Bài giảng Nguyên lý kích thích buồng trứng - Hồ Mạnh Tường

NGUYÊN LÝ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BS. HỒ MẠNH TƯỜNG Trung tâm Nghiên cứu HOPE (HRC) IVFMD, BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC Chương trình đào tạo trực tuyến 26/7/2019 VN-ELO-00019 25/07/2021 NGUYÊN LÝ Sinh lý thụ tinh bình thường Chu kỳ rụng trứng – hành kinh bình thường Simone L. Broer et al. Hum. Reprod. Update 2014 DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG – KHẢ NĂNG SINH SẢN 0 25 50 75 100 125 150 175 200 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 60 Thụ thai lý tưởng Thụ thai giảm Chấm dứt Mãn kinh RL KN Số lượng nỗn Tỉ lệ nỗn chất lượng kém % Theo Broekmans et al, 2009 Gây phĩng nỗn (Ovulation Induction) Tạo sự phát triển và phĩng nỗn của một nang nỗn, gần giống như một chu kỳ bình thường. Áp dụng cho các trường hợp rối loạn phĩng nỗn, khơng phĩng nỗn Kích thích nhẹ buồng trứng (Mild Ovarian Stimulation) Tạo sự phát triển của nhiều nang nỗn (2-3) Áp dụng cho rối loạn phĩng nỗn hay buồng trứng bình thường Kích thích mạnh buồng trứng (Ovarian Hyperstimulation) Tạo sự phát triển của nhiều nang nỗn Áp dụng trong thụ tinh trong ống nghiệm Các khái niệm Vùng dưới đồi Tuyến yên Buồng trứng (-) (-) (+) (+) FSH LH estradiol Inhibin Progesterone estradiol GnRH Điều hịa nội tiết sinh sản Giảm FSH VAI TRỊ FSH • Tăng nồng độ FSH • Tăng số lượng nang nỗn phát triển và trưởng thành • Cứu các nang nỗn vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội • Nĩi thêm về thuật ngữ “Kích thích” VAI TRỊ LH Sự phát triển của nang nỗn cần cả FSH (chủ yếu) và LH Thiếu LH: nang nỗn kém phát triển, giảm sản xuất estradiol LH quá cao: hồng thể hĩa, thối hĩa nang nỗn Đỉnh LH trưởng thành nỗn và phĩng nỗn 3 NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG • Tăng nồng độ FSH • Kiểm sốt nồng độ LH • Gây trưởng thành nỗn Các thuốc sử dụng trong kích thích buồng trứng – Clomiphene citrate, Tamoxifen – Ức chế men thơm hĩa (Aromatase inhibitor) Thuốc tăng FSH nội sinh – Anti-estrogen – Cạnh tranh chiếm thụ thể estrogen – Estrogen khơng gắn kết thụ thể – “Thiếu” estrogen – Kích thích tuyến yên tăng tiết FSH Clomiphene citrate Ức chế men thơm hĩa (AI) Ức chế men thơm hĩa trong quá trình tổng hợp estrogen tại buồng trứng – AI ức chế tổng hợp 80% estradiol ở buồng trứng  Thiếu estrogen  Kích thích tuyến yên tăng tiết FSH – AI gây tăng nồng độ androgen tại buồng trứng  Tăng nhạy cảm với FSH (?) Kích thích sự phát triển nang nỗn – hMG: - chiết xuất từ nước tiểu - chứa FSH và LH – HP-hMG: - chiết xuất từ nước tiểu - chứa FSH và hCG (tác động như LH) – FSH: - chiết xuất từ nước tiểu - tái tổ hợp – LH: tái tổ hợp Thuốc bổ sung FSH và LH – GnRH agonist + Giai đoạn đầu (2-3 ngày): tăng tiết FSH, LH + Giai đoạn sau: ức chế hạ đồi, tuyến yên, ức chế tiết FSH, LH. Đạt ức chế hồn tồn sau 10-14 ngày. – GnRH antagonist + Ức chế tiết FSH, LH ngay lập tức Thuốc kiểm sốt LH – hCG + Chiết xuất từ nước tiểu + Tái tổ hợp + Thay thế LH, kích thích sự trưởng thành nỗn và phĩng nỗn – GnRH agonist: tạo đỉnh LH nội sinh Thuốc gây trưởng thành nỗn – hCG + Chiết xuất từ nước tiểu / Tái tổ hợp + Thay thế đỉnh LH, khởi động trưởng thành nỗn – GnRH agonist + Tạo đỉnh LH nội sinh Thuốc gây trưởng thành nỗn Kết quả mong đợi của KTBT IUI:  3 nang nỗn trưởng thành và phĩng nỗn IVF: 8-14 nang nỗn trưởng thành phải kiểm sốt LH CC / AI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 hCG IUI PHÁC ĐỒ CC/AI hMG/FSH CC/AI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PHÁC ĐỒ CC/AI + hMG/FSH hCG chọc hút / IUI hMG/FSH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PHÁC ĐỒ hMG / FSH hCG IUI PHÁC ĐỒ CỰC NGẮN / NGẮN hMG / FSH hCG Chọc hútGnRHa HMG / FSH GnRHa # 14 ngày hCG Chọc hút PHÁC ĐỒ DÀI hMG / FSH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PHÁC ĐỒ (GnRH đối vận) GnRH antagonist hCG/GnRHa Chọc hút GnRH antagonist FSH Phác đồ GnRH antagonist GnRH agonist FSH Phác đồ dài agonist Flare-up downregulation Ức chế tuyến yên ngay Thời gian LH Các phác đồ KTBT hiện tại trong IVF Khởi động trưởng thành nỗn với hCG Khởi động trưởng thành nỗn với hCG / GnRHa FSH tác dụng kéo dài, 7 ngày 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 GnRH-antagonist) 1 2 3 4 5 7 8 9 106 CORIFOLLITROPIN ALFA FSH mỗi ngày