Bài giảng Quy trình phân tích nguyên nhân gốc rễ - Lý Quốc Trung

QUI TRÌNH PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ Ts Bs Lý Quốc Trung TP. Hồ Chí Minh, ngày 19.9.2019 I. MÔ HÌNH NGUYÊN NHÂN SAI SÓT THUỘC HỆ THỐNG Management Decisions and Organisational Processes Incident Errors Violations Unsafe Acts Work/ Environment Factors Team Factors Individual staff) Factors ( Task Factors Patient Factors LATENT FAILURES ERROR & VIOLATION PRODUCING CONDITIONS ACTIVE FAILURES ORGANISATION & MANAGEMENT CULTURE CONTRIBUTORY FACTORS INFLUENCING PRACTICE CARE DELIVERY PROBLEMS DEFENCES/ BARRIERS Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Đặc điểm các mô hình về quản lý sự cố 1. Tập trung nhiều về việc cố gắng hiểu rõ hơn các nguyên nhân gây ra sự cố 2. Ít tập trung vào cá nhân tạo ra lỗi 3. Quan tâm nhiều hơn vào các vấn đề tồn tại trong hệ thống Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Đường đi của các quyết định sai lầm trong hệ thống Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Xuất phát từ các cấp độ cao hơn trong hệ thống quản lý Các khoa/phòng Nơi làm việc của nhân viên Tạo ra các điều kiện môi trường làm việc và công việc dễ hình thành các hành động không an toàn. Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Các hàng rào bảo vệ trong sai sót hệ thống • Ngăn ngừa các nguy hại • Giảm bớt tần suất lỗi do con người/máy móc. • Có thể là:  Các rào cản về vật lý (ví dụ: hàng rào)  Rào cản tự nhiên (ví dụ: khoảng cách)  Hoạt động của con người (ví dụ: kiểm tra)  Kiểm soát trong quản trị (ví dụ: tập huấn) Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống Các điểm cần quan tâm trong phân tích một sự cố  Kiểm tra các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất hiện  Kiểm tra các hành động không an toàn  Kiểm tra các hàng rào bảo vệ thất bại  Kiểm tra lại các quy trình hoạt động gốc. Những yếu tố này làm ảnh hưởng đến việc thực thi công việc của nhân viên, có thể góp phần gây ra sai sót và ảnh hưởng kết quả trên bệnh nhân. Các điều kiện tạo thuận lợi cho sai sót xuất hiện • Khối lượng công việc cao và mệt mỏi; • Kiến thức, khả năng và kinh nghiệm không phù hợp; • Hướng dẫn và giám sát không phù hợp; • Môi trường làm việc gây stress; • Các thay đổi nhanh trong đơn vị; • Hệ thống giao tiếp không phù hợp; • Lập kế hoạch không tốt; • Bảo dưỡng trang thiết bị và cơ sở vật chất không phù hợp... Mô hình Nguyên nhân sai sót thuộc hệ thống II. QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ - Có qui trình liên quan đến sự cố hay chưa? - Qui trình có được phân phối đến các đơn vị liên quan hay chưa? - Tất cả cá nhân liên quan có được tập huấn đầy đủ qui trình hay chưa? - Các cá nhân liên quan có hiểu rõ được qui trình hay chưa? - Điều kiện cơ sở vật chất tại chỗ có thể áp dụng đầy đủ theo qui trình hay không? - Điều kiện làm việc hiện tại của nhân viên có đáp ứng được việc thực hiện đúng qui trình hay không? - Cá nhân liên quan có thực hiện đúng qui trình hay không? - Và sau cùng, Qui trình hiện tại có “vấn đề” gì hay không? CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC Qui trình phân tích và điều tra sự cố Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Yếu tố xem xét việc thực hiện điều tra sự cố 1. Mức độ nghiêm trọng trên: - Bệnh nhân - Thân nhân - Nhân viên y tế - Hoặc đơn vị. 2. Tiềm năng cho việc học tập giúp cho: - Việc vận hành của khoa/phòng - Vận hành của đơn vị. Nhiều sự cố thì mức độ nghiêm trọng không nhiều, nhưng ngược lại là tiềm năng tốt cho việc học hỏi. Bước 1: Xác định và quyết định điều tra sự cố Xác định sự cố nghiêm trọng và Quyết định điều tra sự cố Các sự cố nghiêm trọng luôn luôn bắt buộc báo cáo sự cố. Quyết định có điều tra sự cố hay không và khi nào tùy thuộc: - Vấn đề thực tế xảy ra - Tình trạng lâm sàng của người bệnh - Trạng thái cảm xúc, các nhân viên liên quan - Các áp lực từ bên ngoài như sự quan tâm của truyền thông. Mỗi đơn vị cần cụ thể hóa hoàn cảnh cần khởi động việc điều tra sự cố. Bước 1: Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Lý tưởng nhất, một nhóm điều tra nên bao gồm: - 3-5 thành viên - Được tạo điều kiện thuận lợi - Điều hành bởi trưởng nhóm điều tra - Đưa ra thời gian tiến hành quá trình điều tra Đối với các sự cố đặc biệt nghiêm trọng, nhóm điều tra có thể: - Cần tạm ngưng các công việc hiện tại - Tập trung vào điều tra và phân tích sự cố Các chuyên gia phù hợp là điều cần thiết cho điều tra các sự cố nghiêm trọng. Bước 2: Lựa chọn thành viên cho nhóm điều tra Một nhóm điều tra lí tưởng cho một sự cố nghiêm trọng có thể bao gồm: - Chuyên gia về điều tra và phân tích sự cố. - Chuyên gia bên ngoài (có thể không thuộc ban điều hành và không cần kiến thức y khoa chuyên biệt). - Chuyên gia quản lý cấp cao (CMO, trưởng phòng ĐD, CEO) - Chuyên gia lâm sàng cấp cao (GĐ Y khoa hoặc cố vấn cấp cao). - Các cá nhân với sự hiểu biết phù hợp về khoa/phòng, mặc dù họ có thể không liên quan trực tiếp đến sự cố. Bước 2: Lựa chọn thành viên cho nhóm điều tra Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ Tất cả các dữ liệu và vật chứng có liên quan đến sự cố cần được thu thập càng sớm càng tốt. Bao gồm: - Tất cả ghi chú trong HSBA (điều dưỡng, thuốc sử dụng, vấn đề giao tiếp, nhân viên xã hội, bác sĩ...) - Các giấy tờ văn bản liên quan đến sự cố. - Tình trạng hiện tại và theo dõi - Tiến hành phỏng vấn với những cá nhân liên quan - Các bằng chứng, vật chứng - Bảo vệ các thiết bị có liên quan trong sự cố - Các thông tin về các điều kiện phù hợp có ảnh ưởng đến sự cố (ví dụ: số lượng nhân viên, nhân viên được tập huấn...) Các tài liệu liên quan sự cố Bước 3: Tổ chức và thu thập dữ liệu Mục đích việc thu thập thông tin trong bước này nhằm: - Bảo vệ thông tin để chắc rằng chúng có sẵn để sử dụng trong quá trình điều tra và sau đó nếu liên quan đến pháp lí. - Cho phép thiết lập mô tả phù hợp cho sự cố, bao gồm trình tự các sự việc đưa đến sự cố. - Tổ chức lại các thông tin - Cung cấp hướng dẫn ban đầu cho nhóm điều tra. - Xác định các chính sách và qui trình phù hợp Các tài liệu liên quan sự cố Bước 3: Tổ chức và thu thập dữ liệu Là một trong những công cụ tốt nhất để ghi nhận thông tin từ nhân viên và các cá nhân liên quan đến sự cố. Nhóm phỏng vấn sẽ cần xác định: - Ai sẽ được phỏng vấn - Sắp xếp các cuộc phỏng vấn càng sớm càng tốt. Lưu ý: Cũng có thể tiến hành phỏng vấn bệnh nhân và người nhà, tuy nhiên cần lưu ý xem cuộc phỏng vấn có làm cho họ tổn thương thêm hay không. Họ cần được thông báo kết quả điều tra, các hoạt động chăm sóc đúng lúc và các hỗ trợ cần thiết. Tiến hành cuộc phỏng vấn Bước 3: Tổ chức và thu thập dữ liệu Qui trình phỏng vấn CHUẨN BỊ - Cuộc phỏng vấn diễn ra ở 1 nơi riêng tư và thư giãn, xa nơi khoa/phòng - Cho phép người được phỏng vấn có được sự hỗ trợ của người mà họ muốn GIẢI THÍCH MỤC ĐÍCH CỦA CUỘC PHỎNG VẤN - Tìm ra chuyện gì đã xảy ra - Cần tránh cuộc phỏng vấn theo kiểu đối đầu THIẾT LẬP TIẾN TRÌNH THỜI GIAN CỦA SỰ CỐ - Xác định vai trò của người được phỏng vấn trong sự cố - Thiết lập được tiến tình thời gian xảy ra của sự cố XÁC ĐỊNH CDPS - Giải thích khái niệm về CDP cho người được phỏng vấn - Để cho người được phỏng vấn xác định tất cả CDPs phù hợp với sự cố XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG - Giải thích khái niệm về yếu tố tác động cho người được phỏng vấn - Thu thập có hệ thống các yếu tố tác động đối với sự cố KẾT THÚC PHỎNG VẤN - Cho phép người được phỏng vấn nêu câu hỏi - Thời gian: không quá 20-30 phút LƯU Ý Phương pháp phỏng vấn - Hướng về hỗ trợ và thấu hiểu, - Không nên theo kiểu phán xét và đối đầu. - Khi rõ ràng có một thiếu sót xuất hiện, nên để tình hình diễn biến một cách tự nhiên, không nên tách riêng ra bởi việc cắt ngang cuộc phỏng vấn. Đặc điểm sai sót và lỗi trong chăm sóc y tế - Hiếm khi là cố ý - Hầu hết nhân viên đều đặc biệt lo lắng khi phát hiện rằng họ có góp phần vào sự cố. Những ý kiến trái chiều, chỉ trích ở giai đoạn này - Hầu hết không có ích - Làm mất tinh thần - Phòng thủ nhiều hơn Bước 3: Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ - Cần thiết lập diễn biến theo thời gian chi tiết và hợp lý của sự cố. - Dữ liệu trong cuộc phỏng vấn, bảng tường trình của các cá nhân liên quan và dữ liệu trong HSBA sẽ giúp xác định những gì đã xảy ra và khi nào. - Nhóm điều tra cần được chắc rằng những thông tin có được đã được gắn kết lại với nhau và bất cứ sự bất đồng/không nhất quán cũng đã được làm rõ. - Khi nhóm làm việc cùng nhau, nên sử dụng bảng đồ dữ liệu theo thời gian. Các yếu tố ảnh hưởng có thể bổ sung sau khi hoàn tất các dữ liệu theo thời gian. Bước 4: Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố Chuẩn bị soạn thuốc Quá trình soạn thuốc bị ảnh hưởng Chích nhầm thuốc cho bệnh nhân Bệnh nhân ngưng thở Bệnh nhân tử vong 12.00pm 12.45pm 1.15pm 1.30pm 1.45pm Biểu đồ thời gian Bước 4: Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố 9.02am 9.04am 9.06am 9.08am Bác sĩ trực Cùng BN Bàn làm việc Bàn làm việc Cùng BN Trưởng khoa Trong phòng Trong phòng Cùng BN Cùng BN Điều dưỡng Cùng BN Cùng BN Cùng BN Cùng BN Bảng nhân sự theo thời gian Flow Charts Vẽ bức tranh di chuyển của Nhân viên Tài liệu liên quan sự cố Vật tư, trang thiết bị có liên quan Thông tin trong các qui trình liên quan Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ - Sau khi xác định được trình tự các sự việc dẫn đến sự cố, nhóm điều tra cần xác định các vấn đề CDPs từ sự cố. - Các thành viên liên quan sự cố thường có thể xác định điều gì sai và tại sao, và có thể hỗ trợ trong việc phát triển chiến lược cải tiến. - Ý kiến và góc nhìn của tất cả các thành viên cần được khơi gợi ra với sự quan tâm đúng mức. - Cần chắc rằng tất cả các CDPs là những hành động đặc thù bị sai hoặc bị bỏ sót trong nhân viên hơn là những cái nhìn chung chung về chất lượng dịch vụ chăm sóc. Một số điểm lưu ý trong việc xác định CDPs Bước 5: Xác định CDPs - Không nên công bố các yếu tố ảnh hưởng cho đến khi Nhóm điều tra chắc rằng đã có danh sách đầy đủ. - Nhiều kỹ thuật được sử dụng cho cả điều tra theo cá nhân và theo Nhóm để chỉ ra các CDPs, chẳng hạn như: • Brainstorming • Brain writing • FMEA (failure modes and effects analysis). Bước 5: Xác định CDPs Một số điểm lưu ý trong việc xác định CDPs Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ - Bước kế tiếp là xác định các điều kiện đặc biệt có liên quan đến CDPs - Với nhiều CPDs được ghi nhận, nên chọn các vấn đề quan trọng nhất. Mỗi CDP khi được phân tích mỗi lúc sẽ có các yếu tố ảnh hưởng riêng của nó. - Mỗi CDP có thể liên quan với vài yếu tố ở các cấp bậc quản lý khác nhau. Ví dụ: • Cá nhân ít động lực trong công việc • Nhóm thiếu sự giám sát, huấn luyện • Không phù hợp về Chính sách tổ chức và quản lý Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 6: Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bản đồ theo thời gian của CDPs và Các yếu tố ảnh hưởng liên quan Trục thời gian TIME CDPs Các yếu tố ảnh hưởng Khuyến cáo Nên in trên 1 trang A3 Bước 6: Xác định các yếu tố ảnh hưởng Fishbone Diagram CDPs Patient Individual Environment Organisational & Management Team Task CDP Bước 6: Xác định các yếu tố ảnh hưởng FIVE WHYS Nhiều sản phụ sau mổ bị kéo dài thời gian điều trị Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sản tăng Dùng 1 khăn lau để lau toàn bộ các buồng NVVS chưa được đào tạo về qui trình vệ sinh buồng bệnh WHY? WHY? WHY? WHY? Phòng chăm sóc sau mổ đẻ nhiễm khuẩn Bước 6: Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong dịch vụ y tế QUI TRÌNH PHÂN TÍCH VÀ ĐIỀU TRA SỰ CỐ - Một khi các vấn đề và các yếu tố tác động liên quan được xác định, phần phân tích sự cố được hoàn thành. - Bước kế tiếp là cần phải đưa ra các khuyến cáo/chiến lược cải tiến các điểm yếu kém của hệ thống bộc lộ qua sự cố. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Nội dung Kế hoạch hành động - Đánh giá ưu tiên các yếu tố tác động theo mức độ quan trọng của chúng đối với vấn đề an toàn - Danh mục các hoạt động cần thực hiện đối với các yếu tố tác động đã được nhận diện. - Chỉ định cá nhân chịu trách nhiệm triển khai các hoạt động - Xác định thời gian cho việc triển khai các hoạt động - Xác định nguồn lực cần thiết - Bằng chứng hoàn thành công việc. Kết thúc hoạt động khi hoàn thành mục tiêu. - Xác định thời điểm để đánh giá hiệu quả của Kế hoạch hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Các yếu tố tác động Các hành động được đề xuất Mức độ khuyến cáo (Cá nhân, nhóm, BGĐ, tổ chức) Cá nhân chịu trách nhiệm Thời hạn Nguồn lực Bằng chứng hoàn thành Tuyên bố kết thúc Bảng tóm tắt kế hoạch hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động 1. Đơn vị cần xác định ngay lập tức vấn đề thay đổi trong quản lý chính cần được thực hiện. 2. Có thể có nhiều yếu tố tác động đến sự cố được ghi nhận 3. Nhóm điều tra cần đề xuất giải pháp ưu tiên Hành động Bước 7: Đưa ta khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động BẢNG KIỂM QUY TRÌNH PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC CỦA JCI BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC CỦA JCI 1. Qui trình điều tra và phân tích sự cố cần được tiêu chuẩn hóa và tuân thủ bất kể là sự cố nhỏ hay nghiêm trọng. 2. Qui trình thực hiện là cần thiết được thực hiện giống nhau dù nhóm chịu thực hiện điều tra là cá nhân hay 1 nhóm. 3. Nhóm điều tra có thể lựa chọn quyết định thực hiện: - Điều tra nhanh các vấn đề chính trong 1 cuộc họp - Thực hiện 1 cuộc điều tra đầy đủ kéo dài vài tuần, với đầy đủ các kỹ thuật điều tra khảo sát toàn bộ diễn tiến theo thời gian, ghi nhận các vấn đề trong cung cấp dịch vụ y tế và các yếu tố ảnh hưởng. 4. Quyết định thời gian tiến hành tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của sự cố, tiềm năng học hỏi từ sự cố và các nguồn lực hiện tại. TÓM LẠI