Bài giảng Nhiễm HPV- Nguyễn Thị Trà My

Nhiễm hpv ThS. BS. Nguyễn Thị Trà My MỤC TIÊU 1. Nêu được nguyên nhân, cách lây truyền và các yêu tố nguy cơ 2.Trình bày được các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3 . Nêu được các thuốc điều trị Đại cương Đại cương Là bệnh nhiễm trùng da và niêm mạc phổ biến ở người lớn và trẻ em Papilloma virus (PV) là tác nhân gây tăng sinh biểu mô da và niêm mạc lành tính gọi là hạt cơm / mụn cóc / sùi mào gà Có nhiều chủng PV khác nhau ở người và động vật, chủng gây bệnh ở người gọi là HPV (human papilloma virus) >100 typ HPV đã đc phân lập Dịch tễ học Hạt cơm (ko sinh dục) khoảng 10% trẻ em và người trẻ Hạt cơm sinh dục (SMG) là bệnh LTQĐTD thường gặp ở thanh niên và người trưởng thành Tổn thương hậu môn sinh dục ở trẻ em thường nhiễm các typ hạt cơm ko sinh dục Dịch tễ học (tt) U nhú đường hô hấp: P hần lớn là gặp ở trẻ em và trẻ nhỏ Do lây trong lúc sinh Typ thường gặp là typ sinh dục: 6, 11 Nếu ở người lớn, thường do tiếp xúc miệng – sinh dục, có nguy cơ cao chuyển thành ung thư, nhất là typ 16 YẾU TỐ NGUY CƠ SMG Nhiều bạn tình T ần số giao hợp cao Bạn tình bị nhiễm SMG sinh dục ngoài Bạn tình có nhiều bạn tình khác Nhiễm STDs khác Nguyên nhân HPV (human papiloma virus) P apovavirus DNA . Có hơn 100 typ khác nhau Có h ơn 20 typ HPV có thể lây nhiễm ở đường sinh dục . Hay gặp nhất là typ 6, 11 rồi đến các typ 16, 18, 31, 33. Các typ 16, 18, 31, 33 và 35 liên quan với loạn sản hậu môn sinh dục và ung thư biểu mô . Phân loại: theo vị trí Nhiễm HPV ở da: thường gặp các typ 1, 2, 3, 4 Nhiễm HPV ở niêm mạc: thường gặp các typ 6, 11, 16, 18 Typ 5, 8 thường gặp trê n loạn sản thượng bì dạng sùi, người SGMD và cả người bình thường Phân loại: theo gen HPV gen α : thường gặp ở da và niêm mạc HPV gen β : thường gặp ở loạn sản thượng bì dạng sùi Những typ có hện gen gần với nhau thường có biểu hiện LS giống nhau Ví dụ: Typ 3, 10: hạt cơm phẳng Typ 6, 11: sùi mào gà Typ 5, 8: loạn sản thượng bì dạng sùi Phân loại: theo nguy cơ ung thư Xác định typ HPV là quan trọng do liên quan đến nguy cơ ung thư Ví dụ: 50 % ung thư CTC là do HPV typ 16 35% ung thư CTC là do các type 18, 45, 31, 33, 52, 58 HPV typ nguy cơ cao: typ 16, 18, ... HPV typ nguy cơ thấp: typ 6, 11 ... Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh Virus xâm nhập đc vào da khi thượng bì bị tổn thương Đầu tiên, virus gắn vào màng đáy, sau đó virus biến đổi để gắn lên receptor ở màng TB đáy Khi vào đc TB, một vài bản sao của bộ gen virus (virion) tồn tại ở dạng plasmid trong nhân TB Khi TB phân chia, virion cũng đc nhân lên và đi vào các lớp biệt hóa của thượng bì Ở đoạn dưới lớp gai, ARN virus rất ít nhưng đến đoạn trên lớp gai, ADN virus đc tổng hợp tạo thành hàng ngàn bản sao virus trong mỗi TB Virus có thể đi qua liên kết ngang giữa các TB sừng để đến vị trí khác hoặc vào môi trường Để duy trì sự nhiễm virus dai dẳng, virus cần chui vào TB mầm Tiến triển: Lành tính: HPV tồn tại như một plasmid trong bào tương , nhân lên bên ngoài ngoài nhiễm sắc thể . Ác tính: HPV tích hợp vào nhiễm sắc thể vật chủ gây ra chuyển dạng tế bào Virus ko có lớp vỏ lipoprotein nên dễ nhạy cảm với các điều kiện môi trường: lạnh, nóng, mất nước do cồn Ngược lại, virion của virus lại đề kháng rất mạnh với môi trường Mỗi tổn thương mới là do sự nhiễm nguyên phát virus hoặc do lây từ tổn thương liền kề khác chứ ko phải lây theo đường máu Mật độ virus: Tổn thương mới có nhiều virus hơn tổn thương cũ Hạt cơm LBC chứa rất nhiều virus Tổn thương ở hậu môn – sinh dục chứa rất ít virus Hạt cơm thường chứa số lượng virus trung bình Mật độ virus giảm dần khi tổn thương u nhú lành tính chuyển sang loạn sản Nguyên nhân: virus tăng tổng hợp nhiều ở lớp trên của thượng bì, liên quan chặt chẽ đến sự biệt hóa của TB sừng Sự nhiễm virus phụ thuộc Vị trí tổn thương Số lượng virus hiện diện Mức độ và sự trưởng thành của sự tiếp xúc Miễn dịch đặc hiệu với HPV Vai trò của miễn dịch: Giảm tần suất bị hạt cơm khi lớn tuổi sự đề kháng với virus theo thời gian sự đề kháng nhờ miễn dịch Những người SGMD trung gian TB thường dễ mắc bệnh hơn Việc điều trị 1 vài tổn thương dẫn tới tất cả tổn thương đều lành hết thường chỉ là những trường hợp ngoại lệ Đường lây Nguồn virus: Người nhiễm HPV: C ó biểu hiện LS Dưới lâm sàng hay tiềm tàng (virus ko nhân lên, bất hoạt sao chép) Môi trường Đường lây: SMG: quan hệ tình dục : sinh dục - sinh dục, miệng - sinh dụ c , hậu môn - sinh dục Hạt cơm: Lây truyền của hạt cơm không phải đường sinh dục Đ ẻ bằng đường dưới => hạt cơm sinh dục ngoài + u nhú thanh quản ở trẻ em . Đường lây (tt) Dương vật rất dễ nhiễm khi quan hệ với phụ nữ có tăng sản thượng bì CTC Hạt cơm sinh dục ở TE rất hiếm, nếu có cần nghi ngờ lạm dụng tình dục Hạt cơm ở trẻ sơ sinh và TE thường do lây lúc sinh hoặc lây từ TT da Phần lớn nhiễm HPV ở CTC là thoáng qua và có mô học bình thường nguồn lây bệnh Đường lây (tt) Ngày nay, phát hiện ADN virus hiện diện với nồng độ rất thấp trên da BT và cả nang lông Sau điều trị: ADN virus vẫn còn ở dạng tiềm tàng là vấn đề còn tranh cãi. Tuy nhiên, ko phát hiện virus ở nhiễm trùng CTC cho phép khẳng định sự loại trừ virus hoàn toàn Lâm sàng Cơ năng Thời gian ủ bệnh 2-9 tháng Thông thường không có triệu chứng cơ năng T ình cờ phát hiện hoặc lo lắng do mắc STD s Có thể gặp: N gứa , rát C hảy máu ở âm đạ o/ niệu đạo, đau khi giao hợp. Tắc nghẽn nếu thương tổn quá lớn (ít gặp ) Phân loại theo vị trí giải phẫu và hình dạng tổn thương Hạt cơm: Hạt cơm thường Hạt cơm dạng sừng da (filiform) Hạt cơm phẳng Hạt cơm lòng bàn tay, lòng bàn chân Hạt cơm dạng khảm Hạt cơm Butcher Sùi mào gà: Hạt cơm hậu môn - sinh dục (condylomata acuminata) Sẩn dạng bowen Hồng sản (erythroplasia) Hạt cơm Các chấm đen là do sự tắt các mạch máu nhỏ Hạt cơm Butcher Thường gặp ở người bán thịt HPV 7 HPV 2 HPV 3 Dạng khảm là do sự tụ tập của nhiều hạt cơm lòng bàn tay chân tạo thành mảng lớn Sùi mào gà: dạng lâm sàng  Có 4 dạng lâm sàng : S ẩn nhỏ Sùi dạng súp lơ Hạt cơm sừng S ẩn /mảng phẳng ( hay gặp cổ tử cung ) Sùi mào gà: thực thể Màu sắc: màu da, màu hồng, đỏ, nâu. Phân bố t ập trung, rải rác hoặc hình thành khối dính chùm đồ sộ (SGMD) Sùi mào gà: vị trí Nam : dây hãm, rãnh quy đầu , qui đầu, thân qui đầu, bìu. Nữ : các môi, âm vật, khu vực quanh niêu đạo,tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung (phẳng ) Cả hai giới: tầng sinh môn, hậu môn , ống hậu môn, trực tràng , miệng sáo, niệu đạo, bàng quang , hầu họng. Bệnh Bowen và hồng sản Queyrat Là tổn thương ung thư TB gai tại chỗ (SCC in situ) Nhiễm các typ HPV nguy cơ cao (HPV 16) Mô học ko khác biệt, sự phân loại này là dựa vào LS: Bệnh Bowen: có ngứa và xuất hiện trên thượng bì có sự sừng hóa (da) Hồng sản: thường ko có triệu chứng cơ năng và xuất hiện trên NM Sẩn dạng Bowen và hồng sản Queyrat  Sẩn dạng Bowen: Là dạng chuyển tiếp giữa sùi mào gà và bệnh Bowen Tổn thương ở niêm mạc Nguy cơ chuyển sang SCC xâm lấn thấp LS: sẩn 2-3mm, số lượng nhiều ở cơ quan sinh dục ngoài Hồng sản Queyrat: Mảng đỏ da, sẫm màu, giới hạn rõ Nguy cơ chuyển dạng SCC xâm lấn cao Cận lâm sàng CẬN LÂM SÀNG Test whitening với acid acetic 3-5% Papanicolaou smear (Pap smear) Mô bệnh học PCR Mô bệnh học Thượng bì: Dày sừng, á sừng Dày gai dạng nhú Các nhú bì kéo dài hướng vào trung tâm tổn thương Loạn sừng dạng koilocyte: TB sừng to với vòng tròn sáng quanh nhân Trung bì: Mao mạch tăng sinh, có thể gặp tắc mạch Có thể gặp TB đơn nhân Chẩn đoán Chẩn đoán Chủ yếu bằng lâm sàng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Sùi mào gà: S ẩn hạt ngọc dương vật Nhú tiền đình (gai sinh dục) U ng thư biểu mô U mềm lây L ichen phẳng G h ẻ Điều trị Nguyên tắc điều trị SMG Điều trị cả bạn tình Ko quan hệ trong thời gian điều trị Sàng lọc các bệnh STD khác Theo dõi định kỳ 1 4 2 3 Lậu, Chlamydia , GM, HIV Có nhiều PP điều trị bệnh để loại bỏ tổn thương Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có điều trị đặc hiệu Điều trị bao gồm: Điều trị nội khoa Bôi tại chỗ Thuốc toàn thân Điều trị bằng thủ thuật Nội khoa: Thuốc tại chỗ TCA (acid trichloracetic ): Tác dụng: đông vón protein và gây hoại tử tế bào sừng Nồng độ 80 - 90%: bôi 1 - 2 ngày/ lần trên thương tổn, rửa lại Nhược điểm: đau nhiều, có thể gây loét do bôi quá nhiều Nội khoa: Thuốc tại chỗ (tt) Podophyllotoxine 0,5 % (Podofilox) hoặc podophyllin 25%: Tác dụng: chống phân bào D ung dịch keo Cách dùng: bôi 2 lần/ngày x 3 ngày liên tiếp, nghỉ 4 ngày, lập lại, tối đa 5 tuần. Chú ý: Rửa tay sau bôi vì có thể kích ứng da niêm mạc Không hiệu quả với tổn thương > 10cm 2 Chống chỉ định ở phụ nữ có thai. Nội khoa: Thuốc tại chỗ (tt) Kem Imiquimod 5% ( Aldara, Imiquad): Tác dụng: kích thích miễn dịch diệt virus Cách dùng: bôi 3 lần/tuần, tối đa 16 tuần Bleomycine 0,1 % : T iêm vào sang thương cho sùi mào gà kháng trị Nội khoa: Thuốc tại chỗ (tt) 5 FU (5 Fluouracil): Tác dụng: ức chế sự nhân lên của TB Cách dùng: kem bôi 1-2 lần/ngày trong 3-4 tuần 5 aminoavulinic acid: Đc gọi là PP quang hóa trị Tác dụng: gây nhạy cảm ánh sáng Cách dùng: bôi thuốc lên thương tổn + chiếu UV diệt các tế bào chứa virus Nội khoa : Thuốc toàn thân Interferon alpha 2a (Roferon A, Laroferon): Tác dụng: ức chế sự nhân lên của virus trong TB Kích thích hoạt động của ĐTB Cách dùng: tiêm trong thương tổn Nhược điểm; dễ tái phát khi ngừng thuốc Nội khoa: Thuốc toàn thân (tt) Cimetidin: Tác dụng: thuộc nhóm kháng H2, ngoài giảm bài tiết dịch dạ dày, còn có tác dụng kích thích miễn dịch, tăng khả năng ĐTB và diệt virus Chỉ định: hạt cơm tái phát nhiều lần hoặc có nhiều thương tổn Cách dùng: uống 20-40mg/kg/ngày Nội khoa: Thuốc toàn thân (tt) Levamisole: Tác dụng: kích thích miễn dịch Cách dùng: thường kết hợp với thuốc bôi khác 1 tuần uống 2 lần với liều 1mg/kg/lần trong 3-6 tháng Nội khoa: Thuốc toàn thân (tt) Sulfat kẽm: Liều dùng: 10mg/kg/ngày, tối đa 600mg/ngày Chỉ định: nhiều thương tổn Tác dụng phụ: buồn nôn, đau đầu Thủ thuật: Laser Laser C0 2 : Bước sóng: 10600nm Tác dụng: nước ở trong TB hấp thu năng lượng của tia và chuyển sang trạng thái hơi làm phá vỡ TB và làm bốc bay toàn bộ tổ chức u Laser màu (PDL): Bước sóng 585nm Tác dụng: phá hủy mạch máu làm giảm nguồn nuôi dưỡng các TB chứa virus Ít sử dụng vì đắt tiền Thủ thuật: Phẫu thuật cắt bỏ Nitơ lỏng: Là N2 ở -196 độ C Tác dụng: gây bỏng lạnh làm bong thương tổn T iện lợi, không cần gây tê, không sẹo, ít tốn kém nhưng làm nhiều lần. Đốt điện PHÒNG BỆNH Không quan hệ tình dục bừa bãi Dùng bao cao su khi QHTD Theo dõi phát hiện bất thường sớm Chuyển lên chuyên khoa để điều trị nếu tổn thương lan rộng, xâm lấn Tiến triển Nếu ko điều trị, tổn thương có thể tăng dần PNMT và người SGMD, tổn thương thường phát triển nhanh SMG khổng lồ có thể gây ung thư TB vảy và đẫn đến tử vong Phòng bệnh Phát hiện và điều trị sớm Điều trị bạn tình Sống lành mạnh, chung thủy vợ chồng Quan hệ tình dục an toàn THANK YOU