Bài giảng Nhồi máu cơ tim cấp – Nguyễn Ngọc Quang

Nhồi  máu  cơ  +m  cấp   TS.  BS.  Nguyễn  Ngọc  Quang   Bộ  mơn  Tim  mạch  –  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sĩc  Mạch  vành  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Email:  quangtm@gmail.com   Change  in  US  Life  Expectancy  Between        1970  and  2000:  8  years↑    Cardiovascular disease        Perinatal disease Coronary heart  disease Stroke Other heart  disease -1 0 1 2 3 4 5  Injuries        Cancer          COPD        HIV     Other causes Lenfant  C  et  al.  NEJM,  2003;349:868–74.   Years   D ea th s p er 1 00 ,0 00 p op ul at io n First beta- blocker developed (Black) GISSI CASS  Decline  in  Deaths  from  Cardiovascular   Disease  in  Rela+on  to  Scien+fic  Advances    Year     600     500 400     300 200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020          1961      1954 Coronary        First care unit Open-heart developed  procedure (Julian)    (Gibbon)  1972 NHBPEP              1979          Coronary    angioplasty      developed        (Grüntzig)        2007      Benefit of cardiac resyn-  chronization      therapy in    heart failure demonstrated          2002      Efficacy of  drug-eluting        vs. bare- metal stents    determined                  2002        ALLHAT      1992  SAVE                  1993  Superiority of primary PCI vs.    fibrinolysis in acute MI noted    1985  TIMI 1                1986 1983          and      ISIS-2      1985  NCEP      1980  First implantable cardioverter-defibrillator    developed (Mirowski)    1969      First description  of CABG (Favaloro)      1976        First HMG CoA reductase  inhibitor described    (Endo)                  1962        1958    Coronary arteriography  Developed      (Sones)                1961                Risk            factors          defined in early-onset  MI described          2009      Deep gene    sequencing for  responsiveness to cardiovascular drugs performed                2009        Left-ventricular      assist device as  destination therapy    in advanced heart            failure shown          to be effective                  2009 Genome wide    association Nabel  EG  and  Braunwald  E.  2012;366:54-­‐63   Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Complicated Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction Smooth muscle and collagen From first decade From third decade From fourth decade Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. Tiến  triển  của  mảng  xơ  vữa     Hệ  thống  mạch  vành   nuơi  quả  +m  và  hậu  quả   khi  bị  tắc  nghẽn   Nhập  viện  do  hội  chứng  vành  cấp  tại  Hoa  Kỳ   Acute  Coronary   Syndromes*   1.57  Million  Hospital  Admissions  -­‐  ACS   UA/NSTEMI†   STEMI   1.24  million     Admissions  per  year   0.33  million     Admissions  per  year   *Primary  and  secondary  diagnoses.  †About  0.57  million  NSTEMI  and  0.67  million  UA.   Heart  Disease  and  Stroke  StaQsQcs  –  2007  Update.  CirculaQon  2007;  115:69–171.    Acute Coronary Syndromes 1.41 million hospital admissions for ACS in 2010 Heart  Disease  and  Stroke  Sta^s^cs  –  20014  Update.  Circula^on.  2014;129:e28–e292   Tỷ  lệ  mới  mắc  NMCT  cấp  ở  Hoa  Kỳ   • Yeh  RW  et  al.  N  Engl  J  Med  2010;362:2155-­‐65   Tử  vong  30  ngày   Tử  vong  30  ngày   CK-­‐MB  hoặc  Troponin   Troponin  tăng  hoặc  khơng   Adapted  from  Michael  Davies   Hội  chứng  ĐMV  cấp  khơng   cĩ  đoạn  ST  chênh  lên      Hội  chứng  ĐMV  cấp  cĩ   đoạn  ST  chênh  lên    Hội  chứng  Vành  Cấp  -­‐  Acute  Coronary  Syndrome   Sinh  lý   bệnh   Tắc  Hồn  tồn   Cấp  cnh         Tắc  Khơng  Hồn  tồn   Cấp  cnh   Điện  Qm   ST  Chênh  lên    cố  định   Bất  thường  ST/T   Bình  thuờng  hoặc     Khơng  Xác  định   Chỉ  điểm     sinh  học   Troponin   dương  cnh   Troponin   2  lần  âm  cnh   Phân  tầng   Nguy  cơ     Nguy  cơ  Cao   Nguy  cơ  Thấp   Xử  trí   Điều  trị  bảo  tồn  hay  Can  thiệp  sớm  Can  thiệp  ĐMV/  Tiêu  sợi  huyết   STEMI   NSTEMI   Unstable  Angina  Chẩn  đốn   Điện  Qm   ban  đầu   Điện  Qm   cuối     Nguy  cơ  Rất  Cao   Troponin   dương  cnh   Phân  loại  hội  chứng  vành  cấp     Adapted  from  Bassand  et  al.  EHJ  2007;  28:  1598-­‐660   Đau  ngực  khơng  do  hội  chứng  vành  cấp   Troponin  tăng  khơng  do  hội  chứng  vành  cấp   Nguyên  nhân  chính  ,m  mạch   •  VMNT  cấp,  TDMT   •  Viêm  cơ  Qm  cấp   •  Cơn  tăng  huyết  áp,  mức  độ  nặng   •  Bệnh  cơ  Qm  do  stress  (h/c  Tako-­‐Tsubo)   •  Bệnh  cơ  Qm  phì  đại,  hẹp  van  ĐMC   •  Suy  Qm  cấp,  mức  độ  nặng   •  H/c  ĐMC  cấp  (lĩc  tách,  máu  tụ  thành)   •  Nhồi  máu/tắc  mạch  ĐM  phổi   •  Chấn  thương/đụng  dập  Qm   Nguyên  nhân  chính  ,m  mạch   •  Viêm  cơ  Qm,  màng  ngồi  Qm  cấp   •  Cơn  tăng  huyết  áp,  mức  độ  nặng   •  Phù  phổi  cấp  hoặc  suy  Qm  ứ  huyết  nặng   •  Bệnh  cơ  Qm  do  stress  (h/c  Tako-­‐Tsubo)   •  Sau  cơn  nhịp  nhanh  hoặc  nhịp  chậm   •  Chấn  thương/đụng  dập  Qm,  sau  đốt  RL  nhịp,   tạo  nhịp,  sốc  điện,  sinh  thiết  cơ  Qm   •  Lĩc  thành  ĐMC,  bệnh  van  ĐMC,  bệnh  PĐCT   •  Tắc  mạch  phổi,  TALĐMP  nặng   Nguyên  nhân  chính  ngồi  ,m  mạch   •  Co  thắt,  viêm,  trào  ngược  thực  quản   •  Loét  dạ  dày,  tá  tràng,  viêm  túi  mật,  tuỵ   •  Viêm  phế  quản/phổi,  cơn  hen   •  Viêm  màng  phổi,  TDMP,  TKMP   •  Tắc  mạch  phổi  mạn,  TALĐMP  nặng   •  Chấn  thương  ngực   •  Viêm  khớp  sụn  sườn,  gãy  xương  sườn   •  Tổn  thương  đốt  sống/đĩa  đệm  cổ/ngực   •  Herpes  Zoster   Nguyên  nhân  chính  ngồi  ,m  mạch   •  Suy  thận  (cấp  hoặc  mạn)   •  Bệnh  nặng  cần  hồi  sức  (NK  huyết,  suy  hơ  hấp)   •  Bệnh  lý  TK  cấp  (TBMN,  XH  dưới  nhện)   •  Bỏng  nặng  (ảnh  hưởng  >30%  diện  cch  da)   •  Tiêu  cơ  vân   •  Ngộ  độc  thuốc  (hố  trị  liệu  adriamycin,  5-­‐ fluorouracil,  hercepQn,  nọc  rắn)   •  Bệnh  lý  cơ  do  viêm  hoặc  thối  hố   •  Suy  giáp   •  Nhiễm  bột,  hemochromatosis,  sarcoidosis   •  Xơ  cứng  bì   Thiếu  máu  cơ  Qm  dưới  nội  mạc   (đau  thắt  ngực  cổ  điển):   ST  chênh  xuống  thống  qua   khơng  kèm  thay  đổi  QRS     Thiếu  máu  cơ  Qm  xuyên  thành   (cơn  Prinzmetal,  h/c  Takotsubo*):   ST  chênh  lên  thống  qua/bất   thường  sĩng  T   NMCT  ST  khơng  chênh  lên   ST  chênh  xuống  hoặc  T  âm,  khơng   cĩ  sĩng  Q,  nhưng  cĩ  bằng  chứng   hoại  tử  cơ  Qm  (men  Qm)     NMCT  ST  chênh  lên   ST  chênh  lên,  blốc  nhánh  trái             mới  xuất  hiện,  thay  đổi  sĩng  T,   xuất  hiện  sĩng  Q  hoại  tử,   Hội  chứng  vành  cấp  trên  điện  tâm  đồ   Goldberger,  AL.  Clinical  Electrocardiography:  A  Simplified  Approach,  7th  ed,  Mosby,  Inc,  St.  Louis  2006.   *  Takotsubo  (bệnh  cơ  ^m  do  stress)  gây  NMCT  mà  khơng  tắc  nghẽn  ĐMV   Chuyển  đạo  " Nam  " Nữ" <  40  tuổi"  ≥  40  tuổi" ST  chênh  lên  (khơng  dày  thất  trái/blốc  nhánh  trái)" V2/V3" ≥  2.5  mm" ≥  2.0  mm" ≥  1.5  mm" Chuyển  đạo  khác" ≥  1.0  mm  " V3R/V4R" ≥  1.0  mm*  " ≥  0.5  mm" V7  đến  V9" ≥  0.5  mm" ST  chênh  xuống  (khơng  dày  thất  trái/blốc  nhánh  trái)" V2/V3" ≥  0.5  mm" Chuyển  đạo  khác" ≥    1.0  mm" Thay  đổi  đoạn  ST  gợi  ý  thiếu  máu   ESC/ACCF/AHA/WHF  Task  Force   Eur  Heart  J  2007;  28:2525.   Dấu  hiệu  gợi  ý  khác:   •  ST  mới  chênh  xuống  ≥  0.5mm  đi  ngang/chếch  xuống  ở  2  ch/đạo  liên  Qếp   •  T  âm  sâu  ≥  1.0  mm  ở  hai  chuyển  đạo  liên  Qếp  cĩ  R/S  >  1.0   •  ST  chênh  xuống  từ  V1-­‐V3  +  T  dương  ở  người  cĩ  bloc  nhánh  trái   Sĩng  Q  bệnh  lý   Chuyển  đạo  " Tiêu  chuẩn" Tiêu  chuẩn  cũ:  Q  phải  cĩ  trên  2  chuyển  đạo  liên  ,ếp  và  ≥  1  mm" V1  đến  V3" ≥  20msec" I,  II,  aVL,  aVF,  V4-­‐V6" ≥  30  msec  " Tiêu  chuẩn  mới:  Q  phải  cĩ  trên  2  chuyển  đạo  liên  ,ếp" V2/V3" ≥  20  msec  hoặc  dạng  QS  " I,  II,  aVL,  aVF,  V4-­‐V6" ≥  30  msec  +    ≥  1  mm  hoặc  dạng  QS" Gợi  ý  R  bất  thường:  R  ≥  40  msec  ở  V1/V2  +  R/S  ≥  1  kèm  sĩng  T  dương   tương  ứng  mà  khơng  cĩ  rối  loạn  dẫn  truyền" ESC/ACCF/AHA/WHF  Task  Force.  Eur  Heart  J  2007;  28:2525.   Nguyên  nhân  bất  thường  tái  cực  trên  điện  tâm  đồ  khơng  do  hội  chứng  vành  cấp   ST  chênh  lên  cố  định   •  Phình  vách  thất  trái   •  Blốc  nhánh  T,  h/c  W.P.W,  PĐCT,  dày  thất  T   •  Bệnh  nhân  đã  đặt  máy  tạo  nhịp   •  Tái  cực  sớm  (điểm  J  chênh  lên)   ST  chênh  lên  cĩ  biến  đổi   •  Viêm  cơ  Qm,  màng  ngồi  Qm  cấp   •  Nhồi  máu  phổi   •  Rối  loạn  điện  giải  (kali  máu  tăng)   •  Tổn  thương  TK  cấp  (TBMN,  XH  dưới  nhện)   Sĩng  T  âm   •  Biến  đổi  thơng  thường,  ví  dụ  ở  nữ  (chuyển   đạo  bên  phải),  trẻ  em,  thiếu  niên   •  Tiến  triển  tự  nhiên  sau  nhồi  máu   •  Bệnh  mạch  vành  mạn  cnh   •  Viêm  màng  ngồi/cơ  Qm  cấp,  bệnh  cơ  Qm   •  Blốc  nhánh  T/P,  dày  thất  trái,  h/c  W.P.W   •  Sau  cơn  Qm  nanh  hoặc  tạo  nhip  Qm   •  Rối  loạn  chuyển  hố  hoặc  điện  giải     ST  chênh  xuống  cố  định   •  QRS  bất  thường  (LBBB,  W.P.W,  tạo  nhịp)   •  Dày  thất  trái,  phì  đại  cơ  Qm   •  Bệnh  mạch  vành  mạn  cnh   T  cao  rõ   •  Biến  đổi  thơng  thường,  ví  dụ  tái  cực  sớm   •  Rối  loạn  chuyển  hố  hoặc  điện  giải  (ví  dụ   kali  máu  cao)   •  Tổn  thương  thần  kinh  cấp  cnh  (TBMMN,   XHMN)   ST  chênh  xuống  cĩ  thay  đổi     •  Viêm  cơ/màng   ngồi  Qm     •  TALĐMP  cấp   •  Rối  loạn  điện  giải   (tăng  kali  máu)   •  LBBB,  W.P.W,  tạo   nhịp  từng  lúc   •  Sau  nhịp  nhanh,  sốc   điện   •  Cơn  THA,  nặng   •  Ngộ  độc  thuốc   (digoxin)   •  Sốc,  viêm  tuỵ   •  Tăng  thơng  khí   Before Infarct After Infarct Lost Muscle In fa rc t % M us cl e R em ai ni ng 100 % 50% 0% Acute chest pain Shortness of breath ECG changes Ischemia Necrosis AMI = Ischemia + Necrosis “Thiếu  máu  cơ  ,m”:   • IMA   • Choline   Tổn  thương  sớm  cơ  ,m:   • Myoglobin   • FABP   • hs-­‐Troponin   Tổn  thương  cơ  ,m:   • Troponin   Tăng  gánh  thất  trái:   • NatriureQc  pepQde  (BNP)   Nguy  cơ  chung  ,m  mạch:   • MPO   • CRP   Dấu  ấn  sinh  học  trong  hội  chứng  vành  cấp   •  NMCT  là  §nh  trạng  hoại  tử  tế  bào  cơ   Qm  do  thiếu  máu  nuơi  dưỡng  kéo  dài   •  NMCT  cĩ  sự  tăng  và/hoặc  giảm  marker   sinh  học  cơ  Qm  (Troponin)  trên  ít  nhất   99%  bách  phân  vị,  kèm  theo  ≥  1  yếu  tố:   –  Đau  thắt  ngực  kiểu  mạch  vành   –  Thay  đổi  điện  tâm  đồ  (ST  chênh;   bloc  nhánh  trái  mới;  sĩng  Q  bệnh  lý)   –  Bằng  chứng  hình  ảnh  thiếu  máu  cơ   Qm  (rối  loạn  vận  động  vùng)   –  Hình  ảnh  huyết  khối  trong  ĐMV   (chụp  chọn  lọc  ĐMV;  mổ  tử  thi)   Định  nghĩa  mới  về  nhồi  máu  cơ  +m   Loại  trừ  hội  chứng  vành  cấp  với  hs-­‐Troponin   Hamm  CW  et  al  .  Eur  Heart  J  (2011)  32  (23):  2999-­‐3054   Xử  trí  hội  chứng  vành  cấp     NMCT  cĩ  ST  chênh  lên   M or ta lit y % *  Early  Mortality  Rates  (21-­‐35  days)  in   Major  Randomized  STEMI  trials:  1986  -­‐  2006   GISSI-1 Control n=5,852 ASSENT-4  Prim PCI       n=838 APEX-MI  Prim PCI    n=2,885  GISSI-1    SK n=5,860    ISIS-2      SK +  Aspirin n=4,292 GUSTO-1  tPA n=10,396 HORIZONS    -AMI  n=3,340 Huyết  khối   Kubo  T  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol   2007;50:933-­‐939.   Loét  vỏ  mảng  vữa  xơ   Nứt  vỏ  mảng  vữa  xơ   Huyết  khối  trong  nhồi  máu  cơ  +m  cấp   Phương  châm  điều  trị  trong  NMCT  cấp   Schmidt  M  et  al.  BMJ  2012;344:bmj.e356   50%   10%   30%   Tỷ  lệ  tử  v on g   Tiêu  sợi  huyết   Can  thiệp  thì  đầu   •  “Thời  gian  là  cơ  ,m  –  Cơ  ,m  là  sự  sống”   -­‐  hoại  tử  cơ  Qm  Qến  triển  theo  thời  gian   •  ĐMV  cần  thơng  CÀNG  NHANH  CÀNG  TỐT   •  Kích  thước  vùng  nhồi  máu  quyết  định  tử   vong  và  ^ên  lượng  xa   •  Khẩn  trương  đánh  giá,  ổn  định  tồn  trạng;   phát  hiện  và  khống  chế  biến  chứng   Biện  pháp  ban  đầu   •  Khống  chế  các  biến  chứng   •  Bất  động   •  Thở  oxy   •  Giảm  đau:  morphin   •  Aspirin  liều  nạp  (300mg)   •  P2Y12  hoặc  clopidogrel  liều  nạp   •  StaQn  trong  24  giờ:  liều  cao   •  Heparin  hoặc  chống  đơng  khác  (bivariludin)   •  Chẹn  beta  giao  cảm  uống  (nếu  khơng  CCĐ)   •  ƯCMC  (ưu  Qên  EF  giảm;  <24  giờ  nếu  HA  khơng  thấp)     •  Khống  chế  tốt  đường  huyết  (insulin)     Yếu  tố  xác  định  kích  thước  ổ  nhồi  máu   •  Vùng  cơ  Qm  cĩ  nguy  cơ   •  Thời  gian  thiếu  máu   •  Tưới  máu  cho  vùng  nguy  cơ  (mạng   lưới  bàng  hệ...)   •  Huyết  động  đại  tuần  hồn   Kích  thước  ổ  nhồi  máu  là  yếu  tố  +ên  lượng     Các  chiến  lược  tái  thơng  mạch  vành  nhồi  máu   Grines  K.  Lancet  2003;361:13-­‐20   Can  thiệp  &  +êu  sợi  huyết  trong  NMCT  cấp   N=7,739     (23  thử  nghiệm  lâm  sàng)   Fr eq ue nc y, % *  STE ACS Primary PCI vs In-HospitalThrombolysis : Clinical Outcomes Keeley and Grines Lancet. 2003. 50   40 30 20 10    0 25 20 15 10    5 0 Death    Death,  Excluding SHOCK Data    Non-fatal Myocardial  Infarction Recurrent  Ischemia Death, Non-fatal  Reinfarction,    or Stroke Long-Term Outcomes Short-Term Outcomes P = 0.0019 P = 0.0053 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P = 0.0002 P = 0.0003 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P = 0.0032 P < 0.0001 P = 0.0004    -  Total Stroke    - Haemorrhagic  Stroke  - Major Bleed PTCA Thrombolytic therapy Death    Death,  Excluding SHOCK Data    Non-fatal Myocardial  Infarction Recurrent  Ischemia  Total Stroke Haemorrhagic  Stroke Major Bleed Death, Non-fatal  Reinfarction,    or Stroke Fr eq ue nc y , % PTCA (n = 1466) Thrombolytic therapy (n = 1443) On-Site Thrombolysis vs Transfer for PCI Death  Non-fatal Myocardial Infarction Total Stroke Haemorrhagic  Stroke  Death, Non-fatal Reinfarction or Stroke 20 15 10 5 0 P = 0.057 P < 0.0001 P = 0.049 P = 0.25 P < 0.0001 Keeley et al. Lancet. 2003. 2  hours  afer  t-­‐PA   6  hours  afer  t-­‐PA   •  Hiệu  quả  hơn  hẳn  giả  dược,  NHƯNG   •  Khơi  phục  dịng  chảy  TIMI  3  tối  đa  khoảng  55%  trường  hợp  (rt-­‐PA)   •  Kèm  theo  ↑  nguy  cơ  tái  phái  nhồi  máu  hoặc  đau  thắt  ngực   Thuốc  +êu  sợi  huyết  trong  NMCT  cấp   +     Xuất  huyết   nội  sọ     0.5  -­‐1.0%   Gibson  CM  et  al.  Am  Heart  J  2008;156:1035-­‐44.   NRMI:  Evolu+on  in  Reperfusion   774,279  reperfusion  eligible  STEMI  pts  at  2,157  hospitals  from  1990-­‐2006   Type  of  Reperfusion  Therapy   A bs ol ut e B en ef itt pe r 1 ,0 00 T re at ed P at ie nt s * 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Time to Treatment The Importance of Time to Reperfusion      A Meta-analysis of 50,246 Pts  in placebo controlled trials of Lytic Therapy    80    60    40    20 Boersma E, et al. Lancet. 1996; 348: 771- 5 Chiến  lược  +êu  sợi  huyết  trong  NMCT  cấp   (chống  chỉ  định  và  liều  dùng)   Steg  G  et  al.  Eur  Heart  J,   2012;33:2569-­‐619   Chiến  lược  +êu  sợi  huyết  trong  NMCT  cấp   DeLuca  et  al.  Circula^on  2004;109:1223-­‐5.   The  relaQve  risk  of  1-­‐year  mortality  increases  by  7.5%  for  each  30-­‐minute  delay   Time  from  Symptom  Onset  to  Treatment   Predicts  1-­‐year  Mortality  afer  Primary  PCI   NRMI:  Evolu+on  in  Reperfusion   774,279  reperfusion  eligible  STEMI  pts  at  2,157  hospitals  from  1990-­‐2006   Gibson  CM  et  al.  Am  Heart  J  2008;156:1035-­‐44.   MV  analysis:  5.8%  of  the  reducQon  in  mortality  was  explained  by  ↓DBT   Reduc^ons  in  DBT  and  In-­‐hospital  Mortality    Do whatever it takes to reduce time from symptom onset to ER arrival and time from ER arrival to PCI! ↑ Public awareness of MI Sx Chest pain centers of excellence with lower DBTs and excellent outcomes  Regional coordination Ambulance ECG telemetry Ambulance/ER CCL activation ICs sleep in hospital Continual QI Chiến  lược  tái  thơng  ĐMV  trong  NMCT  cấp   Chiến  lược  tái  thơng  ĐMV  trong  NMCT  cấp   Khi  nào  can  thiệp  trong  NMCT  cấp   NMCT  cấp:  70%  huyết  khối  khi  chụp  mạch     •  Hình  khuyết  cản  quang  rõ  trong  lịng  mạch   •  Viền  cong  lồi  đọng  thuốc  chỗ  tắc  hồn  tồn   •  Tổn  thương  lờ  mờ  “haziness”   TIMI  0   TIMI  1   TIMI  2   TIMI  3   Mức  độ  dịng  chảy  theo  TIMI   Classifica,on  of  TIMI  Flow  Grades   •  TIMI  0:  no  perfusion   •  TIMI  1:  penetraQon  without   perfusion   •  TIMI  2:  parQal  perfusion   •  TIMI  3:  complete  perfusion   Thang  điểm  đánh  giá  huyết  khối  theo  TIMI   G0  =  khơng  cĩ  huyết  khối   G1  =  nghi  ngờ  huyết  khối   G2  =  Huyết  khối  nhỏ  (đường  kính  lớn  nhất  ≤  ½  ĐK  lịng  mạch)   G3  =  Huyết  khối  vừa  (>  ½  nhưng  <  2  ĐK  lịng  mạch)   G4  =  Huyết  khối  lớn  (≥  2  ĐK  lịng  mạch)   G5  =  Tắc  hồn  tồn  mạch  (khơng  thể  đánh  giá  huyết  khối)   Phân  loại  huyết  khối  trên  hình  ảnh  chụp  ĐMV   Small   Large   Massive   Sianos  G  et  al.    J  Invasive  Cardiol  2010.   Henriques  JPS  et  al.  EHJ  2002;23:1112-­‐7   Impact  of  Macroscopic  Distal  Emboli   TIMI  3  flow   with  absent   microvascular   perfusion   Microscopic  distal  emboli  and  no  reflow   Tắc  mạch  đoạn  xa  liên  quan  với  can  thiệp   DeLuca  G  et  al.  J   Thromb   Thrombolysis   2009   Sianos  G  et  al,  J   Am  Coll  Cardiol   2007;  50:573-­‐83   Thrombus  Burden  in  AMI  with  DES   792  STEMI  PaQents   Gánh  nặng  của  huyết  khối     Distal  emboliza^on  and  mortality   Brener  SJ  et  al.  Circ  CV  Interv.  2012;5:563-­‐9   Farkouh  ME  et  al.  Circ  CV  Interv.  2013;6:216-­‐23   Failure  of  Reperfusion  Success  a–er   Primary  PCI  Despite  High  Rates  of   Epicardial  Coronary  Flow:  HORIZONS-­‐AMI   Mục  đích  hút  huyết  khối  khi  can  thiệp  cấp     •  Khơi  phục  dịng  chảy   •  Hạn  chế  huyết  khối  trong  stent   •  Tránh  tắc  nghẽn  mạch  phía  xa   •  Ngăn  ngừa  hiện  tượng  khơng  cĩ  dịng  chảy  “no-­‐reflow”   •  Giảm  gánh  nặng  huyết  khối  bám  thành   •  Giúp  nhìn  và  đánh  giá  rõ  hơn  mức  độ  hẹp  thực  tế   •  Giảm  nguy  cơ  lâu  dài  stent  khơng  áp  sát  thành   •  Giảm  số  lượng  bĩng  và  stent  dùng  khi  can  thiệp  cấp     •    Tác  động  trực  ,ếp:   •  Phá  vỡ  HK  bằng  wire   •  Ép  dẹt  HK  bằng  bĩng   •  Ép  dẹt  HK  bằng  stent   •  Covered  stent  (Symbio   II)   •  Guardwire  (Medtronic)   •  AngioGuard  (Cordis)   •  FilterWire  (BSC/EPI)   •  Spider   •  Mguard   Dùng  thuốc:     •  Tiêu  huyết  khối   •  Kháng  thrombin   •  Kháng  ngưng  tập  +ểu  cầu     •  Ức  chế  thụ  thể  GP  IIb/IIIa   •  Bơm  các  thuốc  vào  ĐMV   Các  thiết  bị  hút  huyết  khối:   •  AngioJet  (Possis)   •  ELCA   •  DCA   •  TEC   •  Hút  tay  huyết  khối   Tổn  thương  cĩ  nhiều  huyết  khối     Lựa  chọn  xử  lý  tổn  thương  nhiều  huyết  khối     Dụng  cụ  hút  huyết  khối     Dùng  tay  Dùng  máy  hút   Pronto   Export   6Fr  –  7  Fr   6Fr  –  7  Fr  Rheoly+c  thrombectomy   (AngioJet)   6Fr  –  7  Fr   Svilaas  T  et  al.  NEJM  2008;358;557-­‐67   TAPAS:  1,071  pts  with  STEMI  undergoing  PCI   randomized  in  the  ER  to  aspira+on  (Export)  vs.  control   Vlaar  et  al.  Lancet  2008;371:1915-­‐20   TAPAS:  1,071  pts  with  STEMI  undergoing  PCI   randomized  in  the  ER  to  aspira+on  (Export)  vs.  control   Tử  vong  chung  sau  30  ngày   HR  0.94  (0.72  -­‐  1.22),  P=0.63   Per  protocol  analysis  based  on  actual  treatment:       HR  0.88  (0.66  -­‐  1.17),  P=0.38   Frưbert,  O.  et  al.  N  Engl  J  Med  2013;  369:1587-­‐97   HR  0.61  (0.34  -­‐  1.07),  P=0.09   Per  protocol  analysis  based  on  actual  treatment:       HR  0.67  (0.36  -­‐  1.20),  P=0.19   Tái  nhồi  máu  sau  30  ngày   Thrombus  Aspira+on  in  STEMI  in   Scandinavia  (thử  nghiệm  TASTE)   •  Hút  HK  khơng  làm  giảm  tử  vong  sau  30  ngày,  khơng  giảm  tắc   stent,  tái  NMCT,  hay  các  chỉ  số  nghiên  cứu  khác  trong  bệnh  viện     N=7,244   Kumbhani  et  al.  JACC,  2013;62(16);1409–18   Hiệu  quả  lâm   sàng  của  việc   hút  huyết  khối   bằng  tay  so  với   can  thiệp  cấp   thơng  thường   Kumbhani  et  al.  JACC,  2013;62(16);1409–18   Hiệu  quả  lâm   sàng  của  việc   hút  huyết  khối   bằng  tay  so  với   can  thiệp  cấp   thơng  thường   Kumbhani  et  al.  JACC,  2013;62(16);1409–18   Hiệu  quả  lâm  sàng  của  dùng  dụng  cụ  hút  huyết  khối     so  với  can  thiệp  cấp  thơng  thường   Cĩ  nên  hút  huyết  khối  khi  NMCT  cấp?   Lancet  2013;  382:  633–43   Lancet  2013;  382:  633–43   Cĩ  nên  hút  huyết  khối  khi  NMCT  cấp?   Lợi  ích  của  hút  huyết  khối  rõ  hơn  khi  can  thiệp   ở  bệnh  nhân  đến  muộn  so  với  đến  sớm     J  Am  Coll  Cardiol.  2014;63(19):2052-­‐2053.     doi:10.1016/j.jacc.2013.12.038   I   IIa  IIb  III   Steg  et  al.  Eur  Heart  J  2012;33:2569–2619   Wijns  et  al  Eur  Heart  J  2010;31:2501-­‐2555   Van  de  Werf  et  al.  Eur  Heart  J  2008;  29,  2909–2945   O‘Gara  et  al.  Circula^on  2013;127:e362-­‐e425   Kushner  et  al.  JACC  2009;54;2205-­‐2241   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   Mức  khuyến  cáo  của  hút  huyết  khối  bằng  tay   2008   2010   2012   2009   2013   ESC   ACC/AHA   Kỹ  thuật  của  hút  huyết  khối   •  10%  khơng  thể  đẩy  qua  tổn  thương  -­‐  30%  khơng  hút  được  (ra)  HK   •  Khơng  thể  hút  hết  HK  và  cĩ  thể  dẫn  đến  tắc  mạch  đoạn  xa   •  Xu  hướng  tăng  TBMN  (phân  cch  gộp  của  Bavry  và  n/c  HOZIRON)   Các  biến  chứng  cĩ  thể  gặp   •  Tắc  đoạn  xa  của  ĐMV  thủ  phạm   •  Tắc  nhánh  khác  của  ĐMV   •  TBMN/tắc  mạch  nơi  khác   •  Tách  thành  mạch  vành   •  Gập/gẫy  ống  thơng  hút  huyết  khối  (tắc  mạch)   Một  số  mẹo   •  Dùng  stylet  là  tăng  khả  năng  đẩy  của  catheter  hút  huyết  khối   •  Cĩ  thể  dùng  ống  thơng  lớn  hơn  (guiding)  để  hút  HK   •  Kiên  trì  hút,  nong  bĩng  nhiều  lần   Vấn  đề  của  hút  huyết  khối  bằng  tay   Xử  lý  huyết  khối  trong  NMCT  cấp   Sau  khi  đưa  wire  qua  tổn  thương      TIMI  0-­‐1  sau  chỗ  tắc   Huyết  khối   rất  lớn   Huyết  khối   nhỏ   Hút  tay  dùng  ống  thơng   Đặt  stent   trực  Qếp   Sau  khi  đưa  wire  qua  tổn  thương      TIMI  2-­‐3  sau  chỗ  tắc   Hút  tay  dùng   ống  thơng   Hút  tay  dùng  ống   lớn  (guiding)     hoặc  máy   (ANGIOJET)   Dịng  chảy   TIMI  2-­‐3   Dịng  chảy   TIMI  0-­‐1   Nong  bĩng   trước   Hiệu  quả  của  huyết  khối  trong  NMCT  cấp   Stone  GW  et  al.  JAMA  2012;307:1817-­‐26   Stone  GW  et  al.  JACC  2012;60:1975-­‐84   Lancet  2013;  382:  633–43   Tối  ưu  điều  trị  trong  NMCT  cấp   0 2 BMS better PTCA better 1 13 RCTs of BMS vs. Balloon PTCA in AMI  N=6,922  RR [95% CI] 1.5 0.5 Bare metal  stents    2.9%    2.0%          3.1%  Balloon angioplasty    3.0%    2.2%          5.1%      P Value    0.83    0.61        0.0001        RR    [95% CI]      0.97  [0.74, 1.27]      0.92 [0.66, 1.27]        0.60  [0.47, 0.77] Mortality       Reinfarction TVR  5.1%        3.7% 11.3%  5.2%        3.9% 18.4% 30 day events   Mortality Reinfarction TVR 6-12 month events    0.82        0.61       <0.0001    0.98 [0.79, 1.10]    0.94 [0.74, 1.20]      0.62 [0.55, 0.69] De Luca G et al. Int J Cardiol. 2007;119:306-9. Outcome       Death Reinfarction Stent thrombosis TVR      Interval    0-1 year 1-2 years  >2 years    0-1 year 1-2 years  >2 years    0-1 year 1-2 years  >2 years    0-1 year 1-2 years  >2 years  HR (95%CI)* 0.93 (0.70-1.22) 0.58 (0.37-0.93) 0.93 (0.65-1.33) 0.85 (0.63-1.16) 1.34 (0.81-2.23) 2.06 (1.22-3.49) 0.90 (0.66-1.23) 1.38 (0.70-2.71) 2.81 (1.28-6.19) 0.48 (0.41-0.58) 0.66 (0.49-0.87) 0.93 (0.62-1.38) p-value    0.14    0.23    0.18    0.31    0.25    0.03    0.52    0.35    0.04  <0.001    0.01    0.71  DESERT: Pooled pt-level meta-analysis from 11    of 13 RCTs of SES/PES vs. BMS in primary PCI      N=6,298; mean FU 1201 ± 440 days Cox models with piecewise time-constant regression coefficients De Luca G et al. Arch Intern Med. 2012;172:611-21  *HR for DES Vs BMS R el at iv e pl at el et ad he si on L D H A ds or ba nc e Kolandaivelu K et al. Circulation 2011;123:1400-09  Stent Thrombosis is Affected by Stent      Design, Deployment and Polymer    Impact of Xience / Promus polymer coating In vitro pulsatile Chandler loop model with porcine blood  24%↓ P=0.002  1.4      1.2      1.0     0.8     0.6      0.4    0.2      0.0 ML VISION (81 µm) XIENCE V (96.6 µm) 0 1 2 3 Xience V Vision Acute Subacute Late      EXAMINATION Trial 1504 pts with STEMI undergoing PCI within 48° (85% primary PCI  within 12°) were randomized to Xience V EES vs. Vision BMS    Stent thrombosis (Def/prob) within 1 year  2.6% p = 0.01 0.9% Definite ST was reduced with Xience V from 1.9% to 0.5%, p=0.01    Sabate M et al. Lancet 2012;380:1482–90 Aspira+on  Trials  to  Decrease  Infarct  Size   Have  been  mostly  met  with  frustraQon   The  concept  of  reducing  embolic  load   Burns  RJ  et  al.    J  Am  Coll  Cardiol  2002;39:30-­‐6   CORE:  Rela+onship  between  infarct  size   and  6  month  mortality  (n=1122)    Meta-analysis of IV vs IC Bolus Abciximab (+ 12° Infusion) During Primary PCI in STEMI 6 RCTs, 1246 total pts randomized  30-Day Mortality Study or Subgroup Intracoronary    abciximab  Events N CICERO 2010 Crystal AMI 2010 Dominguez-Rodriguez 2009 EASY-MI 2010 Iversen 2011 Thiele 2008 Total (95% CI) Total events Heterogeneity: Chi2=1.88, df=3 (P=0.60); 12=0% 5 0 0 0 2 2 9  271    25    25    53  185    77  636 1.4%  7  1  0  0  9  3 20  263    23    25    52  170    77  610 3.3%  33.7%    7.4%  44.8%  14.1% 100.0% Odds Ratio M-H, Fixed  95% CI Intravenous  abciximab Events N Weight Favors IC 0.69 (0.22, 2.19) 0.29 (0.01, 7.59)  Not estimable  Not estimable 0.20 (0.04, 0.92) 0.66 (0.11, 4.05) 0.43 (0.20, 0.94) Odds Ratio  M-H, Fixed    95% CI Favors IV 0.01 0.1 1 10 100 Test for overall effect: Z=2.11 (P=0.03)   Navarese EP et al. Platelets 2011:On-line M or ta lit y (% ) INFUSE-AMI: 1-year Mortality  IL Abciximab vs no Abciximab 4.9% 1.4% 5 4 3 2 1 0 10  9  8  7  6 3 9 12     124 110  HR [95%CI] = 1.57 [0.51, 4.81]    p=0.42 3.5%   2.3% Number at risk: IL abciximab No abciximab    6 Months  208  197  0 10dy 20dy 30dy    Time in days   229      214 223      211  HR [95%CI] = 0.29 [0.08, 1.04]    p=0.04 IL abciximab (n=229) No abciximab (n=223) Stone GW et al. Submitted Death Reinfarction TLR       HF MACE    Saline    (n=80)  3 (3.8%)  3 (3.8%)  6 (7.5%)  4 (5.0%) 16 (20.0%) Adenosine      (n=80)    2 (2.5%)    1 (1.3%)    4 (5.0%)    1 (1.3%)  8 (10.0%)  P* 0.98 0.62 0.75 0.37 0.08 Nitroprusside      (n=80)    2 (2.5%)    2 (2.5%)    5 (6.3%)    2 (2.5%)  11 (13.8%)  P** 0.98 0.98 0.98 0.68 0.29  RE-OPEN AMI: Clinical outcomes    * Adenosine vs Saline  ** Nitroprusside vs Saline       Niccoli G et al. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:580–9 Mechanisms  of  No  Reflow  and  Targets  for      Preven+on   From  the  STEMI   From  the  PCI    Mechanisms   Primarily  distal  embolizaQon    Mechanisms   VasoconstricQon   Distal  embolizaQon      Myonecrosis    Reperfusion  injury   Jaffe  R  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  Intv  2010;3:695–704   F. Van de Werf, ACC 2013 62 Sx onset 61 1 Hour 2 Hours 29 31 86 Sx onset Rx PPCI 178 min MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min) n=1892 9 100 min  64% non-urgent cath at 17h 1st Medical  contact Randomize IVRS  Rx TNK    36% Rescue PCI at 2.2h 1st Medical  contact Randomize IVRS Median  Qme  to  treatment  at  Vietnam   NaQonal  Heart  InsQtute  (2012)   •  N  =  317   •  Non  PCI  Capable  hospital   •  PCI  Capable  hospital   Sx   onset   FMC   PCI   Capable   Hospital   PC I   6.5h   3.5h   1.5h   Sx   onset   FMC   PC I   6.5h   0.5h   1.5h   PCI   Capable   Hospital   Menees  DS  al.  N  Engl  J  Med  2013;369:901-­‐9   Reduc+ons  in  Na+onal  DBT  and  Mortality   96,738  primary  PCIs  7/05  –  6/09  at  515  hospitals  in  the  CathPCI  Registry;   30d  mortality  data  from  CMS  claims  database   Gersh,  Stone,  Holmes.  JAMA  2005   Rela+onship  Between     Myocardial  Salvage  and  Survival   5-­‐year  trends   In-­‐hosp  death:  ↓28%   In-­‐hosp  HF:  ↑25%   5-­‐year  survival  in  hospital   survivors   With  in-­‐hosp  HF:  39.1%   Without  in-­‐hosp  HF:26.7%   p  <0.0001   Ezekowitz  JA  et  al.  JACC  2009;53:13-­‐20   Evolving  Clinical  Outcomes   7739  pts  ≥65  yo  w/o  prior  heart  failure  hospitalized  for  a  1st  MI  between   1994  and  2000  in  Alberta,  Canada,  followed  for  5  years   Stone  GW  et  al.  NEJM  2002;346:957-­‐6   Halkin  A  et  al.  AJC  2005;96:325-­‐31   CADILLAC:  Myocardial  Recovery  A–er   Primary  PCI  (n=476)   Dường  như  điều  trị  STEMI  đã  tới  ngưỡng   Thách  thức  của  chiến  lược  hiện  tại  tái  thơng  ĐMV  khi  NMCT  cấp   •  Thời  gian  cửa  bĩng  cĩ  giảm  nữa  cũng  khơng  rõ  hiệu  quả   •  Thời  gian  từ  lúc  cĩ  triệu  chứng  đến  lúc  Qếp  xúc  với  nhân  viêny  tế   khĩ  thay  đổi   Cứu  sống  tế  bào  cơ  ,m  chưa  được  tối  ưu   •  Tỷ  lệ  tái  thơng  ĐMV  thành  cơng  chỉ  ~65%,  một  phần  do  tắc  mạch   đoạn  xa   •  Do  tổn  thương  do  tái  tưới  máu   Tỷ  lệ  tử  vong  vẫn  cao  ở  nhĩm  sốc  ,m  và  ngừng  ,m  ngoại  viện     Quá  trình  viêm  trong  ĐMV  vẫn  Qến  triển  →  tỷ  lệ  các  biến  cố  liên   quan  đến  những  tổn  thương  khơng  phải  thủ  phạm  vẫn  cao   ESC’12:     •  Except  for  pa^ents  in   cardiogenic  shock,  only  the   culprit  lesion  should  be   dilated  in  the  acute  se“ng   •  Complete  revasculariza^on   of  the  non-­‐culprit  lesions   may  be  performed  at  a  later   ^me  point  depending  on  the   remaining  ischemia   ACC/AHA’  13:   •  “PCI  should  not  be   performed  in  a  non-­‐infarct   artery  at  the  ^me  of  primary   PCI  in  pa^ents  with  STEMI   without  hemodynamic   compromise”   Khuyến  cáo  về  can  thiệp  thì  đầu  với  NMCT  cấp   Eur  Heart  J,  2012;33:2569–619.   JACC  2013;61(4):e78–140.   Heart  2010;96:662-­‐667   MACE  free  survival   P=0.012   Culprit  only   -­‐  Single  center  STEMI  trial:   randomize  stable  paQents   (post  culprit  PCI):   •  Culprit  only   •  Staged   revasculariza^on   •  Complete   revasculariza^on   -­‐  No  significant  difference   in  mortality  among   strategies   N  Engl  J  Med   2013;369:1115-­‐23.   PRAMI  Results   In  pa^ents  with  STEMI  and  mul^-­‐vessel   CAD  undergoing  infarct  artery  PCI,   preven^ve  PCI  in  non-­‐infarct  coronary   arteries  with  major  stenoses  significantly   reduced  the  risk  of  adverse  cardiovascular   events,  as  compared  with  PCI  limited  to   the  infarct  artery.   Why  to  perform  non-­‐culprit  PCI   Why    not  to  perform  non-­‐culprit  PCI   •  Preven^ve  (P)PCI  =  (P)PCI  in  non-­‐infarct   coronary  arteries  with  major  stenoses   •  STEMI  is  a  highly  unstable  condiQon   (haemodynamic  instability,  heart  failure,   arrhythmias,  resuscitaQon,  and  paQent  stress   among  others)  and  not  an  ideal  situaQon  to   perform  PCI  of  a  stable  stenosis   •  Improve  hemodynamics:  hypercontracQon  of   non-­‐infarct  territory  (especially  important  in   paQents  with  cardiogenic  shock)   •  Acute  STEMI  is  an  extremely  prothromboQc  and   inflammatory  milieu,  which  contributes  to  the   potenQally  higher  risk  of  addiQonal  PCI.   •  Prevent  re-­‐infarcQon:  vulnerable  non-­‐culprit   lesion  can  become  culprit,  plaque  instability   may  not  be  limited  to  the  culprit  lesion  (“pan-­‐ coronary  inflammaQon”)     •  Diffuse  coronary  spasm  (frequently  in  STEMI),   may  overesQmate  of  stenosis  severity  in  non-­‐ infarct  arteries  and  non  culprit  lesion  may  not   be  associated  with  future  symptoms/  ischemia     •  Complete  coronary  revascularizaQon  is  known   to  be  associated  with  beÂer  long-­‐term   prognosis.   •  MulQ-­‐vessel  PCI  increases  the  contrast  overload   and  further  increases  (already  high)  risk  of   contrast-­‐induced  nephropathy.   •  PaQent  preference:  pts  may  feel  more   comfortable  when  going  home  ‘aÄer  complete   repair’.  Decrease  the  need  for  repeat   procedures,  which  is  associated  morbidity  and   cost   •  Any  potenQal  PCI  complicaQons  in  the  non-­‐ infarct  artery  may  lead  to  catastrophic   consequences  (double  myocardial  jeopardy)   •  PaQent  is  already  receiving  aggressive   anQthromboQc  therapy,  then  can  be  protected   from  complicaQons?   •  Limited  discussion  on  risks  and  benefits  of   treatment  strategies  to  paQents  and  their   families   Chiến  lược  can  thiệp  trong  NMCT  cấp   •  Khơng  cĩ  một  chiến  lược  duy  nhất  khi  can  thiệp  bệnh  nhân   NMCT  cấp,  cĩ  tổn  thương  nhiều  thân  ĐMV,  mà  cần  cá  thể  hố.   •  Cho  tới  khi  cĩ  thêm  một  số  thử  nghiệm  lâm  sàng  mới:   ① Chiến  lược  ngầm  định  với  can  thiệp  thì  đầu  là  chỉ  can  thiệp   một  mình  động  mạch  thủ  phạm  khi  can  thiệp  NMCT  cấp   ② Can  thiệp  mở  rộng  với  động  mạch-­‐khơng-­‐thủ  phạm  trong   NMCT  cấp  cần  cân  nhắc  tuỳ  từng  bệnh  nhân:  chỉ  hợp  lý  khi   can  thiệp  cấp  nhiều  mạch  thực  sự  hẹp  khít  (>90%)  gây  huyết   động  khơng  ổn  định.   ③ Tổn  thương  đáng  kể  ở  động  mạch-­‐khơng-­‐thủ  phạm  nên   được  điều  trị  nội  hoặc  thì  hai  (xu  thế  hiện  tại).   •  ĐỪNG  QUÊN  tối  ưu  hố  và  cá  thể  hố  điều  trị  nội  khoa  trong   các  §nh  huống  hội  chứng  vành  cấp!   Epicardial  Reperfusion/ Systems  of  care   RegionalizaQon  of  STEMI  care   Pre-­‐hospital  ECGs   Pre-­‐hospital  cath  lab  acQvaQon   Bypass  non-­‐PCI  hospital   Bypass  PCI-­‐hospital  ED   Onsite  primary  PCI  team   Cell  Therapy   Autologous  endothelial/bone   marrow  progenitor  cells   Cardiac  stem  cells   Microvascular  integrity/ func,on   Thrombus  aspiraQon   Intracoronary  abciximab   MGuard  stent   Adenosine   Sodium  nitroprusside   Ca+2  channel  blockers   Cardioprotec,on   Pre-­‐  and  post-­‐ischemic  condiQoning   Non-­‐infarct  related  artery  reperfusion   Mechanical  LV  unloading   Cyclosporine   Mitochondrial  targeQng  pepQdes   Losmapimod   ExenaQde   Nitric  oxide   Supersaturated  oxygen   Hypothermia   Myocardial   Reperfusion/ Recovery   Therapies  to  Enhance  Myocardial  Recovery   Tổn  thương  thiếu  máu  và  tái  tưới  máu   Hiệu  quả  khi  dự  phịng  tổn  thương     do  tái  tưới  máu  trong  nhồi  máu  cơ  +m  cấp   Frưhlich  GM  et  al.  Eur  Heart  J  2013;34:1714-­‐22.   Chuỗi  tác  động  để  giảm  kích  thước  ổ  nhồi  máu   Bác  sỹ  can  thiệp  với  tổn  thương  tái  tưới  máu   Bảo  vệ  sẽ  giảm  nếu  trì  hỗn  thích  nghi   Kin  et  al.  CVR  2004   Biện  pháp  để  thích  nghi  với  thiếu  máu   Thời  điểm  thích  nghi  với  thiếu  máu   Điều  trị  thơng  thường   Tiền  thích  nghi     (Pre-­‐Condi^oning)   Hậu  thích  nghi   (Post-­‐Condi^oning)   Viễn  thích  nghi   (Remote-­‐Condi^oning)   Tổn  thương  do  tái  tưới  máu   Frưhlich  GM  et  al.  Eur  Heart  J  2013;34:1714-­‐22.   Điều  trị  thuốc  để  thích  nghi  với  thiếu  máu   Piot  C  et  al.  N  Eng  J  Med  2008;359:473-­‐81   N=58   Hiệu  quả  của  cyclosporine  trong  NMCT  cấp   Tăng  thấm  màng  ty  thể  và  chết  tế  bào     do  tái  tưới  máu   1.  Hậu  thích  nghi   2.  Viễn  thích  nghi  (remote  pre-­‐condiQoning)   3.  Hạ  nhiệt   4.  Máu  giàu  oxy   5.  .   Các  biện  pháp  cơ  học  để  thích  nghi  cơ  +m   Frưhlich  GM  et  al.  Eur  Heart  J  2013;34:1714-­‐22.   Điều  trị  cơ  học  để  thích  nghi  với  thiếu  máu   Hậu  thích  nghi   Hậu  thích  nghi  làm  giảm  diện  ´ch  nhồi  máu   Heusch  G.  Lancet  2012   Thích  nghi  với  thiếu  máu  từ  xa   Cơ  chế  của  thích  nghi  với  thiếu  máu  từ  xa   Hiệu  quả  của  thích  nghi  với  thiếu  máu  từ  xa   Botker  HE  et  al.  Lancet  2010;375:727-­‐34   EuroInterven^on  2014;9(12):1463-­‐719;  Heart  2012;98(17):1267-­‐71   Hiệu  quả  của  viễn  thích  nghi  với  thiếu  máu   Can  thiệp  theo  chương  trình     Phẫu  thuật  ,m   Rentoukas  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  Intv  2010;3:49-­‐55   N=96   Hiệu  quả  viễn  thích  nghi  tăng  lên  với  morphine   J  Am  Coll  Cardiol.  2007;50(5):397-­‐405.  doi:10.1016/j.jacc.2007.01.099   Thích  nghi  bằng  máu  giàu  oxy   J  Am  Coll  Cardiol.  2007;50(5):397-­‐405.  doi:10.1016/j.jacc.2007.01.099   Thích  nghi  bằng  máu  giàu  oxy   Phối  hợp  thích  nghi  tại  chỗ  và  từ  xa     khơng  tăng  thêm  hiệu  quả?     Prunier  et  al.  BRC  2013   Steg  G  et  al.  Eur  Heart  J,  2012;33:2569-­‐619   Hai  cơ  chế  chính  hình  thành  huyết  khối   Hoạt  hĩa  và  ngưng  tập  +ểu  cầu   Yếu  tố  mơ  và  sự  hoạt  hĩa   đường  đơng  máu  ngoại  sinh   Re la ti ve p ro po rt io n (% ) Increase in the relative proportion of  fibrin to platelets over time Thrombus composition varies with time in AMI  Ischaemic time         Silvain et al. JACC 2011;57:1359-67 100    80  60 40   20  0  <3 hours (reference) 3–6 hours 6–12 hours p=0.053 p=0.09 p=0.07  Fibrin  Platelets   p=0.02 Theforgottentarget   Heparin Targets for Antithrombotic Agents Thrombin Fibrin        Thrombus Platelet aggregation AT Clopidogrel      Prasugrel  Ticagrelor    Cangrelor Eptifibatide  Abciximab    Tirofiban Xa Enoxaparin Fibrinogen        Fibrinolytics      Tissue factor            Plasma clotting          cascade     AT        Prothrombin    Factor Rivaroxaban Apixaban Edoxaban  Fondaparinux            AT  Bivalirudin     Dabigatran        Collagen    Aspirin          ADP Thromboxane A2  TRA      Platelet activation 1.  An^platelet  Trialists'  Collabora^on.  BMJ  1994;308:81–106;  2.  An^thrombo^c  Trialists'  Collabora^on.     BMJ  2002;324:71–86;  3.  Wivio¡  et  al.  N  Engl  J  Med  2007;357:2001–2015;  4.  Wallen^n  et  al  New  Engl  J  Med  2009;361:1045-­‐57   0   5   10   15   20   25   Tử  vong  Qm  mạch,  NMCT  hay  đột  quỵ  não   Xuất  huyết  nặng    T ỷ   lệ    c ĩ   bi ến  c ố   Qm  m ạc h   ch ín h   (% )   Khơng  kháng   Qểu  cầu     ASA1,2   ASA  +   clopidogrel3   ASA  +  prasugrel  3   hay  ^cagrelor  4 ↓25%   ↓20%   ↓16%/18%   ↑60%   ↑38%   ↑18%/33%   Cĩ  thể  giảm  tỷ  lệ   biến  cố  thêm  nữa?     20%   15%   12%   10%   2.4%  1.8%  1.3%  0.8%   Kháng  +ểu  cầu  kép  là  điều  trị  nền  tảng   Hiệu  quả  đã  được  chứng  minh  trên  các  đối  tượng  trong  nhiều  nghiên  cứu:   •  PCI:        CLASSICS,  CREDO,  PCI-­‐CLARITY,  PCI-­‐CURE   •  NSTE-­‐ACS:    CURE   •  STEMI:        CLARITY,  COMMIT-­‐CCS2   Lựa  chọn  kháng  +ểu  cầu  trong  NMCT  cấp   Liều  kháng  +ểu  cầu  trong  NMCT  cấp   Lựa  chọn  kháng  đơng  trong  NMCT  cấp   Liều  kháng  đơng  trong  NMCT  cấp   Chỉnh  liều  chống  huyết   khối  trong  NMCT  cấp   khi  suy  thận   Current Standard of Care in ACS  n ASA1 + ADP receptor antagonist (DAPT)      Ÿ Clopidogrel2 or prasugrel3 or ticagrelor4  n GP IIb IIIa inhibitors in high risk PCI5  n Anticoagulation during the acute phase only        Ÿ Fondaparinux6 or enoxaparin7 or UFH8 or bivalirudin9  n Anti-ischemic agents (beta-blockers)  n Reperfusion / revascularisation  n Long-term prevention (statin, ACE-inhibitors/ARBs in addition to    BB and DAPT for one year) 1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71; 2. Yusuf et al. N Engl J Med. 2001;345:494; 3. Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015; 4. Wallentin et al. N Engl J Med 2009;361:1–13; 5. Giuliano N Engl J Med 2009;360:2176–90; 6. Yusuf N Engl J Med 2006;354. and JAMA. 2006;295: (doi:10.1001/jama.295.13.joc60038); 7/8. Hamm & Bassand. Eur Heart J 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr236; 9. Stone N Engl J Med 2008;358:2218–30 and N Engl J Med 2006;355:2203–16. Novel Anticoagulants: Prime Time?  HR (95% CI) ATLASACS 2-TIMI 51 data is for rivaroxaban 2.5 mg BID in Stratum 2 (background aspirin + thienopyridine);not approved for use in the US. ARDs are approximately per year. Favors Comparator Favors Higher Degrees of HR 0.5 1.0 2.0 CV Death, MI, or Stroke  PLATO  ATLAS ACS 2 CV Death  PLATO  ATLAS ACS 2 MI  PLATO  ATLAS ACS 2 Stent Thrombosis (Def/Prob)  PLATO  ATLAS ACS 2 vs Aspirin + Clopidogrel        0.84 (0.77 - 0.92)  0.85 (0.72 - 0.99)              0.79 (0.69 - 0.91)    0.62 (0.47 - 0.82)            0.84 (0.75 - 0.95)  0.92 (0.75 - 1.12)              0.75 (0.59 - 0.95)  0.63 (0.41 - 0.98) Non-Surgical Major Bleeds: +0.6%ARD per year in both trials  Antithrombotic Therapy PLATO Investigators. NEJM 2009;ATLASACS 2-TIMI Investigators. NEJM 2012. A nt ith ro m bo tic T he ra py Antithrombotic Therapies  CV Endpoints * Not approved for ACS in US  TRITON    TIMI 38    Aspirin      + Prasugrel  PLATO              Aspirin      + Ticagrelor Rivaroxaban  (Very Low Dose    2.5 mg BID)* ATLAS ACS 2      TIMI 51      Aspirin          +  Clopidogrel    Standard        Dose            + COMPARATOR                Aspirin          +  Clopidogrel    Standard        Dose Coagulation activation and long-term outcome  in ACS: Risk for developing primary events Ardissino D et al. Blood 2003;102:2731–2735. Va Vi Thrombin Paradox Coagulation XIIa  VIIa    V IXa    VIIIa VIIIi        Protein S Xa        Protein S          Thrombin      Thrombomodulin    aPC (activated Protein C)          Protein C          XI              XIa            VIII        ?     Fibrinogen  Fibrin      Platelet    activation Anticoagulation Griffin JH. Nature 1995;378:337. Liều  các  thuốc  khác  trong  NMCT  cấp   Tongers  J.,  Losordo  D.,  Landmesser  U.,  Eur   Cơ  chế  hồi  phục  cơ  +m  thiếu  máu  khi     điều  trị  bằng  tế  bào  gốc   Modified from: Ptaszek, et al. Lancet BAMI (clinical outcome trial post-MI) CADUCEUS/SCIPIO trials  in ICM    ICM Clinical  trials  of  cardiac  cell-­‐based  therapies   Phân  ´ch  gộp  kết  quả  điều  trị  tế  bào  gốc   •  50  nghiên  cứu  (2625  người  bệnh)   •  Đánh  giá  hiệu  quả  trên  chức  năng   thất  trái  (LVEF,  LVESV),  diện  cch   sẹo  nhồi  máu.   Jeevanantham  V  et  al.  Circula^on,  2012:126:551-­‐56.   VNHI  experience   EF  on  Angiogram  (stem  cell  n=33;  placebo  n  =  17)   0   5   10   15   20   25   30   35   40   45   50   Nhĩm  TBG   Nhĩm  chứng   Trước   Sau  12  tháng   EF  (%)   P    0.05   Tiến  triển  điều  trị  trong  NMCT  cấp       Thiết  bị   PTCA   BMS   DES   BVS  ?   Heparin   LMWH+GPIIb/IIIa   Bivalirudin  +  DAP   +  NOAC?   Thuốc   Time-­‐to-­‐Event  Curves  for  MACE  a–er   Successful,  Uncomplicated  PCI  in  ACS   Stone  GW  et  al.  N  Engl  J  Med  2011;364:226-­‐235.   Plaque Rupture  Local Factors      - lesion morphologies      - local thrombogenicity      - local hemorheology  Systemic Factors    ACS Progression    Silent Persistent  Flap  Stable Angina Plaque Healing      Regression Naturalhistory   Vịng  đời  của  mảng  xơ  vữa   Zimarino  M.  et  al.  Eur  Heart  J  Suppl  2008  10:I8-­‐13I.   Biến  cố  cấp  cnh   Hình  thành   huyết  khối   Loét/nứt   mảng  xơ  vữa   Lắng  đọng   mảng  xơ  vữa   Thiếu  máu  cơ  Qm  mạn  cnh   Xơ  vữa   ổn  định   Huyết  khối   cch  hợp   vào  mảng   xơ  vữa   Thuyên  tắc   Tắc  hồn  tồn   Đau  thắt  ngực  ổn  định     =  Mảng  xơ  vữa  lớn  dần   Hội  chứng  vành  cấp  (±  NMCT)   =  Mảng  xơ  vữa  nứt  loét  ±  Huyết  khối   Temporal Patterns of DES Failure and Relationship With Clinical Outcomes 633 patients with first DES failure (stent thrombosis, restenosis) Clinical presentation Patterns of DES failure Cathet Cardiovasc Interv 2014 (revision) DOI:10.1002/ccd.25595  In-­‐stent   neoatherosclerosis   30.3 17.4 11.9 20.4 13.0  5.5 15.7 22.5 27.0 25.1 29.7 30.9 38.8 52.9 63.0 52.6 64.5 78.7 Neoatherosclerosis  develops  inside  stents  earlier  in  DESs  than  in  BMSs.  Ậer  48   months,  most  lesions  will  have  developed  lipid-­‐laden  neoinQma  in  both  groups.    Yonetsu  T  et  al.  Am  J  Cardiol  2012;110:933-­‐939   Tỷ  lệ  xuất  hiện  mảng  xơ  vữa  tân  sinh   138  stents  (DES  and  BMS)  from  124  pa+ents  with  mean  NIH  thickness  >  100µm   Huyết  khối   muộn  stent   Tái  hẹp  stent   Nứt  TCFA   Huyết  khối   Huyết  khối  stent  và  tái  hẹp  stent  được  coi  là  thất  bại  của  stent:   •  Nhiều  cơ  chế  khác  nhau  (vật  lý,  dược  học,  sinh  học)   •  Cả  hai  đều  liên  quan  đến  huyết  khối  hình  thành  trong  ĐMV   •  Neoatherosclerosis  ~  con  đường  chung  về  bệnh  học   Xơ  vữa  tân  sinh   Vai  trị  của  xơ  vữa  tân  sinh?   Guidelines Today Medications  Statin  DAPT  β-blocker  ACEI/ARB  Aldosterone  antagonist  STEMI    All    All    All LVEF ≤40% Anterior MI LVEF ≤40% NSTE-ACS      All      All  LVEF ≤40%  LVEF ≤40%    LVEF ≤40% Long-term Medications for Secondary Prevention DAPT: dual anti-platelet therapy, LVEF: left ventricular ejection fraction Peterson  ED  et  al.  Am  Heart  J  2008;156:1045-­‐55   NRMI:  Cải  thiện  điều  trị  nội  khoa  lúc  ra  viện   1,146,609  người  NMCT  cấp  ST  chênh  lên  tại  2,157  bệnh  viện,  giai  đoạn  1990-­‐2006   Arterial  wall  side   -­‐  LDL  cholesterol  (staQn)   -­‐  InflammaQon   Arterial  lumen  side   -­‐  Platelet  (aspirin/P2Y12  inhibitor)   -­‐  CoagulaQon  (anQ-­‐Xa  agent)   Two  “Axes  of  Evil”  for  Heart/Brain  A ack   Established  Targets   -­‐  HMG-­‐CoA  reductase   -­‐  Aspirin/P2Y12  receptor  (anQ-­‐Xa  agent)   Emerging  Targets   -­‐  Lipid  metabolism:    CETP  inhibitors,   PCSK9  inhibitors   -­‐  ECM  proteases   -­‐  InflammaQon:  PLA2  inhibitors   (STABILITY,  SOLID  trials),  CANTOS  trial   (IL1  blocker),  CIRT  (methotrexate),   Epicardial  Reperfusion/ Systems  of  care   RegionalizaQon  of  STEMI  care   Pre-­‐hospital  ECGs   Pre-­‐hospital  cath  lab  acQvaQon   Bypass  non-­‐PCI  hospital   Bypass  PCI-­‐hospital  ED   Onsite  primary  PCI  team   Cell  Therapy   Autologous  endothelial/bone   marrow  progenitor  cells   Cardiac  stem  cells   Microvascular  integrity/ func,on   Thrombus  aspiraQon   Intracoronary  abciximab   MGuard  stent   Adenosine   Sodium  nitroprusside   Ca+2  channel  blockers   Cardioprotec,on   Pre-­‐  and  post-­‐ischemic  condiQoning   Non-­‐infarct  related  artery  reperfusion   Mechanical  LV  unloading   Cyclosporine   Mitochondrial  targeQng  pepQdes   Losmapimod   ExenaQde   Nitric  oxide   Supersaturated  oxygen   Hypothermia   Myocardial   Reperfusion/ Recovery   Therapies  to  Enhance  Myocardial  Recovery   Kết  luận   •  NMCT  cấp  ST  chênh  lên  chiếm  khoảng  ¼  các  ca  h/c  vành  cấp:  tỷ   lệ  mới  mắc  và  tử  vong  xu  hướng  giảm  nhờ  dự  phịng  Qên  phát,   gĩp  phần  kéo  dài  tuổi  thọ  người  bệnh  mạch  vành.   •  Can  thiệp  ĐMV  cấp  là  điều  trị  cứu  mạng  và  ngừa  tái  NMCT/ đau  ngực  lại  ở  người  NMCT  cấp:  can  thiệp  càng  sớm  càng  tốt.     •  Điều  trị  nội  khoa  tối  ưu  là  hết  sức  quan  trọng  và  vẫn  là  nền   tảng  cho  các  biện  pháp  điều  trị  khác  cũng  như  lâu  dài.   •  Cứu  sống  tối  đa  cơ  ,m  khơng  chỉ  cần  thơng  và  phịng  tắc  ĐMV   mà  cịn  cần  nhiều  biện  pháp  khác  để  giảm  thiểu  các  tổn  thương   do  tái  tưới  máu  (sớm)  và  tái  cấu  trúc  cơ  Qm  (muộn)   Xin  cảm  ơn  sự  chú  ý  của  quý  đại  biểu!