuổi thai giữa tuần thứ 41 đến hệt tuần 42, tăng gấp đôi vào tuần 43 và tăng gấp 4 - 6 lần vào tuần 44 so với thai đủ tháng. Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong thai già tháng tăng gấp 3 lần so với thai đẻ đủ tháng 37 - 41 tuần. 1 Nguy cơ của thai già tháng - Suy thai: 5 - 10% trẻ sơ sinh tử thai già tháng bị suy, tỉ lệ tử vong ở các trẻ này cao. Tuổi thai càng già tháng tỉ lệ tử vong càng cao: Số lượng nước ối giảm: trong giai đoạn tuần thứ 37 đến tuần 41, thể tích nước ối giảm đi 10% tử tuần thứ 42 trở đi, thể tích nước ối giảm đi rất nhanh - Thoái hoá gai rau: sau tuần 41, các gai rau thoái hóa, bánh rau can xi hóa độ III, xuất hiện xơ hoá bánh rau. Dòng máu ở rau giảm đi dẫn đến suy thai, trọng lượng của thai không tăng thêm, dấu hiệu xơ hoá rau tăng ở người sản phụ cao tuổi và sản phụ nhiễm độc thai nghén. Thiếu oxy là nguyên nhân chính của suy thai do vậy thai sổ ra ngoài mang đặc điểm gầy, da nhăn nheo do bị mất nước, da lấm đầy phân xu và nhanh chóng chuyển thành thiếu oxy khi có cơn co tử cung chuyển dạ. 2. Nguyên nhân. - Một số trường hợp thai già tháng là thai vô sọ. Người ta biết rằng khởi động chuyển dạ có một phần nguồn gốc do hoạt động của vùng dưới đồi của thai. Thai vô sọ không có tuyến yên, tuyến thượng thận, làm giảm sản xuất và chuyển hoá estrogen dẫn tới chuyển dạ muộn. - Sử dụng progesteron dài ngày. - Dị dạng ở eo và cổ tử cung thường gặp ở thai phụ có nhiều lần mang thai già tháng 3. Chẩn đoán thai già tháng. 3.1. Lâm sàng: - Dựa vào ngày đầu của kì kinh cuối cùng: tuổi thai lớn hơn 41 tuần. - Giảm số đo chiều cao tử cung, vòng bụng qua 2 lần thăm khám kế tiếp nhau (không giảm chiều cao tử cung không cho phép loại trừ) Giảm cử động của thai nhi xảy ra đột ngột ở một phụ nữ đang có cảm giác thai đạp nhiều 48 3.2. Cận lâm sàng. Các xét nghiệm cận lâm sàng chỉ cho phép chẩn đoán thai đã đủ tháng hoặc có suy thai hay không, không có xét nghiệm nào có giá trị chẩn đoán chắc chắn thai già tháng - Chụp X quang: tìm điểm cốt hoá đầu dưới xương đùi (dấu hiệu Beclard), đầu trên xương chày (dấu hiệu Tod). Nếu thấy chỉ cho phép ta nói rằng thai đủ 38 tuần, điểm cốt hoá đầu trên xương cánh tay xuất hiện ở tuần 41. - Siêu âm: khi chưa đủ tháng siêu âm xác định được tuổi thai bằng đo chiều dài thai nhi đo chiều dài đầu mông tuần thứ 8 và tuần thứ 12, đo đường kính lưỡng đỉnh tuần 12 và tuần 17. Nhưng thường sau tuần 12 ít có giá trị. Phối hợp hai đường kính này có kết quả chính xác chẩn đoán tuổi thai ở tuần 12. Khi đủ tháng việc đo đường kính lưỡng đỉnh qua siêu âm tuy không có giá trị chẩn đoán xác định tuổi thai nhưng siêu âm giúp: đo chiều dày bánh rau, tìm điểm cất hoá của xương, đánh giá thể tích nước ối, đánh giá sự thay đổi số lượng nước ối. Siêu âm giúp phát hiện thai dị dạng vô sọ, bụng cóc... - Soi ối: soi ối hàng ngày thấy đầu ối dẹt dần đi, ngôi thai áp sát màng ối, nước ối có màu xanh nhạt. - Chọc hút nước ối xét nghiệm tiền tế bào đa cam, chỉ có giá trị chuẩn đoán thai đủ tháng. Tế bào da cam chiếm 50% số tế bào trên một vi trường. - Ghi nhịp tim thai đơn thuần: cứ 24 - 48 giờ làm một lần tìm dấu hiệu giảm phản ứng nhịp tim thai phẳng, nhịp tim thai muộn. Mọi bất thường của nhịp tim thai buộc phải làm một test chịu đựng (dung dịch glucoga 5% pha trong 5đv oxytocin truyền tĩnh mạch), Test âm tính bảo đảm thai sống một tuần. Test dương tính (thấy nhịp tim thai chậm đi trong cơn co) phải mổ lấy thai. - Monitor sản khoa thấy xuất hiện dịp II muộn, có giá trị điều trị. - Định lượng Estriol, Creatinin trong nước tiểu trên 24h thấy giảm dần, chứng tỏ thai suy có giá trị chẩn đoán kịp thời. 4. Xử trí: 4.1. Ở tuyến cơ sở. Cần được theo dõi sát bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc hiệu nếu có, nếu không có điều kiện theo dõi cần gửi tới bệnh viện có điều kiện chẩn đoán và xử trí. 4.2. Ở tuyến chuyên khoa: - Soi ối thấy nước ối màu xanh. - Nếu chỉ số ối đo bằng siêu âm ≤ 28 chỉ định mổ lấy thai. 49 Nếu chỉ số ối 28 - 40 thì đình chỉ thai nghén bằng cách bấm ối gây chuyển dạ, nếu thất bại thì mổ lấy thai. - Nếu chỉ số ối 40 - 60 thì phải theo dõi thường xuyên bằng siêu âm để phát hiện sự giảm chỉ số nước ối và xử trí kịp thời. Người ta còn căn cứ vào chỉ số Bishop để xử trí: chỉ số Bishop > 5 gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin tiên lượng kết quả tốt hơn. Chỉ số Bishop < 5 gây chuyển dạ thường thất bại. Trong mọi trường hợp chuyển dạ đẻ thai già tháng phải được theo dõi sát vì dễ xảy ra các nguy cơ như suy thai, rối loạn cơn co, đây là một phương pháp được chấp nhận để ghi mức độ chín muồi của cổ tử cung trước khi chuyển dạ. Tốt nhất theo dõi thai bằng máy monitor, chỉ định mổ lấy thai nếu xuất hiện DIP II Thang điểm Bishop (theo chuẩn quốc gia) Điểm 0 1 2 3 Độ mở cổ tử cung (cm) 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Độ xoá cổ tử cung (%) 0 - 30 40 - 50 60 -70 ≥ 80 Mật độ cổ tử cung Cứng Trung bình Mềm Hướng cổ cung Ngả sau Trung gian Ngả trước Độ lọt của ngôi thai -3 - 2 - 1 --> 0 +1 --> + 2 50 U NANG BUỔNG TRỨNG 1. Đại cương U nang bung trứng là một bệnh lý phụ khoa khá phổ biến. Bể phát sinh từ các thành phần cấu trúc bình thường hay từ những di tích phôi thai của buồng trứng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng không liên quan đến số lần sinh đẻ vạ ít gây rối loạn kinh nguyệt. Việc chẩn đoán không khó khăn lắm nhưng tiến triển của bềnh rất phức tạp, nên điều trị, tiên lượng khó khăn. U nang buồng trứng là loại khối u hay gặp nhất trong các khối u buồng trứng, chiếm tỷ lệ 90% trong tổng số khối các u buồng trứng. Gọi là u nang vì cấu tạo có một vỏ bọc ở ngoài và bên trong chứa một chất địch đơn thuần hoặc kèm theo một số thành phần khác. Có rất nhiều cách xếp loại u nang, nhưng trong phạm vi bài này dựa vào đặc điểm chung của khối u người ta chia u nang buồng trứng ra làm hai loại đó là: u nang cơ năng và u nang thực thể 2. U nang cơ năng U nang cơ năng sinh ra do rối loạn chức năng của buồng trứng, không có tổn thương giải phẫu ở buồng trứng. Đó là những nang nhỏ có vỏ mỏng chứa nhiều nước, tiến triển nhanh trong một vài chu kỳ kinh nguyệt thì tự nhiên mất đi. Có 3 loại u nang cơ năng: 2.1. Nang bọc noãn Loại này hay gặp ở những bệnh nhân có u xơ tử cung thể cường estrogen. U nang sinh ra do bọc De-Graff không vỡ ra vào ngày phóng noãn. Vì thế không thành lập được hoàng thể kinh nguyệt. học này phát trên to lên có đường kính 3 - 10 cm và chế tiết nhiều estrogen. Khám lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, cổ tử cung có nhiều chất nhầy. Thăm âm đạo phát hiện u nang nhỏ bằng quả táo hay quả cam. Nếu bọc De-Graff vỡ gây triệu chứng đau bụng và rong huyết giống chửa ngoài tử cung. 2.2. Nang hoàng tuyến Thường gặp ở hai bên buồng trứng, vỏ nang mỏng, dịch trong nang chứa nhiều Lutein. Loại này hay gặp ở những bệnh nhân bị chửa trứng, ung thư rau. Nó là hậu quả của bệnh ngưỡng độ HCG tăng cao. Vì vậy khi bệnh khỏi thì nang sẽ nhỏ dần và mất đi. 2.3. Nang hoàng thể U nang này sinh ra tử hoàng thể, nhưng chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén. Nhất là những trường hợp đa thai hoặc mẹ bị nhiễm độc thai nghén. Nang chế tiết nhiều estrogen và progesteron. 51 3. U nang thực thể U nang thực thể sinh ra do tổn thương thực thể giải phẫu của buồng trứng. Loại này tiến triển chậm và không bao giờ tự khỏi. Kích thước của nang thường lớn, có vỏ dầy. U nang thực thể buồng trứng phổ biến là lành tính, nhưng đôi khi có thể trở thành ác tính. 3.1. Phân loại: dựa vào giải phẫu bệnh chia u nang thực thể buồng trứng ra làm 4 loại. - U nang nước: Vỏ nang mỏng, dịch trong nang có mầu vàng trong. Cuống nang dài ít khi dính vào các tạng xung quanh. Đôi khi có thề thấy những nhú nhỏ ở mặt trong hay mặt ngoài của vỏ nang. U nang nhầy: thường gặp ở một bên của buồng trứng. Nang có nhiều thuỳ nên thể tích thường to. Vỏ nang dầy, gồm hai lớp: bên ngoài là tổ chức xơ hay dính vào các tạng xung quanh, lớp trong là lớp thượng bì trụ. Dịch trong nang đặc như hồ hoặc lầy nhầy như mũi, có mầu vàng nhạt hay nâu. - U nang bì: loại này chắc, phát triển không to lắm. Cấu trúc của vỏ nang giống cấu trúc của da, bao gồm tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông và lớp thượng bì kép dẹp. Dịch trong nang giống như bã đậu kèm theo các tổ chức: tóc răng, xương sụn hay những mảng thượng bì ruột. Người ta cho rằng u nang bì có nguồn gốc tử thời kỳ bào thai phát triển dưới dạng u quái. - U nang hỗn hợp: là những u nang có nhiều thuỳ, về cấu trúc giải phẫu bệnh của nó là sự kết hợp của hai trong ba loại nói trên. 3.2. Triệu chứng 3. 2. 1. Triệu chứng cơ năng : Khi khối u còn nhỏ, triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Đa số bệnh nhân vẫn bình thường Kinh nguyệt, sinh đẻ không có gì thay đổi. Việc phát hiện chỉ là tình cờ khi khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy một khối ở trên khớp mu, hoặc do người thầy thuốc phát hiện nhân một dịp khám phụ khoa định kỳ hay bệnh nhân đi khám vì một rối loạn cơ năng nào đó: cảm giác tức nặng bụng dưới, đái khó hay táo bón. Chính vì vậy để phát hiện sớm u nang buồng trứng cần phải tổ chức khám phụ khoa định kỳ cho phụ nữ ở tất cả các lứa tuổi. 3.2.2. Triệu chứng toàn thân: Ít ảnh hưởng, trừ rường hợp khối u to tiến triển lâu ngày bệnh nhân gầy yếu, da khô. 3.2.3. Triệu chứng thực thể. Khác nhau tuỳ theo khối u to hay nhỏ - Nhìn: Nếu khối u nhỏ không phát hiện gì đặc biệt. Nếu khối u to, có thể thấy một khối tròn nổi gồ lên ở chính giữa vùng hạ vị hay lệch về một bên hố chậu. Những 52 trường hợp u to có thể thấy bụng to như có thai đủ tháng, da bụng căng bóng và có tuần hoàn bàng hệ. - Sờ nắn: thấy khối u căng nhẵn, bờ tròn đều hoặc nhiều thuỳ di động được. - Gõ: đục trong diện khối u không thay đổi theo tư thế bệnh nhân. - Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài:. Nếu khối u nhỏ: sẽ thấy cổ tử cung, thân tử cung bình thường nhưng bị đẩy lệch sang một bên. Cạnh tử cung có một khối tròn đều ranh giới rõ, mật độ căng, di động dễ và biệt lập với tử cung. Nếu khối u to: thấy cổ tử cung bị treo lên cao, sờ được cực dưới khối u. Khó xác định được tư thế, thể tích tử cung. Trong trường hợp khối u phát triển trong dây chằng rộng hoặc viêm dính với xung quanh thì khối u không di động được hoặc di động khó. 3.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng: - Chụp bụng không chuẩn bị nếu là u nang bì thì sẽ cho ta thấy hình ảnh cản quang của mảnh răng, mảnh xương bất thường ở vùng tiểu khung. - Chụp tử cung - vòi tử cung có chuẩn bị: sẽ thấy buồng tử cung bình thường nhưng bị đẩy lệch về bên đối diện với khối u, vòi tử cung bên có khối ướt kẻo dai và giãn mỏng. - Soi ổ bụng: chỉ định trong trường hợp u nang nhỏ, cần phân biết với chửa ngoài tử cung. - Siêu âm: chò phép chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, thành phân cua khối u. 53 3.3. Chẩn đoán 3.3.1. Tại tuyến cộng đồng: Nghĩ tới u nang buồng trứng khi một người phụ nữ ở bất kỳ lứa tuổi nào có một khối u nổi lên ở vùng hạ vị kèm theo có một số rối loạn do chèn ép: tức nặng bụng dưới hoặc đi ngoài phân táo. Nếu người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần phân biệt với có thai. 3.3.2. Tại tuyến chuyên khoa + Chẩn đoán xác định: Dựa vào thăm khám thực thể là chính, trường hợp cần thiết có thể làm thêm một 54 số xét nghiệm cận lâm sàng. + Chẩn đoán phân biệt: Trường hợp khối u nhỏ cần phân biệt với: - Có thai: khi có thai eo tử cung mềm, làm cho tử cung như bị chia làm hai khối, khi thăm khám dễ nhầm thân tử cung là u nang. ứ dịch vòi trứng: cần phải khai thác kỹ tiền sử viêm nhiễm phần phụ mãn tính. Khi thăm khám khối u thường có cả ở hai bên, di động khó, ấn vào đau: Chửa ngoài tử cung (thể huyết tụ thành nang): bệnh nhân có tiền sử chậm kinh, đau bụng, rong huyết. Khám khối huyết tụ ranh giới không rõ, ấn vào đau. Xét nghiệm HCG có thể (+). Trường hợp khối u to cần phân biệt với: - U xơ tử cung: bệnh nhân có tiền sử rối loạn kinh nguyệt, khám khối u to chắc di động cùng với cổ tử cung. - Cổ chướng: thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ, gõ đục ở vùng thấp, thay đổi theo tư thế bệnh nhân. - Thận đa nang: có tiền sử bệnh tiết niệu, khám khối u chắc di động hạn chế. - U mạc treo: có rối loạn tiêu hoá kèm theo, khám khối u thường ở cao di động rất dễ. 3.4. Tiến triển và biến chứng U nang thực thể buồng trứng không bao giờ tự khỏi. Nó thường tiến triển chậm trong một vài năm, trong quá trình tiến triển có thể gây các biến chứng sau: 3.4.1. Xoắn nang. Là biến chứng hay gặp nhất, đặc biệt là ở những nang nước có cuống dài hay ở những nang bì có trọng lượng hơi nặng. Có hai hình thái xoắn nang đó là: xoắn nang cấp tính và xoắn nang bán cấp tính. - Xoắn nang cấp tính: xảy ra đột ngột, bệnh nhân đau bụng dữ dội, có thể ngất xỉu, mạch, huyết áp ít thay đổi. Khánh thấy u to nhanh, đi động rất đau, nếu ấn đúng chỗ cuống bị xoắn bệnh nhân đau chói. - Xoắn nang bán cấp tính: diễn ra tử tử, đau âm ỉ, có khi thay đổi tư thế xoắn tự tháo, bệnh nhân hết đau nhưng lại tái phát vào dịp khác. 3.4.2. Chảy máu trong nang: Là hậu quả của xoắn nang, do máu động mạch có thể qua chỗ xoắn được nhưng máu tĩnh mạch không về được, dần dần gây vỡ mạch, chảy máu vào túi nang làm nang to dần, máu chảy càng nhiều nang càng to nhanh. 55 3.4.3. Vỡ u nang: Thượng gặp sau xoắn nang không được điều trị kịp thời, hoặc do sang chặn. Vỡ nang tự nhiên rất ít gặp, thường do ung thư hoá gây hoại tử vỏ nang. Khám toàn thân có hội chứng mất máu và nhiễm khuẩn, bụng chướng, có cảm ứng phúc mác, khám kỹ không thấy khối u. 3.4.4. Nhiễm khuẩn nang: Thường gặp sau xoắn nang bán cấp tính. Khám nang thường to và dính, biểu hiện lâm sàng giống như một viêm phúc mạc tiểu khung. 3.4.5. Chèn ép: Những khối u nhỏ trong tiểu khung chèn ép bàng quang gây đái khó hoặc bí đái, chèn ép trực tràng gây táo bón hoặc đại tiện khó. Những khối u to chèn ép vào dạ dầy ruột xây bán tắc ruột. 3.4.6. Ung thư hoá: Là biến chứng nguy hiểm nhất, có thể gặp ở cả ba loại nang nhưng hay gặp nhất là ở những nang nước cỏ nhú. Triệu chứng: bệnh nhân gầy sút nhanh chóng, khám khối u to nhanh, dính, kèm theo có dịch cổ trướng. 3.4.7. U nang buồng trứng với thai nghén: Trên bệnh nhân có kết hợp với u nang buồng trứng thì giữa u nang buồng trứng và thai nghén có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau. - Thời kỳ có thai: u nang buồng trứng dễ gây sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường. - Thời kỳ chuyển dạ: sự có mặt của u nang thường gây rối loạn cơn co tử cung, những khối u nhỏ trong tiểu khung sẽ trở thành khối u tiền đạo cản trở đường xuống của ngôi thai. Tăng áp lực ổ bụng trong chuyển dạ làm cho u nang buồng trứng dễ bị vỡ. - Sau đẻ: u nang làm ảnh hưởng đến co hồi tử cung, đến lưu thông sản dịch. Ngược lại ở thời kỳ sau đẻ ổ bụng rỗng khối u dễ bị xoắn. 3.5. Điều trị 3.5.1. Ở tuyến cơ sở. Khi phát hiện khối u ở bụng dưới nghĩ tới u nang buồng trứng hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán là u nang buồng trứng, cần khuyên bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa khám và điều trị để tránh gây những biến chứng. Nếu khối u đã gây biến chứng: xoắn, vỡ thì phải tổ chức chuyển tuyến. 3.5.2. Ở tuyến chuyên khoa: Đối với u nang cơ năng thì chỉ mổ khi có biến chứng, còn đối với u nang thực thể 56 thì phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt bỏ u hoặc cả phần phụ. - Trường hợp u nang lành tính, bệnh nhân còn trẻ nên để lại phần buồng trứng lành. Khi mổ nói chung nên lấy gọn cả khối u, nhưng trường hợp khối u to quá hoặc khối u bị mắc kẹt trong tiểu khung thì phải chọc hút bớt dịch, trường hợp khối u bị dính hay khối u trong dây chằng rộng khi bóc tách phải thận trọng đề phòng chạm phải niệu quản và mạch máu. - Trường hợp u nang xoắn: phải mổ cấp cứu ngay đồng thời hồi sức tốt cho bệnh nhân. Trong khi mổ phải cặp cắt bỏ nang trước khi tháo xoắn. - Trường hợp ung thư hoá: phải mổ cắt toàn bộ tử cung và phần phụ hai bên kết hợp điều trị bằng hoá chất để hạn chế sự lan tràn của tế bào ung thư. - Sau điều trị phẫu thuật cần tư vấn cho người phụ nữ vấn đề theo dõi phát hiện và xử trí các dấu hiệu suy giảm nội tiết: mãn lánh sớm, biểu hiện nam tính hoá hoặc khối u buồng trứng tái phát để có hướng xử trí thích hợp. 57 U XƠ TỬ CUNG 1. Đại cương - Định nghĩa: u xơ tử cung là những khối u lành tính ở cơ tử cung, còn được gọi là u xơ cơ tử cung vì được cấu tạo tử tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung. - Tỷ lệ: + ở Mỹ theo thống kê của tác giả Raph Benson có tới 20% số phụ nữ > 35 tuổi có nhân xơ ở tử cung. + Ở Việt Nam chưa xác định được tỷ lệ u xơ tử cung trong cộng đồng vì nhiều khi khối u nhỏ không phát hiện được. Theo tác giả Dương Thị Cương thì ư xơ tử cung chiếm tỷ lệ 18 -20% trong tổng số các bệnh phụ khoa, bệnh thường gặp ở phụ nữ từ 35- 50 tuổi, các khối u thường gây nên vô sinh hoặc không sinh đẻ được. - Cơ chế bệnh sinh: chưa rõ ràng, nhưng có nhiều giả thuyết cho rằng do có tình trạng cường estrogen thì u xơ mới phát sinh được. 2. Đặc điểm giải phẫu bệnh 2.1. Đại thể U xơ tử cung là những khối u tròn, đặc, mật độ chắc, mầu trắng ngà giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có mầu hổng. - Về số lượng: có một hoặc nhiều nhân xơ ở nhiều vị trí khác nhau. - Về kích thước: to nhỏ khác nhau. U xơ tử cung giới hạn với thành tử cung bởi một lớp vỏ bọc và một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, từ lớp vỏ này có những mạch máu nhỏ đi vào khối u. 2.2. Vi thể Trong nhân xơ thấy các sợi xơ, sợi cơ và tổ chức liên kết đan lẫn nhau và xếp thành hình xoáy ốc Hình 8. Bệnh phẩm u xơ tử cung: hình ảnh đại thể (phải) và hình ảnh vi thề (trái) 3. Phân loại: theo vị trí giải phẫu u xơ tử cung được phân thành 3 loại: 58 3.1. U xơ ở thân tử cung: Ở vì trí này hay gặp nhất, tuỳ theo vị trí của khối u trên thành tử cung mà người ta chia làm 3 loại : - U dưới niêm mạc: phát triển tử lớp cơ tử cung, lớn lên về phía niêm mạc làm thay đổi hình dạng buồng tử cung. Có khi u dưới niêm mạc phát triển thành u có cuống dài thò ra qua có tư cúng ra âm đạo, trường hợp này dễ bị nhiễm khuẩn và chẩy máu. -U kẽ:.pháftriển trong lớp cơ tử cung, loại này phát triển tương đối nhanh, khối u có thể phát triển rất to làm biến dạng hình thể tử cung và gây chèn ép các tạng trong tiểu khung. - U dưới phúc mạc: phát sinh tử lớp cơ tử cung, phát triển về phía phúc mạc, loại này thường phát triển chậm, có cuống dài hoặc nằm lọt vào giữa hai lá phúc mạc của đây chằng rộng khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật. 3.2. U xơ ở eo tử cung Phát triển trong tiểu khung và thường gây chèn ép các tạng xung quanh. Khi chuyển dạ u xơ ở eo tử cung sẽ trở thành khối U tiền đạo Cản trở quá trình lọt, xuống, quay, sổ của thai và là nguyên nhân gây đẻ khó. 3.3. U xơ ở cổ tử cung Khối u thường phát triển về phía âm đạo dưới dạng polype. Hình 9. Các vị trị của u xơ tử cung 4. Triệu chứng Triệu chứng của u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, số lượng và thể tích của nhân xơ. 59 4.1 Triệu chứng cơ năng Ra huyết là triệu chứng quan trọng nhất, thường xuất hiện trước tiên. Lúc đầu huyết ra dưới dạng rong kinh, sau đó là cường kinh và dần dần dẫn đến băng huyết khi chu kì kinh bị rối loạn. Ra khí hư: khí hư loãng,