Bài giảng Một số vấn đề trong điều trị suy tim mất bù cấp - Nguyễn Thanh Hiền

MỘT SỐ VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP (The Problems in Management of Acute Decompensated Heart Failure-ADHF) BS NGUYỄN THANH HIỀN ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi địi hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện - Khởi phát lần đầu - Tái phát thống qua ST mạn mất bù cấp Brauwld’ heart disease 2015. Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015 SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP Brauwld’ heart disease 2015. Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care. 2th 2015 ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 • Nhịp tim nhanh • Bệnh màng ngồi tim • Nhồi máu cơ tim cấp • Nhiễm độc thuốc • Tăng huyết áp chưa kiểm sốt được hoặc cơn tăng huyết áp. • Thuyên tắc phổi cấp • Dùng nhiều nước và muối • Đáp ứng kém với điều trị • Suy thận • Hở 2 lá cấp • Sốt • Cường giáp Quá tải thể tích (tăng tiền tải) Quá tải áp lực (tăng hậu tải) Suy tâm trương (giảm đổ đầy thất) Mất cơ tim (giáp co bĩp) Suy tim cấp CƠ CHẾ BỆNH SINH CHỦ YẾU CỦA ADHF Biện pháp chẩn đốn Tiên lượng ĐT và Tiếp tục thuớc ntn? CÂU HỎI LÂM SÀNG CĨ ĐÚNG ST HAY K? - COPD? - THIẾU MÁU? - SUY THẬN - THUYÊN TẮC P YẾU TỐ KHỞI PHÁT? - HCMVC - TLN? - RL VAN CẤP TÍNH - ST CĨ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K? THIẾU OXY MÁU? TỤT HA TẦM TRỌNG? (3 mức HA: >140; 90-140 và <90 mmHg) SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG? ĐT sớm bằng thuớc Duy trì thuớc ĐT trướ đây ĐT dụng cụ LÀM GÌ NẾU KHƠNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ??? CHỈ DẪN CHUNG ĐT ADHF ESC 2016 A B L C ĐIỀU CHỈNH THUỐC ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỞI Morphin TM cĩ thể quan tâm cho BN kèm hồi hộp, lo lắng, hay hốt hoảng để cải thiện triệu chứng này và tình trạng khĩ thở. Theo dõi cẩn thận và hỗ trợ hơ hấp khi cần vì thuốc cĩ thể gây ức chế hơ hấp (IIaC) Class I: 1. Điều trị đầu tiên bằng lợi tiểu quai (TM or truyền) để giảm triệu chứng cho BN ứ dịch (mức chứng cứ B). 2. Nếu BN đã dùng lợi tiểu quai trước NV: - Khởi đầu liều lợi tiểu TTM nên bằng hoặc nhiều hơn liều uống hàng ngày - Nên tiêm TM cách khoảng hoặc truyền liên tục. Cần theo dõi kỹ tình trạng xuất nhập để chỉnh liều LT và tránh tụt HA (mức chứng cứ B) LỢI TIỀU CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỞI CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP Cardiac intensive care.2010: 217 PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ: Dobutamin + Nitroglycerin Dobutamin + Nitroprusside Dobutamin + Dopamin liều thấp Noradrenalin + Dopamin liều thấp Lợi tiểu + Nitroglycerine Lợi tiểu + Dopamin. Lợi tiểu + Dobutamin  Đánh giá lại thuốc đang điều trị, xem xét điều chỉnh.  Hầu hết BN tiếp tục thuốc điều trị suy tim đường uống, hoặc tăng liều.  Một số thuốc cần ngưng tạm thời or giảm DUY TRÌ CÁC THUỐC ĐANG ĐT TRƯỚC NHẬP VIỆN KHƠNG ĐÁP ỨNG??? 1. Tăng Al TTr do hậu quả của co mạch > quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. 2. Áp lực TM cổ cao cĩ thể do ST phải chứ khơng phải do ST trái. 3. Khơng đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị sung huyết chứ khơng cĩ giảm tưới máu (lukewarm). 4. Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: - suy CN thận ngay từ khi nhập viện - suy thận do dùng lợi tiểu liều cao - CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ cịn quá tải thể tích - tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tới ưu. KHƠNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG 1 2 3 4 Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. 5 týp:  HCTT týp 1(HCTT cấp): ST cấp tổn thương thận cấp  HCTT týp 2 (HCTT mạn): ST mạn rối loạn chức năng thận mạn  HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn chức năng tim cấp  HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn chức năng tim mạn  HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn hay cấp Ronco C et al. Cardiorenal syndrome. J Am coll Cardio 2008; 52: 1 HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 (1) hemodynamic, (2) uremic, (3) vascular, (4) neurohumoral, (5) anemia- and/or iron metabolism-related, ( (6) mineral metabolism-related and (7) protein-energy wasting-related CRS THE NEW CLASSIFICATION SYSTEM FOR CRS Cần quan tâm 3 vđ: kháng LT, CN thận xầu dần và giảm Natri/máu ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN ● Tìm NN gây tổn thương thận khác (vd, thuốc gây độc thận, tắc nghẽn đường tiểu). ● BN cĩ dấu hiệu or triệu chứng sung huyết nặng, đăc biệt phù phổi, tiếp tục các biện pháp lấy bớt dịch bất chấp thay đổi GFR. Nếu ALTMTT tăng, nên dùng tiếp lợi tiểu ● Nếu BUN tăng, Cre bt or tăng nhẹ, và BN cịn quá tải dịch, tiếp tục LT và theo dõi cẩn thận CN thận ● Nếu tăng Cre và cĩ dấu hiệu thiếu dịch,trong lịng mạc: o giảm or ngưng tạm thời LT và /or ACEi-ARBs o cân nhắc bổ sung inotrop ● Nếu sung huyết vẫn tồn tại và khơng đạt được hiệu quả LT, cân nhắc siêu lọc or CTNT Những BN này địi hỏi phải đtrị LT hợ lý, đơi khi cần lọc máu liên tục :  Kali > 6,5  pH < 7,2  Ure > 150mg/dl  Cre > 3,4 mg/dl Uptodate 2017. ESC 2016 16 ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU Cardiac intensive care.2010: 275-290 Lâm sàng Thuớc Liều lượng Mục tiêu Quá tải dịch mức độ trung bình Furosemide Bumetanide 20-40 mg (TM mỗi 12 h) 0.5-1 mg (TM mỗi 12h) Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus Quá tải dịch mức độ nặng Furosemide Bumetanide 40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục truyền TM 10-20 mg/h 1-2 mg (TM mỗi 12h) Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đĩ 150 ml/h Quá tải dịch mức độ nặng và cĩ rới lọan chức năng thận (GFR < 30 ml/p) Furosemide 80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 mg/h Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đĩ 100 ml/h Kháng lợi tiểu Thêm chlorothiazide vào furosemide Acetazolamide 250-500 mg (TM) 30 phút trước khi cho lợi tiểu quai 0.5 mg (TM mỗi 12h) Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đĩ 100 ml/h Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN • Hạn chế muới và nước: – Muối : dưới 2-3 g/24h . – Dịch: • 1.5 to 2 L/d cho BN ST kháng trị và giảm Natri máu • Hạn chế hơn cho BN giảm natri máu nặng (serum sodium <125 meq/L) or giảm natri nhiều hơn mặc dù BN khĩ dung nạp với chế độ này Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 Uptodate 2017 HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM • Thường gặp ở những BN suy tim, đặc biệt NLT: – Mức độ giảm của nồng độ natri huyết thanh thường tương ứng với độ nặng của ST – Nồng độ natri máu thấp là một yếu tố tiên lượng xấu. – Thường bị quá tải thể tích hơn là thiếu hụt thể tích.  Phĩng thích ADH và giảm liên đới nồng độ natri huyết thanh tương ứng với độ nặng của ST: Những BN cĩ nồng độ natri dưới 125 mEq/L chỉ do nguyên nhân ST thường ở giai đoạn gần cuối của bệnh 1.Adapted from Klein L, et al. Circulation 2005.2. Adapted from Georghiade M, et al. JAMA 2004. 3. Adapted from Georghiade M, et al. Eur Heart J 2007. 4. Adapted from Geroghiade M, et al. Arch Int Med 2007. 5. Adapted from Konstam M, et al. JAMA 2007. 6. Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172 Cơ chế hạ Natri máu trong suy tim  ST làm suy giảm khả năng bài xuất lượng nước nhập theo cách tăng hormone kháng bài niệu (ADH).  Hoạt hố thần kinh thể dịch trong st làm hạn chế sự vận chuyển nước ở ống thận xa (nhằm bài xuất nước ) bằng cách giảm mức độ lọc cầu thận (do giảm một cách đáng kể tưới máu thận) và tăng tái hấp thu nước và natri ở ống thận gần.  ST cũng làm kích thích sự khát nước, dẫn đến làm tăng lượng nước uống vào. Clin Chim Acta 2003: 337 (1-2): 169-172 Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42 Adapted from Gheorghiade M, et al. Arch Intern Med 2007;167:1998-2005. T ỉ lệ b iế n c ớ 6 t h á n g % 22 9 52 44 8 142 52 16 165 Tử vong Tái nhập viện do suy tim Tử vong hoặc nhập viện do suy tim 1.47 P=0.03 1.54 P=0.01 1.80 P=0.20 1.52 P=0.03 1.71 P=0.48 1.82 P=0.04 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Hạ Natri máu dai dẳng Hạ Natri máu đã được điều chỉnh Natri máu bình thường Hạ Natri máu liên quan đến các kết cục xấu hơn (nghiên cứu ESCAPE) Tiên lượng hạ natri máu trong suy tim Lee et al. Circulation 1986;73:257-67. Tỉ lệ sớng sĩt tích lũy ở bệnh nhân suy tim được chia thành hai nhĩm dựa trên nồng độ Na+ huyết thanh trước điều trị Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng cĩ tiên lượng lâu dài khơng thuận lợi. (%) HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: LS  Thường do quá tải thể tích, diễn tiến chậm ( tương ứng với tốc độ tiến triển của ST) và khơng cĩ bất kỳ triệu chứng rõ ràng nào cho đến khi nồng độ natri huyết thanh <120meq/L.  Thường bệnh tim rất nặng và tiên lượng xấu.  BN hạ natri máu mạn tính ở mức độ TB (nồng độ natri máu 120 – 129meq/L) với biểu hiện TK nhẹ cĩ thể được cải thiện bằng cách tăng dần nồng độ natri máu.  Khơng cĩ bằng chứng cho thấy việc điều chỉnh hạ natri máu cải thiện những bất thường về huyết động cĩ liên quan đến ST mạn tính nặng hoặc cải thiện dự hậu lâm sàng. Do đĩ, chỉ định chính cho điều trị đặc hiệu hạ natri máu là khi nồng độ natri máu dưới 120 mEq/L (hạ natri máu nặng) và/hoặc hạ natri máu cĩ triệu chứng (<130 mEq/L). Uptodate 2017 Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42 • Hạn chế dịch nhập vào là ĐT chính ở BN hạ natri máu cĩ ST. • Thuốc ức chế hệ RAA và thuốc lợi tiẻu quai cĩ thể làm tăng nồng độ natri máu. – Thuốc UCMC và UCTT cải thiện chứng năng tim. Sự kết hợp giữa tăng tiền tải cùng với thuốc ức chế angiotension cĩ thể làm giảm phĩng thích ADH và norepinephrine. – Thuốc UCMC (thơng qua prostaglandin tại chỗ) làm trung hồ tác dụng của ADH trên ớng gĩp, do đĩ làm giảm tái hấp thu nước tại đây. – Thuốc lợi tiểu quai làm giảm độ cơ đặc ở vùng tuỷ thận, do đĩ làm giảm động lực tái hấp thu nước ở ống thận. – Sự gia tăng tiền tải và giảm nồng độ angiotension II cĩ thể cũng làm giảm cảm giác khát, do vậy làm BN cảm thấy dễ chịu hơn. HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT Uptodate 2017 Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42 HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT • Các chất kháng thụ thể vasopressin Chỉ cĩ tolvaptan và conivaptan hiện tại lưu hành ở Mỹ, cả hai thuốc này được cấp phép cho chỉ định điều trị hạn natri máu ở bn suy tim. Tuy nhiên tolvaptan khơng nên sử dụng quá 30 ngày và khơng được chỉ định trên bn cĩ bệnh gan (bao gồm xơ gan). Opie. LH: Drugs for the Heart: 188-189 HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: Cơ chế tác động của thuớc đới kháng Vasopressin Chọn lựa bệnh nhân dùng TOLVAPTAN Giảm Natri máu kèm pha lỗng máu •Tổng lượng natri máu trong cơ thể gần như bình thường •Tổng lượng nước trong cơ thể tăng Tăng thể tích nước (phù) - Suy tim - Xơ gan Khơng tăng thể tích nước (khơng phù) Hội chứng SIADH Natri máu <125mEq/L Natri máu >125mEq/L Cĩ thể bắt đầu điều trị Hạn chế nước vào Phải cĩ triệu chứng Hạ Natri máu kèm cơ đặc máu Cĩ giảm thể tích nước: CCĐ dùngTOLVAPTAN (Tổng lượng natri và thể tích nước trong cơ thể giảm) - Tiêu chảy - Viêm tụy - Ĩi mửa - Quá liều lợi tiểu - Bỏng - Mất qua thận - Chấn thương Triệu chứng thần kinh nặng và cần phải nâng natri máu lên ngay Khơng cĩ CĐ TOLVAPTAN K dùng TOLVAPTAN với nước muối ưu trương Tất cả bệnh nhân dùng TOLVAPTAN phải được điều trị trong bệnh viện và theo dõi natri máu HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: CĐ và CCĐ thuớc đới kháng Vasopressin Chỉnh liều SALT-1 VÀ SALT-2 Liều khởi đầu 15mg/ngày trong bệnh viện 30mg/ngày và sau đĩ 60mg/ngày nếu cần Nếu natri máu <136mEq/L và sự tăng natri máu <5mEq/ngày tăng liều Ngưng liều, giảm liều hoặc tăng thêm nước vào để làm giảm bớt nguy cơ điều chỉnh natri máu quá nhanh nếu: •Na >145mEq/L hoặc •Tăng >12mEq/ngày hoặc •Tăng >8mEq/8 giờ trong ngày đầu Shrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; SALT Investigators, Tolvaptan, aselective oral vasopressin V2,-receptor antagonist, for hyponatremia, N Engl J Med, 2006;355(20); 2099-2112. 22 HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: Chỉnh liều của thuớc đới kháng Vasopressin (TOLVAPTAN) Những nghiên cứu gộp SALT: Sự thay đổi trung bình nồng độ natri máu(mEq/L) tại thời điểm ngày thứ 4 và ngày 30 theo NN bệnh Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; SALT Investigators, Tolvaptan, a selective oral vasopressin V,-receptor antagonist, for hyponatremia, N Eng J Med, 2006;355(20):2009-2112. HIỆU QUẢ LS CỦA TOLVAPTAN HIỆU QUẢ LS CỦA TOLVAPTAN Clinical beneit of tolvaptan in patients with acute decompensated heart failure and chronic kidney disease. Heart Vessels. 20 November 2015 • Tolvaptan làm giảm nguy cơ tái nhập viện và suy thận ở BN ADHF và suy thận nặng trong 6 tháng. Tolvaptan cĩ thể là thuớc an tồn và hiệu quả trong điều trị lâu dài suy tim và suy thận Chỉ định tolvaptan sớm bảo tồn chức năng thận ở bệnh nhân lớn tuổi bị suy tim mạn mất bù cấp Journal of Cardiology xxx (2015) xxx–xxx. Heart Fail Rev (2015) 20:633–642 • Từ nghiên cứu này cho thấy rằng: tolvaptan tuy cĩ thể khơng mang lại lợi ích lâu dài cho BN suy tim, nhưng thuớc cĩ hiệu quả cải thiện tình trạng quá tải thể tích và hạ natri máu trong suy tim mà khơng cĩ tăng creatinine, kali máu rõ ràng. Do đĩ, trong thực hành lâm sàng, để hạn chế bất lợi của dùng lợi tiểu chuẩn điều trị, tolvaptan đơn trị hoặc kết hợp với lợi tiểu cĩ là một chiến lược thay thế hứa hẹn trong điều trị suy tim. FDA đã chấp nhận cho chỉ định hạ natri máu (<125mEq/L) mà cĩ triệu chứng và kháng với việc hạn chế nước. Cảnh báo: tình trạng điều chỉnh quá nhanh cĩ thể gây hủy myelin thẩm thấu. Opie. LH: Drugs for the Heart: 188-189 Hướng dẫn điều trị suy tim của hội tim mạch Canada 2012: Điều trị suy tim cấp và mạn Tolvaptan được đề nghị cho bệnh nhân hạ natri máu nặng (<130mmol/L) hoặc cĩ triệu chứng và tình trạng suy tim xung huyết kéo dài mặc dù đã điều trị chuẩn, điều trị tình trạng hạ natri máu và triệu chứng liên quan (Weak Recommendation, Moderate-Quality Evidence). Canadian Journal of Cardiology 29 92013 168-181 33 THƠNG ĐIỆP MANG VỀ ADHF HATT Điều trị bước đầu ĐT bước thứ hai ĐT bước thứ ba Tăng huyết áp > 140 mmHg -Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Nitroglycerin truyền TM -Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai -Nitroglycerin truyền TM Huyết áp trong giới hạn bình thường 100-140 mmHg -Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Thuớc dãn mạch Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai Thêm lợi tiểu Thiazide -Milrinone khi cĩ bằng chứng tăng azotemia trước thận Tiền sớc 85 -100 mmHg -Oxygen -CPAP -Thuớc lợi tiểu và dãn mạch Dobutamine hoặc milrinone -Thêm dopamin Sớc tim < 85 mmHg -Oxygen -CPAP -Truyền dịch -Dopamin > 5µg/kg/p -Norepinephrine -Thở máy -IABP -Xem xét VAD Hướng ĐT cho các dạng của HC suy tim cấp Xem xét lọc máu liên tục khi cần THƠNG ĐIỆP MANG VỀ • VỚI BN KHƠNG ĐÁP ỨNG: – Chú ý 4 tình huống lâm sàng cĩ thể nhầm lẫn thường gặp. – Ở BN cĩ thổn thương tim thận, lưu ý tình trạng kháng LT, chức năng thận xầu dần đi và giảm Natri máu. – Khi giảm Natri máu nặng, Tolvapan là một lựa chọn. XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CƠ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP Thank you! • Expert Panel Recommendation: Treatment of Symptomatic Acute Hyponatremia - Indications: Self-induced acute water intoxication (eg, psychiatric diseases such as acute psychosis or schizophrenia, endurance exercise, “ecstasy” use); Known duration of hyponatremia <24-48 hours (eg, postoperative); Intracranial pathology or increased intracranial pressure; Seizures or coma, regardless of known chronicity. - Goal: Urgent correction by 4-6 mmol/L to prevent brain herniation and neurological damage from cerebral ischemia. - Recommended Treatment: For severe symptoms, 100 mL of 3% NaCl infused intravenously over 10 minutes 3 as needed; For mild to moderate symptoms with a low risk of herniation, 3% NaCl infused at 0.5-2 mL/kg/h; The rate of correction need not be restricted in pa- tients with true acute hyponatremia, nor is re- lowering of excessive corrections indicated; however, if there is any uncertainty as to whether the hyponatremia is chronic versus acute, then the limits for correction of chronic hypona-tremia should be Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome. Cardiorenal Med 2016;6:83–98 ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 Samsca: • Liều khởi đầu 15mg 1 lần/ngày; sau đĩ ít nhất 24 giờ, cĩ thể tăng liều 30mg 1 lần/ngày lên đến tối đa 60mg 1 lần/ngày điều chỉnh liều lượng sau mở cửa sổ 24 giờ để đạt được nồng độ nari mong muốn. Tránh hạn chế dịch trong suốt 24 giờ đầu của điều trị. • Khơng được dùng quá 30 ngày do nguy cơ ngộ độ gan. Hạ natri máu ở những bệnh nhân suy tim • Canadian labeling: Ghi chú : Dựa trên nồng độ natri máu sau khi dùng liều khởi đầu 15 mg mà chuẩn độ liều tiếp theo được khuyến cáo ( mở cửa sổ 24 giờ): • Thay đổi <5meq/l trong vịng 24 giờ và nồng độ Natri máu<130meq/l: – Ngày thứ 2: xem xét tăng liều lên 30mg 1 lần/ngày – Ngày thứ 3 sau ngừng 24 giờ: xem xét điều chỉnh 60mg 1 lần/ngày • Thay đổi ≥5 mEq/L trong 24 giờ: – Ngày thứ 2: xem xét duy trì liều 15mg 1 lần/ngày – Ngày thứ 3: sau ngừng 24 giờ: xem xét duy trì liều hiện dùng trước đĩ. • Thay đổi >8 meqL trong 8 giờ hoặc >12meq/L trong 24 giờ: ngày thứ 2 sau ngừng 24 giờ: xem xét ngưng thuớc và/hoặc tăng nhập dịch nhược trương, theo dõi sát natri máu. • Bất cứ khi nào Natri máu ≥140 mEq/L: ngưng thuốc và xem xét tăng nhập dịch nhược trương. Hạ natri máu ở những bệnh nhân suy tim • Tolvaptan for hyponatremia in heart failure. • Tolvaptan (15-60 mg daily) is an oral V2 antagonist that increased serum sodium on days 4 and 30 of administration in the SALT study. In heart failure patients with signs of volume overload and on a low-sodium diet, tolvaptan monotherapy, without oncomitant loop diuretic therapy, reduced body weight when compared with placebo without adverse changes in serum electrolytes, while on background medications including ACE inhibitors and β-blockers. However, in the EVEREST study, despite short-term beneficial weight loss and mild improvement in dyspnea, there was no long-term benefit on mortality or morbidity in heart failure. The Food and Drug Administration (FDA)–approved indication is for hyponatremia (<125 mEq/L) that is symptomatic and resistant to fluid restriction. The black box warns against too-rapid correction that can cause osmotic demyelination. Opie. LH: Drugs for the Heart: 188-189 ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2th 2015 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG/ADHF Yếu tố tiên lượng Lâm sàng •Tuổi •Nhịp tim •Huyết áp •Độ bão hịa oxy máu •Đoạn đường đi bộ trong 6 phút •Nhu cầu dùng thuốc Inotropic (+) •Biến đổi ECG Tiền sử •Nhập viện nhiều lần •Suy thận •COPD •Thiếu máu •Bệnh mạch máu não •Bệnh mạch máu ngoại biên Cận lâm sàng •NPs •cTns •Creatinine •Natri/Máu •Hb •Chức năng gan •Chức năng thất trái •Sinh lý hạn chế (Siêu âm tim doppler màu) BUN ≥43 mg/dL SBP <115 mm Hg CREATININE ≥2.75 mg/dL MORTALITY RATE (%) − − − 2.3 + − − 5.7 − + − 5.7 + + − 13.2 + + + 19.8 Risk Stratification for in-Hospital Mortality in the ADHERE Registry Anmant.EM: cardiovascular therapeutics. 4th 2013: 285 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG/ADHF YÊU CẦU THEO DÕI TRONG ST MẤT BÙ CẤP