Bài giảng Pemphigoid - Nguyễn Thị Trà My

PEMPHIGOID ThS. BS. Nguyễn Thị Trà My ĐẠI CƯƠNG Bệnh lý bọng nước mạn tính tự miễn Tên gọi khác: bệnh bọng nước dạng pemphigus, bullous pemphigoid Đc tách biệt khỏi pemphigus vì: Cơ chế bệnh sinh khác Tiên lượng tốt hơn Tiêu chuẩn vàng: Bọng nước-mụn nước dưới thượng bì T hâm nhiễm các tế bào đa nhân quanh /trong tổn thương ở trung bì nông K háng thể IgG và C3 gắn với màng đáy Dịch tễ Tuổi: >60, đỉnh cao là 70 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh dao động 7-43 người/1 triệu người/ năm YẾU TỐ KHỞI PHÁT Thường là tự phát Một số có liên quan tia cực tím: ánh sáng, chiếu PUVA, chiếu UVB, tia xạ Thuốc: penicillamine, efalizumab , etanercept và furosemide  CƠ CHẾ BỆNH SINH TỰ KHÁNG NGUYÊN Hemidesmosome: nửa cầu nối gian bào, gắn tế bào đáy với màng đáy Kháng nguyên BP230 (BPAG1, BPAG1e): thuộc desmoplakin thành phần nội bào của hemidesmosome Kháng nguyên BP180 (BPAG2, collagen XVII): là tự kháng thể chính thành phần xuyên màng của hemidesmosome TỰ KHÁNG THỂ Chủ yếu là IgG, sau đó là IgE Nồng độ IgG và IgE chống lại BP180 liên quan đến mức độ hoạt động bệnh IgG làm bóc tách thượng-trung bì khi có hiện diện bổ thể và bạch cầu Các TB viên hiện diện trong bọng nước/trung bì nông: BC ưa axit (chủ yếu) BCTT Lympho Mono/ ĐTB Proteinase trong dịch bọng nước: plasmin, collagenase, elastinase, MMP-9 phân giải protein nền ngoại bào hình thành bọng nước Một số bệnh lý bọng nước dưới thượng bì khác cũng có đáp ứng tự miễn với BP180. Chúng gồm có : P emphigoid thai kì (hoặc herpes thai kỳ) Pemphigoid sẹo (hoặc pemphigoid niêm mạc) B ệnh IgA đường P emphigoid lichen phẳng LÂM SÀNG Tổn thương cơ bản Bọng nước – mụn nước: Căng Kích thước lớn Trên nền đỏ da/da bình thường Chủ yếu là chứa thanh dịch, có thể chứa dịch xuất huyết Vết trợt: Thường tự lành, ko để lại sẹo Để lại đám tăng sắc tố, mất đi sau vài tháng Có thể xuất hiện milia Tổn thương cơ bản (tt) Khác: xuất hiện trc khi có bọng nước (gần 50% trường hợp) Mày đay Đỏ da: dạng eczema, dạng herpes hoặc dạng bia bắn như hồng ban đa dạng Hiếm gặp hơn bao gồm : Đ ỏ da S ùi / dạng sẩn ngứa T ổn thương giống viêm da, tổ đĩa Niêm mạc 10 % Chỉ ở niêm mạc miệng (đặc biệt là má) Hiếm thấy bọng nước –mụn nước, chủ yếu là vết trợt Lành ko để lại sẹo và tự giới hạn Phân biệt với hồng ban đa dạng: pemphigoid ko tổn thương viền môi Nếu có tạo sẹo nghĩ tới pemphigoid sẹo Pemphigoid sẹo Cicatricial pemphigoid, pemphigoid niêm mạc Tổn thương niêm mạc là chủ yếu LS: V iêm nướu lợi bong vảy V iêm và sẹo kết mạc Bọng nước trên da thoáng qua và có thể để lại sẹo Bọng nước căng, lớn thường ko thấy Đặc điểm LS (tt) Vị trí: bất kỳ vị trí nào, thường gặp là: Nếp gấp các khớp Bụng dưới Đùi Dấu Nikolsky và Asboe–Hansen âm tính Ngứa dữ dội thường gặp  Pemphigoid khu trú Ở trẻ em thường gặp thể pemphigoid khu trú Vị trí: chi dưới, quanh âm hộ (bé gái) Cơ chế bệnh sinh như bệnh pemphigoid toàn thể Tiến triển: khu trú thời gian dài hoặc chuyển qua toàn thân Khởi phát: tia xạ, chấn thương hoặc phẫu thuật (hậu môn nhân tạo, mở niệu quản qua da hoặc vị trí hiến vạt da) ở ngay vị trí xuất hiện tổn thương  Pemphigoid lichen phẳng  Pemphigoid lichen phẳng = Pemphigoid + Lichen phẳng Tuổi: trung niên (35-45 tuổi) Vị trí: khu trú ở tay chân Lâm sàng nhẹ nhàng hơn pemphigoid điển hình Bệnh lý kèm theo với pemphigoid Bệnh lý thần kinh Hemophilia mắc phải Cận lâm sàng MÔ HỌC ELISA MDHQ MÔ HỌC Sinh thiết: 1 mụn nước nhỏ, sớm Hình ảnh: Bọng nước dưới thượng bì Thâm nhiễm trung bì nông: BC ưa acid, trung tính, lympho v à ĐTB /đơn nhân Có thể gặp BC ưa acid trong dịch bọng nước Mô học tổn thương dạng mày đay: T hâm nhiễm của lympho, đơn nhân/đại thực bào và BC ưa acid ở trung bì nông P hù nề ở nhú bì SOI KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ Bọng nước xảy ra ở phiến lucida (lamina lucida), giữa màng tế bào đáy và phiến đặc (lamina densa) Ở những vùng hình thành bọng nước: có sự mất các “dây neo” (anchoring filaments) và các hemidesmosomes  MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG Kháng thể IgG (có thể cả IgE) và C3 gắn thành dải ở màng đáy ELISA Độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 98 % P hát hiện được cả các kháng thể kháng BP180 và BP230 75% bệnh nhân cũng có IgE đặc hiệu kháng BP180 và BP230, đóng vai trò: T rong các tổn thương dạng mày đay sớm H uy động các BC ưa acid đến các tổn thương da. 7 % người bình thường có kháng thể kháng BP180 với XN ELISA mà k o có bệnh ko khuyến cáo làm XN này nếu ko có triệu chứng LS nghi ngờ  Biến chứng Biến chứng Nhiễm trùng Rối loạn nước điện giải Tử vong Điều trị Điều trị cụ thể: Thể nhẹ C orticoid tại chỗ Clobetasone propionate cream 0,05% thoa 2 lần/ngày Tacrolimus tại chỗ (có thể ) Điều trị cụ thể: Thể nặng Corticoid hệ thống: Liều 0 , 75–1mg/kg/ngày hoặ c ít hơn cũng đủ để kiểm soát được bệnh. Hoặc corticoid tại chỗ: 40g Clobetasone propionate/ ngày thoa trên toàn bộ diện tích da Ư u: ít hấp thu hệ thống giảm TDP hệ thống Nhược: tốn kém, mất nhiều thời gian Hoặc phối hợp ƯCMD: azathioprine, MMF , và methotrexate (và ít sử dụng hơn là cyclophosphamide ) Tiên lượng Đặc trưng: chu kỳ trăng tròn và trăng khuyết ( waxing and waning): tự động thoái lui mà ko cần điều trị H iệu giá ELISA cao và MDHQ TT (+) tại thời điểm ngừng điều trị có liên quan đến nguy cơ tái phát cao trong năm đầu tiên sau khi ngừng điều trị Tỉ lệ tử vong sớm ở những BN ko điều trị là 25 % Phân biệt Pemphigus và Pemphigoid Đặc điểm Pemphigus Pemphigoid Tuổi 40-60 >60 (thường gặp 70) Kháng nguyên Desmoglein 1, 3 (desmosome) BP180, BP230 (hemidesmosome) Kháng thể IgG IgG, C3 Ngứa (±) (+++) Bọng nước Chùng, trên nền da thường (+++) Chứa dịch trong Căng, trên nền đỏ da (+++) Chứa dịch trong/dịch xuất huyết Vết trợt Có khuynh hướng lan rộng Vết trợt tự giới hạn Niêm mạc (+++) (±) Nikolsky và Aboe Hansen (+) (-) Mô học Bọng nước trong thượng bì Bọng nước dưới thượng bì MDHQ Hình ảnh tổ ong trong thượng bì ( KT kháng màng TB sừng) Hình ảnh dạng dải ở màng đáy (KT và C3 kháng màng đáy) Tiên lượng Nặng hơn Nhẹ hơn