Bài giảng Rối loạn dẫn truyền – Phan Thái Hảo

RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN THS. BS. PHAN THÁI HẢO BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016 NỘI DUNG Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Block xoang nhĩ Block nhĩ thất Block nhánh Block phân nhánh Block 2 nhánh Block 3 nhánh Block dẫn truyền trong thất không đặc hiệu Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 1 nhịp tim phụ thuộc 2 quá trình H ình thành xung động : tần số khác nhau N út xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph . B ộ nối nhĩ thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph . B ó His : 30 – 40 / ph . N hánh His : 20 – 30 / ph . Purkinje : 10 – 20 / ph . T ự thất: < 10 / ph Dẫn truyền xung động : xoang nhĩ, trong cơ nhĩ, bộ nối nhĩ thất, trong bó His, nhánh His và hệ Purkinje Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Nút xoang Hình dấu phẩy ngược,1 bó mô thần kinh cơ chuyên biệt 5 x 20 mm trên bề mặt nội tâm mạc nhĩ phải, chỗ nối tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. Động mạch cấp máu: 60% từ động mạch vành phải và 40% từ động mạch vành trái. Nhận rất nhiều nhánh thần kinh, chủ yếu dây X phải. Chứa rất nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động nhanh nhất, là chủ nhịp. Xung động phát ra đến 2 nhĩ, sinh ra sóng P. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Đường liên nút ở nhĩ Là 3 bó sợi cơ tim chừa những sợi loại Purkinje, có khả năng dẫn truyền xung động và có những tế bào cũng tự động phát xung. Bachmann : đường liên nút trước. Wenckebach : đường liên nút giữa. Thorel : đường liên nút sau. Giữa 3 đường có những sợi liên kết nhau ngay phía trên nút nhĩ thất Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Bộ nối nhĩ thất Hình bầu dục 6x3x2mm Nằm ở bề mặt nội tâm mạc của bờ phải của vách liên nhĩ, ngay phía dưới lỗ xoang vành ngay trên van 3 lá, gần xoang vành. 92% nhận máu từ động mạch vành phải, 8% từ nhánh mũ của động mạch vành trái. Thần kinh X trái chi phối Là bó mô thần kinh cơ chuyên biệt, gồm nhiều tế bào biệt hóa đan ngang dọc chằng chịt→xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị block. Càng xuống dưới các sợi biệt hóa càng dần dần trở nên song song cho đến bó His. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Bó His Rộng 2 - 4 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất. Đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách→ dễ chạm vào khi thông tim phải. Sau một đoạn # 20mm, chia làm 2 nhánh phải và trái. Động mạch cấp máu là động mạch liên thất trước và sau. K hông phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm những tế bào biệt hóa, vừa có những sợi dẫn truyền nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự động cao. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Nhánh phải và nhánh trái Nhánh phải đi ngay dưới mặt phải vách liên→mỏm tim chia nhỏ thành mạng Purkinje bao khắp thành thất phải. Gọn hơn, dài hơn, mảnh hơn nhánh trái→dễ bị block hơn. Được nuôi dưỡng bởi động mạch liên thất trước của động mạch vành trái. Nhánh trái: ngắn hơn, đi ngay sát mặt trái vách liên thất, phát ra những nhánh nhỏ cho vách. Sau vài mm đến điểm giữa 1/3 trên và 1/3 giữa vách, nó chia thành 2 phân nhánh trái trước trên và sau dưới→mạng Purkinje cho thất trái. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Phân nhánh trái trước trên, phân nhánh trái sau dưới và nhánh vách Phân nhánh trái sau dưới: gần bó His hơn là dải sợi rộng lan tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía sau và dưới thất trái. Được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải. Phân nhánh trái trước trên: ngay phía sau gốc của phân nhánh trái sau dưới, là dải sợi hẹp hơn, lan tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía trước và trên thất trái. Dài, mảnh, gần van hơn→dễ bị block hơn. Nhận máu từ động mạch vành trái Phân nhánh vách: sợi riêng biệt phát sinh từ đoạn gần 2 phân nhánh trên, bao phủ bề mặt nội tâm mạc của bờ trái vách liên thất. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tạo và dẫn xung trong tim Hệ Purkinje Do các sợi phân chia của 2 nhánh phải và trái đan vào nhau như một cái lưới bao bọc toàn bộ tâm thất. Nó đi ngay dưới nội tâm mạc, thâm nhập độ vài mm vào lớp cơ rồi tự kết thúc BLOCK XOANG NHĨ Nút xoang phát xung đều đặn nhưng một số xung không thoát ra nút xoang được. Chia làm 3 độ: độ 1, độ 2 và độ 3 Block xoang nhĩ độ 1 Sóng P đều, ECG nhìn bình thường, không phát hiện trên ECG bề mặt BLOCK XOANG NHĨ Block xoang nhĩ độ 2 type 1 (Wenckebach) Khoảng PP ngắn dần theo sau là khoảng ngưng < 2 lần khoảng PP ngắn nhất ngay trước đó BLOCK XOANG NHĨ Block xoang nhĩ độ 2 type 2 (block đường ra) Khoảng PP cố định có một khoảng ngưng = 2 lần khoảng PP BLOCK XOANG NHĨ Block xoang nhĩ độ 3 (block đường ra) Không có sóng P, ECG là nhịp bộ nối Ngưng xoang (sinus pause) hay ngừng xoang (sinus arrest) Khoảng ngưng khoảng PP nhưng không là bội số của khoảng PP cơ bản BLOCK NHĨ THẤT Chia làm 3 độ: độ 1, độ 2 và độ 3 Block nhĩ thất độ 1 PR > 0,2s, mỗi P theo sau bởi QRS BLOCK NHĨ THẤT Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1( Wenckebach) PR dài dần cho đến khi P không dẫn, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1 BLOCK NHĨ THẤT Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 PR cố định (có thể bình thường hay kéo dài) trước và sau sóng P bị block, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1. block dưới nút nhĩ thất, 65-80% QRS rộng, còn lại là QRS hẹp (block tại bó His) BLOCK NHĨ THẤT Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 PR cố định (có thể bình thường hay kéo dài) trước và sau sóng P bị block, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1. block dưới nút nhĩ thất, 65-80% QRS rộng, còn lại là QRS hẹp (block tại bó His) BLOCK NHĨ THẤT Block nhĩ thất 2:1 BLOCK NHĨ THẤT Block nhĩ thất độ 2 cao độ > 2 sóng P bị block, QRS rộng luôn luôn là dưới nút, QRS hẹp có thể tại nút hay dưới nút BLOCK NHĨ THẤT Block nhĩ thất độ 3 Block nhĩ thất hoàn toàn, QRS rộng hay hẹp tùy thuộc vào vị trí block và nhịp thoát BLOCK NHÁNH Block nhánh phải BLOCK NHÁNH Block nhánh phải Tiêu chuẩn Block nhánh phải hoàn toàn 1. QRS ≥ 120 ms ở người lớn, > 100 ms ở trẻ em 4 - 16 tuổi và > 90 ms ở trẻ < 4 tuổi. 2. rsr’, rsR’, rSr’ hoặc rSR ’ ở V1 hoặc V2. R ’ hoặc r’ thường rộng hơn sóng R đầu tiên. 3 . S rộng hơn R hoặc > 40 ms ở DI và V6 ở người lớn. 4. VAT > 50 ms ở V1. Block nhánh phải không hoàn toàn 1. QRS 110- 120 ms ở người lớn, 90- 100 ms ở trẻ em 8 - 16 tuổi và 86- 90 ms ở trẻ < 8 tuổi. 2. Các tiêu chuẩn khác tương tự block nhánh phải hoàn toàn. Block nhánh phải có thể gặp ở người bình thường nếu đặt điện cực V1 cao hơn hay bên phải so với bình thường và r’ <20 ms BLOCK NHÁNH Block nhánh phải Block nhánh phải chức năng hay thoáng qua Block nhánh phải có thể gặp ở trường hợp ngoại tâm thu nhĩ hay nhịp nhanh trên thất. Hiện tượng này xuất hiện do ung động dẫn truyền từ nút nhĩ thất đến bó His, đến nhánh phải vẫn còn trong thời kỳ trơ nên tạo hình ảnh block nhánh phải BLOCK NHÁNH Block nhánh trái BLOCK NHÁNH Block nhánh trái Tiêu chuẩn Block nhánh trái hoàn toàn 1. QRS ≥ 120 ms ở người lớn, > 100 ms ở trẻ em 4 - 16 tuổi và > 90 ms ở trẻ < 4 tuổi. 2. R rộng có khấc ở DI, avL, V5 và V6. 3 . Không có sóng q ở DI, V5, V6, có thể có q hẹp ở avL. 4. VAT > 60 ms ở V5, V6. 5. ST- T ngược chiều QRS Block nhánh trái không hoàn toàn 1. QRS 110- 120 ms ở người lớn, 90- 100 ms ở trẻ em 8 - 16 tuổi và 86- 90 ms ở trẻ < 8 tuổi. 2. Không có sóng q ở DI, V5, V6. 4. VAT > 60 ms ở V4, V5 , V6. BLOCK PHÂN NHÁNH Block phân nhánh trái trước BLOCK PHÂN NHÁNH Block phân nhánh trái trước Tiêu chuẩn Trục QRS -45 độ đến 90 độ QRS <120ms qR ở DI, avL rS ở DII,III BLOCK PHÂN NHÁNH Block phân nhánh trái sau BLOCK PHÂN NHÁNH Block phân nhánh trái sau Tiêu chuẩn Trục QRS từ 90 độ đến 180 độ QRS < 120ms rS ở DI, avL qR ở DII, III, avF BLOCK 2 NHÁNH Tiêu chuẩn Block nhánh trái Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước Block nhánh phải + block phân nhánh trái sau Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước BLOCK 2 NHÁNH Tiêu chuẩn Block nhánh trái Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước Block nhánh phải + block phân nhánh trái sau Block nhánh phải + block phân nhánh trái sau BLOCK 3 NHÁNH Tiêu chuẩn xác định Block nhánh xen kẽ Block nhánh phải + block phân nhánh xen kẽ Block nhánh phải + block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 Block nhánh trái + block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 Tiêu chuẩn có thể Block nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất Block 2 nhánh + block nhĩ thất độ 1 hoặc độ 2 BLOCK 3 NHÁNH Block nhánh xen kẽ + block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 BLOCK 3 NHÁNH Block nhánh xen kẽ + block nhĩ thất độ 1 BLOCK 3 NHÁNH Block nhánh phải + Block phân nhánh xen kẽ BLOCK 3 NHÁNH Block nhánh phải + Block phân nhánh trái trước + block nhĩ thất 2:1 BLOCK 3 NHÁNH Block nhánh phải + Block phân nhánh trái sau + block nhĩ thất 2:1 BLOCK DẪN TRUYỀN TRONG THẤT KHÔNG ĐẶC HIỆU BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 10 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 11 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 13 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 14 BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ ĐIỆN TÂM ĐỒ 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Kim Trang (2015). Bài Giảng lớp điện tâm đồ căn bản và rối loạn nhịp tim khóa 8. Baltazar , Romulo F. (2009 ). Intraventricular Conduction Defect: Fascicular Block. Basic and Bedside Electrocardiography, 1st Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 113-147. David R. Ferry (2013). Day 2 Chamber Abnormalities and Intraventricular Conduction Defects. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 37- 48. Galen S. Wagner, David G. Strauss (2014). Intraventricular Conduction Abnormalities. Marriott's practical electrocardiography . Chapter 6, Twelfth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 19103 USA, pp.118-146. Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). Intraventricular Conduction Defects. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 5 and 6 , First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp. 105-121.