Bài giảng Phác đồ điều trị gerd ở trẻ em – Phạm Thị Minh Hồng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GERD Ở TRẺ EM PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng Phó Trưởng Bộ Môn Nhi Đại học Y Dược TPHCM NỘI DUNG  Định nghĩa  Lâm sàng  Điều trị  Những điểm cần nhớ A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009 ĐỊNH NGHĨA GERD: Luồng TNDDTQ gây triệu chứng khó chịu và/hoặc biến chứng  Triệu chứng của GERD thay đổi theo tuổi  Triệu chứng khó chịu: t/c ảnh hưởng xấu lên sức khỏe bệnh nhi  Sơ sinh (1-30 ngày), nhũ nhi (1th-1t), trẻ nhỏ (1- 10t) và trẻ lớn (11-17t) có trào ngược 0 gây t/c khó chịu và 0 gây biến chứng 0 GERD  Nôn là t/c đặc hiệu của trào ngược ở nhũ nhi nhưng 0 đủ nhạy và đặc hiệu để GERD A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009 LÂM SÀNG  Trẻ (0-8 tuổi) chưa có khả năng nhận thức, các triệu chứng đáng tin cậy của GERD là: - Ói lượng nhiều - Từ chối ăn uống/ biếng ăn - Khóc không thể giải thích được - Nghẹt/nghẹn/ho - Rối loạn giấc ngủ - Đau bụng A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009 LÂM SÀNG  Ở nhũ nhi, t/c của GERD khó phân biệt với t/c của dị ứng thức ăn  Thanh thiếu niên có thể mô tả t/c đặc hiệu của GERD và xác định t/c nào gây khó chịu  Trẻ có bệnh lý CNS tăng nguy cơ GERD  Teo thực quản đi kèm tăng nguy cơ GERD  H/c trào ngược điển hình: nóng rát sau xương ức có hoặc 0 kèm theo nôn ói, được ở trẻ lớn mà 0 cần làm thêm XN gì nhưng 0 thể ở trẻ nhỏ vì 0 đáng tin cậy A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009 LÂM SÀNG  GER là nn thường gặp của nóng rát sau xương ức  Nóng rát sau xương ức ở trẻ lớn do nhiều nnhân 0 liên quan đến trào ngược.  Bệnh trào ngược 0 ăn mòn ở trẻ em gây ra t/c khó chịu do luồng trào ngược DDTQ nhưng 0 có trầy chợt niêm mạc khi nội soi.  Đau thương vị ở trẻ lớn là t/c chính của GERD.  GERD ở sơ sinh, nhũ nhi, trẻ lớn, thanh thiếu niên có thể đi kèm rối loạn giấc ngủ.  Gắng sức có thể gây ra t/c khó chịu ở trẻ lớn, thanh thiếu niên mà 0 hoặc có ít t/c tại thời điểm khác (trào ngược do gắng sức) A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009 LÂM SÀNG  Các h/c đi kèm tổn thương thực quản: Viêm thực quản do trào ngược A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009 Niêm mạc thực quản bình thường Dày và xung huyết mức độ vừa Xung huyết nhẹ Bệnh bào mòn nặng Pediatrics in Review – March 2007, Volume 28 / issue 3 10% GERD Barrettt’s esophagus A, Adenocarcinoma; B, squamous cell carcinoma of the esophagus; A’, B’, corresponding endoscopic views. 1% Barrettt’s esophagus Adenocarcinoma  H/c ngoài thực quản: H/c Sandifer: nghiêng đầu, vẹo cổ Mòn răng sữa và răng hàm Mòn răng sữa và răng hàm Mòn răng sữa và răng hàmMòn mặt nhai của răng hàm dưới LÂM SÀNG  Các biểu hiện ngoài thực quản có thể kèm theo GERD:  Phế quản-phổi: hen, xơ phổi, loạn sản phế quản phổi  Họng, thanh khí quản: ho mãn tính, viêm thanh quản mãn, khàn giọng, viêm họng  Tai, mũi: viêm xoang, viêm tai giữa thanh dịch  Nhũ nhi: ngưng thở bệnh lý, chậm nhịp tim A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease in the Pediatric Population - Am J Gastroenterol advance online publication, 7 April 2009 LÂM SÀNG  Trẻ có nguy cơ cao bị GERD Bệnh lý thần kinh Béo phì Bệnh sử teo thực phản (đã phẫu thuật) Thoát vị hoành (qua lổ tâm vị) Co thắt tâm vị Bệnh lý hô hấp mãn tính Loạn sản phế quản phổi Xơ hóa mô kẽ vô căn Bệnh xơ nang Bệnh sử ghép phổi Trẻ sinh non Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 LÂM SÀNG  Các triệu chứng thường gặp của GERD Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Trẻ nhỏ Trẻ lớn/Thanh thiếu niên Từ chối ăn uống Nôn tái phát Chậm tăng cân Kích thích Rối loạn giấc ngủ Triệu chứng hô hấp Đau bụng/nóng rát sau xương ức Nôn tái phát Khó nuốt Hen Viêm phổi tái phát Triệu chứng hô hấp trên (ho mãn tính, khàn giọng) LÂM SÀNG  Triệu chứng cảnh báo của các bệnh lý có nôn ói Nôn ra mật Nôn ra máu Tiêu ra máu tươi Nôn vọt hằng định Sốt Lơ mơ Gan lách lớn Thóp phồng Tật đầu to/nhỏ Co giật Đau/ chướng bụng Nghi ngờ hoặc đã xác định có hội chứng di truyền/ chuyển hóa Bệnh mãn tính kèm theo Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Tiếp cận trẻ nôn trớ tái phát Tiếp cận trẻ nôn trớ tái phát Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Esofagogastroduodenoscopia Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Tiếp cận trẻ nôn trớ tái phát và sụt cân Urinalysis Tiếp cận trẻ nôn trớ tái phát và sụt cân Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Tiếp cận trẻ lớn và thanh thiếu niên nóng rát sau xương ức ĐIỀU TRỊ GERD Mục tiêu  Hết triệu chứng  Lành viêm thực quản  Điều trị và phòng ngừa biến chứng  Đối với trào ngược sinh lý: trấn an gia đình Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 ĐIỀU TRỊ GERD Thay đổi lối sống  Trẻ bú mẹ: mẹ ngưng trứng & sữa ít nhất 2-4w  Trẻ bú sữa bột: dùng sữa thủy phân toàn phần hoặc acid amine  Chia nhỏ bữa ăn  Làm đặc thức ăn bằng 1 muỗng bột gạo/30ml sữa chỉ cho trẻ sinh đủ tháng để tránh VRHT (20 34kcal/30 ml) Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 ĐIỀU TRỊ GERD Thay đổi lối sống  Nằm đầu cao/nằm sấp đv trẻ >1t (tránh đột tử)  Trẻ lớn/thanh thiếu niên tránh café, chocolate, cồn, thức ăn nhiều gia vị Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 ĐIỀU TRỊ GERD Kiểm soát acid  Antacid: 0 khuyến cáo dùng lâu ngày (± độc tính nhôm – độc thần kinh, thiếu máu, giảm độ khoáng xương, kiềm CH, tăng calci máu, suy thận)  Kháng thụ thể H2 (H2RA): lành 60-70% viêm chợt thực quản so với PPI, t/d phụ:  bệnh gan,  vú  Ức chế bơm proton (PPI): hiệu quả hơn H2RA trong điều trị viêm trầy chợt thực quản, ±  nguy cơ NKHHD ở nhũ nhi. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 ĐIỀU TRỊ GERD Prokinetic agents  Hỗ trợ co thắt thực quản, tăng trương lực cơ vòng thực quản dưới, tăng làm trống dạ dày  Metoclopramide: 11-34% bị ngủ gà, kích thích, h/c ngoại tháp  Bethanechol, Cisapride: 0 lưu hành trên thị trường Không khuyến cáo sử dụng Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 ĐIỀU TRỊ GERD Phẫu thuật  Có thể còn triệu chứng sau phẫu thuật  Cần tư vấn và giáo dục cho gia đình trước phẫu thuật Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 NHỮNG ĐIỀU CẦN NHỚ  Cần phân biệt rõ ràng giữa GERD và các bệnh gây nôn trớ tái phát khác  GER không ảnh hưởng lên tăng trưởng (happy spitter) không dùng thuốc, trấn an và giáo dục gia đình,  Nhận diện được trẻ GERD với nôn trớ tái phát có triêu chứng khó chịu và sụt cân  Trẻ lớn nóng rát sau xương ức: thay đổi lối sống và PPI 2 tuần Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013 NHỮNG ĐIỀU CẦN NHỚ  Cần phân biệt rõ ràng giữa GERD và các bệnh gây nôn trớ tái phát khác  GER không ảnh hưởng lên tăng trưởng (happy spitter) không dùng thuốc, trấn an và giáo dục gia đình,  Nhận diện được trẻ GERD với nôn trớ tái phát có triêu chứng khó chịu và sụt cân  Trẻ lớn nóng rát sau xương ức: thay đổi lối sống PPI 2 tuần và theo dõi đáp ứng. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician PEDIATRICS Volume 131, Number 5, May 2013