Bài giảng Nguyên tắc xử trí chung các trường hợp ngộ độc

NGUYEÂN TAÉC XÖÛ TRÍ CHUNG CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP NGOÄ ÑOÄC BS CKII PHẠM THỊ NGỌC THẢO HSCC- BVCR I. Ñaùnh giaù vaø xöû trí ban ñaàu: 1- OÅn ñònh caùc daáu sinh toàn, hoâ haáp vaø tuaàn hoaøn. 2- Ñaët noäi khí quaûn neáu beänh nhaân coù roái loaïn tri giaùc vaø coù nguy cô vieâm phoåi hít hoaëc suy hoâ haáp. 3- Laäp döôøng truyeàn tónh maïch vaø cho thôû oxy 4- Laáy maùu laøm caùc xeùt nghieäm cô baûn 5- Neáu beänh nhaân coù roái loaïn tri giaùc, hoân meâ, cho ñöôøng öu tröông ( dextrose 50% 50ml hoaëc caùc loaïi ñöôøng öu tröông khaùc ), sau ñoù cho naloxon 2mg TM, thiamine 100mg TM 6- Neáu tình traïng roái loaïn tri giaùc, hoân meâ khoâng caûi thieän tìm caùc nguyeân nhaân khaùc gaây roái loaïn tri giaùc. II- Ngaên chaän söï haáp thu ñoäc chaát: 1- Qua ñöôøng tieâu hoaù: a- Gaây oùi: - Hieän nay thöôøng duøng ipecac, ñaëc tính laø hoaït hoùa recepter caûm giaùc ngoaïi bieân trong oáng tieâu hoùa vaø kích thích vuøng kích hoaït hoaù thuï caûm taïi haønh tuûy. - OÙi möûa baét ñaàu sau 20 - 30 phuùt vaø keùo daøi 30 phuùt - 2 giôø, khoâng giaûm ñöôïc baèng thuoác choáng oùi. - Choáng chæ ñònh: roái loaïn tri giaùc, hoân meâ, co giaät, cao huyeát aùp khoâng kieåm soaùt ñöôïc, uoáng acid hoaëc kieàm. - Bieán chöùng : vieâm phoåi hít, HC Mallory Weiss, vôû cô hoaønh, traøn khí trung thaát, xuaát huyeát naõo b- Röûa daï daøy: - Thöôøng duøng hôn laø gaây oùi taïi khoa caáp cöùu. - Ñaët noäi khí quaûn tröôùc khi röûa daï daøy ôû nhöõng beänh nhaân roái loaïn tri giaùc, hoân meâ, co giaät, maát phaûn xaï oùi. - Choáng chæ ñònh: uoáng chaát gaây aên moøn: acid, kieàm, caùc hydrocarbon - Bieán chöùng bao goàm: vieâm phoåi hít , taéc ngheõn ñöôøng thôû, toån thöông haàu, thöïc quaûn, daï daøy, xuaát huyeát tieâu hoùa, treû em coù theå bò ngoä ñoäc nöôùc. c-Than hoaït: - Khaû naêng gaén toái ña cuûa than hoaït tuøy thuoäc vaøo dieän tích beà maët, coù theå töø 950 -2000m2 /g - Than hoaït haáp thuï raát toát haàu heát caùc thuoác vaø ñoäc chaát, moät soá chaát keùm hieäu quaû nhö alcool, hydrocacbon, thuoác dieät saâu raày, cyanid, acid, kieàm, caùc kim loaïi nhö boric, saét, lithium , chì. - Lieàu than hoaït/ thuoác : 10/1, tuy nhieân thöôøng chuùng ta khoâng bieát ñöôïc löôïng thuoác uoáng vaøo neân lieàu thöôøng duøng laø 1-2g/kg, coù theå laäp laïi moåi 4 giôø trong tröôøng hôïp uoáng löôïng lôùn, thuoác coù chu trình ruoät gan. - Choáng chæ ñònh cuûa than hoaït: uoáng chaát aên moøn, lieät ruoät. - Bieán chöùng cuûa than hoaït raát ít bao goàm vieâm phoåi hít, taéc ruoät. d- Thuoác xoå: 1 - Than hoaït thöôøng ñöôïc troän chung vôùi thuoác xoå ñeå gia taêng toác ñoä di chuyeån qua ruoät, giaûm söï haáp thu thuoác. - Thuoác thöôøng duøng laø magne sulfate, natri sulfate vaø sorbitol. - Choáng chæ ñònh töông ñoái cuûa thuoác xoå bao goàm uoáng nhöõng chaát aên moøn, vöøa môùi phaãu thuaät buïng, khoâng coù nhu ñoäng ruoät. - Choáng chæ ñònh duøng thuoác xoå coù magne laø beänh lyù thaän, uoáng chaát ñoäc thaän, tieåu myoglobine. e- Röûa toaøn boä ruoät: - Duøng dung dòch polyethylene glycol ñieän giaûi laø moät hôïp chaát coù tính thaåm thaáu, khoâng haáp thu, cho lieân tuïc trong 4 - 6 giôø cho ñeán khi chaát thaûi cuûa tröïc traøng trong. - Röûa toaøn boä ruoät ñöôïc söû duïng khi beänh nhaân uoáng moät löôïng lôùn nhöõng chaát khoù ñöôïc thaûi tröø, chaúng haïn nhö uoáng vieân nang phoùng thích chaäm, vieân saét, vieân chì, lithium, goùi cocain. - Lieàu Golytely hoaëc Colyte 0,5 lít/ giôø ôû treû nhoû vaø 2 lít/ giôø cho treû lôùn vaø ngöôøi lôùn Choáng chæ ñònh trong lieät ruoät 2- Qua da: - Da coù theå laø ñöôøng vaøo gaây ngoä ñoäc naëng, vì theá caàn phaûi röûa da, nieâm maïc, thay quaàn aùo ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù tieáp xuùc qua da. - Neáu da nguyeân veïn coù theå duøng xaø boäng coù tính kieàm nheï ñeå röûa, neáu boûng nhieät hoaëc hoùa chaát duøng nöôùc muoái sinh lyù ñeå röûa. III- Caùc hoäi chöùng ngoä ñoäc: 1- Beänh lyù Hb maéc phaûi: - LS: khoù thô,û tím taùi, laãn loän, nhöùc ñaàu. - NN: ngoä ñoäc CO, MetHb ( nitrite, phenazopyridin, dapson..), sulfHb. 2- Toan chuyeån hoùa: - LS: tuøy NN - NN: methanol, ethanol, ethylene glycol, paraldehyde, saét, INH, salicylate,vacor, cyanide. 3- Anticholinergic: - LS: khoâ mieäng vaø da, nhìn môø, daõn ñoàng töû, nhòp tim nhanh, ñoû da, soát, chöôùng buïng, bí tieåu, laãn loän, aûo giaùc, kích ñoäng hoaëc hoân meâ. - NN: atropine vaø caùc alkaloid belladona, antihistamine, choáng traàm caûm ba voøng, phenothiazin. 4- HC cholinergic: - LS: taêng tieát nöôùc boït, nöôùc maét, taêng tieát pheá quaûn, co thaét pheá quaûn, suy thaàn kinh cô, tieâu tieåu khoâng töï chuû. - NN: acetylcholine, phospho ngoä ñoäc höõu cô, bethanechol, methacholine,naám daïi. 5- Cyanid: - LS: noân, truïy maïch, hoân meâ, nhòp chaäm, khoâng tím taùi, giaûm Da-vO2 vôùi toan chuyeån hoùa naëng. - NN: cyanid, amygdalin. 6- Ngoaïi thaùp: - LS: nhaên maët, khoù nuoát, trimus, côn co giaät maét, co cöùng, xoaén vaën, co thaét thanh quaûn. - NN: Prochlorperazine, haloperidol, chlorpromazine, thuoác choáng loaïn thaàn, phenothiazine. 7- Thuoác phieän: - LS: öùc cheá thaàn kinh trung öông, suy hoâ haáp, co ñoàng töû, tuït HA. - NN: morphin vaø heroin, codein. propoxyphen, caùc thuoác phieän toång hôïp vaø baùn toång hôïp. 8- Salicylism: 2 - LS: soát, thôû nhanh, kieàm hoâ haáp hoaëc roái loaïn thaêng baèng toan kieàm kieåu hoån hôïp, uø tai, haï kali. - NN: aspirin vaø caùc saûn phaåm coù chöùa salicylate. 9- Cöôøng giao caûm: - LS: kích ñoäng, taêng huyeát aùp, loaïn nhòp tim, co giaät. - NN: amphetamine, cocain, caffein, aminophylline, kích thích beta. 10- Co giaät: Gaëp trong ngoä ñoäc amoxapine, anticholinergic, camphor, carbon monoxide, cocain, carbon monoxide, cocain, ergotamine, INH, chì, lithium, parathion, phenothiazine, propoxyphen, propranolol, strychnine, theophylline, choáng traàm caûm 3 voøng 11- Loaïn nhòp tim: Arsenic, öùc cheá beta, chloroquin, clonidine, öùc cheá canxi, cocain, cyanide, carbon monoxide, digital, ethanol, phenothiazine, choáng traàm caûm ba voøng. IV- Chaån ñoaùn : döïa vaøo - Beänh söû. - Voû thuoác, hoäp thuoác coøn soùt laïi (coù giaù trò gôïi yù) - Bieåu hieän laâm saøng. - Keát quaû XN ñoäc chaát vaø sinh hoùa. V- Söû duïng antagonist vaø antidote: Ñoäc chaát Antidote Lieàu ngöôøi lôùn Acetaminophen N-acetylcysteine 140 mg/kg (u) sau ñoù 70mg/kg moåi 4 giôø x 17 lieàu Khaùng cholinergic physostigmine sulfate 0,5-2mg TM(TB) treân 2 ph, moåi 30-60 ph Khaùng cholinesterase atropine pralidoxim 1-5mg TM(TB,TDD) moåi 15ph ñeå laøm khoâ chaát tieát 1-2gTTM trong 30 ph, sau ñoù 0,5g/giôø CO oxygen 100%, cao aùp Cyanide amyl nitrite sau ñoù: Na nitrite sau ñoù: Na thiosulphate hít trong 15 - 30 giaây moåi phuùt 300mg TM treân 3 ph,laäp laïi 1/2 lieàu sau 2 giôø neáu daáu ngoä ñoäc vaãn coøn hay taùi phaùt. 12,5 g TM treân 10 ph laäp laïi 1/2 lieàu sau 2 giôø neáu daáu ngoä ñoäc vaãn coøn hay taùi phaùt Digoxin antidigoxine Fab fragment ngoä ñoäc caáp: lieàu (loï)= [löôïng digoxin uoáng (mg) x 0,8} / 0,6 ngoä ñoäc maõn: lieàu (loï) = [ noàng ñoä digoxin huyeát töông (ng/ml) x TLCT (kg)] /100 pha trong NaCl 0,9% TTM trong 15-30 ph, laäp laïi neáu TC ngoä ñoäc coøn Ethylene glycol ethanol 0,6 g/kg pha trong G 5% TM treân 30-45ph, sau ñoù 110 mg/kg/giôø duy trì noàng ñoä alcohol maùu 100-150 mg/dl TC ngoaïi thaùp diphenhydramine benztropine 25-50mg TM (TB,u) 1-2 mg TM (TB,u) 3 mesylate Kim loaïi naëng * calcium disodium edetate EDTA * dimercaprol (BAL) * penicillamine * 2-3 dimercaptosuccinic acid (DMSA) 1g pha NaCl 0,9% TM (TB) treân 1 giô,ømoåi 12 giôø 2,5-5 mg/kg TB moåi 4-6 giôø 250-500 mg (u) moåi 6 giôø 10mg/kg, 3laàn/ngaøy (u) x 5 ngaøy sau ñoù 2 laàn/ ngaøy x 14 ngaøy Saét deferoxamine 1g TB moåi 8 giôø (TTM toác ñoä ≤ 15 mg/kg/giôø neáu coù haï huyeát aùp) INH pyridoxine löôïng töông ñöông löôïng INH uoáng vaøo Methanol ethanol 0,6 g/kg pha trong G 5% TM treân 30-40 ph sau ñoù 110mg/kg/giôø duy trì noàng ñoä alcohol maùu 100- 150mg/dl MetHb methylene blue 1-2mg/kg TM treân 5ph, laäp laïi sau 1 giôø Thuoác phieän naloxone 0,4- 2 mg TM, toái ña 10 mg. (TB,TDD,NKQ) Khaùng ñoâng loaïi antivitamine K vit K1 Plasma töôi ñoäng laïnh 10 mg TB, TDD, TM lieàu tuøy LS VI-Caùc phöông phaùp laøm gia taêng thaûi tröø ñoäc chaát: 1- Caùc tieâu chuaån ñeå xem xeùt ñeán vaán ñeà söû duïng caùc pp laøm gia taêng thaûi tröø ñoäc chaát: - Ngoä ñoäc coù bieåu hieän laâm saøng naëng vôùi baát thöôøng caùc daáu sinh toàn ( thöôøng bao goàm huyeát aùp thaáp maëc duø ñaõ buø dòch ñuû , ngöng thôû , vaø / hoaëc haï thaân nhieät naëng). - Caùc vaán ñeà lieân quan ñeán hoân meâ: + Vieâm phoåi hít + Hoân meâ keùo daøi. + Hoân meâ xaûy ra ôû nhöõng BN coù saün nhöõng beänh lyù maø söï hieän dieän cuûa hoân meâ raát nguy hieåm ( nhö nhöõng tröôøng hôïp coù beänh phoåi maõn tính, beänh tim maïch,...) - Dieãn tieán laâm saøng ngaøy caøng xaáu ñi maëc duø ñang hoài söùc tích cöïc. - BN bò ngoä ñoäc caùc chaát gaây ra ñoäc tính chaäm (paraquat, phalloidin ) - Ngoä ñoäc naëng caùc chaát sinh ra chaát chuyeån hoùa ñoäc (methanol, ethyleneglycol) - Ngoâ ñoäc ôû möùc ñoä laøm suy yeáu ñöôøng baøi tieát bình thöôøng cuûa thuoác, hoaëc BN coù caùc beänh lyù cô baûn laøm suy yeáu chöùc naêng cô quan chuyeån hoaù hoaëc baøi tieát chính (VD: xô gan uoáng quaù lieàu moät loaïi thuoâùc maø bình thöôøng ñöôïc baøi tieát bôûi gan nhö ethchlorvynol ) 2- Caùc phöông phaùp laøm gia taêng thaûi tröø ñoäc chaát: - Gaây lôïi tieåu. - Thay ñoåi pH nöôùc tieåu. - Thaåm phaân phuùc maïc - Hemodialysis - Hemoperfusion - Hemofiltration 4 - Caùc chaát haáp thu qua ñöôøng uoáng ( than hoaït, clays, cholestyramine) - Thay maùu. - Thay Plama (Plasmapheresis) - Daãn löu vaø thay dòch naõo tuûy. - Khaùng theå ñaëc hieäu. Maëc duø coù nhieàu pp laøm gia taêng thaûi ñoäc chaát töø cô theå, 3 pp thöôøng ñöôïc duøng nhaát laø thay ñoåi pH cuûa nöôùc tieåu , hemodialysis vaø hemoperfusion . 3- Lôïi tieåu: - Truyeàn hoaëc uoáng löôïng lôùn nöôùc, ñoàng thôøi söû duïng mannitol hoaëc lôïi tieåu quai coù theå laøm taêng söï baøi tieát ñoäc chaát qua nöôùc tieåu baèng caùch giaûm haáp thu ôû oáng thaän. - Bôûi vì caùc bieán chöùng nhö phuø phoåi, phuø naõo vaø khoâng chöùng minh ñöôïc hieäu quaû trong ñieàu trò baát cöù loaïi ngoä ñoäc naøo neân pp naøy hieän nay ít ñöôïc duøng. 4- Thay ñoåi pH cuûa nöôùc tieåu: - Nguyeân taéc cuûa thay ñoåi pH nöôùc tieåu : nhieàu ñoäc chaát laø acid yeáu hay kieàm yeáu, möùc ñoä ion hoùa trong nöôùc phuï thuoäc vaøo pKa cuûa ñoäc chaát vaø pH cuûa dung dòch, tæ leä ion hoùa/khoâng ion hoùa döïa vaøo phöông trình Henderson-Hasselbach, tæ leä naøy seõ laø 1:1 khi pH cuûa dung dòch baèng pKa cuûa ñoäc chaát. Vì theá, moät chaát kieàm yeáu trong dung dòch coù tính acid thì bò ion hoùa töông ñoái nhieàu hôn, trong khi trong moät dung dòch coù tính kieàm thì noù ít bò ion hoaù hôn. Maøng teá baøo töông ñoái khoâng thaám ñoái vôùi nhöõng phaân töû ñöôïc ion hoùa (phaân cöïc) , trong khi nhöõng daïng khoâng ion hoùa (khoâng phaân cöïc) ñi qua maøng teá baøo deã daøng hôn. Khi thuoác ñi qua thaän, chuùng ñöôïc loïc, baøi tieát vaø taùi haáp thu. Neáu pH nöôùc tieåu ñöôïc ñieàu khieån ñeå taïo daïng ion hoùa, thuoác bò giöõ trong dòch oáng thaän vaø khoâng ñöôïc taùi haáp thu trong doøng maùu. Vì theá toác ñoä vaø möùc ñoä thaûi cuûa thuoác gia taêng. Ñeå vieäc ñieàu chænh pH nöôùc tieåu ñaït hieäu quaû, caàn taêng ñoä thanh thaõi caàu thaän vöøa ñuû ñeå söï baøi tieát thuoác qua thaän trôû thaønh ñöôøng baøi tieát chính - Acid hoaù nöôùc tieåu khoâng coù chæ ñònh vì noù gaây ra toan chuyeån hoaù. - Kieàm hoùa nöôùc tieåu baèng caùch truyeàn sodium bicarbonate , 1-2 mEq/kg moåi 3-4 giôø , muïc ñích laø taêng pH nöôùc tieåu leân 7 → 8, ñoàng thôøi vôùi buø löôïng kali bò thieáu . Acetazolamide khoâng ñöôïc söû duïng vì gaây bieán chöùng toan maùu. - Kieàm hoùa nöôùc tieåu ñöôïc söû duïng trong tröôøng hôïp ngoä ñoäc salicylate, phenobarbital vaø 2,4- dichlorophenoxyacetic acid, hieäu quaû toát nhaát vôùi ngoä ñoäc salicylate vì coù pKa laø 3 (trong moät nghieân cöùu, khi ñöa pH nöôùc tieåu leân 6,5 - 7,5 ñoä thanh loïc cuûa thaän ñoái vôùi salicylate taêng gaáp 4 laàn) - NaHCO3 coøn ñöôïc truyeàn ñeå gaây kieàm hoùa maùu nhaèm giaûm ñoäc tính cuûa moät soá thuoác nhö thuoác choáng traàm caûm ba voøng vaø quinidine. - Bieán chöùng quan troïng cuûa truyeàn NaHCO3 laø quaù taûi natri, kieàm maùu vaø haï kali maùu. 5- Thaåm phaân phuùc maïc: - Ñöôïc duøng ñeå laøm taêng thaûi tröø moät soá chaát nhö barbiturate, bromide, ethanol, ethchlorvynol, ethylene glycol, thuûy ngaân voâ cô, coàn isopropyl, lithium, quinidine, salicylate, vaø theophyllin. - Ñoä thanh loïc cuûa ñoäc chaát qua dòch loïc tuøy thuoäc vaøo toác ñoä dòch loïc, dieän tích beà maët cuûa phuùc maïc, troïng löôïng phaân töû cuûa ñoäc chaát, ñoä thanh loïc cao nhaát vôùi caùc chaát coù troïng löôïng phaân töû döôùi 500 dalton. - Maëc duø laø moät pp ñôn giaûn nhöng do hieäu quaû cuûa thaåm phaân phuùc maïc chæ baèng khoaûng 10 - 25% cuûa hemodialysis vì theá thaåm phaân phuùc maïc ít khi laø pp ñöôïc löïa choïn tröø tröôøng hôïp khoâng theå thöïc hieän hemodialysis hoaëc hemoperfusion (treû nhoû, khoâng coù phöông tieän) 5 6- Loïc maùu (Hemodialysis): - Söû duïng cho caùc loaïi thuoác tan trong nöôùc coù troïng löôïng phaân töû thaáp ( < 500 dalton) vaø coù tæ leä gaén keát protein thaáp . - Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán ñoä thanh loïc ñoäc chaát baèng pp hemodialysis + Ñaëc tính cuûa ñoäc chaát : troïng löôïng phaân töû , tính tan phuï thuoäc hay khoâng phuï thuoác vaøo pH, tan trong môõ hay trong nöôùc, khaû naêng keát hôïp protein huyeát töông, theå tích phaân phoái trong cô theå, khaû naêng keát hôïp moâ, ñoä thanh loïc toaøn cô theå. + Ñaëc tính cuûa maøng loïc: dieän tích beà maët, compliance, aùp löïc cuûa maùu vaø dòch loïc, möùc ñoä troän laãn, söï di chuyeån cuûa dòch loïc. + Ñaëc tính cuûa dòch loïc: toác ñoä doøng, theå tích, thaønh phaàn hoùa hoïc, pH. + AÛnh höôûng cuûa thaåm taùch treân söï baøi tieát ñoäc chaát cuûa thaän. 7- Hemoperfusion: - Laø phöông phaùp ñöôïc löïa choïn cho caùc chaát tan trong môõ vaø coù tæ leä gaén keát protein cao. - Caùc yeáu toá aûnh höôûng leân ñoä thanh loïc ñoäc chaát baèng pp hemoperfusion : + Ñaëc tính cuûa ñoäc chaát : phuï thuoäc hay khoâng phuï thuoäc vaøo pH, theå tích phaân phoái trong cô theå, khaû naêng keát hôïp moâ, ñoä thanh loïc toaøn cô theå. + Ñaëc tính cuûa heä thoáng hemoperfusion : chaát haáp phuï, toác ñoä doøng maùu, söï laéng ñoïng cuûa teá baøo vaø protein huyeát töông. Thuoác hoaëc ñoäc toá Troïng löôïc phaân töû (daltons ) Theå tích phaân phoái (L/kg ) Ñoä thanh loïc huyeát töông (ml/phuùt ) Gaén keát protei n huyeát töông (%) Ñoä thanh loïc baèng pp hemodialysi s (ml/phuùt) Ñoä thanh loïc baèng pp hemoperfusion ) (ml/phuùt) Phöông phaùp ñöôïc choïn Acetaminophen 151 0,8 – 1 400 25 150 190 – 300 Hemodialysis Amitriptyline 277 6 – 10 500 – 800 85 – 95 240 Hemoperfusion Arsenic 75 87 Hemodialysis Bromide 80 0,7 5 0 100 Hemodialysis Chloral hydrate (nhö trichloroethanol) 165 0,6 – 1,6 95 35 – 40 120 198 Hemodialysis hoaëc Hemoperfusion Digitoxin 781 0,6 4 90 – 95 10 – 26 Hemoperfusion Digoxin 765 6 – 12 150 – 200 20 – 30 90 – 140 Hemoperfusion Ethanol 46 0,7 100 – 300 0 100 –200 Hemodialysis ethchlorvynol 145 2 – 4 120 – 140 35 – 50 20 – 80 150 – 300 Hemoperfusion Ethylene glycol 62 0,6 200 0 100 – 200 Hemodialysis Glutethimide 217 2,7 200 47 – 59 70 300 Hemoperfusion Isopropyl alcohol 60 0,7 30 0 100 –200 Hemodialysis Lithium 7 0,6 – 1 25 – 50 0 30 – 50 Hemodialysis Methanol 32 0,7 40 – 60 0 100 – 200 Hemodialysis Methaqualone 250 5,8 – 6 130 – 175 80 – 90 23 150 –270 Hemoperfusion 6 Methotrexate 456 0,5 – 1 50 – 100 40 – 90 54 Hemoperfusion Methylphenobarbita l 245 1,5 –3 55 230 Hemoperfusion Nortriptyline 263 20 - 40 500 – 1000 92 – 96 24- 34 216 Hemoperfusion Paraquat 186 2,8 200 < 50 10 50 – 155 Hemoperfusion pentobarbital 248 0,8 – 1 27 45 – 70 40 – 55 200 – 300 Hemoperfusion Phenobarbital 232 0,8 2 – 15 30 – 50 60 –75 100 – 300 Hemoperfusion Phenytoin 252 0,6 15 – 30 90 76 – 189 Hemoperfusion Salicylic acid 138 0,15 30 95 35 – 80 57 – 116 Hemodialysis theophylline 180 0,3- 0,6 80 – 120 30 –50 30 – 50 60 – 225 Hemoperfusion TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1- Emergency toxicology, Lippincott – Raven , 2000 2- Handbook of dialysis, Little, Brown and company 3- Manual of medical therapeutics, Lippincott, Williams&Wilkins 2007 3- Toxicologic emergencies, Prentice - Hall International Inc, 2007 7