Bài giảng Nguyên lý cơ bản điện tim đồ - Trần Văn Đồng

nguyên lý cơ bản điện tim đồ TS.BSCC. Trần Văn Đồng Viện Tim mạch Việt Nam Định nghĩa Điện tim đồ (ĐTĐ) là một đờng cong ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong hoạt động co bóp. Phơng pháp ghi điện tâm đồ  Cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao động qua lại và vẽ lên một băng giấy.  Băng giấy đợc chuyển động đều liên tục.  ĐTĐ là đồ thị có:  Hoành độ là thời gian  Tung độ là điện thế Định chuẩn  Thời gian  Giấy ghi : - Kẻ ô  Tốc độ: 25mm/s : mỗi ô 1mm tơng ứng 0,04s  50mm/s : mỗi ô 1mm tơng ứng 0,02s  Tuỳ theo :100mm/s ,10mm/s,  Tốc độ chuẩn thờng dùng là 25mm/s.  Biên độ  Định chuẩn biên độ:1milivôn (1mV) 10mm  Biên độ sóng ĐTĐ quá cao:N/2, (5mm = 1mV)  Sóng ĐTĐ quá nhỏ : 2N Kẻ ô giấy điện tim và định chuẩn thời gian và biên độ Điện thế hoạt động  Khi TB nghỉ: Có sự chênh lệch nồng độ Na+, K+, Ca++... giữa mặt trong và ngoài TB  Na+ ở ngoài tế bào cao gấp 10 lần trong tế bào,  Ca++ ngoài tế bào cao gấp 1000 lần trong tế bào  K+ trong TB cao gấp 30 lần ngoài TB Lập thành trạng thái nội môi hằng định phù hợp với sự sống bình thờng. + TB cơ tim ở trạng thái phân cực: mặt ngoài (+), mặt trong (-). + Điện thế qua màng (điện thế nghỉ) = - 90 mV Các quá trình điện học của tim  Các quá trình điện học của tim là do sự biến đổi hiệu điện thế giữa mặt trong và mặt ngoài tế bào cơ tim. Sự biến đổi hiệu điện thế này do sự di chuyển của các ion (K+, Na+ ...) giữa trong và ngoài tế bào.  Khi tế bào hoạt động : Điện thế ngoài màng tế bào trở thành âm tính tơng đối so với mặt trong tế bào, đó là hiện tợng khử cực.  Sau đó tế bào lập lại thế thăng bằng ion lúc nghỉ, ngoài màng tế bào trở lại dơng tơng đối so với mặt trong màng tế bào, đó là hiện tợng tái cực. 1 0 2 3 4 Trong TB Ngoài TB Na+ K+ Na+ Na+ Na+ K+ Ca++ K+ Ca++ Na+ Ca++ K+ Dr.Dong Điện thế hoạt động - Các quá trình điện học của tim 2. Đờng cong điện thế hoạt động  Giai đoạn O: khử cực nhanh + Na+: di chuyển ào ạt từ ngoài TB vào trong TB + Điện thế qua màng từ - 90 mV → + 30 mV + QRS ở ĐTĐ ngoại biên  Giai đoạn 1: + Na+: giảm đi + Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0  Giai đoạn 2: tái cực chậm + Ca++ chậm đi vào TB, Na+ chậm vào TB, K+ đi ra TB + Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể  Giai đoạn 3: tái cực nhanh + K+ đi ra TB tăng lên + Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90 mV  Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội môi hằng định + ATPaza 1. Đẩy Na+ ra TB, bơm K+ vào TB 2. Đẩy Ca++ ra TB, bơm Na+ vào TB + Điện thế qua màng ổn định ở mức: - 90 mV Các đặc tính của tim  Tính chịu kích thích  Tính tự động  Tính dẫn truyền  Tính trơ và các thời kì trơ Tính chịu kích thích  Là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điện thế hoạt động  Màng TB thay đổi tính thẩm thấu → sự di chuyển Na+, Ca++ từ trong ra ngoài TB, K+ từ ngoài vào trong TB: thể hiện tính chịu kích thích Tính tự động:  Hiện tợng TB tự mình đi vào hoạt động khử cực và tái cực → tự phát xung động. + ở GĐ 4 ĐTHĐ: Na+ chậm từ ngoài vào trong TB: khử cực chậm tâm trơng + ở GĐ 4 ĐTHĐ đi dốc thoải lên tới mức ĐT ngỡng (- 70 mV): tự kích thích → khởi phát khử cực, tái cực TB + Đây là hiện tợng sinh lý. Có ở TB biệt hoá của tim: nút xoang, nút NT, bó His, nhánh bó His, mạng Purkinje + Khả năng phát xung của chúng khác nhau: do tốc độ dòng Na+ tâm trơng khác nhau. Tính dẫn truyền  Là khả năng truyền đạt kích thích từ TB này sang TB bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi tái cực nối tiếp diễn ra từ TB này sang TB khác  Phụ thuộc dòng Na+ nhanh  TB có dòng Na+ nhanh: cơ nhĩ, cơ thất, His, nhánh bó His, mạng Purkinje: là TB đáp ứng nhanh  TB nút xoang, nút NT không có Na+ nhanh, tính DT phụ thuộc dòng Ca++, Na+ chậm GĐ khử cực của TB này đi thoai thoải: TB đáp ứng chậm Tính trơ  Cơ tim chỉ đáp ứng với các kích thích ở thời điểm nhất định:  Kích thích lúc tim co: không đáp ứng;  Kích thích lúc tim giãn: có đáp ứng  Những thời điểm tim không đáp ứng với kích thích: thời kì trơ  Tính trơ ngợc lại với tính chịu kích thích  Một kích thích làm TB khử cực phải: + Có cờng độ đủ lớn: đa điện thế qua màng vợt quá -70mV + Xuất hiện vào thời điểm tim không trơ Điện thế hoạt động của các tổ chức của tim Nút xoang Nút nhĩ thất Thân bó His Nhánh bó His Mạng Purkinje Cơ nhĩ, Cơ thất Sự hình thành điện tim đồ  Nút xoang giữ vai trò chủ nhịp:xung động từ nút xoang lan ra cơ nhĩ nhĩ khử cực, nhĩ bóp đẩy máu xuống thất. Sau đó xung động đi qua nút N/T khử cực thất, thất bóp đẩy máu vào các động mạch.  Hiện tợng nhĩ và thất khử cực lần lợt trớc sau là để duy trì quá trình huyết động bình thờng của hệ tuần hoàn. Vì vậy nó cũng làm cho điện tim gồm 2 phần: nhĩ đồ và thất đồ. Hệ thống dẫn truyền của tim Nút nhĩ -Thất Đờng Liên nút Trớc Đờng Liên nút Giữa Đờng Liên nút Sau Nút xoang Nhánh Bachman Nhánh trái Nhánh phải Mạng Purkinje Bó His Dr. Đồng  Để thu đợc dòng ĐT, ngời ta đặt những điện cực của máy ghi điện tim lên cơ thể ở các vị trí khác nhau.  Tuỳ theo chỗ đặt điện cực, hình dáng điện tim đồ sẽ khác nhau.  Trong ví dụ dới đây để đơn giản ta qui ớc: đặt điện cực dơng (B) ở bên trái quả tim và điện cực âm (A) ở bên phải quả tim.  Khi tim ở trạng thái nghỉ, sẽ không có dòng điện tim nào qua máy và bút ghi sẽ vẽ lên giấy một đờng thẳng ngang, đó là đờng đồng điện  Khi tim hoạt động (tâm thu) nếu điện cực B thu đợc một điện thế dơng tính tơng đối so với điện cực A thì bút sẽ vẽ lên giấy một làn sóng dơng, tức là ở phía trên đờng đồng điện.  Khi điện cực A dơng tính tơng đối thì bút sẽ vẽ một làn sóng âm, tức là ở dới đờng đồng điện. Hình ảnh điện tim ở các vị trí điện cực khác nhau Nhĩ đồ  Xung động từ nút xoang, lan ra NP, rồi NT,hớng chung là từ trên xuống dới và từ phải sang trái.  Lúc này điện cực B dơng tính tơng đối so với điện cực A và máy ghi sẽ ghi đợc một làn sóng dơng thấp, nhỏ, tầy đầu với thời gian khoảng 0,08s gọi là sóng P, đó là sự khử cực của nhĩ.  Khi nhĩ tái cực, nó có phát ra một dòng điện, ghi lên máy bằng một sóng âm nhỏ gọi là Ta, nhng Ta bị che khuất trong phức bộ QRS. Quá trình khửc cực tâm nhĩ và sự hình thành nhĩ đồ (Sóng P) Sự khử cực tâm nhĩ biểu hiện bằng sóng P trên ĐTĐ Truyền đạt nhĩ thất  Là thời gian xung động từ nhĩ nút N/T và truyền đạt xuống thất.  Cách đo:khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q (hay R khi không có Q).  Bình thờng PQ (PR): 0,12 - 0,20s. Thất đồ  Khử cực  Khử cực thất bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất: Điện cực A dơng tính so với B và máy ghi đợc một sóng âm nhỏ, nhọn, đợc gọi là sóng Q.  Sau đó xung động xuống khử cực đồng thời cả 2 thất theo hớng từ nội tâm mạc đi ra ngoại tâm mạc.Vectơ khử cực đi từ trên xuống dới và từ phải sang trái. Điện cực B dơng tính tơng đối và máy ghi đợc một sóng dơng cao nhọn gọi là sóng R. Cuối cùng, vùng đáy thất dới khử cực nốt tạo ra một véc tơ hớng từ trái sang phải nhọn máy ghi âm đợc làn sóng S.  Nh vậy sự khử cực thất tạo ra 3 làn sóng cao nhọn Q, R, S biến thiên phức tạp nên đợc gọi là phức bộ QRS nó còn đợc gọi là phức bộ nhanh. Sự khử cực vách liên thất thể hiện bằng sóng Q Sự khử cực tâm thất thể hiện bằng phức bộ QRS  Nếu đem tổng hợp ba vectơ QRS ta đợc một vectơ khử cực trung bình hớng từ trên xuống dới, từ phải sang trái làm thành đờng ngang một góc khoảng 60 độ vectơ đó đợc gọi là trục điện trung bình của tim hay trục điện tim, trục QRS  Tái cực Tâm thất khử cực xong sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm không thể hiện trên ĐTĐ bằng một sóng nào mà chỉ là 1 đoạn thẳng đồng điện đó là đoạn ST, sau đó là thời kỳ tái cực nhanh biểu hiện bằng sóng T dơng, tầy đầu, sờn lên thoải, sờn xuống dốc.  Sau sóng T: Có thể thấy một sóng nhỏ, chậm gọi là sóng U, đó là giai đoạn muộn của tái cực. Tái cực chậm Tái cực nhanh U U P QRS P U Túm lại Sự di chuyển của cỏc Ion qua màng tế bào đó tạo ra đường cong điện thế hoạt động của tế bào Tổng hợp điện thế hoạt động của cỏc TB của tim hỡnh thành dũng điện tim Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần lượt trước sau làm cho điện tim cú 2 phần nhĩ đồ và thất đồ xin cảm ơn